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篇1

關(guān)鍵詞：輸尿管中下段結(jié)石；ESWL；輸尿管鏡

輸尿管中下段結(jié)石目前的治療方法有ESWL、輸尿管鏡碎石取石術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)，ESWL因經(jīng)濟簡便創(chuàng)傷小而應用較為廣泛，但由于某些因素的影響，臨床工作中常會有一些患者ESWL療效不滿意而需改用其他治療方法。2011年1月～2013年1月，我院為56例輸尿管中下段結(jié)石ESWL無效患者改行了輸尿管鏡碎石取石術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1、資料與方法

1.1臨床資料 56例中，男性37例，女性19例。年齡22-68歲，平均45歲；輸尿管中段結(jié)石18例，下段結(jié)石 38例；結(jié)石大小0.8cm*0.7cm—2.2cm*1.5cm。其中左測24例，右側(cè)29例，雙側(cè)3例。病史1周—5年，，平均4個月，均有不同程度的腎積水，訴疼痛不適者39例，尿路感染49例，WBC（+）18例，WBC（++）25例，WBC（+++）。BUN，Cr升高9例。

所有病例均曾行ESWL治療，治療1次者20例，2次25例，3次8例，4次3例，療效欠佳，術(shù)后沒有或僅有部分結(jié)石排出。術(shù)前常規(guī)行B超及KUB+ivp確診及定位，3例另行CT掃描確診。

1.2方法：采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者取膀胱截石位，采用德國Wolf9.8輸尿管硬鏡，配合國產(chǎn)氣壓彈道碎石機及液壓灌注泵，經(jīng)尿道插入 F8號普通導尿管 ，引導輸尿管鏡進入膀胱，以F4或F5號輸尿管導管自患側(cè)輸尿管開口插入，引導輸尿管鏡上行，找到結(jié)石后關(guān)閉灌注泵。經(jīng)輸尿管鏡工作通道插入直徑為1mm碎石探桿，將結(jié)石輕壓在輸尿管壁上。氣壓為1.5-2.0kpa，單發(fā)或連發(fā)脈沖將結(jié)石擊碎，一般至小于2mm，較大碎塊用取石鉗取出，盡量少用取石鉗操作。對合并較大炎肉的病例，必要時先用異物鉗將息肉鉗夾清除，再行碎石。所有病例在碎石后均放置D-J管2-4周，并留置導尿管1-2天。術(shù)后常規(guī)應用抗生素5天左右，出院前行B超及KUB復查。

2、結(jié)果

56例患者中47例采用輸尿管鏡手術(shù)成功（其中并發(fā)輸尿管息肉26例，輸尿管彎曲11例，狹窄8例），結(jié)石粉碎后全部排出，成功率83.9%；5例改行開放手術(shù)取石，其中1例為嚴重石街患者，1例找不到輸尿管外口，3例為炎癥嚴重，置鏡困難；3例結(jié)石上移至腎盂，僅留置D-J管；1例為膿腎患者，僅行腎穿刺造瘺術(shù)?；颊咝g(shù)后均有不同程度血尿及輕微腰腹部疼痛，53例3-5天后癥狀消失，3例術(shù)后出現(xiàn)高熱，腰腹部劇痛，加強抗感染后，癥狀消除；無輸尿管脫套、撕裂、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

3、討論

對于輸尿管中下段結(jié)石，體外沖擊波碎石（ESWL）因其創(chuàng)傷小、費用低、定位方便、無需麻醉、可在門診完成等優(yōu)點，易被患者接受，但某些因素如結(jié)石部位息肉形成、炎性組織包裹、患側(cè)腎功能、骨骼和腸道氣體對定位的影響和沖擊波的阻擋等，常會影響ESWL的療效，增加殘留結(jié)石的發(fā)生率，據(jù)文獻報道，ESWl治療輸尿管下段結(jié)石排凈率在56%～93%，再次治療率為10%～30%[1]。本文通過對56例ESWL失敗病例患者的臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)有如下特點：1）病史較長，本組患者病史1周—5年，平均4個月。結(jié)石在同一部分的長時間停留，易引起周圍組織的炎癥反應，導致肉芽、疤痕形成，管壁增厚、管腔狹窄等病理變化，導致結(jié)石的嵌頓、包裹，這種情況下，即使ESWL下結(jié)石被擊碎也難以排出[2]；2）結(jié)石較大，本文56例病例，結(jié)石大小0.8cm*0.7cm—2.2cm*1.5cm，其中超過1.0cm者32例。有研究報道當結(jié)石直徑超過1.0cm時即難以通過輸尿管，易嵌頓于輸尿管中，對輸尿管造成損傷，引起炎癥反應，導致炎性肉芽、息肉增生甚至引起輸尿管的狹窄，影響被擊碎的結(jié)石的排出[3]；3）腎積水形成，腎功能受損，56例患者中輕度積水27例，中度積水24例，重度積水5例。擊碎的輸尿管結(jié)石的排出必須依靠尿液的沖刷，而腎臟不同程度的積水導致了腎功能不同程度的損壞，特別是病程較長的患者腎功能損壞更嚴重，泌尿減少，結(jié)石被擊碎也難以排除，導致ESWL的失敗。

近年來隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡逐漸成為治療輸尿管結(jié)石的重要選擇，其具有創(chuàng)傷小、恢復快、相對安全、可反復進行、治療結(jié)石一步到位等優(yōu)點，能有效處理ESWL術(shù)后石街形成等問題，且在處理結(jié)石的同時可以處理輸尿管息肉等并發(fā)癥，目前應用較廣的是輸尿管鏡下氣壓彈道碎石，開展于上世紀90年代，利用壓縮機產(chǎn)生的壓縮空氣的能量驅(qū)動碎石手柄內(nèi)的碎石桿，產(chǎn)生脈沖式撞擊將石頭擊碎，碎石效果確切，其過程不產(chǎn)生熱能，碎石桿撞擊幅度小于2mm，對粘膜只產(chǎn)生短暫而輕微的損傷，無長期影響，是ESWL失敗后的首選治療方法[4， 5]。本組資料56例ESWL失敗患者中47例一次原位碎石成功，成功率83.9%。

綜上所述，對輸尿管中下段結(jié)石ESWL術(shù)后結(jié)石殘留的患者，應仔細詢問病史，完善B超、泌尿系靜脈造影等檢查，了解其病程長短，結(jié)石大小、位置，腎臟積水程度等情況，有條件的醫(yī)院可以完善雙腎ECT，以準確了解患側(cè)腎臟功能。對于病史較長，結(jié)石在原位停留時間超過3個月，結(jié)石直徑大于1cm[3]，泌尿系靜脈造影腎臟不顯影或顯影較差，ESWL成功率低，應盡早行輸尿管鏡碎石取石術(shù)。有文獻報道輸尿管結(jié)石如第一次ESWL治療無效再行ESWL治療的排石率明顯降低，而建議第一次ESWL治療失敗的輸尿管結(jié)石應改為輸尿管鏡取石以避免因為無效的多次ESWL而造成并發(fā)癥[6]；另有研究顯示，受定位困難等因素的影響，輸尿管中下段結(jié)石ESWL較易失敗，療效相對上段結(jié)石差[7]，而反復多次的體外沖擊波碎石不僅不能提高結(jié)石的排凈率，反而容易加重輸尿管的損傷，導致輸尿管組織纖維變性、狹窄、腎功能受損等嚴重后果[8]，所以雖然輸尿管結(jié)石ESWL原則上不超過3次，但對于輸尿管中下段結(jié)石，可以適當放寬ESWL改輸尿管鏡碎石取石術(shù)的指征，對于病史較長，結(jié)石較大，懷疑有息肉、狹窄形成，患側(cè)腎功能較差的患者，甚至可以直接選擇輸尿管鏡碎石取石術(shù)。

4、結(jié)論

ESWL是治療輸尿管結(jié)石廣泛使用的方法，經(jīng)濟簡便，但有一定的局限性，ESWL術(shù)后結(jié)石的排除受到輸尿管是否通暢、腎功能是否良好等因素的影響。對于ESWL術(shù)后結(jié)石殘留的輸尿管中下段結(jié)石患者，應仔細詢問其病史，完善B超、泌尿系靜脈造影、腎ECT等檢查，對于病史較長（結(jié)石在原位停留超過3個月）、結(jié)石較大（≥1cm）或不規(guī)則，患側(cè)腎功能較差的患者，應盡早改輸尿管鏡碎石取石術(shù)，以免因反復的體外沖擊波碎石而導致輸尿管狹窄、腎功能受損等并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

[1] 丁智仁. 輸尿管鏡致輸尿管損傷的原因分析[J]. 臨床泌尿外科雜志，1999（06）：252-253.

