導語：如何才能寫好一篇導師鑒定意見，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

2、二級傷殘鑒定標準二級傷殘鑒定標準包括：器官嚴重缺損或畸形，有嚴重功能障礙或并發(fā)癥，存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理者等更多內(nèi)容。

3、三級傷殘鑒定標準三級傷殘鑒定標準包括：器官嚴重缺損或畸形，有嚴重功能障礙或并發(fā)癥，存在特殊醫(yī)療依賴，或生活部分不能自理者等更多內(nèi)容。

4、四級傷殘鑒定標準三級傷殘鑒定標準包括：一手全肌癱肌力≤2級；腦脊液漏伴有顱底骨缺損不能修復或反復手術(shù)失?。幻娌恐卸葰?；全身瘢痕面積≥60%，四肢大關(guān)節(jié)中1個關(guān)節(jié)活動功能受限；面部瘢痕或植皮≥1/2并有輕度毀容；雙拇指完全缺失或無功能等更多內(nèi)容。

5、五級傷殘鑒定標準五級傷殘鑒定標準包括：不完全性失用、失寫、失讀、失認等具有多項者；全身瘢痕占體表面積≥50%，并有關(guān)節(jié)活動功能受限；面部瘢痕或植皮≥1/3并有毀容標準之一項；脊柱骨折后遺30°以上側(cè)彎或后凸畸形，伴嚴重根性神經(jīng)痛(以電生理檢查為依據(jù))等更多內(nèi)容。

6、六級傷殘鑒定標準六級傷殘鑒定標準包括：撕脫傷后頭皮缺失1/5以上；脊柱骨折后遺小于30°畸形伴根性神經(jīng)病(神經(jīng)電生理檢查不正常)；單純一拇指完全缺失，或連同另一手非拇指二指缺失；一拇指功能完全喪失，另一手除拇指外有二指功能完全喪失等更多內(nèi)容。

7、七級傷殘鑒定標準七級傷殘鑒定標準包括：燒傷后顱骨全層缺損≥30cm2，或在硬腦膜上植皮面積≥10cm2；頸部瘢痕攣縮，影響頸部活動；全身瘢痕面積≥30%；面部瘢痕、異物或植皮伴色素改變占面部的10%以上等更多內(nèi)容。

8、八級傷殘鑒定標準八級傷殘鑒定標準包括：雙足部分肌癱肌力4級；單足部分肌癱肌力≤3級；腦葉切除術(shù)后無功能障礙；符合重度毀容標準之一項者；面部燒傷植皮≥1/5；面部輕度異物沉著或色素脫失；雙側(cè)耳廓部分或一側(cè)耳廓大部分缺損等更多內(nèi)容。

9、九級傷殘鑒定標準九級傷殘鑒定標準包括：頸部外傷致頸總、頸內(nèi)動脈狹窄，支架置入或血管搭橋手術(shù)后無功能障礙；符合中度毀容標準之二項或輕度毀容者；發(fā)際邊緣瘢痕性禿發(fā)或其他部位禿發(fā)，需戴假發(fā)者等更多內(nèi)容。

篇2

甘薇見人，在問過“你好”后，是一個甜甜的笑容。這樣的笑容始終穿插在整個采訪中，讓人感覺像飲了一口蜜，心里也甜甜的。在兩天前的《太子妃升職記》慶功會上，人們叫她“甘薇總”，問她被這樣稱呼感覺怎么樣？她說，“有一種壓力，我喜歡他們叫我薇姐。會覺得親切一點?！钡桥c甘薇聊起來，種種“嬌柔的小女人”的印象，就被一點一點地了。雖然，她聲音確實是溫柔的，但語氣篤定，那自內(nèi)而外散發(fā)出的“甘薇總”的氣場很強大。

《太子妃升職記》不是甘薇第一次擔任制作人，2013年她就制作了兩季網(wǎng)絡劇《女人幫？妞兒》。當時，她拉來一幫閨蜜來參演，笑著說“大家都是我刷臉請來的，把臉都快刷爛了。”那是她的幕后處女作，“對演員、拍攝、制作等都一竅不通的情況下硬著頭皮上的?！币驗槎际呛门笥?，除了正常工作外，她還要照顧好她們，基本上無論戲拍多久，她都會陪多久。甘薇的初體驗是“好累好復雜”。她沒有太多資金，還要用心地做好，因為“第一次做別人會對你存在很多疑問，也有人想看你的笑話，這個時候你就會覺得一定要爭口氣，證明自己有這個能力?！边@種不服輸?shù)膭艃菏恰芭畯娙恕钡谋貍渌刭|(zhì)，《女人幫？妞兒》雖沒《太子妃》這么轟動，也取得了相當不錯的成績，讓甘薇證明了自己。

甘薇是個典型的重慶妹子，長得甜美，性子耿直。她小時候?qū)W舞蹈，大學考到了藝術(shù)學院學表演。畢業(yè)后，她沒有一門心思地去做演員，而是先做了電影發(fā)行。她坦言，從沒想過要成為明星，要有多紅，打心眼里覺得做幕后更適合自己?！白鲅輪T比較被動，而做幕后雖然會很辛苦，不會像演員在聚光燈下那么耀眼，但成就感是非常強的?！辈贿^，甘薇還是拍了幾年戲，她想著畢竟學的表演，還是得留點作品，以后給兒女們看看，告訴他們“這是媽媽拍的，媽媽以前是演員?！?/p>

“做了老板就覺得是上了一條賊船，下不來了?！备兽备袊@。2013年開始做制片人，2015年成立了樂漾影視公司，成為老板的甘薇感到自己的責任很重，她不再為自己打工，而是為員工打工，“非常累非常辛苦，為的是什么？為了能吃的好點、穿的好點、買自己喜歡的東西？我有這個條件。有時想想真的是為了一種夢想吧，這夢想不是我一個人的，而是這艘船上所有員工的。我是船長，要帶著他們往前走，我身上與生俱來就有使命感和責任感，再累也要往前走。”

說到夢想，小時候的甘薇“就想找一個理想型的老公結(jié)婚生子，開開心心地過日子，沒有特別大的抱負和理想?！鄙狭舜髮W后，“只想著能穿著軍裝，分配一個好單位就ok了?！爆F(xiàn)在呢？她說：“我的夢想不是能把公司做到多大、能掙多少錢，能不能上市，沒有這個想法。還是以作品說話，順其自然，但如果有一天真的做到這些事情，何樂而不為呢？現(xiàn)在什么都沒有就不要給自己畫一個餅，而是踏踏實實地一個個作品好好研究。能做兩個‘太子妃’出來那價值就很高了，好好做事吧?！?/p>

2014年《太子妃升職記》項目啟動時，甘薇正懷著寶寶，本可以選擇停工安胎，她卻選擇在2015年一塊堆兒生下了“三個娃”，一對漂亮的雙胞胎，和一個成功的作品。甘薇是那種看上去溫柔而內(nèi)心堅韌的人，她覺得不應該給自己找借口，應該勤快一點，要能協(xié)調(diào)好事業(yè)和家庭。近半年，《太子妃升職記》殺青到播出，甘薇忙得不亦樂乎，而她每天也都保證留出時間給家人。這之后，她又要開始張羅“太子妃”的大電影了，年內(nèi)還要制作4部網(wǎng)劇，看到記者驚訝的表情，甘薇卻頗淡定，這和她成為母親不無關(guān)系。甘薇認為，從女孩到媽媽的蛻變，更多體現(xiàn)在責任感，“工作時就覺得要把工作做好，給她們樹立一個榜樣。寶寶三歲之前，父母是她們最好的老師，我做的所有事無形之中都會教導她們?！碑斢浾哒f，覺得她的著眼點有點長遠時，她笑了，“80后的人，60后的思維是嗎？我想的比較多，也比較累?！?/p>

甘薇很理性。比如，寶寶一歲時她就對她們非常嚴厲了。她常會對女兒們說“不可以！”“不許！”，“姐姐不和妹妹分享時，我就會給她講道理，你是姐姐你一定要學會分享，妹妹都給你吃好吃的了，你也要給妹妹吃。我就會這樣說她們，無形當中對她們很嚴格?！备兽毕肓讼朐蛘f，“因為我對自己就很嚴格，但是我對別人很寬容，就是對自己嚴格得有點透不過氣來?！?/p>

這一點體現(xiàn)在對待 《太子妃升職記》的成功上，在全公司都沉浸在成功的喜悅中時，甘薇及時讓自己抽離了出來，“膨脹會讓人迷失方向。作為公司的領(lǐng)導者，我應該冷冷靜靜地看待這部劇，而不是過兩三年我還在說‘太子妃’是我做的。我要的不是這個。”她冷靜地思考了成功和不足，比如她這樣告訴記者，“經(jīng)典的、口口相傳的臺詞不多。”“再完美的東西都有缺點，只有認識到有些遺憾的東西才會在下一部戲中做得更完美。”

“你是個追求完美的人嗎？”記者問，“是的，其實我以前是比較安逸的一個人，沒有特別大的理想，覺得開心就好。但是上舞蹈學校時，因為青春期很愛吃，就很胖，老師就總說我，我自尊心受到了打擊，那時就開始給自己制定目標，必須減肥。從110多斤瘦到80多斤，從此以后再也沒胖過，那種每天運動的毅力非常強。”甘薇頓了頓，“我決定做一件事情，就必須做到。”

Q&A

不是為了拍“污”而“污”

Q：當初你是怎么看到“太子妃”的故事的？它最吸引你的是什么？

A：2012年時一個朋友推薦給我的，我看后特別喜歡就把它買下來了，就一直等著合適的機會把它拎出來做。2014年我就在100多個IP中選擇了它。一般的穿越故事都是很正常的，但太子妃穿越回去是女人的身體，男人的心，雌雄同體的感覺是以往沒有過的，所以比較喜歡。