[2] 梁麗莉，郭應祿，湯慧娣，等. ESWL 治療輸尿管結(jié)石失敗原因分析[J]. 中華泌尿外科雜志，1997（05）：18-19.

[3] 劉星明，任勝強，鄔旭明，等. 輸尿管結(jié)石ESWL失敗后改行鈥激光碎石的療效分析[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（2）：76-77.

[4] Kostakopoulos A， Stavropoulos N J， Picramenos D， et al. The Swiss lithoclast： an ideal intracorporeal lithotripter[J]. Urol Int，1995，55（1）：19-20.

[5] Denstedt J D， Eberwein P M， Singh R R. The Swiss Lithoclast： a new device for intracorporeal lithotripsy[J]. J Urol，1992，148（3 Pt 2）：1088-1090.

[6] Park H， Park M， Park T. Two-year experience with ureteral stones： extracorporeal shockwave lithotripsy v ureteroscopic manipulation[J]. J Endourol，1998，12（6）：501-504.

篇2

關(guān)鍵詞:  前列腺增生癥；腹股溝疝；外科手術(shù)

1  資料與方法

11  臨床資料  本組42例，年齡59~81歲，平均61歲。伴腹股溝斜疝38例，直疝4例。其中單側(cè)者39例，雙側(cè)者3例，均為可復性疝。

12  手術(shù)方法  術(shù)前準備與開放性前列腺切除術(shù)相同。下腹部縱行切口，先行恥骨上前列腺切除術(shù)（30例）或Madigan前列腺切除術(shù)（12例），后行腹膜前疝修補術(shù)。腹膜前腹股溝疝修補術(shù)參照文獻［1］進行。①取出自動牽開器。牽開切口下方的腹膜前脂肪組織，顯露腹股溝區(qū)，找到向前走向腹股溝管的橫筋膜弓及下方的髂恥束。在腹膜與腹股溝內(nèi)環(huán)之間找到疝囊，在疝囊頸下方插入兩手指分開精索，鈍性分離將整個疝囊拉至腹膜前間隙。②將疝囊與其下的精索分離，在兩把血管鉗

之間剪開疝囊。插入手指于疝囊內(nèi)有助于分離疝囊與精索。如疝囊伸向遠側(cè)，則橫斷疝囊，遠端曠置。③用組織鉗提起疝囊邊緣，用4號絲線內(nèi)荷包縫合疝囊頸，切除多余囊壁。④用組織鉗夾住內(nèi)環(huán)邊緣，向內(nèi)側(cè)牽開精索，沿內(nèi)環(huán)下緣觸摸髂恥束及其深部的髂血管。用7號絲線在精索內(nèi)、外側(cè)將髂恥束與橫筋膜弓縫合2~3針，逐一結(jié)扎縫線。腹膜前直疝修補時，鈍性游離疝囊至疝囊頸，此時要注意防止損傷其內(nèi)側(cè)的膀胱和其外側(cè)的腹壁下血管。切開疝囊底，回納內(nèi)容物，切除疝囊，高位縫扎囊頸。間斷縫合髂恥束和腹橫筋膜弓狀緣。

2  結(jié)果

42例患者經(jīng)1~2年隨訪，均未見復發(fā)及與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥。平均疝修補時間約20 min。

3  討論

前列腺增生癥是老年男性的常見疾病，由于其下尿路梗阻，患者排尿困難的同時增加了腹內(nèi)壓力，再加上老年人腹壁肌肉松弛，肌張力減退，就誘發(fā)了腹股溝疝的發(fā)生。

Perter等報道約5%~12%患前列腺疾病并需手術(shù)治療者同時伴有腹股溝疝［2］，本組病例約占院同期需行前列腺切除術(shù)病例的92%。Jurlke等［3］指出，超過50歲的男性患者有60%以上存在著病理性排尿功能障礙；譚家湘［4］統(tǒng)計普外科因腹外疝住院手術(shù)的老年男性，合并前列腺增生癥慢性尿潴留高達12%。因此，曹承華等［5］認為對超過50歲準備接受疝手術(shù)的男性患者，應了解有無前列腺增生癥存在；對前列腺增生癥就診者，也就詳細詢問病史和檢查有無腹外疝。由于腹溝疝與前列腺增生癥有關(guān)，因此臨床上應避免單純行腹股溝疝修補術(shù)，而未行前列腺切除術(shù)，下尿路梗阻尚未解除，易致術(shù)后腹股溝疝復發(fā)。同期行開放性前列腺切除術(shù)和腹股溝疝修補術(shù)后的復發(fā)率［6］。行開放性前列腺切除術(shù)的同時，行腹膜前腹股溝疝修補術(shù)避免了分兩次手術(shù)時手術(shù)切口多、創(chuàng)傷大、費用增加的弊端，尤其適用于合并雙側(cè)腹股溝疝者。腹膜前腹股溝疝修補術(shù)的手術(shù)治療體會：①于腹膜前要充分顯露腹股溝區(qū)，在腹膜與腹股溝管內(nèi)環(huán)之間尋打疝囊；②要清楚地顯露腹橫筋膜弓狀緣和髂恥束；③在精索內(nèi)、外側(cè)縫合腹橫筋膜弓狀緣和髂恥束時，注意勿傷及其下行走的髂血管；④在腹膜前直疝修補時，游離疝囊時勿損傷其內(nèi)側(cè)的膀胱；⑤腹膜前腹股溝疝修補術(shù)的實質(zhì)是直接對內(nèi)環(huán)口或直疝三角進行修補。本組病例經(jīng)術(shù)的1~2年隨訪，無疝復發(fā)及與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥，效果良好。因此，在行開放性前列腺切除術(shù)的同時行腹膜股溝疝修補術(shù)，比分兩次手術(shù)治療具有減少切口、創(chuàng)傷小、恢復快、節(jié)約費用等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

【參考文獻】

 

1Frank Hinman,jr著，李龍承，張旭主澤泌尿外科手術(shù)圖譜［M］北京：人民衛(wèi)生出版社1996698699.

2Perter NS,Patrick CW.Stimultaneous preperitoneal hernia repair during radical pelvic surgery ［J］.J Urol,1987,137:1180.

篇3

關(guān)鍵詞：手術(shù)后 頑固性頭暈 梅尼埃病

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.534

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）07-0465-01

患者蔡某，女性，34歲，全麻下行顴骨、顴弓降低術(shù)，手術(shù)時長1.5h，術(shù)中失血約300ml，麻醉蘇醒后即訴頭暈，無惡心及嘔吐，考慮麻醉后正常反應，未予特殊處理，囑其臥床休息，無好轉(zhuǎn)，第2天訴癥狀加重，納差，惡心，無嘔吐，測血壓96/72mmHg，心率90次/分，予靜脈補充血容量，血壓升至130/80mmHg，心率78次/分，頭暈仍無好轉(zhuǎn)，值班大夫予甘露醇250ml靜點，癥狀短時間稍減輕，第3天仍訴頭暈，覺周圍物體轉(zhuǎn)動，無耳鳴、耳聾，追問病史，曾有暈動病，請內(nèi)科會診，考慮梅尼埃病，予倍他司汀片，4mg，口服，3/日，次日癥狀輕度好轉(zhuǎn)，下地輕度活動無受限，連服3天后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，手術(shù)后第7天頭暈癥狀消失，正常出院。

討論：全麻術(shù)后頭暈是臨床較常見的并發(fā)癥，一般認為是全麻藥物的后遺效應，再有就是禁食時間較長，出現(xiàn)低血糖，或者出現(xiàn)性低血壓等。這些癥狀一般較容易改善，且維持時間較短，對于那些頑固性的頭暈（心腦血管病變、頸椎病、梅尼埃病等），我們要慎重查找發(fā)病原因和分析主訴和病史，因為有些患者容易將眩暈、頭暈和頭昏相混淆，據(jù)報道[1，2]有人對768例以眩暈初診的患者進行分析，最后確認眩暈者占49.1%，頭暈者占28.1%，頭昏者占22.8%，因此問診時對這三種癥狀進行仔細區(qū)分，避免不必要的檢查，延誤診療時機。

本例患者以頭暈為初發(fā)癥狀，后轉(zhuǎn)為眩暈，說明有時這三種癥狀可能同時出現(xiàn)，但以某一個為主，在疾病的發(fā)展過程中，我們要仔細注意其變化。對于眩暈的治療以鎮(zhèn)眩和促進前庭代償功能的早日康復為主，頭暈的治療以加強致病因的治療和促進神經(jīng)功能恢復的藥物治療為主，而頭昏的治療則以正確的勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，減輕腦力負荷和思想壓力，促進腦細胞功能的藥物治療為主。眩暈最常見的疾病為梅尼埃病，病因尚未明確，其發(fā)病機制是內(nèi)耳膜迷路積水，典型臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、波動性感音神經(jīng)性耳聾，耳鳴和耳脹滿感。目前尚無絕對可靠的檢查手段確診梅尼埃病，臨床主要靠磁共振成像技術(shù)、或者甘油試驗等手段來證明膜迷路積水的存在來診斷梅尼埃病，但因與檢查時是否發(fā)病時間有關(guān)，有可能出現(xiàn)假陰性[3]。有時可在排除其他原因引起的眩暈時，給予鎮(zhèn)旋藥物對癥治療，觀察效果。

總之，對于手術(shù)后頑固性頭暈，尤其是眩暈，且既往有暈動病病史的患者，排除其他疾病后，應警惕梅尼埃病。同時囑其好好休息，給予適當?shù)臓I養(yǎng)補充，同時心理安慰及疏導也是必要的。

參考文獻

[1] 栗秀初，孔繁元，黃如訓，有關(guān)眩暈診斷中幾個問題的再認識[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（12）：705-707

篇4

【關(guān)鍵詞】

非侵襲性 真菌性 鼻竇炎

鼻內(nèi)鏡

【Abstract】

Objective〖WTBZ〗To evaluate the value of the surgical therapy of noninvasive fungal Rhinosinusitis by nasal endoscope . Method: Post-operation discussion of pathological results of 18 such cases. Result: 17cases were cured after1-3years-follow-up visits，1 case was cured by second operation . Conclusion: Nasal endoscope can ensure a wide view ， let every nasal sinus full open and thus lessen damages and shorten operation time. So it’s a ideal therapy.

【Key words】〖WTBZ〗 Noninvasive， Funga， Rhinosinusitis， Nasal endoscope.

非侵襲性真菌性鼻竇炎的報道近幾年明顯增多，筆者認為可能與抗菌素的濫用有一定的關(guān)系，但與CT檢查檢查的普及和鼻內(nèi)鏡技術(shù)的普遍運用密切相關(guān)。自2008年1月到2010年12月，筆者收集了18例此類病患，經(jīng)鼻內(nèi)鏡技術(shù)進行檢查和手術(shù)治療后，取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料與方法

1.1臨床資料：本組18例中，男12例，女6例；年齡于27-74歲之間，平均年齡為30.5歲。其中單側(cè)共16例，左側(cè)10例，右側(cè)6例；雙側(cè)2例。病史為1周到10年不等。主訴鼻塞伴頭痛6例；鼻塞伴涕中帶血7例；單側(cè)頭痛2例；鼻腔內(nèi)臭味2例；無癥狀但體檢時發(fā)現(xiàn)1例。11例初診時診為真菌性鼻竇炎，2例診斷為雙側(cè)鼻竇炎。5例診為上頜竇腫瘤或占位性病變，12例曾在門診診為鼻炎或鼻竇炎，長期或間斷口服抗生素治療。

CT檢查：全部病例均行鼻竇CT檢查，提示鼻腔、鼻竇內(nèi)軟組織影，上頜竇內(nèi)密度不均，可見不規(guī)則稍高密度影，中央散在少量氣體者報告為真菌性鼻竇炎11例；5例疑為上頜竇占位伴內(nèi)側(cè)壁部分骨壁吸收報告為上頜竇腫瘤或占位性病變；1例報告為單側(cè)鼻息肉；2例報告為全組鼻竇炎。

術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查：中鼻甲肥大或息肉樣變12例，鼻中隔偏曲伴同側(cè)中鼻道狹窄6例，中

鼻道可見息肉4例，中鼻道可見干酪樣分泌物9例，可見膿性狀分泌物7例。鼻腔外側(cè)壁明顯內(nèi)移2例。

1.2方法：

17例在局麻下行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，1例全麻手術(shù)。有2例在鼻內(nèi)鏡下加行下鼻道開窗術(shù)。16例單側(cè)鉤突切除并篩竇開放術(shù)，其中4例行蝶竇開放術(shù)；2例為雙側(cè)上頜竇、篩竇開放術(shù)。全部病例中其病變竇腔內(nèi)和中鼻道均可見黃褐色或灰褐色干酪樣團塊物阻塞，2例為粘稠的泥狀物，不易清除，行下鼻道開窗后，經(jīng)反復沖洗清除干凈。所有病例均伴有竇腔內(nèi)或竇口處粘膜水腫同時伴不同程度的積膿。全部病例在術(shù)后分別取干酪樣團塊物并竇內(nèi)或竇口處粘膜送病理檢查。病理報告為曲霉菌14例，毛霉菌4例。

所送粘膜標本病理報告為炎性改變，未發(fā)現(xiàn)真菌侵襲，作為非侵襲性真菌性鼻竇炎的診斷依據(jù)，本組病例未加用抗真菌類藥物。

2結(jié)果本組病例術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后給予抗生素及適量激素對癥治療。48h后一次性取出鼻腔內(nèi)填塞物。出院前清理，沖洗鼻腔鼻竇一次，未加用抗真菌類藥物。囑出院后定期隨訪復查。有4例隨訪時因中鼻甲粘連而作簡單分離，2例因竇口及竇內(nèi)粘膜水腫給予布地奈德鼻噴劑使用，2月后消失。1例未按定期隨訪導致術(shù)后2年復發(fā)，于發(fā)稿前3 月再次手術(shù)，隨訪至今無復發(fā)。17例隨訪中鼻內(nèi)鏡檢查見中鼻道、上頜道口通暢，粘膜正常，未見真菌團塊，部分病例有少量膿性分泌物，術(shù)前鼻塞、頭痛、涕血、鼻腔異味消失。

3討論

3.1真菌性鼻竇炎分為侵襲性和非侵襲性兩大類。1996年Molpeth等提出真菌性鼻-鼻竇炎的分類為急性暴發(fā)性、慢性無痛性、真菌球和變應性真菌性鼻竇炎，前2者為侵襲性，后2者為非侵襲性。如患竇粘膜或骨質(zhì)中發(fā)現(xiàn)真菌侵襲則屬于侵襲性，這是診斷為非侵襲性或侵襲性真菌性鼻竇炎最關(guān)鍵的依據(jù)之一［1，2］。本組所有病例所送檢的干酪樣標本中，均檢出真菌，但所送患竇粘膜均表現(xiàn)為炎性改變，未檢出真菌侵襲。故筆者將本組病例歸為非侵襲性真菌性鼻竇炎一類，后期治療中也未加用抗真菌類藥物。

3.2真菌是一種條件致病菌，可與細菌長期共生于鼻腔和鼻竇內(nèi)而不引起病癥，但當機體抵抗力下降或機體內(nèi)菌群失調(diào)時真菌在封閉潮濕的環(huán)境下可大量滋生，又因為該病常繼發(fā)于鼻竇細菌感染之后，長期不規(guī)范的濫用抗生素可造成機體內(nèi)的菌群失調(diào)，由此增加了真菌的生存機會。致病菌屬以曲霉菌多見，占83.8%［3］，毛霉菌少見。本組病例病理結(jié)果與國內(nèi)多數(shù)學者的統(tǒng)計基本一致。