Q：你覺得它為什么這么受歡迎？

A：現(xiàn)在這么受歡迎是我們前期做了很多工作。很多人說太子妃是偶然的現(xiàn)象級，但它的成功并不是偶然的。我們付出很多努力，做了很多市場調(diào)研，火是必然的。只是現(xiàn)象級這件事比較出乎我們意料。做劇本策劃時，我們已經(jīng)把目標群體定為90后到00后，市場調(diào)研發(fā)現(xiàn)，這個群體的女性觀眾占80%，所以基本上就是為這部分觀眾打造的。里面的橋段、內(nèi)容、情節(jié)和選角，都是為她們?nèi)ミx的。

Q ：你理解的年輕人的口味是怎樣的？

A：90后女孩子非常有個性非常自強，跟劇中人物有特別相同的地方，比如張MM是個雌雄同體的女孩子，其實85后和90后身上，真有一種雌雄同體的氣質(zhì)，雖然外表是女孩子，但我們內(nèi)心非常強大，需要我們時，我們就會出來充當一個男人。

Q：有人評論劇情腦洞大、自黑，這些是特意設(shè)計的嗎？

A：都是我們設(shè)定的。自黑怎么了？挺好的啊，有可能真的是黑自己，娛樂大家，同時也抬高了自己崇高的娛樂精神。

Q ：人們說劇組很窮，服裝道具很廉價，但其實花了很大成本？

A：其實從制作到拍攝所有預算加起來近2000萬了，為什么大家會覺得窮呢？我感覺還是人們看慣了富麗堂皇的清裝戲，我們?nèi)绻€做這種傳統(tǒng)的古裝劇就沒意義了，跟我選擇的題材不太匹配。所以我們就走了一個新路子，一個顛覆性的東西，有點像徐克做《青蛇》，白蛇和青蛇怎么就變成了戲曲的造型和說話方式？當初我們不是也接受了嗎。別的網(wǎng)劇基本上拍兩個月，但我們拍了不是75就是85天，這個預算就要比別人多很多。

Q：拍三個結(jié)局是誰的想法？

A：我想的。我拍《女人幫?妞兒》時就想這樣做，但那時精力有限沒法完成。我看任何戲時，覺得別人拍什么我才能看什么。可是90后可能想要更多的可能性，他們是很自我的一代。比如看了一個悲劇結(jié)尾，肯定還想看一個大團圓的結(jié)局，看完大團圓又會想，他們悲一點是什么樣子。我覺得滿足觀眾的心理需求十分重要。

Q：人們說《太子妃升職記》“污”，制作時有想過尺度的問題嗎？

A：想到有關(guān)部門的管控，我們在尺度上真是在貼著底線走。“污”也是網(wǎng)友們說的，我覺得都是按劇情發(fā)展的需要，不是為了拍“污”而“污”，那就低級了。

Q：前不久“太子妃下線”是怎么回事？主要是“污”的問題嗎？

A：因為平臺方接到了有關(guān)部門的一些建議，平臺就把它下線了自行修改。不光是污，還有些植入廣告之類的問題。

Q：重新上線刪減了還好看嗎？

A：改過的肯定不如原版的好看，有些故事就接不上了。不過大家不是因為污才看的，是故事真的比較吸引人，服裝也好看，小朋友們又年輕又帥，這些占了很大因素。

Q：據(jù)說“太子妃”沒做宣傳，但很多公眾號都報道了，這有做過工作嗎？

A：沒有，這更多是在于它成為現(xiàn)象級的網(wǎng)劇了。像我的一些好朋友，他們也是大V，會自己推這個，因為覺得如果不推是不是被這個社會淘汰掉了，這就是新媒體的力量。

Q：你曾說“太子妃”給網(wǎng)劇行業(yè)樹立了一個新的標桿？

A：就是讓大家覺得拍古裝劇不一定要穿傳統(tǒng)服飾，可以更多突破性地去選服裝、場景、題材和演員；并不是所謂的“超級大IP”就是一個好IP，能把小IP做成大IP才是實力。昨天有朋友說張一白最近也要學習我們成功的地方，它跟《萬萬沒想到》、《潘磕惺俊范疾灰謊，開創(chuàng)了一個新風格。

Q：樂漾影視是怎樣的公司？和樂視是什么關(guān)系？

A：它的定位就是為90后、00后制作網(wǎng)劇、電視劇、電影，他們才是現(xiàn)在的受眾主力軍，世界是他們的。它和樂視沒關(guān)系，完全獨立。

Q：你是一個怎樣的老板呢？

A：我是一個脾氣太好的老板，要么就成得了大事要么就一事無成。因為脾氣太好，心太善良，有時做事很麻煩。其實應該愛憎分明一點，但是我又下不了手。

Q：你最強硬時是什么樣？

A：就是堅持自己想做的事，我沒怎么發(fā)過脾氣。

Q：你的處事哲學是什么？

A：一定要站在對方立場上著想，多溝通。最大的就是溝通成本，如果連這個都做不了的話，那就沒辦法再做別的了。

Q：這次有遇到新的難題嗎？

A：很多呀，比如第一次做古裝，我們也想省事，想去借服裝但是不符合我們當初的想法，時間又太少，服裝都是邊拍邊做，效果肯定要差一些，道具又沒有多少，所以大家總說我們是窮逼劇組。這些都讓自己掌握了不少經(jīng)驗。

選擇這樣的人做老公是正確的

Q ：做母親后有發(fā)現(xiàn)自己的新潛能嗎？

A：覺得自己更強大了，是那種天塌下來我都要給他們頂上去的強大，哪怕在工作上遇到再多委屈、再難談的合作、再過不去的坎，覺得一切都沒所謂，非常從容淡定。

Q：你有過特別脆弱或困難的時候嗎？

A：困難沒有，脆弱就是當了媽媽后看不了關(guān)于寶寶的新聞，我連看《捉妖記》都哭得一塌糊涂，就把小妖怪想成孩子，覺得好可憐。內(nèi)心更脆弱了，雖然它同時很強大，但看到關(guān)于孩子的那些不好的新聞都覺得內(nèi)心特別脆弱，很柔軟。

Q：兩個女兒的性格有不同嗎？

A：不一樣，姐姐很內(nèi)向，很秀氣，妹妹性格更像我，很外向，很大方。

Q：丈夫賈躍亭身為樂視老板工作也一定很忙，你沒想過回歸家庭嗎？

A：我會把重心放在工作上，但我安排的事情不會那么滿，早上和晚上我都會留給家人。我覺得我不回歸家庭也能把他們照顧得很好。

Q：丈夫?qū)δ愎ぷ鞯膽B(tài)度是？

A：不管不問，隨我。

Q：你們夫妻都這樣成功，可見彼此的眼光都很不錯。

A：緣分很重要，那時也不知道對方會發(fā)展成什么樣子，就是把人品放在了第一位。選擇了他就覺得有種安全感，雖然條件沒有現(xiàn)在好，但我只要認對人，就可以同甘共苦。

Q：他最吸引你的是什么？

A：他正直、執(zhí)著，有家庭責任感。

Q：那時他有向你表達他的夢想嗎？

A：沒有，但會感覺得到他想做的事他一直在堅持。因為他對工作的執(zhí)著和熱愛，還有他對朋友的責任感，我會覺得選擇這樣的人做老公是正確的。

Q：這么多年你們是如何互相扶持的？

A：理解、支持和包容非常重要。因為每個人都有個性和想法，都有難處和委屈，一定要站在他的立場上為他多想，包容對方。包容說著很簡單，做起來非常難。

Q：對你的事業(yè)他有給你建議嗎？

A：給了很多建議。我經(jīng)常說：聽君一席話勝讀十年書。有可能他無形中說了一句話，我會有，哇，茅塞頓開的感覺，就覺得有個導師在身邊真好。

Q：你和那個著名的泰迪姐妹團的關(guān)系是怎么維持的？

A：經(jīng)常聚會，不管誰過生日、誰的孩子過生日、老公過生日，我們都會去，這樣的活動每個月都有。我們都是一群非常熱愛生活、正直、積極向上的女孩，樂此不疲地總搞一些party。

篇3

【關(guān)鍵詞】數(shù)；確界；完備性；柯西收斂

1 實數(shù)完備性定理[1-2]

實數(shù)完備性的表述通常有六個定理，本文將給出這六個定理之間的一個循環(huán)推導。六個命題表述如下：

命題1（確界存在定理）設(shè)S為非空數(shù)集。若S有上（下）界，則S必有上（下）確界。

命題2（單調(diào)有界定理）在實數(shù)系中，有界的單調(diào)數(shù)列必有極限。

命題3（區(qū)間套定理）若{[an，bn]}是一區(qū)間套，則存在唯一點ξ，使得

ξ∈[an，bn]，n=1，2，…

命題4（有限覆蓋定理）設(shè)H為閉區(qū)間[a，b]的一個開覆蓋， 則在H中必存在有限個開區(qū)間來覆蓋[a，b]。

命題5（聚點定理）實軸上的任一有界無限點集S至少有一個聚點。

命題6（柯西收斂準則）數(shù)列{an}收斂的充要條件是：對任給的ε>0，存在正整數(shù)N，使得當n，m>N時有|an-am|

2 一個循環(huán)證明[3]

命題1

證明：詳見文獻[1]中第二章定理2.9（第35頁）。

命題2？圯命題3

證明：由于a1≤a2≤…≤an≤…≤bn≤…≤b2≤b1而且{an}為單調(diào)遞增的有界數(shù)列，依據(jù)命題2，{an}有極限ξ，且有

an≤ξ，n=1，2，….（1）

同理，單調(diào)遞減的有界數(shù)列{bn}也有極限，并且根據(jù)區(qū)間套的條件 （bn-an）=0有 b = a =ξ，且

bn≥ξ，n=1，2，….（2）

聯(lián)合（1-2）式，即得an≤ξ≤bn，n=1，2，….