3.3因其他原因誘發(fā)鼻竇炎時，大量粘、膿性分泌物積聚竇內(nèi)，作為真菌性鼻竇炎的發(fā)病環(huán)境，陰暗、潮濕、乏氧的環(huán)境更有利于真菌的生長，而這種環(huán)境是由于鼻竇、鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)異?；虿∽冊斐傻?。本組病例中幾乎全部病例在術(shù)前和術(shù)中鼻內(nèi)鏡檢查時都存在著鼻道、竇口不同程度的狹窄和封閉，有12例中鼻甲肥大或息肉樣變；因鼻中隔偏曲致患側(cè)鼻腔狹窄6例；伴有中鼻道息肉、鉤突肥大4例。以上病例可以說明本病形成和發(fā)生的重要因素可能是由于鼻腔、鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)異常從而引流不暢，導致大量粘、膿性分泌物積聚竇內(nèi)最終造成真菌滋生、感染。

3.4術(shù)前鼻竇CT檢查可對鼻腔鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)取得充分而直觀的了解。本病的影像學具有特征性改變：即病變竇腔內(nèi)密度增高且中央?yún)^(qū)域有斑塊狀或沙粒狀等形態(tài)不一的鈣化灶、網(wǎng)格狀陰影以及密度增高區(qū)域內(nèi)的小含氣腔，并可伴有骨壁的反應性增厚或非侵入性破壞等［4、5］。故術(shù)前CT片的閱讀對本病的診斷極為重要，不僅作為最主要的輔助診斷，同時可了解病變累及的范圍和程度，因此需要做到術(shù)前準確判斷、認真評估，以防漏診和誤診。本組病例全部采用術(shù)前CT檢查均獲得良好的特征性影像，為手術(shù)治療提供了準確的依據(jù)。

3.5手術(shù)治療的關(guān)鍵在于清除病灶并充分解除引流口的閉塞或狹窄，以恢復鼻腔、鼻竇的通氣、引流功能［6］。目前臨床上隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷普及和深化，為治療本病提供了良好的技術(shù)條件。傳統(tǒng)的柯-路氏手術(shù)對患者的損傷較大，對篩竇、蝶竇的處理不盡理想。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以全方位的清除各組鼻竇的病變并可建立良好的通氣引流通道，消除真菌生存的環(huán)境。鼻內(nèi)鏡手術(shù)在診治本病的過程中可減少對患者的侵襲性操作，并大大縮短診療周期。我們對伴有鼻中隔偏曲的患者未作同期鼻中隔矯正術(shù)，以防止交叉感染。在術(shù)后處理上定期的鼻內(nèi)鏡檢查可很大程度上避免或減少本病的復發(fā)率。因此認為鼻內(nèi)鏡技術(shù)是診斷和治療非侵襲性真菌性鼻竇炎的良好方法。

參考文獻

［1］Molpeth J F ， Rupp N T ， Dolen W K ， et al . fungal sinusitis : an update . Ann Allergy Asthma Immunol ， 1996 ， 76 : 128—139 .

［2］王軍，孫佩智，王鴻波等，非侵襲性霉菌性鼻竇炎60例體會，中外醫(yī)療，2010（03）

［3］

王秀敏，王毓新，劉銘，等.100例真菌性鼻竇炎病原菌分析. 耳鼻咽喉-頭頸外科，2000，7（1）：9-12

［4］ 俞肖一，朱杰敏，崔金才，等，霉菌性副鼻竇炎CT表現(xiàn)和病理分析. 醫(yī)學影像學雜志，1999，9（1）：4—6.

［5］

篇5

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;精索精脈曲張;高位結(jié)扎術(shù)

Clinical analysis of 135 cases oflaparoscopic Varicocelectomy

MA Yu-jie,HUANG Zhi-yuan,YANG Jian-she,et al.DepartmentofUrology,Central Hospital of Xuchang,Henan 461000,China

【Abstract】 Objective To investigate the technique of the operation,the therapecctic effect and the feasibility of laparoscopic procedures for varicocelectomy.Methods 135 cases with varicocele cases treated by laparoscopy were analysed retrospectively.Results All operation were successful.Operative time was 20~45 minutes,average operation time was 28.5 minutes,duration of hospitalization was 3~4 days,blood loss was less 10 ml.The results were satisfacting and there were no recurrence and atrophy of testis during 6 to 12 monthsfollow-up.Conclusion Laparoscopic varicocelectomyissafeandeffectivefortreatingvaricocele.

【Key words】Laparoscopy; Varicocele;High ligation

作者單位:461000河南省許昌市中心醫(yī)院泌尿外科

我院泌尿外科自2003年5月至2009年12月采用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張135例,效果滿意,報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組135例,年齡12~45歲,平均27.5歲。左側(cè)63例,雙側(cè)72例,所有病例均有不同程度的陰囊墜脹不適,體檢陰囊內(nèi)精索增粗或呈不同程度的迂曲,蚯蚓狀靜脈團塊。彩色多普勒檢查,精索內(nèi)靜脈≥1.8 mm。以不育癥就診者,除以上表現(xiàn),分析均出現(xiàn)異常,本組病例均排除繼發(fā)病例。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或插管全碎,頭低腳高30°仰臥位。臍下緣取1 cm切口,Vesser穿刺針穿刺腹腔,注入CO2氣體形成人工氣腹,保持腹腔內(nèi)壓力10~12 mm Hg,拔除穿刺針,置入1 cm直徑Trocar插鏡觀察腹腔及雙側(cè)精索靜脈。直視下在雙側(cè)麥氏點稍內(nèi)上方分別置入0.5 cmTrocar作為操作通道。于內(nèi)環(huán)口上方2~3 cm切開精索血管束外側(cè)腹膜,顯露精索血管束,仔細觀察曲張靜脈及精索內(nèi)動脈搏動,游離精索靜脈,間距1 cm 4號線雙重結(jié)扎,如精索內(nèi)動脈辨別不清或分離過程中出血游離困難。則游離精索血管束約1~2 cm,4號絲線間隔0.5~1 cm雙重結(jié)扎整個精索血管束,如為雙側(cè)同法處理對側(cè),然后排盡CO2,拔除Trocar,縫合傷口。

2 結(jié)果

本組病例,手術(shù)均獲成功,單純結(jié)扎精索內(nèi)靜脈96例,集束結(jié)扎精索內(nèi)動靜脈血管束39例。無開放手術(shù)病例,手術(shù)時間20~45 min,平均28.5 min。術(shù)中無明顯出血,出血量

3 討論

精索靜脈曲張(Vc)是泌尿外科常見病,多發(fā)病,發(fā)病率約為10%~15%[1]。臨床主要表現(xiàn)為陰囊墜脹不適及不育,精索靜脈高位結(jié)扎阻斷共靜脈回流是主要的治療方法。傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)中易損傷或結(jié)扎動脈,輸精管動脈及提睪肌動脈而導致術(shù)后萎縮;而且術(shù)中易漏扎少數(shù)精索內(nèi)靜脈分枝導致術(shù)后復發(fā)。隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的廣泛應用,腹腔鏡下精索精脈高位結(jié)扎術(shù)已成為目前治療Vc的主要治療方法。與傳統(tǒng)手術(shù)相比,它具有以下特點[2]。①創(chuàng)傷小,痛苦小,幾乎無出血,恢復快;②鏡下操作,視野清晰,不易漏扎,結(jié)扎位置高不易復發(fā);③不需另行切口可同時行雙側(cè)手術(shù),因此尤其適應于雙側(cè)精索靜脈曲張患者[3];④對于過度肥胖,有腹股溝區(qū)手術(shù)史或開放手術(shù)復發(fā)的病例,腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)尤為適應[4]。本組135例,手術(shù)全部成功,術(shù)中幾乎無出血,痛苦小,療效確切,充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的臨床特點。