最后證明ξ是唯一的。不妨設(shè)ξ'也滿足

an≤ξ≤bn，n=1，2，….

則有

|ξ-ξ'|≤bn-an，n=1，2，….

由區(qū)間套的定義得

|ξ-ξ'|≤ （bn-an）=0，

故有ξ'=ξ。

命題3

證明：可參見文獻[1]中第七章定理7.3（第165頁）。

命題4

證明：設(shè)E為有界無窮點集，因此存在M>0，使得E？奐[-M，+M]。由閉區(qū)間的聚點均含于該閉區(qū)間，故若有聚點，必含于[-M，+M]。

反證法：若E無聚點，即[-M，+M]中任何一點都不是E的聚點，則對于？坌x∈[-M，+M]，必有相應的δx>0，使得U（x；δx）內(nèi)至少只有點x∈E（若x？埸E，則U（x；δx）中不含E中之點）。所有這些領(lǐng)域的全體形成[-M，+M]的一個無限開覆蓋：

H={（x-δx，x+δx）|x∈[-M，+M]}.

由命題4知，H中可以找到有限個開區(qū)間來覆蓋[-M，+M]。記

為[-M，+M]的一個有限開覆蓋，則 也能覆蓋E。由U（x；δx）的構(gòu)造含意知， 中N個領(lǐng)域至多有N個點屬于E，這與E為無窮點集相矛盾。因此，在[-M，+M]內(nèi)一定有E的聚點。證畢。

命題5

證明：必要性：若數(shù)列{an}收斂，則對任給的ε>0，存在N>0，使得對m，n>N有|am-an|

設(shè) an=A，由數(shù)列極限定義知，對？坌ε>0，？堝N>0，當m，n>N時，有

|am-A|< ，|an-A|< ，

因而|am-an|≤|am-A|+|an-A|< + =ε。

充分性：若對任給的ε>0，存在N>0，使得對m，n>N有|am-an|

（i）對于ε0=1，存在N0>0，使得對m，n>N0時，有

|am-an|

取m=N0+1，n>N0則

a -1

記M=max{|a1|，|a2|，…，|a |，|a -1|，|a +1|}，

則對于？坌n∈N+，有|an|≤M，即{an}為有界數(shù)列。

（ii）由命題5推論知，有界數(shù)列必含有收斂子列，故{an}必有收斂子列{a }。記 a =A.

（iii）由柯西條件知，對于？坌ε>0，？堝N1>0，當m，n>N1時，有

|am-an|< .

而由于 a =A，？堝N2>0，當m，n>N2時，有

|a -A|< .

取N=max{N1，N2}，擇當m，n，k>N時，有

|am-an|< ，|a -A|< .

故|an-A|=|an-a +a -an|≤|an-a |+|a -an|< + =ε.

即有 an=A。證畢。

命題6

證明：可以參見文獻[1]中第七章第一節(jié)例題1（第167頁）。

3 小結(jié)

上述實數(shù)完備性六個基本定理的一個循環(huán)證明，是根據(jù)筆者根據(jù)文獻[1]中給出的思路而整理歸納的。并且據(jù)我們所知，這七個基本定理（再加上致密性定理）是彼此等價的，因為從其中的任何一個均可推導出其余六個，此處僅是其中的一種證法。

【參考文獻】

[1]華東師范大學數(shù)學系，數(shù)學分析（上冊，第三版）[M].北京：高等教育出版社，2004.

篇4

【關(guān)鍵詞】道路交通事故；傷員；法醫(yī)臨床學鑒定。

2010年1月至8月，我所共受理道路交通事故受傷人員的法醫(yī)鑒定119例，占同期鑒定案例245例的48.6%。本文旨在通過對119例鑒定資料的分析，加深對傷員傷殘?zhí)卣骱偷缆方煌ㄊ鹿饰：π缘恼J識，防范和減輕傷殘的發(fā)生。

資料與分析

一般資料：119例中男87例，女32例，男女之比為2.7：1。年齡6～67歲，平均33.9±10.8歲。傷員職業(yè)：學生9例（占傷員總數(shù)7.6%，下同），農(nóng)民28例（23.5%），工人31例（26.1%），教師5例（4.2%），機關(guān)職員3例（2.5%），無固定職業(yè)者36例（30.3%），無業(yè)人員7例（5.9%）。傷員交通工具：步行5例（4.2%），騎乘自行車6例（5%），駕/乘助力電動車11例（9.2%），駕/乘摩托車50例（42%），駕/乘機動三輪車32例（26.9%），駕/乘轎車或客車或貨車15例（12.6%）。損傷部位：頭部62例（52.1%），脊柱28（23.5%）例，骨盆19例（16%），胸部31例（26.1%），腹部19例（16%），肢體104例（87.4%），其它部位13例（11%），其中復合傷101例（84.9%）。

鑒定標準：GA/T146-1996《人體輕微傷的鑒定》，法（司）發(fā)[1990]6號《人體輕傷鑒定標準（試行）》，司發(fā)[1990]070號《人體重傷鑒定標準》，GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》。

鑒定結(jié)論：損傷程度：輕微傷20例（16.8%），輕傷61例（51.3%），重傷38例（31.9%）。最高傷殘程度：無傷殘26例（21.8%），10級傷殘29例（24.4%），9級傷殘20例（16.8%），8級傷殘18例（15.1%），7級傷殘10例（8.4%），6級傷殘3例（2.5%），5級傷殘4例（3.4%），4級傷殘2例（1.7%），3級傷殘3例（2.5%），2級傷殘2例（1.7%），1級傷殘2例（1.7%）。醫(yī)療依賴6例（5%）。護理依賴11例（9.2%）。

討論

在法醫(yī)臨床司法鑒定實踐中，道路交通事故受傷人員的法醫(yī)鑒定有著十分重要的地位。法醫(yī)司法鑒定結(jié)論為道路交通事故當事各方通過協(xié)商或訴訟方式追訴責任和/或落實經(jīng)濟補償提供科學、公正的依據(jù)。

道路交通事故的發(fā)生呈現(xiàn)明顯的性別、年齡、職業(yè)、交通工具的特征。男性傷員是女性傷員的2.7倍。青壯年明顯多于其它年齡段人群。流動性大、從事戶外勞動的職業(yè)群體更容易發(fā)生道路交通事故，無固定職業(yè)者、工人和農(nóng)民位居前三名。本組案例所使用的交通工具主要是二輪和三輪摩托車，與該交通工具速度快、穩(wěn)定性差、缺少有效安全保護配置以及駕駛?cè)藛T安全意識差和駕駛技術(shù)欠缺存在著密切聯(lián)系。

道路交通事故嚴重威協(xié)著和平時期人類的生存安全和生存質(zhì)量。本組案例中，83.2%的傷員為輕傷和重傷，致殘率高達78%。絕大多數(shù)傷員為全身多部位的復合傷，肢體、頭部和胸部是外傷的多發(fā)部位，腦外傷和脊柱外傷不僅傷情重，而且極易發(fā)生嚴重后遺癥，本組4級以上傷殘的9例傷員均系嚴重腦外傷和脊髓損傷所致，表現(xiàn)為極度的智能缺損和/或多肢體嚴重癱瘓，以及障礙，存在不同程度的醫(yī)療依賴和護理依賴。

篇5

關(guān)鍵詞：電導率儀檢定 問題 解決方式

中圖分類號：TM934 文獻標識碼：A 文章編號：1003-9082（2017）03-0289-01

對電導率儀進行檢定的主要依據(jù)是JJG376-2007《電導率儀檢定規(guī)程》，首先請使用者將在線電導率儀電源斷開，然后把安裝電導率儀裝置的門打開，使電導率儀的接線端子能被看到并方便操作，這時就可以接線了。在平常的檢定中一般會遇到實驗室電導率儀、便攜式電導率儀及在線電導率儀3種，它們通常都是采用電極電導率測量法。

一、電子單元部分的檢定

電子單元部分的檢定包括電子單元重復性、電子單元引用誤差、電導池常數(shù)示值誤差、溫度系數(shù)示值誤差4個方面。

在檢定前，需要將標準電阻箱與電子單元連接起來。目前，國產(chǎn)的檢定電導率標準電導率箱只提供了三芯插頭和直插頭，可以和大部分國產(chǎn)儀器配套使用。對于不是三孔接線的電導率儀，接線頭有很多不同種類，如需要對電子單元部分進行檢定，可以和廠家聯(lián)系要求其提供配套接線，也可以根據(jù)儀器說明書自行接線。

目前，大部分國產(chǎn)電導率儀都采用2電極法，檢定只要將2個電極與標準電導率箱的2個接線端相連就可以。在測量高電導率時，許多國外廠家則采用了4電極電導率測量法，4電極法將電壓電極與電流電極分離，能夠消除溶液測量過程中極化作用造成的測量誤差，是對傳統(tǒng)的2電極法的完善。在檢定時，可以采用2電極法的檢定原理處理4電極法電導率儀的檢定。將4個電極分成兩組，每組為一個電壓電極和一個電流電極。然后將每組作為一個輸入端，兩個輸入端恰好可以將標準交流電阻信號輸入到被檢定的電導率儀進行檢定。