小切口腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是開放手術(shù)治療VC較為微創(chuàng)的治療方法[5]。切口僅為4 cm左右,肌肉純性分開,結(jié)扎部位與腹腔鏡手術(shù)一樣體現(xiàn)高位,只是入路不同,療效確切,大部分病例局麻就能完成,因此有學者認為腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)相對于小切口腹膜外精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)優(yōu)勢并不明顯。但對于雙側(cè)精索靜脈曲張,由于需另行切口,對于開放手術(shù)后復發(fā)病例或過度肥胖患者,由于精索游離或?qū)ふ依щy,采用腹腔鏡下手術(shù)更具優(yōu)越性。

對于腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)中是否仔細游離精索內(nèi)靜脈單獨結(jié)扎或游離精索內(nèi)動靜脈集束結(jié)扎臨床上仍有爭議。游離精索內(nèi)靜脈保留精索內(nèi)動脈可確保術(shù)后的血供,但手術(shù)費時,易出血,有時鑒別困難,易漏扎圍繞動脈的細小靜脈而導致術(shù)后復發(fā)[6]影響療效。復習文獻和解剖,血供除內(nèi)動脈外,還有輸精管動脈及提睪肌動脈,二者在內(nèi)環(huán)以下匯入精索血管,足以保證附睪的血供,結(jié)扎內(nèi)動脈不會導致術(shù)后萎縮[7]。因此,國內(nèi)外很多學者[8-10]采用內(nèi)環(huán)上方精索血管集束結(jié)扎的方法,術(shù)后未見萎縮。本組病例均先游離精索內(nèi)靜脈分別給予雙重結(jié)扎,如游離困難、出血或分辨不清則采用內(nèi)環(huán)上方精索血管集束結(jié)扎的方法,術(shù)后均未見萎縮。因此我們認為腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù),術(shù)中刻意分離精索內(nèi)靜脈并無必要,采用內(nèi)環(huán)上方結(jié)扎精索內(nèi)靜脈和集束結(jié)扎精索血管的手術(shù)方法,都是安全的,不會導致術(shù)后萎縮。

參 考 文 獻

[1] 吳階平,泌尿外科.山東科技出版社,1993:934-936.

[2] 蔣志強,蔣先鎮(zhèn),曾青,等.精索靜脈曲張手術(shù)方式的選擇.中國男科學雜志,2005:19(4):45.

[3] 陳久順,徐友明,余建華,等.腹腔鏡與腹腔后小切口精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的比較.臨床泌尿外科雜志,2003:18:58.

[4] 張軼癢,陳湘,陳合群,等.腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)(附54例報告).中國內(nèi)鏡雜志,2004:10(1):45-46.

[5] 曾安軍.經(jīng)腹膜后小切口精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)22例報告.中華泌尿外科雜志,2001,22:540.

[6] Murray RR,Mitchell SE,Kadirs,et parison of recurrent Varicocele anatomy following surgery and percutaneous ballon occulusion.JUrol,1986,135:286-289.

[7] Walsh:CampbellisUrology,8thed,Copyright,2002 Elsevier:76-79.

[8] 郝路,高振利,王琳,等.腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)255例.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2006:11(2):112.

篇6

【關(guān)鍵詞】 消化性潰瘍 穿孔 治療

消化性潰瘍穿孔是普外科常見的急腹癥之一,治療上分手術(shù)治療和非手術(shù)治療。我科自2006年1月至2009年12月共收住消化性潰瘍穿孔502例,其中進行非手術(shù)治療52例,治愈49例,3例失敗后轉(zhuǎn)手術(shù)治愈。現(xiàn)報告以下。

1 資料與方法

1.1一般資料:本組52例中,男性41例,女性11例;年齡13~85歲,平均45.5歲。穿孔到入院時間2~72h,。既往檢查有潰瘍病史33例,無明顯潰瘍病史19例,發(fā)病前有服用非甾體抗炎藥或激素類藥10例。全組病例均表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部劇痛,查體有全腹腹膜炎體征,腹部立位X線檢查示膈下游離氣體40例,占76.9%,腹腔穿刺抽出液體18例,空腹穿孔42例,餐后穿孔10例。

1.2治療:禁食,持續(xù)、有效的胃腸減壓,直到正常排氣、腹膜炎體癥基本消失。拔胃管后逐漸進食流質(zhì)、半流質(zhì)。全身應用廣普抗生素控制感染,靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,加強營養(yǎng)支持治療。后期加予腹部理療及針灸,促進腸道功能恢復及腹腔炎癥吸收。出院后2~3周行電子胃鏡檢查。

2 結(jié)果

全組無死亡病例,治愈49例,平均住院時間7~12d;3例失敗后轉(zhuǎn)手術(shù)治療治愈。1例于1月后行胃鏡檢查示胃癌,行胃癌根治術(shù);1例于2年后再次出現(xiàn)潰瘍穿孔行胃大部分切除術(shù)。

3 討論

潰瘍急性穿孔是消化性潰瘍嚴重的并發(fā)癥之一,起病急,發(fā)展訊速,可危及患者生命。其在治療上分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種,手術(shù)治療主要有穿孔修補術(shù)與根治性手術(shù)。穿孔修補術(shù)簡單易行、創(chuàng)傷小,在解決穿孔的同時能徹底清除腹腔內(nèi)污染物,穿孔愈合快。根治性手術(shù)能同時解決穿孔及潰瘍二個問題。過去多認為內(nèi)科難以治愈潰瘍,對消化性潰瘍穿孔主張行根治性手術(shù)。但根治性手術(shù)風險及創(chuàng)傷大,要求高。穿孔時間超過8~12h、腹腔內(nèi)炎癥及胃腸組織水腫較重或患者一般情況較差者均不宜行根治性手術(shù)。同時,一些常見的手術(shù)并發(fā)癥是不可避免的,如切口感染、粘連性腸梗阻、十二指腸殘端及吻合口瘺、返流性食管炎及傾倒綜合征等。因此許多學者認為:胃十二指腸潰瘍急性穿孔時徹底性手術(shù)僅適用于少數(shù)患者[1]。

近年來,隨著對消化性潰瘍的深入研究,特別是對幽門螺桿菌(HP)感染在消化性潰瘍發(fā)病中的認識,以及質(zhì)子泵抑制劑的臨床應用,消化性潰瘍是一種可治愈的疾病這一概念已逐漸被人們所接受,并且沖擊著傳統(tǒng)的外科治療觀念。這也為非手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔提供了充分的理論依據(jù),在消化性潰瘍穿孔的治療中,非手術(shù)治療已日益受到重視。非手術(shù)治療是先治愈穿孔后經(jīng)內(nèi)科治愈潰瘍,通過積極的非手術(shù)治療,可使絕大多數(shù)患者平穩(wěn)渡過急性穿孔期,其死亡率與手術(shù)縫合者并無差別[2]。目前認為,有接近一半的潰瘍穿孔可自行閉合或經(jīng)非手術(shù)治療而閉合[3]。李華等[4]報道非手術(shù)治療已占同期消化性潰瘍穿孔病例的58.3%,治愈率為96.4%。本組非手術(shù)治療占同期消化性潰瘍穿孔病例的10.3%,治愈率為94.2%。

非手術(shù)治療最大的優(yōu)點是患者避免了手術(shù)的創(chuàng)傷就可取得治愈的可能,恢復快,費用低。其缺點一是不能訊速清除已漏入腹腔內(nèi)的污染物;二是漏診胃癌急性穿孔,這也是我們目前最為擔心的。對以下情況要考慮為胃癌穿孔的可能:①病史長,年齡在45歲以上。②潰瘍頑固不愈、嚴格內(nèi)科治療無效。③患者發(fā)病前有明顯的鈉差、消瘦及貧血,潛血持續(xù)陽性,體格檢查或輔助檢查提示有上腹部包塊。

為了提高非手術(shù)治療的治愈率,以下幾點值得我們注意:首先選擇病例要拾當。具體適應證如下:①病人年齡較輕,一般情況良好。②臨床癥狀較輕,腹膜炎體征趨于局限。③空腹穿孔。④潰瘍病史不長、未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科抗?jié)冎委熁蚴且蚍梅晴摅w抗炎藥引起的應激性潰瘍穿孔。⑤全身情況差不能耐受手術(shù)治療者。其次在非手術(shù)治療過程中,必須嚴密觀察病情的變化,如6~8 h后病情無好轉(zhuǎn),如腹痛加劇、腹脹明顯、腹膜炎體征加重、全身中毒癥狀加深或出現(xiàn)休克等,應果斷及時轉(zhuǎn)手術(shù)治療,以免延誤手術(shù)時機而造成不良后果。最后需要強調(diào)的是穿孔治愈后必須給予正規(guī)療程抗?jié)冎委?尤其是根除HP治療;定期行電子胃鏡檢查,除了明確潰瘍位置,了解其愈合情況外,重要的是通過取病理檢查及時發(fā)現(xiàn)癌變的潰瘍。以下病例不宜行非手術(shù)治療:①腹腔滲液多,腹脹明顯,全身中毒癥狀重。②合并有潰瘍出血、幽門梗阻。③疑為胃癌穿孔時。④高齡病人。

本組病例表明,只要病例選擇拾當,非手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔是有效的。但要注意穿孔治愈后給予正規(guī)的內(nèi)科抗?jié)冎委熂靶须娮游哥R檢查。

參考文獻

[1]Hugh TB.Perforated peptic ulcer.In: :Maingot Abdom in a operations 9th ed.California San Mateo:Lange:1991.627~646

[2]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社1990:1100.

篇7

前列腺增生癥是老年男性的常見病，其治療方法多種多樣，但手術(shù)治療特別是經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)仍是我國多數(shù)醫(yī)院特別是基層醫(yī)院最主要的治療方法。湖南省寧遠縣中醫(yī)院自1995年7月至2007年11月采用該術(shù)式治療前列腺增生癥462例，均一次手術(shù)治愈，全組無死亡病例，無尿道狹窄及尿失禁等嚴重并發(fā)癥。現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

462例中，年齡57~81歲，平均67．5歲，病程1~9年，平均6．7年。其中Ⅱ°增生314例，因急性尿潴留入院者140例，以尿頻、排尿困難人院者322例，殘余尿均大于60 ml，B超檢查均報告前列腺增生。伴膀胱結(jié)石者42例，泌尿系感染者194例，心電圖異常者241例，腎功能不全者96例。泌尿系感染者術(shù)前給予足夠抗生素治療，腎功能不全者經(jīng)尿液引流使腎功能接近正常。心肺功能差者經(jīng)內(nèi)科協(xié)助治療至病情穩(wěn)定后手術(shù)。全組病例均行經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)，術(shù)中置普通硅膠導尿管與膀胱造瘺管相連作持續(xù)膀胱沖洗。

2 結(jié)果

全組手術(shù)順利，術(shù)中出血量100~300 ml,輸血300~400 ml，術(shù)后沖洗液轉(zhuǎn)清時間為12~48 h，平均36 h，其中1例于手術(shù)后第6天因用力排便致膀胱內(nèi)繼發(fā)出血，經(jīng)輸血、止血、更換導尿管及造瘺管后出血停止，痊愈出院。全組均于術(shù)后8~9 d拆線，10~12 d拔除造瘺管，12~15 d拔除導尿管，其中22例拔管后有不同程度尿頻尿急，14例有排尿困難癥狀，均在短期內(nèi)恢復正常。全組無死亡病例、尿道狹窄、膀胱痙攣、尿失禁及其他嚴重并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)目前仍是我國大多數(shù)醫(yī)院特別是基層醫(yī)院最常用的術(shù)式，但其手術(shù)并發(fā)癥卻不容忽視，有報告術(shù)后繼發(fā)出血率為2．8%~3．7%,以下是我們就如何防治術(shù)后繼發(fā)出血、后尿道狹窄、膀胱痙攣等并發(fā)癥的幾點體會。

3．1 術(shù)后繼發(fā)出血及膀胱痙攣的防治

3．1．1 導尿管的選擇與使用 傳統(tǒng)的方法是置入氣囊導尿管，充盈氣囊，并予持續(xù)牽引達到止血的目的，但這種方法使得多數(shù)患者出現(xiàn)程度劇烈的膀胱痙攣，不僅給患者帶來很大痛苦，而且容易造成術(shù)后繼發(fā)出血和引流管阻塞。而本組病例全部使用普通硅膠導尿管與造瘺管連接作膀胱持續(xù)沖洗，不壓迫前列腺窩。結(jié)果術(shù)后無膀胱痙攣發(fā)生，大大減輕了患者的痛苦，亦大大避免了因膀胱痙攣而致的術(shù)后繼發(fā)出血及引流管堵塞，術(shù)后沖洗液轉(zhuǎn)清時間也并未因沒有壓迫前列腺窩而延長，效果良好。

篇8

關(guān)鍵詞：膽囊切除；診治分析

選取2008-2009年期間入住我院的300例膽囊病患者相關(guān)資料及治療情況進行討論，并對膽囊切除術(shù)適應癥的選擇及相關(guān)手術(shù)預防和操作問題進行討論，現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組男105例,女195例，年齡9-80歲，平均年齡52歲，患病你最短8天，最長,40年，均根據(jù)臨床癥狀、術(shù)前B超檢查等證實。其中膽囊腫瘤150例（50%），膽囊頸部梗阻癥90例（30%），急性化膿性膽囊炎42例（14%）；膽囊瘺管18例（6%）。

1.2術(shù)前準備

①急癥患者的術(shù)前準備參見膽囊造瘺術(shù)。②慢性病例患者術(shù)前應適當飲食改善貧血、營養(yǎng)不良等狀況，同時進行適當?shù)谋８沃委?。術(shù)前準備300～500ml血量。

1.2方法

①對患者進行各項檢查包括B超、血壓等。

②讓患者呈仰臥位，上腹部對準手術(shù)臺的腰部橋架。

③切口一般取右上經(jīng)腹直肌切口；或右上正中旁切口；肥胖和肋弓較寬的病人，可采用右肋緣下斜切口。

④首先由切口處觀察患者相關(guān)內(nèi)臟有無異常；其次重點觀察膽囊的大小、形態(tài)、異常結(jié)節(jié)等，特別是根據(jù)患者病患情況對相應部位進行仔細觀察，如：有無水腫充血、壞死、穿孔、囊內(nèi)有無結(jié)石等等。

⑤結(jié)合順行性膽囊切除（從膽囊頸部開始）、逆行性膽囊切除（自膽囊底部開始）對不同患者進行膽囊切除手術(shù)。

⑥放置引流、縫合腹壁網(wǎng)膜孔處放置香煙引流，并逐層縫合腹壁切口。

1.3術(shù)后處理

①術(shù)后首先要求患者平臥，觀察無休克者次日可改為半坐。②對嘔吐及腹脹不嚴重者，術(shù)后次日即可進食(不脹氣流質(zhì)飲食)，并根據(jù)情況逐步增加飲食量；嘔吐及腹脹嚴重者，術(shù)后需要禁食1-2天，并配合做一定的胃腸減壓及服用中藥胃腸復元湯，以便促進腸蠕動進而早期回復。(注：禁食期間應靜脈輸液)③根據(jù)患者膽汁細菌培養(yǎng)敏感度測定結(jié)果選用相應的抗生素。

2結(jié)果

300例手術(shù)順利完成，其中112例患者進行順行性膽囊切除，188例患者進行逆行性膽囊切除，時間在15-160min之間，術(shù)后平均時間入住時間4天，300例患無死亡病例。

3討論

膽囊切除術(shù)是膽道外科常用的手術(shù)。順行性膽囊切除，出血較少，手術(shù)簡便，應優(yōu)先采用。在炎癥嚴重，膽囊與周圍器官緊密粘連，不易顯露膽囊管及膽囊動脈時，則以采用逆行性切除法為宜。有時則需兩者結(jié)合進行。

3.1膽囊切除適應癥

膽囊切除手術(shù)用于治療膽囊疾病，最為常見的是膽石癥。膽囊管阻塞、膽囊炎、膽汁阻塞等情況，都需要進行膽囊切除治療。

3.2患者病情了解

手術(shù)治療過程與后期效果與患者息息相關(guān)，如病例時間長則手術(shù)難度大，相反病例時間短相應要好做得多，因此手術(shù)前必須詢問患者及結(jié)合相關(guān)檢查報告詳細了解和分析患者的病情，如：病例時間、每次發(fā)作時間、病情嚴重性的判別、病例癥狀等等。