在檢定電子單元重復性、電子單元引用誤差前，一般需要將電導池常數(shù)設(shè)置為1.0，目前大部分國產(chǎn)儀器都設(shè)置了電導池常數(shù)設(shè)置程序。也有一些電導率儀沒有設(shè)置電極常數(shù)，如4電極法的儀器一般要用電導率標準溶液校準來標定電極常數(shù)，然后才能測量。檢定時可以用儀器規(guī)定的校準溶液電導率值推算對應的電導值，用檢定電導率儀專用交流電阻箱將此電導值輸入到電導率儀后，對儀器進行校準操作，將儀器的電極常數(shù)設(shè)置為1.0cm-1。還有一部分儀器可以通過恢復出廠狀態(tài)來調(diào)節(jié)電導率常數(shù)，如奧豪斯系列的電導率儀在使用狀態(tài)下沒有電導池常數(shù)設(shè)置按鈕，但可以通過在關(guān)機狀態(tài)下同時按操作界面上的“退出”、“讀數(shù)”、“校準”3個按鍵，恢復出廠狀態(tài)，此時電導池常數(shù)為1cm-1。

二、配套儀器的檢定

對于配套儀器需要檢定溫度測量示值誤差、儀器引用誤差、儀器重復性3個項目。此時需將電極與電子單元部分連接。電極屬于易損耗品，如果使用不當或使用時間過長，電導池常數(shù)將發(fā)生變化，這時需要將電導池常數(shù)重新定值，如果定值后測量誤差仍然偏大，則需要更換電極。

判斷電導率儀電極是否合格，是電導率儀檢定過程中的一重要步驟，在依據(jù)JJG376-2007給出的方法步驟對電極進行檢定前，可以做一些初步判斷。首先，可以觀察電極外觀，如果鉑黑電極表面不均勻甚至部分發(fā)生脫離，光亮電極表面有明顯污跡且無法清除，則初步判定該電極不合格，需要更換。另一方面，可以根據(jù)電極常數(shù)所在范圍進行判斷。電極常數(shù)值在出廠時都會在電極上注明，一些典型的電極常數(shù)如表1所示。對于國產(chǎn)儀器，一般采用2電極法；而對于很多國外儀器，2電極傳感器一般用于低電導率測量，4電極傳感器一般用于高電導率測量。2電極傳感器的電極一般在0.01、0.1、1左右。而4電極傳感器則根據(jù)各廠家設(shè)計特點各有不同，具體如表1所示。國產(chǎn)電極的電極常數(shù)范圍為（0.8―1.2）cm-1（此處指1.0級電極，0.1級等其他級別的電極常數(shù)按倍數(shù)類推），如果用合適量程的電導率標準溶液檢測計算得到的電極常數(shù)明顯超出這個范圍，則一般可認為這個電極不合格。4電極法也可以采用類似方法判斷。

三、電導率溶液的使用

根據(jù)JJG376-2007的規(guī)定，需要選擇2個量程內(nèi)的標準溶液對儀器電極常數(shù)進行校準以及對儀器引用誤差進行測量，目前，國內(nèi)已有的氯化鉀電導率標準物質(zhì)在25℃下的標準電導率值分別為146.5μS/cm、1408.3μS/cm、12.85mS/cm、111.3mS/cm，可以滿足大部分電導率儀的檢定要求。但是對于電導率測量范圍比較低的電導率儀，尤其是用于測量純水或超純水的電導率儀，用氯化鉀電導率標準物質(zhì)校準是不合適的。

在平常的電導率儀檢測中，可用比對方法解決此問題。也就是使用一臺已被檢定合格的電導率儀，將其電極接入被測電極所在的管道中進行測量，與被檢儀器的測量值進行比較，從而判斷被檢儀器誤差的大小。

國外生產(chǎn)廠家提供的一些低電導率標準物質(zhì)可以用來校準低電導率測試儀。如瑞士HAMILTON公司生產(chǎn)的低電導率標準溶液被很多國家級電解質(zhì)測量的計量協(xié)會所承認。其標準值為1.3μS/cm、5μS/cm、15.5μS/cm、84μS/cm、100μS/cm，在25℃時準確度可以達到±1%。其中1.3μS/cm的電導率標準液有效期為1年，其他規(guī)格的長達3年。此類標準溶液瓶口敞開在空氣中長達60min，仍可保持經(jīng)認證的電導率值。

國內(nèi)也有低電導率溶液配制的相關(guān)研究，例如，天津大學的葉泓在其碩士畢業(yè)論文《低電導率標準溶液的研制》中介紹了一種以正丙醇-水混合物為溶劑的低電導率標準溶液配制方法。其以已有的電導率值為1408.3μS/cm（25℃）的國家二級標準物質(zhì)GBW（E）130281氯化鉀電導率標準物質(zhì)為基礎(chǔ)，用正丙醇-水混合物為溶劑將其稀釋，制備了電導率值可以達到17.7μS/cm（25℃）的低電導率標準溶液。其適用于對電導率儀在其低量程0―20μS/cm范圍內(nèi)的校準。但要將其作為一種國家標準物質(zhì)還要經(jīng)過相關(guān)部門的嚴格考核和認定。

參考文獻

[1]孫晶.在線電導率儀檢定時的接線方法[J].品牌與標準化.2013.03.

[2]孫新峰.常用在線電導率儀檢定方法的研究[J].計量與測試技術(shù).2014.02

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    道路交通事故處理程序規(guī)定公開征求意見

    執(zhí)法專業(yè)性將加強交通事故處理將更規(guī)范執(zhí)法也將更人性化

    輕微事故快處理千萬不要太絞纏

    河南商報記者 李江瑞

    公安部《道路交通事故處理程序規(guī)定(征求意見稿)》(下稱《征求意見稿》)目前正在公開向社會征求意見,截止日期為2015年1月20日。

    焦點 1

    使用全國統(tǒng)一系統(tǒng)處理事故

    此次下發(fā)的《征求意見稿》,明確提出了交警部門處理道路交通事故應使用全國統(tǒng)一的計算機系統(tǒng)。其總則中明確稱,處理道路交通事故要尊重和保障人權(quán),保護公民的人格尊嚴。

    說法:

    河南商報記者從省交警總隊事故支隊相關(guān)負責人處得知,省公安廳原先就設(shè)計有執(zhí)法辦案系統(tǒng),行政和刑事案件都要在這個系統(tǒng)上運行。至于交通事故處理是否和全國統(tǒng)一系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng),該負責人介紹,目前我省交警處理的每一起事故都要錄入計算機系統(tǒng),公安部是可以在網(wǎng)上查詢到每一起事故資料的。

    焦點 2

    不同事故由不同級別的交警處理

    《征求意見稿》明確,交警經(jīng)過培訓并考試合格,可以處理適用簡易程序的道路交通事故。但如果是處理傷人事故,交警應當具有初級以上資格。處理死亡事故則需要具有中級以上資格。

    說法:

    鄭州一名交警介紹,“目前這種做法在鄭州已經(jīng)開始實施,我們絕大多數(shù)民警都有處理交通事故的初級資格證書?！彼€表示,不同的交通事故處理起來難度不同,一些重大交通事故對民警的專業(yè)要求很強,分級別處理事故,有利于保障事故處理的科學、公正。

    焦點 3

    輕微事故自行協(xié)商規(guī)定更細

    關(guān)于只有財產(chǎn)損失的交通事故雙方“私了”,這次《征求意見稿》將相關(guān)內(nèi)容由原來的2條增加到5條,并明確了自行協(xié)商的賠償方式:可由當事人自行賠償,也可以到投保的保險公司或道路交通事故保險理賠服務場所辦理損害賠償事宜?！墩髑笠庖姼濉分蟹Q,除了涉及酒駕、無證無牌等,機動車與機動車、機動車與非機動車發(fā)生財產(chǎn)損失事故,當事人應當在確保安全的原則下采取現(xiàn)場拍照等方式固定證據(jù)后,立即撤離現(xiàn)場,將車輛移至不妨礙交通的地點,再協(xié)商處理損害賠償事宜。

    說法:

    對于事故的“快處”,鄭州交巡警支隊相關(guān)負責人稱,早在2008年4月,鄭州市交警部門和中國保監(jiān)會河南監(jiān)管局就聯(lián)合制定出臺了《鄭州市機動車交通事故快速處理辦法》(下稱《辦法》),鄭州市區(qū)(不含上街區(qū))道路上每日6時至21時間,發(fā)生事故后,凡是在鄭州市區(qū)16家保險公司中的任何一家投保的車輛,發(fā)生車損在2000元以下的交通事故,都可以按照《辦法》到“理賠中心”辦理理賠手續(xù)。

    焦點 4

    “私了”后又報警的要核查

    發(fā)生了交通事故,雙方同意“私了”,然后撤離了,但后來又有一方報警,如何處理?