3.3手術(shù)技巧

①如患者粘連緊密、炎癥嚴重，相應膽囊切除難度和危險度就增加了，這是可以部分切除膽囊，然后從內(nèi)到外逐步刮除殘余膽囊粘膜及縫閉切口，從而成功完成膽囊切除術(shù)。

②術(shù)中若出現(xiàn)滲血不止情況，可以由黃疸日久采用堵塞法止血。

③術(shù)中如出現(xiàn)粘連緊密、膽囊萎縮解剖關(guān)系不清楚時，可以先起開膽總管，使用一定的金屬探條插入患位以便分辨，再對粘連部分進行分離，同時可以可以避免誤傷。

④若術(shù)中因膽囊出現(xiàn)膨脹厲害而妨礙手術(shù)進行時，可以適當抽吸內(nèi)容物(吸取時保留原內(nèi)容的1/3)，以便膽囊輕度充盈，同時易于分離粘連部分。

⑤手術(shù)整個過程的所有操作，醫(yī)務人員要做到膽道解剖熟悉，盡量不傷右肝管術(shù)和膽總管，仔細辨認膽囊管、膽囊動脈及膽總管，以免發(fā)生誤傷。

4結(jié)論

當前臨床上，大部分膽囊切除手術(shù)都繼承了腹腔鏡外科技術(shù)，如使用含有攝像機的精巧器械，于患者腹部穿刺細小孔進入腹腔內(nèi)進行手術(shù)，臨床上，目前對于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的適應證還沒有統(tǒng)一的標準，膽囊息肉、單純膽囊結(jié)石等癥狀可進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但是急性膽囊炎病人不適合立即做腹腔鏡膽囊切除術(shù)，通暢情況下需要控制炎癥3個月左右才能進行手術(shù)。采用腹腔鏡進行膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、見效快、并發(fā)癥小等優(yōu)點。

參考文獻

[1]陳敬洪，陳家陽，何應新，膽囊切除術(shù)后殘余膽囊的多

因素分析及對策[J]；河北醫(yī)學，2008年05期

[1]邵錦全，王捷，張建龍，劉超.巨塊型多形巨細胞型肝細

胞癌1例報告[J];嶺南現(xiàn)代臨床外科;2008年05期

篇9

方法：回顧性分析（1997-2006年）32例左半結(jié)腸癌急性腸梗阻，手術(shù)時機，術(shù)式選擇及術(shù)中灌洗方法。

結(jié)果：27例行一期切除吻合術(shù)，術(shù)中灌洗，3例行結(jié)腸造口，再二期手術(shù)切除，2例行永久性結(jié)腸造瘺術(shù)。切口感染2例，無吻合漏，無手術(shù)死亡病例。

結(jié)論：選擇合適的病例，左半結(jié)腸癌急性腸梗阻行一期切除吻合是可行的，術(shù)中徹底的結(jié)腸減壓及灌洗是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸癌 腸梗阻 術(shù)中灌洗 一期吻合

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)07-0104-02

本文回顧性分析1997～2006年我院共收治左半結(jié)腸癌急性腸梗阻32例病例，均行手術(shù)治療，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料。本組男26例，女6例，年齡36～76歲，平均年齡58.2歲，其中結(jié)腸脾曲癌5例，降結(jié)腸癌12例，乙狀結(jié)腸癌15例。術(shù)前經(jīng)腹部超聲、腹部平片、CT檢查、腸鏡等相關(guān)資料結(jié)合病史等而明確診斷。Dukes分期：B期7例，C期24例，D期1例。

1.2 手術(shù)時機、手術(shù)方式及手術(shù)原則。32例均急診手術(shù)，入院至手術(shù)前，行術(shù)前短期準備，糾正水電解紊亂，糾正低蛋白血癥，改善狀態(tài)，合理使用有效抗生素，控制感染。急診左半結(jié)腸癌一期切除吻合27例。3例行結(jié)腸造口術(shù)，再行二期手術(shù)切除，2例因腫瘤廣泛浸潤而無法切除，行永久性結(jié)腸造瘺術(shù)。一期切除吻合的病人均遵循“上空、口正、下通”和“引流放過危險期的原則”。

1.3 結(jié)腸灌洗方法。27例一期切除吻合患者術(shù)中均行結(jié)腸灌洗。方法如下：游離左半結(jié)腸，在腫瘤近端腸鉗鉗夾切斷，將近端腸管提出腹部切口外置入盤內(nèi)并開放減壓，切除闌尾，經(jīng)闌尾殘端插入氣囊導尿管至盲腸，用溫生理鹽水灌洗結(jié)腸清潔后，再以0.5%甲硝唑及0.1%新潔爾滅各200ml灌洗。

2 結(jié)果

2.1 病理類型。高分化腺癌15例，差分化腺癌4例，管狀腺癌6例，狀腺癌7例。

2.2 療效及并發(fā)癥。本組27例行一期切除吻合手術(shù)的病人術(shù)后發(fā)生切口感染2例，無吻合口漏病例，3例行結(jié)腸造口再行二期手術(shù)切除，2例行永久性結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后恢復順利，無并發(fā)癥發(fā)生，所有病人均痊愈出院，無圍手術(shù)期死亡。

2.3 隨訪。本組病例均隨訪1-5年，行一期切除吻合術(shù)的病人1年生存率為96.2%（26/27），3年生存率為68.3%（17/26），5年生存率52.9%（9/17）；分期手術(shù)和永久性造瘺術(shù)1年生存率60%（3/5），3年生存率為33.3%（1/3），5年生存率為0%。

3 討論

大腸癌并發(fā)急性腸梗阻是常見的外科急腹癥之一，嚴重危及人類健康。而左半結(jié)腸癌約為大腸癌發(fā)病率的45%，且多為中老年人，常合并內(nèi)科疾病[1]。由于左半結(jié)腸癌急性梗阻時呈閉袢性腸梗阻病理改變，容易導致腸壁缺血，膿毒性休克。因此，對手術(shù)治療應持積極態(tài)度。我們認為，有下列情況者應及時手術(shù)：①左半結(jié)腸梗阻診斷確立，觀察6～12h癥狀體征無緩解且進行性加重者。②完全性左半結(jié)腸梗阻或并發(fā)腹膜炎，疑腸絞窄者。③梗阻合并膿毒性休克者，在抗休克同時急診手術(shù)。

左半結(jié)腸癌急性梗阻手術(shù)治療原則是解除梗阻，根治性腫瘤切除。但術(shù)式的選擇爭議較大，目前尚缺乏統(tǒng)一意見。傳統(tǒng)的觀點認為左半結(jié)腸壁薄，膠原代謝及血運較差。加之梗阻后腸避水腫及糞便堆積容易污染，因此主張行一期左半結(jié)腸切除，近端腸造口，二期閉瘺以避免術(shù)后吻合口瘺這一嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，隨著術(shù)中腸道處理方法的改變對重癥病人監(jiān)護診療水平的提高，強效抗生素的開發(fā)運用，術(shù)后完全胃腸外營養(yǎng)的支持治療，對于左半結(jié)腸癌，越來越多學者主張一期手術(shù)[2]。因分期手術(shù)有顯著缺點：①患者必須承受多次手術(shù)，部分患者年老體弱，因不能承愛再次手術(shù)而失去治愈機會。②由于腫瘤擴散，二期手術(shù)時無法根治切除。③患者住院時間長，住院費用增加，且5年生存率并不比一期手術(shù)高。