    《征求意見稿》中稱,發(fā)生道路交通事故后當事人未報警,在事故現(xiàn)場撤除后,當事人又報警請求公安機關(guān)交通管理部門處理的,公安機關(guān)交通管理部門應當按照規(guī)定予以記錄,并在三日內(nèi)作出是否接受案件的決定。

    說法:

    “私下協(xié)商不成后又報警的,交警也是受理的,主要是先審查他們這個事故是否真實存在,防止騙保?！笔〗痪傟犑鹿手ш犗嚓P(guān)負責人解釋。如經(jīng)核查無法證明交通事故確實存在,或者不屬于公安機關(guān)交管部門管轄的,應書面告知當事人不予受理。

    焦點 5

    專家參與重大事故現(xiàn)場勘驗

    “發(fā)生一次死亡3人以上事故的,必要時可以聘請具有專業(yè)知識的人參加現(xiàn)場勘驗、檢查。如果有需要,交管部門可以向有關(guān)單位、個人調(diào)取汽車行駛記錄儀、衛(wèi)星定位裝置、技術(shù)監(jiān)控設(shè)備的記錄資料,以及其他與事故有關(guān)的證據(jù)材料?！?/p>

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【關(guān)鍵詞】 高職院校;輔導員;隊伍;建設(shè)

【中圖分類號】G645 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2015）15-000-02

一、國內(nèi)外高校輔導員隊伍現(xiàn)狀分析

1、國外高校輔導員隊伍的基本特點

（1）完善的準入、晉升制度

國外學生事務工作者（以美國為例）必須具備相應的文化知識和行政管理能力，從事初級崗位的人員通常需要具備相應的碩士學位;若要取得中級層次的崗位，還要擁有相關(guān)領(lǐng)域的博士學位;與之相對應的的每個州至少有一所大學開辦高等教育學生行政專業(yè)或?qū)W生事務管理的專業(yè)，并設(shè)有碩士、博士學位點，為高校學生事務工作培養(yǎng)專門人才。同時，高校學生事務工作人員可以成為終身崗位，可聘為副教授、教授。

（2）專業(yè)化、職業(yè)化突出

國外輔導員表現(xiàn)出高專業(yè)化和高職業(yè)化的特征，相關(guān)學生事務管理者，除了具有相關(guān)的學位外，還必須通過輔導員職業(yè)協(xié)會的職業(yè)考試。在美國高校學生事務管理已經(jīng)成為一種職業(yè)方向，從業(yè)者必須具有心理咨詢、職業(yè)指導、學生事務實踐等方面的碩士或博士學位，高級管理人員還必須具有豐富的學生事務管理經(jīng)驗和實踐經(jīng)驗。

（3）相關(guān)法律法規(guī)健全，制度完善

美國的法律法規(guī)在世界上是最完善和健全的。同樣，美國高校學生事務工作除了有相對比較完備的法律的制約外，還有非常完善的行業(yè)規(guī)范的影響，許多工作只要按照現(xiàn)成的程序、步驟和規(guī)范去操作即可。如：《學生人事宣言》、《學生事務觀》、《學生手冊》、《學生組織手冊》等等。對學生在校期間的一切事務和規(guī)定都進行了詳盡的描述，所有的學生權(quán)利、學生辦事流程都可以在其中找到，可見國外高校學生事務管理制度相對完善。

2、國內(nèi)高校輔導員的角色特點

（1）政治色彩濃厚，思想工作為主

1952年起，國家提出要在高校設(shè)立政治輔導員，主要工作是有針對性地開展思想政治教育活動，大學生思想政治教育工作隊伍主體是學校黨政干部和共青團干部，思想政治理論課教師，具體實施者則是輔導員和班主任。由此可見，高校輔導員就要求較強的政治素質(zhì)，開展思想政治教育工作，讓大學生樹立正確的人生觀、價值觀、世界觀。

（2）過渡性職業(yè)

長期以來，我國高校將輔導員的發(fā)展主要有黨政管理干部和業(yè)務教師兩個方向。也就是說，輔導員的出路要么放棄所學專業(yè)，專心于學校黨務或行政事務管理;要么離開所輔導的學生，潛心于專業(yè)教學與研究。這種制度造成輔導員定位為一種過渡性角色，缺乏職業(yè)歸屬感，造成隊伍不穩(wěn)定。

（3）專業(yè)背景多樣，工作內(nèi)容繁重

在我國，進入輔導員工作崗位的背景要求不高，除了教育學、心理學、思想政治方面以外，也有非對口專業(yè)的人才進入，如：機械類、藝術(shù)類、甚至于有獸醫(yī)類。專業(yè)背景多樣間接反映了高校輔導員工作的多樣化，“什么事都可干，什么事都要干”這是高校輔導員目前工作的主要情況，高校輔導員有如下形象比喻：“保姆”、“偵察員”、“滅火隊員”、“管理員”、“服務員”、“傳聲筒”、“大班主任”、“辦事員”……，可見我國高校輔導員隊伍要承擔許多非本職工作。

二、高職院校輔導員隊伍建設(shè)存在的問題

就國內(nèi)外學生事務管理工作對比發(fā)現(xiàn)，國外高校輔導員隊伍建設(shè)已經(jīng)相當成熟，我國目前高校輔導員從人員構(gòu)成、專業(yè)化、職業(yè)化等方面還存在著不小的差距，經(jīng)過課題組成員對貴州地區(qū)高校院校輔導員隊伍建設(shè)的調(diào)研情況，發(fā)現(xiàn)目前高職院校輔導員工作隊伍以下幾方面的問題：

1、輔導員人數(shù)較少，且人員構(gòu)成欠妥

通過在貴州地區(qū)高職院校的調(diào)研統(tǒng)計，高職院校輔導員人數(shù)相對不足，沒有按規(guī)定的比例（1：200）配置，整體構(gòu)成存在三多三少，即剛畢業(yè)的大學生多有經(jīng)驗的年長的少，女性輔導員多男性輔導員少，兼職輔導員多專職輔導員少。此情況導致工作不能深入細致。沒有輔導員數(shù)量上的保證，必將影響輔導員工作的質(zhì)量，甚至不能正常開展工作。

2、繁重的事務性工作阻礙了輔導員思想政治教育工作的開展

高職院校思想政治工作重心應放在大學生全面素質(zhì)和思想道德水平的教育和提高上，然而目前高職院校輔導員事務性工作過多，如：各種檢查評比、獎勤貸補等工作，造成做學生思想工作、談話的時間相對減少，各種工作的開展卻缺少對學生的心理特點及其在不同時期不同階段的不同需要的關(guān)心，更談不上用新知識、新科技培養(yǎng)學生成才。

3、工作與待遇的反差影響著輔導員積極性的發(fā)揮

高職院校的教師和專業(yè)技術(shù)人員，由于在職稱和科研方面的成就，收入相對較高。而輔導員因工作性質(zhì)和相關(guān)制度的約束，沒有任何科研項目，也不能從事第二職業(yè)，收入相對較低;輔導員的工作內(nèi)容繁重、工作強度和壓力較大，而待遇相對偏低，造成輔導員心理失衡，嚴重地影響了他們積極性的發(fā)揮。待遇、收入和職稱方面的問題成為高職院校輔導員隊伍建設(shè)的一大障礙。

4、輔導員的理論水平、業(yè)務技能不高

由于事務性工作過多，輔導員將不自覺地放松政治理論的學習，面對大學生對新知識、新科技強烈的學習愿望，由于自身對新知識、新科技學習的不夠，缺乏有力的引導，使輔導員在學生工作中的影響力、說服力、凝聚力受到削弱。

5、職責和制度的不完善，影響著思想政治工作的廣度與深度

當前高職院校對輔導員的評價導向在于“無事就是功，有事全否定”，形成了只要學生不出亂子，就是做好了工作;反之出了亂子，即使你辛辛苦苦，很有創(chuàng)新也是白干的局面。輔導員在班級管理中一直沿用“抓兩頭，帶中間”的工作方法，即抓干部和關(guān)注犯過錯誤的學生，對于中間大多數(shù)同學輔導員輔導的機會很少，此職責和制度的不完善嚴重阻礙了輔導員思想政治工作的廣度和深度。

三、如何在高職院校建設(shè)一支穩(wěn)定、專業(yè)的輔導員隊伍

2005年教育部的《關(guān)于加強高等學校輔導員班主任隊伍建設(shè)的意見》中指出：輔導員是高等學校教師隊伍的重要組成部分，是高校從事德育工作，開展大學生思想政治教育的骨干力量，是大學生健康成長的指導者和引路人，可見，輔導員工作的好壞直接影響著新時期大學生成長成才，新形勢下建設(shè)一支穩(wěn)定、專業(yè)的輔導員隊伍十分必要：

1、完善制度、法規(guī)，保障輔導員隊伍建設(shè)良性發(fā)展

培養(yǎng)和造就一支專業(yè)的、穩(wěn)定的輔導員隊伍要以完善的制度和法規(guī)為保障。首先，要建立相應的輔導員隊伍選拔、任用、職稱、晉升等方面的制度，使輔導員隊伍建設(shè)有章可循。其次，在保持輔導員隊伍相對穩(wěn)定的情況下促進輔導員隊伍的人員分流，通過輔導員的人才合理流動達到輔導員隊伍人員的整體優(yōu)化。同時，通過必要的政策扶持，包括：培訓、進修、外出調(diào)研、崗位補貼、晉職晉升、住房分配等，吸引更多的優(yōu)秀人才加入輔導員隊伍，使輔導員隊伍不斷發(fā)展壯大。

2、實施崗位責任制，明確職責，推進輔導員工作規(guī)范化

高職院校輔導員事務性工作的繁重，影響了輔導員工作的深入開展，通過明確輔導員和相關(guān)人員的職責范圍。充分發(fā)揮輔導員在思想引導、發(fā)展輔導、生活指導和組織管理方面的作用，使輔導員工作職責不斷清晰，輔導員的工作不斷規(guī)范化、職業(yè)化。

3、以專業(yè)化和職業(yè)化為契機，推進高職院校輔導員隊伍建設(shè)的科學發(fā)展

對于高職院校大學生輔導員的建設(shè)，專業(yè)化和職業(yè)化是加強高職院校輔導員隊伍建設(shè)的有效途徑。

專業(yè)化應從以下三方面做起：一是在高校特別是重點高校開辦培養(yǎng)高水平理論素養(yǎng)和實踐能力的輔導員專業(yè)，加強理論研究和人才培養(yǎng);二是加強輔導員工作人員專業(yè)化理論和實踐的培養(yǎng)，掌握輔導員基本的理論知識和專業(yè)技能，樹立專業(yè)意識，并在工作實踐中不斷加強專業(yè)的繼續(xù)學習和培訓;三是對現(xiàn)在的輔導員進行專業(yè)化培訓，通過必要的認證來在到輔導員工作的實際需求。

不斷推進高職院校輔導員的職業(yè)化一是從事高職院校輔導員工作的人員應經(jīng)過專業(yè)的學習和培訓并達到職業(yè)的基本要求;二是逐步建立輔導員工作的進入、考核、晉級、淘汰等機制，使高職院校輔導員工作成為一種職業(yè)，保持輔導員隊伍的穩(wěn)定;三是應規(guī)范高職院校輔導員職業(yè)化方向，完善輔導員職業(yè)標準，定期對輔導員進行的考核和淘汰。

4、加強輔導員開展科學研究，加快學生工作學科建設(shè)

在市場經(jīng)濟的背景下，社會逐步邁入了知識經(jīng)濟時代，網(wǎng)絡信息化的不斷滲入，使高校輔導員面臨著諸多挑戰(zhàn)，輔導員只有成為高級專業(yè)的隊伍，才能成功應對這些挑戰(zhàn)。為此，鼓勵輔導員積極開展科學研究工作，加快學生工作學科建設(shè)變得十分必要。在國內(nèi)高校設(shè)立學生工作專業(yè)，系統(tǒng)、嚴格的學士、碩士、博士學位教育是培養(yǎng)專業(yè)化輔導員的有效途徑，同時，在高校建立相應的學科點，鼓勵輔導員對輔導員基本理論和基本規(guī)律展開科學研究，以促進輔導員理論與實踐的發(fā)展，為實現(xiàn)高校輔導員隊伍的專業(yè)化和職業(yè)化奠定堅實的基礎(chǔ)。

在新形勢下，要加強和改進大學生思想政治工作，全面推進素質(zhì)教育，培養(yǎng)新世紀的合格人才，就要切實重視和加強輔導員隊伍建設(shè)，建立健全輔導員隊伍建設(shè)的相關(guān)制度，激發(fā)輔導員工作的積極性、主動性、創(chuàng)造性，增強輔導員工作的科學化、系統(tǒng)化和規(guī)范化?？傊ㄔO(shè)一支穩(wěn)定、專業(yè)的輔導員隊伍，是高職院校培養(yǎng)社會主義現(xiàn)代化建設(shè)合格人才的必然要求，也是做好新時期高校思想政治工作的重要保障。

參考文獻

[1]馮剛.《輔導員隊伍專業(yè)化建設(shè)理論與實務理》[M].北京：中國人民大學出版社，2010.

[2]王羅清.《高進優(yōu)出嚴格管理――關(guān)于加強新時期高校學生政治輔導員隊伍建設(shè)的幾點思考》[J]，《思想教育研究》，2000，（2）.

[3]韓靜.高校輔導員隊伍專業(yè)化發(fā)展芻議[j].中國科教創(chuàng)新導刊，2011（22）.

[4]陳武.新形勢下高職院校輔導員隊伍專業(yè)化建設(shè)研究[j].青年文學家，2011（15）.

篇8

一、精神傷殘和精神損傷

精神傷殘和目前探討熱烈的精神損傷是兩個不同的概念，在實際工作中,二者不能混為一談,其區(qū)別主要在于:

(一)適用的法律不同。精神損傷程度的評定主要根據(jù)《人體重傷鑒定標準》《人體輕傷鑒定標準》《人體輕微傷的鑒定》的相關(guān)條款以及《刑法》或《民法通則》的相關(guān)原則；精神傷殘的評定標準則因涉及行業(yè)性質(zhì)、經(jīng)濟因素等不同而有不同的行業(yè)標準,如《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》《道路交通事故受傷人員傷殘評定》《革命傷殘軍人評定傷殘等級的條件》《人身保險意外傷害殘廢給付標準》《全國殘疾人抽樣調(diào)查五類(殘疾標準)》等多個標準。

(二)目的不同。法醫(yī)工作實踐中,精神損傷程度鑒定的目的主要是為刑事案件處理或民事賠償提供依據(jù)；精神傷殘鑒定則主要為各種行為的行政執(zhí)法需要。

(三)對象不同。精神損傷是與軀體損傷相對而言,指遭受各種傷害因素后出現(xiàn)的各種精神障礙,精神障礙可以是器質(zhì)性的,也可以是功能性的,可以是不可逆的,也可以是可逆的,病程可長可短；精神傷殘評定的對象則主要針對職工工傷、道路交通事故的受傷人員,屬器質(zhì)性精神障礙,導致個體長期的精神障礙,社會和生活功能嚴重受損。

(四)鑒定程度的等級不同。目前較為一致的看法是精神損傷程度按2級或3級劃分,分為輕微傷、輕傷、重傷；在《道路交通事故受傷人員傷殘評定》中,精神傷殘可劃分為10級《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》和其他行業(yè)法規(guī)的等級各不相同。

二、傷殘評定的國家標準

2002年12月1日正式實施的國家強制性標準《道路交通事故受傷人員傷殘評定》(以下簡稱“道標”)中涉及精神傷殘評定的相關(guān)條款，文字簡短,內(nèi)容不夠細致,可操作性差。如該標準將精神傷殘的評定分為不同程度的智力缺損或精神障礙,并均歸屬在顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷的范圍內(nèi)。那么,何為輕度精神障礙,何為日常活動能力部分受限,何為日常生活有關(guān)的活動能力部分受限,諸如此類的內(nèi)容,使法醫(yī)工作人員很難具體操作。同時,因為傷殘等級的評定直接與被鑒定人切身利益密切相關(guān),在實際檢案中會出現(xiàn)很多人為因素的干擾,對普通精神科醫(yī)生來說,有時很難識別偽裝及夸大。

故在交通事故精神傷殘評定中缺乏統(tǒng)一、客觀、科學的評定標準,使精神傷殘的等級評定隨意性、主觀性較大,不同的鑒定機構(gòu)、不同的鑒定人鑒定的等級可以相差甚遠。所以,筆者認為應當盡可能地對精神傷殘進行綜合評定。從腦器質(zhì)性損傷的程度、社會和生活功能障礙、精神癥狀、醫(yī)療和護理依賴等多方面進行分級評定,并應大力提倡科學、規(guī)范地應用量表測查,評定時法醫(yī)應和精神科專家、康復醫(yī)學專家密切配合,從不同角度進行分析,從而由鑒定人綜合、歸納作出較為客觀的等級評定。

三、鑒定實踐中的常見難點及具體操作方法

(一)事故前后智力缺損的程度評估。案例一:趙某,女,24歲,某大學教師。2002年4月4日,乘坐男友駕駛的小轎車遭遇車禍致傷。半年后法醫(yī)鑒定,WAIS智商測查IQ為71。趙某傷前系本碩連讀,畢業(yè)后留校任教,為某大學高數(shù)課教師。案例二:申某,男,18歲,農(nóng)民,2003年7月15日遭遇車禍,致硬膜下血腫,經(jīng)醫(yī)院保守治療23日后出院。傷后8月WAIS智商測查IQ為65,據(jù)調(diào)查材料提供,申某傷前在家務農(nóng),無特殊技能,且小學四年級即輟學,學校成績單顯示,各門功課無一及格,其家人亦承認,申某車禍前即較“老實”。目前,道路交通事故受傷人員顱腦損傷后的智力損傷及損傷程度的評定,主要是依據(jù)所測得或所估計的智商(IQ)為依據(jù)“道標”中明確規(guī)定IQ低于70，即為智力缺損?？此瓶茖W、量化,實際上存在很多問題。首先,很多法醫(yī)工作者過份依賴醫(yī)院精神科通過量表測查所獲得的IQ值,甚至將其作為唯一評判標準。

事實上,智商測查受諸多因素的影響,其中被測者是否合作顯得尤為重要,鑒定中經(jīng)常出現(xiàn)顱腦損傷較輕微,但IQ值卻很低,與其臨床癥狀明顯不相稱。國內(nèi)高北陵等應用二項必選數(shù)字記憶測驗對事故后智力低下的被鑒定人進行篩查,結(jié)果顯示偽裝率高達78.1%,暫且不論此數(shù)據(jù)是否完全可信,但根據(jù)經(jīng)驗性推斷,偽裝智力低下的偽裝率也高達40%以上。故筆者認為,對于臨床表現(xiàn)和智力水平明顯不一致的被鑒定人,應謹慎進行評定,可聯(lián)合心理測量學家、精神科醫(yī)師、神經(jīng)科醫(yī)生多家協(xié)作,綜合評判。其次,存在對IQ值在“道標”評殘中的誤解。目前通俗意義上的智力商值(IQ)是根據(jù)統(tǒng)計學的平均數(shù)標準差來計算智力分數(shù),它的基本原理是把每個年齡階段的智力分布看成是正態(tài)分布,其平均數(shù)就是該年齡組的平均智力。某個被試的智力高低是把他的得分與平均數(shù)作比較,以標準差為單位來計算。一般人為地把低于普通人群平均智商的兩個標準差的值(1個標準差為15),認定為有智力缺陷。如把正常人群智商定為100,那么低于70即被認為個體存在智力缺損。如精神發(fā)育遲滯患者,因為各種先天的有害因素導致其智力水平顯著低于平均水平,故IQ反映了個體在一般人群中的智力水平。

而在道路交通事故顱腦外傷后,評判傷者有無智力缺損,應是和傷者本人傷前的智力水平相比較而言,是以傷前的智力水平作為比較參數(shù),反映的是傷者事故前后智力的變化情況,此與“道標”的基本原則相一致。因此,筆者認為,在道路交通事故的智力缺損評定中,要結(jié)合被鑒定人傷前的智力水平和傷后智力水平進行比較,獲得智力缺損的程度,才能正確理解和應用“道標”關(guān)于智力缺損的條款。如前述案例,如果單純從IQ值出發(fā),趙某車禍后智力測查IQ（下轉(zhuǎn)26頁）（上接27頁）為71,申某IQ為65,因此趙某不屬輕度智力缺損,應為邊緣智力水平,而申某應為輕度智力缺損,兩者傷殘等級評定可相差2～3級,明顯有失公平,直接關(guān)系到當事人的經(jīng)濟賠償。而趙某車禍前本碩連讀后留校任教,為大學高等數(shù)學教師,粗略估計其車禍前IQ為110,車禍前后差值接近39分,即2.6個標準,而根據(jù)申某車禍前小學四年級即因各門功課不及格而輟學,輟學后務農(nóng),因此估計申某車禍前IQ值肯定低于常人(普通人群IQ90-110),車禍前后差值為25分,即1.6個標準差。如果以受傷前智商為參數(shù),受傷后與傷前相差2個標準差即為有智力損傷,那么,趙某因車禍導致了智力缺損,而申某則不一定存在智力缺損。所以評定結(jié)果完全不同。因此,在道路交通事故評定智力缺損程度時,應引入傷前智商的概念,但在相關(guān)量化方法未廣泛普及之前,建議相關(guān)鑒定機構(gòu)注意收集傷者車禍前社會適應能力,學習能力等多方面資料,必要時親自進行,從而最大可能地使鑒定工作科學公正。