本組32例中行一期切除吻合術(shù)27例（84.4%），切口感染2例，無吻合口漏病例，隨訪本組行一次切除吻合病例1、3、5年生存率分別為96.2%、68.3%、52.9%，分期和永久性造瘺術(shù)病例1、3、5年生存率分別為60%、33.3%、0%。因此，在行一期切除吻合的過程中，除嚴格遵守“上空、口正、下通”的原則外，我們體會到：要選擇合適的病例不應盲目追求一期吻合。我們認為行一期吻合必須滿足以下條件：①患者無嚴重中毒癥狀，無低蛋白血癥；②梗阻時間短、腸管血運好，水腫輕，近遠端腸管口徑相差不甚懸殊，吻合無張力；③術(shù)中腸道灌洗滿意；④腹腔內(nèi)滲液少，無嚴重污染。圍手術(shù)期必須加強營養(yǎng)支持，合理應用抗生素，積極改善患者全身癥狀，糾正水電解質(zhì)。術(shù)中徹底灌洗是手術(shù)成功的關(guān)鍵，通過術(shù)中減壓灌洗可使近端擴張腸管明顯縮小，水腫減輕，血供改善。并可顯著減少腸腔內(nèi)的細菌數(shù)量。有報道認為術(shù)中給予腸減壓及抗力素液灌腸，術(shù)后吻合口抗張強度及羥脯氨酸含量均高于未處理組，而丙二醛含量顯著低于未處理組[3]。合理的引流管放置。引流管的放置對于吻合口瘺的早期發(fā)現(xiàn)和治療至關(guān)重要。我們認為引流管以雙套管引流為好，放置中要保證低位，避免壓近吻合口。術(shù)后晚期合口瘺多發(fā)生在第7～9天，引流管放置時間以超過發(fā)生吻合口漏的危險期為宜。保證吻合口無張力及遠端通暢，吻合口良好的血運及術(shù)者嫻熟的吻合技術(shù)對吻合口的順利愈合非常重要。術(shù)后積極擴肛，早期下床活動，促進腸道功能盡早恢復。

綜上所述，選擇合適的病倒，對左半結(jié)腸癌急性梗阻行一期吻合是安全可行的，術(shù)中徹底的結(jié)腸減壓及灌洗是保證一期切除吻合成功的關(guān)鍵。合理的圍手術(shù)期處理是手術(shù)成功的重要措施。

參考文獻

[1] 陳晉湘，陳子華，陳志康.大腸癌并發(fā)急性腸梗阻的外科治療.中國普通外科雜志，2003，12（7）：520-522

篇10

【關(guān)鍵詞】膽管外科手術(shù)；膽管探查；電子膽管鏡

文章編號：1009-5519（2007）04-0515-02

中圖分類號：R6

文獻標識碼：A

原發(fā)性肝膽管結(jié)石其基本治療原則是解除梗阻，去除病灶和通暢引流[1]；盡管手術(shù)中應用纖維膽管鏡技術(shù)而殘余結(jié)石仍然達23.3%[2]。2003年6月～2005年12月，我們應用電子膽管鏡在膽管手術(shù)中診治膽管疾病157例，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本組157例,男62例,女95 例，年齡13～75 歲。術(shù)前均經(jīng)B 超、CT 檢查，部分病人行MRCP、ERCP檢查。術(shù)前繼發(fā)性膽總管結(jié)石54 例，原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石94例，并膽管蛔蟲癥9例，膽總管擴張、梗阻性黃疸術(shù)前未明確診斷9例（不包括診斷明確病例）。其中急診手術(shù)25例,擇期手術(shù)132例,有胰腺炎病史24例。

1.2方法：按常規(guī)行膽總管切開后，先用傳統(tǒng)器械探查,如為膽總管結(jié)石先用傳統(tǒng)器械取石，然后用Olympus V-240電子膽管鏡行術(shù)中電子膽管鏡檢查，首先檢查肝內(nèi)膽管,然后檢查膽總管遠端，遇結(jié)石或蛔蟲逐一采用取石網(wǎng)結(jié)合碎石儀碎石后取出；遇潰瘍和新生物用活檢鉗取組織作冰凍病理檢查，根據(jù)快速病理報告選擇手術(shù)方式。

2結(jié)果

本組157例膽管探查手術(shù)患者，54例繼發(fā)性膽總管結(jié)石術(shù)后結(jié)石取凈率為100%；94例肝膽管結(jié)石術(shù)后殘石率占17.02 %（16/94）；9例梗阻性黃疸,術(shù)前B超、CT、MRCP和（或）ERCP等檢查，未明確病變性質(zhì)，術(shù)中膽道鏡檢查，發(fā)現(xiàn)膽總管下端新生物(病理報告膽管腺癌)2例，行胰十二指腸切除術(shù)；3例診斷為Oddi’s括約肌開口炎性狹窄，以膽管探條行擴張治療；4例為膽管下端結(jié)石，全部取凈。

3討論

膽管探查手術(shù)中，應用膽管鏡技術(shù)已成為常規(guī)[2]。由于纖維膽管鏡的應用受到一定的限制，如保持鏡身穩(wěn)定、術(shù)者間配合、取石網(wǎng)及碎石的準確性和成功率等，手術(shù)中應用纖維膽管鏡技術(shù)的殘余結(jié)石仍然達23.3%[2]；由于電子膽管鏡具有放大作用、亮度高、圖像清晰、不易遺漏小結(jié)石和微小病變；容易保持鏡身穩(wěn)定，使術(shù)者間配合默契，取石及碎石的準確性和成功率提 高，并能檢查Oddi括約肌功能等優(yōu)點。本組病例肝膽管結(jié)石148例，手術(shù)中須遵循：解除梗阻、去除病灶、通暢引流為原則，術(shù)中應用電子膽管鏡的優(yōu)勢，結(jié)合肝葉、肝段的切除、肝實質(zhì)切開取石與肝門膽管會師、狹窄膽管的處理、膽腸吻合等手術(shù)方式，使手術(shù)后總的殘石率降至為10.5%（16/148），明顯優(yōu)于手術(shù)中應用纖維膽道鏡者。16例術(shù)后殘石病例中，11例（含6例急診手術(shù)）為肝內(nèi)泛發(fā)結(jié)石，殘石位于三級甚至四級膽管支以上，而肝葉、肝段切除等治療又不能完全去處病灶，所以導致術(shù)后殘石發(fā)生；另5例病人因急診手術(shù)耐受性限制，未取凈結(jié)石。本組有25例屬急診手術(shù)，應以搶救生命為第一原則，手術(shù)中迅速膽管切開減壓后，雖然大多數(shù)患者生命體征較平穩(wěn)，但膽管鏡檢查、治療仍以輸通大膽管，達到引流為目的，不要進行過長時間的操作，術(shù)中安置20號以上T形管，以便術(shù)后膽管鏡取石。Chen等報道膽總管結(jié)石僅行膽管探查，不行膽管鏡檢查，殘石率為11.7%，本組54例繼發(fā)性膽總管結(jié)石，無1例術(shù)后發(fā)生殘石。

術(shù)中電子膽管鏡的應用可有效地減少膽管損傷發(fā)生。術(shù)中切開膽總管后，首先把位置相對較淺、器械能達到的結(jié)石用取石鉗取出；然后采用電子膽管鏡觀察結(jié)石大小、部位、有無嵌頓后,以取石網(wǎng)籃取出；對較大或嵌頓的結(jié)石，配合碎石儀碎石后取出；有時一些較小的結(jié)石嵌頓于膽總管末端開口處，不易取出，可用活檢鉗在電子膽管鏡的指導下把結(jié)石推入腸道；若膽管鏡能順利通過膽管下端進入十二指腸，則表明膽管下端通暢，并可避免采用膽管探條探查可能產(chǎn)生的副損傷。本組病例術(shù)中無1例膽管損傷并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中電子膽管鏡取石，克服了傳統(tǒng)器械取石的盲目性，減少了膽管損傷。

有助于明確診斷和術(shù)中具體術(shù)式的選擇。雖然影像學技術(shù)的發(fā)展，絕大部分膽管病變可以在術(shù)前得到確診，但是對于一些病例仍然很難明確病變的性質(zhì)；術(shù)中應用膽管鏡直接觀察膽管、不增加手術(shù)創(chuàng)傷、對膽管結(jié)石、感染、腫瘤等能及時判斷，并作出及時相應的處理[3]；我們對9例梗阻性黃疸,術(shù)前B超、CT、MRCP和（或）ERCP等檢查，未明確病變性質(zhì)，術(shù)中膽管鏡查，2例發(fā)現(xiàn)膽總管下端新生物(病理報告膽管腺癌)，3例診斷為Oddi’s括約肌開口炎性狹窄，4例為膽管下端結(jié)石，并作及時相應處理，效果良好。