(二)鑒定時間的確定。因“道標”明確將精神障礙劃分在顱腦、脊髓損傷部分,一般理解在“道標”中精神傷殘的評定僅為“腦器質(zhì)性精神障礙”,在“道標”中規(guī)定:“評定時機應以直接事故所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結(jié)為準”。另外在“道標”術(shù)語釋義中規(guī)定所謂傷殘是“因道路交通事故損傷所致的人體殘廢,包括精神的、生理功能的和解剖結(jié)構(gòu)的異常及其導致的生活、工作和社會活動能力的不同程度喪失”。最佳評定時間和醫(yī)療終結(jié)時間因精神障礙的不同而不同,一般認為,顱腦創(chuàng)傷所致癡呆,醫(yī)療終結(jié)時間分別是:輕度腦外傷性癡呆者12個月左右,中度腦外傷性癡呆者16個月左右,重度、極重度腦外傷性癡呆者20個月左右。顱腦創(chuàng)傷所致的精神障礙,臨床治療需一年至一年半左右才可穩(wěn)定。原則上,筆者在進行交通事故所致的精神傷殘評定時,醫(yī)療終結(jié)時間至少一年,與國內(nèi)外同行無明顯差異。但應注意的是某些人為因素干擾下的臨床醫(yī)療期無原則的延長在實際檢案中并非罕見,評定時應和精神傷殘的醫(yī)療依賴區(qū)別。

四、實際鑒定中常用量表

如前所述,精神傷殘等級評定存在條款籠統(tǒng),實際操作性差等問題,加之目前從事傷殘等級鑒定的主要是工作在第一線的法醫(yī),對精神疾病基本知識了解不夠,經(jīng)常出現(xiàn)鑒定結(jié)果相去甚遠的情況,這與精神疾病本身特點有關(guān),法醫(yī)工作者應和臨床精神科、心理學、測量學等專家密切配合。以下就精神傷殘評定中常用量表進行簡單介紹。

(1)社會功能障礙許多精神疾病,尤其是慢性的精神疾病,常會導致日常生活能力或社會適應功能的障礙,在傷殘等級評定時,一般可采用1986年國務院正式批準的社會功能缺陷篩選量表(SDSS),從被鑒定人職業(yè)和工作、婚姻職能、父母職能、社會性退縮、家庭外的社會活動、家庭內(nèi)活動過少、家庭職能、個人生活自理、對外界的興趣和關(guān)心、責任心和計劃性等十個方面進行社會功能缺陷程度的評定。

(2)護理依賴程度常選用日常生活能力量表(ADL),本量表包括兩部分內(nèi)容,一是軀體生活自理量表,共6項:上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；二是工具性日常生活能力量表,共8項,包括打電話、購物、備餐、做家務、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟。

篇9

    沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立病歷檔案的門診、急診患者的病歷資料由患者提供，患者死亡的，由法定人提供，但急?；颊叩膿尵炔v資料除外。

    關(guān)于提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的書面陳述及答辯，是指醫(yī)療事故爭議技術(shù)鑒定的被申請人收到醫(yī)學會受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的通知及申請人的申請書副本的，在法定期限內(nèi)，就申請書中提出的事實、理由及鑒定請求，進行陳述和辯駁的書狀。

    有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的書面陳述及答辯，分為首次鑒定的書面陳述及答辯、再次鑒定的書面陳述及答辯和應中華醫(yī)學會組織的鑒定的書面陳述及答辯。

    提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定答辯書的要求是：第一，必須是被申請人提交的；第二，必須在法定期限內(nèi)提交；第三，必須就鑒定申請書的內(nèi)容進行答辯。

篇10

方法 采用自身對照研究，將6只家豬進行麻醉、氣管插管后接呼吸機輔助呼吸，使用含5%?；悄懰徕c和0.5%胰蛋白酶生理鹽水1 ml/kg胰管內(nèi)注射制作重癥急性胰腺炎模型，呼吸機參數(shù)為容量控制10 ml/kg，F(xiàn)iO240%，PEEP 5 cm H2O（常規(guī)機械通氣）（1 cm H2O=0.098 kPa）。置入動脈導管和SwanGanz導管測定心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、心指數(shù)（CI）、中心靜脈壓（CVP）、肺動脈嵌壓（PAWP）及氣道峰壓（Ppeak）、平臺壓（Pplat）、胸內(nèi)壓（Pes）、肺順應性（Cstat）并行血氣分析檢查。3 h后通過腹腔內(nèi)注入氮氣法制作25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）腹高壓模型，呼吸機參數(shù)不變，持續(xù)3 h觀察上述指標的變化；隨后置入食道測壓管，調(diào)整PEEP使呼氣末跨肺壓為正值（跨肺壓導向機械通氣），其余呼吸機參數(shù)不變，持續(xù)3 h觀察上述指標的變化。

結(jié)果 6只家豬均制模成功，無一發(fā)生氣壓傷。常規(guī)機械通氣時，腹高壓1 h、3 h與胰腺炎相比HR增快； MAP 、CVP和PAWP上升；CI下降。Ppeak、Pplat、Pes上升；Cstat下降。PaO2和氧輸送（DO2）等氧代謝指標下降（均P

結(jié)論 通過食道壓監(jiān)測設(shè)定呼吸機參數(shù)能改善重癥急性胰腺炎腹高壓模型豬的氧分壓及肺順應性，對血流動力學指標影響較小。

【關(guān)鍵詞】腹高壓；豬模型；食道壓；血流動力學；氧代謝

Effect of mechanical ventilation guided by esophageal pressure on hemodynamics and oxygen metabolism of SAP porcine model with IAH NI Haibin， LI Weiqin， KE Lu，TONG Zhihui， NIE Yao.Department of Surgery， Jinling Hospital， Nanjing University School of Medicine， Nanjing 210002，China

Corresponding author： LI Weiqin，Email：

【Abstract】Objective To study the effect of mechanical ventilation guided by esophageal pressure on hemodynamics and oxygen metabolism of severe acute pancreatitis（SAP） swine model with intraabdominal hypertension（IAH） Methods By selfcontrolled study， SAP model was made by infusing sodium taurocholate （5%） into the pancreatic duct in 6 domestic swine. Mechanical ventilator mode was volumeassist control with tidal volume 10 ml/kg ；FiO2 40% and PEEP 5 cm H2O（routine ventilation） given to SAP model swine. After 3 h ventilation， pneumoperitoneum was made with N2 gas to increase the intraabdominal pressure （IAP） to 25 mm Hg in SAP swine. Three more hours later， PEEP was adjusted as the measurement of esophageal pressure （Pes guided ventilation） to such a level that transpulmonary pressure stayed above 0 cm H2O during endexpiratory occlusion. During the investigation period， heart rate （HR）， cardiac output index （CI）， central venous pressure （CVP）， mean arterial pressure （MAP） and pulmonary arterial wedge pressure （PAWP） were continuously recorded with the aid of SwanGanz catheter and ECG monitor， and oxygen partial pressure of artery （PaO2） and carbon dioxide partial pressure of artery （PaCO2） were measured by bloodgas analysis. In addition， systemic oxygen delivery （DO2） and systemic oxygen consumption （VO2） were calculated by using the data of bloodgas analysis of arterial and central venous blood.Results No swine model was subjected to barotrauma. After routine mechanical ventilation， there were significant differences in HR， CI， MAP， CVP， PAWP， Ppeak， Pplat， Pes， pulmonary compliance （Cstat）， PaO2， and DO2 between SAP and IAH in swine （all P0.05）. Compared with routine ventilation， however， PaO2 and Cstat improved significantly with lower CI and increased Pplat after PEEP adjusted according to measurements of esophageal pressure （all P0.05）. The lactate decreased significantly after esophageal pressure guided ventilation （all P0.05）. There were no significant changes in PaCO2， HR， MAP， CVP and PAWP in IAH swine after mechanical ventilation with routine parameters （all P>0.05）. Conclusions There were remarkable effects on oxygen metabolism in response to mechanical ventilation guided by esophageal pressure. In case of clinical application of mechanical ventilation， the results of this study are in favor of setting transpulmonary pressure according to measurements of esophageal pressure in SAP patients with IAH in an early stage.

【Key words】Intraabdominal hypertension； Porcine model；Esophageal pressure；Hemodynamics；Oxygen metabolism

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）合并腹高壓（intraabdominal hypertension， IAH）時急性肺損傷（acute lung injury， ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（acute respiration distress syndrome，ARDS）的發(fā)生率明顯升高[1-2]。Talmor等[3]研究表明，使用食道壓設(shè)置PEEP使跨肺壓（transpulmonary pressure，Ptp）在呼氣末保持正值，可提高ALI/ ARDS患者的肺順應性和氧合指數(shù)、降低患者的病死率?？绶螇海≒tp）為肺泡壓（alveolar pressure，Palv）和胸腔內(nèi)壓力（即食道壓esophageal pressure，Pes）的差值。根據(jù)Talmor等的研究，設(shè)置的PEEP必須使跨肺壓在呼氣末保持正值，但2006年國際腹高壓委員會（WSACS）指出，PEEP是腹內(nèi)壓升高的危險因素。因此，在SAP合并IAH時如何設(shè)置呼吸機參數(shù)值得研究。合理的參數(shù)設(shè)置應能改善機體的氧供、提高患者肺順應性并減輕氣壓傷，另一方面盡可能減少對患者血流動力學的影響、保持機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)[4-8]?；谝陨涎芯勘尘?，本研究通過食道壓監(jiān)測來設(shè)定呼吸機參數(shù)，評價其對重癥急性胰腺炎腹高壓模型豬血流動力學和氧代謝的影響。

1 材料與方法

1.1 實驗動物

健康豬6只，雌雄不拘，體質(zhì)量（24.2 ± 2.2） kg，由南京總醫(yī)院動物實驗中心提供。實驗前禁食24 h，不禁水。采用氯胺酮20 mg/kg肌肉注射進行誘導麻醉后，將豬仰臥位并固定在手術(shù)臺，以丙泊酚3～5 mg/（kg?h）持續(xù)靜脈泵注維持麻醉，氣管插管后接呼吸機輔助呼吸（金伽利略呼吸機，哈美頓公司，瑞士）。

1.2 血流動力學監(jiān)測

采用seldinger穿刺法穿刺左/右頸內(nèi)靜脈，常規(guī)消毒鋪洞巾，穿刺頸內(nèi)靜脈后，將引導鋼絲置入血管后，拔出穿刺針，沿引導鋼絲置入導管鞘，將SwanGanz漂浮導管（5 F，Arrow，USA）的自然曲度朝向右心室流出道，沿鞘管進入上腔靜脈，根據(jù)圖形待導管頂端進入右房后氣囊充氣1 ml，鎖定三通，繼續(xù)向前送入導管，壓力波形重復出現(xiàn)肺動脈嵌頓波和肺動脈壓力波時，說明導管位置良好，通過壓力換能器連接監(jiān)護儀（Edwards Lifesciences，USA），監(jiān)測心排量（cardiac output，CO）、中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）、肺動脈壓（pulmonary arterial pressure， PAP）和肺動脈嵌壓（pulmonary arterial wedge pressure， PAWP）。心排量監(jiān)測采用溫度稀釋法，經(jīng)SwanGanz導管中的CVP管緩慢注入10 ml 0℃生理鹽水，測定兩次取平均值[ml/（min?kg）]；選擇右股動脈切開置入引導鋼絲置管后連接監(jiān)護儀（Spacelabs，USA）監(jiān)測平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）；通過動脈導管和SwanGanz導管分別抽取動脈和中心靜脈血行血氣分析。

1.3 食道測壓管置入法

將導管前端涂抹少許石蠟油，經(jīng)模型豬口咽部插入食道，置入深度約30 cm ，將導管另一端與金伽利略呼吸機食道測壓管連接，通過三通連接口向?qū)Ч軞饽覂?nèi)注入空氣5 ml，再回抽4.5 ml后，觀察呼吸機監(jiān)視屏，可見與呼吸相關(guān)的壓力波動，證實在膈肌以下，將導管逐漸外撤直至壓力波動基本消失，表明氣囊在食管胸腔段。

1.4 模型制作及參數(shù)設(shè)置

動物取仰臥位，四肢固定，呼吸模式為容量控制通氣，設(shè)定潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率16次/min，吸入氧體積分數(shù)（FiO2）40%， PEEP 5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。消毒、鋪巾，腹正中切口進腹，暴露十二指腸及胰腺，在距幽門8～10 cm處切開十二指腸，找到，可見胰管開口，插入頭皮針軟管將含5%牛磺膽酸鈉（Sigma，USA）和0.5%胰蛋白酶（Sigma，USA）的生理鹽水溶液以1 ml/kg逆行注入胰管，10～20 min注射完畢后可見全胰呈暗紫色，誘導成功后縫合腸管，逐層關(guān)腹（SAP）。機械通氣3 h，然后采用自動控制氣腹機（Stryker endoscopy，Germany）腹腔內(nèi)注入氮氣法，制作25 mm Hg腹高壓模型（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸機參數(shù)不變（常規(guī)機械通氣），持續(xù)3 h觀察上述指標的變化；隨后置入食道測壓管（哈美頓公司，瑞士產(chǎn)），調(diào)整PEEP使呼氣末跨肺壓（Ptp）≥0 cm H2O（跨肺壓導向機械通氣），其余呼吸機參數(shù)不變；持續(xù)3 h實驗結(jié)束。記錄血流動力學、呼吸力學指標和血氣分析變化。

1.5 參數(shù)計算

心指數(shù)（cardiac index，CI）=CO/體質(zhì)量；氧輸送（systemic oxygen delivery，DO2）=CI×動脈血氧含量（CaO2）×10， CaO2=1.34×Hb×SaO2+0.0031×PaO2；氧耗量（systemic oxygen consumption，VO2）= CI×[CaO2-（1.34×Hb×SvO2+0.0031×PvO2）] ×10。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計量資料進行方差齊性分析，均數(shù)比較采用LSDt檢驗，以P

2 結(jié)果

6只家豬均制模成功，無一發(fā)生氣壓傷及死亡。常規(guī)機械通氣時，腹高壓1 h、3 h與胰腺炎相比模型豬HR增快； MAP、CVP和PAWP上升； CI下降。呼吸力學指標氣道峰壓（Ppeak）、平臺壓（Pplat）、胸內(nèi)壓（Pes）上升；肺順應性（Cstat）下降。PaO2和氧輸送（DO2）等氧代謝指標下降（均P0.05）；跨肺壓導向機械通氣與常規(guī)機械通氣相比，模型豬PaO2以及Cstat明顯改善，CI則進一步下降，但反映組織灌注的血乳酸明顯降低，Pplat顯著升高（均P0.05）。PaCO2未有明顯上升； HR、MAP、CVP、PAWP差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；見表1。

3 討論

SAP患者伴有腹高壓時，可導致膈肌上抬，肺實質(zhì)壓縮，引起胸肺順應性下降，同時由于炎癥反應導致ALI/ARDS，出現(xiàn)呼吸急促和氧飽和度降低。手術(shù)是嚴重腹高壓的推薦治療措施，然而在腹內(nèi)壓未達到ACS或在手術(shù)前，應通過機械通氣盡力維持氧供應，改善動脈氧合，減緩器官損傷。此時，由于患者胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓的差異，即跨肺壓的不同，呼吸機設(shè)置的參數(shù)應防止肺泡的反復塌陷或過度擴張，以減輕氣壓傷、改善氧合，并盡可能減輕對循環(huán)的影響。Talmor等[3]研究提示以跨肺壓為導向的PEEP治療可以改善ALI/ARDS患者的動脈氧合。這一呼吸機支持策略是否適用于SAP合并腹內(nèi)壓升高的患者尚未見相關(guān)報道。

本研究顯示，常規(guī)機械通氣時，腹高壓1 h、3 h與胰腺炎相比模型豬HR明顯加快，MAP、CVP和PAWP上升，心指數(shù)下降。與此同時，呼吸力學指標Ppeak、Pplat、Pes上升，Cstat下降；PaO2、DO2呈下降趨勢。這一結(jié)果表明SAP伴腹高壓時，常規(guī)機械通氣不能減輕肺不張和改善氧合；Regli等[9]通過制作豬腹高壓模型，研究腹腔壓力對功能殘氣量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)設(shè)定PEEP 5 cm H2O時，18 mm Hg腹高壓可使功能殘氣量較基礎(chǔ)狀態(tài)下降33%。表明不適當?shù)腜EEP水平不能阻止腹高壓時功能殘氣量的下降。

本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)機械通氣相比，通過食道壓監(jiān)測調(diào)整PEEP使呼氣末跨肺壓≥0 cm H2O可明顯改善腹高壓豬的PaO2及肺順應性；PaCO2無顯著差別。調(diào)高PEEP后，平臺壓明顯升高，均值超過30 cm H2O。根據(jù)對ARDS的研究結(jié)果[10-11]，對于ALI/ ARDS患者，平臺壓應30 cm H2O時，未有氣壓傷的發(fā)生；因此，對伴有腹高壓的SAP患者機械通氣時，平臺壓的限值有待進一步研究。

實驗研究顯示腹高壓時由于壓力傳遞引起回心血量的下降導致心輸出量減少[12-13]。因此，腹高壓時選擇高水平PEEP必須關(guān)注對血流動力學的影響。本研究顯示，跨肺壓為導向機械通氣時，心指數(shù)有所下降，但反映組織灌注的血乳酸呈下降趨勢，這可能主要與組織氧供改善有關(guān)。

本研究中筆者將實驗豬制作成25 mm Hg的腹高壓模型是參照文獻確定，Mentula等[14]研究認為對于腹內(nèi)壓25 mm Hg以上的患者應選擇及時手術(shù)減壓。黎介壽 [15]指出當腹內(nèi)壓達35 cm H2O時，應立即地進行剖腹敞開腹腔減壓。這表明當腹內(nèi)壓超過25 mm Hg時，首要問題應是通過穿刺、引流、手術(shù)等方式及時減壓，以解除腹高壓對機體血流動力學及氧代謝的影響。

綜上所述，腹高壓是SAP患者的常見現(xiàn)象，腹內(nèi)壓的上升可以導致壓迫性肺不張，降低患者動脈氧合。根據(jù)本研究，通過食道壓監(jiān)測設(shè)定呼吸機參數(shù)，使呼氣末呼氣末跨肺壓為正值，能明顯改善腹高壓狀態(tài)下SAP豬的氧分壓及肺順應性，對血流動力學指標影響較小。

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