導(dǎo)語：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

第一條為確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算快捷、準(zhǔn)確、安全、有效，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，根據(jù)《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（試行）》（烏政發(fā)〔20**〕93號(hào)），制定本辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，實(shí)行以“總量預(yù)算、定額控制、彈性決算”為主的復(fù)合方式進(jìn)行結(jié)算。

第三條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在結(jié)算城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，實(shí)行以下結(jié)算方式：

（一）總量預(yù)算、定額控制、彈性結(jié)算方式

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，施行按年度定額控制、年底彈性結(jié)算的結(jié)算方式。

（二）服務(wù)單元結(jié)算方式

對參保居民門診大病實(shí)行服務(wù)單元結(jié)算方式，具體細(xì)則另行制定。

（三）服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算方式

符合下列條件的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。

1．參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)費(fèi)用；

2．因探親、旅游、學(xué)習(xí)等突發(fā)疾病急診住院治療的；

3．經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地（住院）診斷、治療的；

4．因急（診）病不能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、住院，在就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、住院的；

5．其他符合規(guī)定的由參保人員先行墊付的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

第四條為確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算快捷、準(zhǔn)確、安全、有效，醫(yī)、患、保三方按照醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序辦理。

（一）定額控制、彈性結(jié)算程序

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前，將上月使用統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額按規(guī)定的報(bào)表格式及相關(guān)資料報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合定額控制計(jì)劃進(jìn)行審核，在20個(gè)工作日內(nèi)按定額控制計(jì)劃并扣除預(yù)留保證金后辦理結(jié)算。

（二）服務(wù)單元結(jié)算程序

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按確定的門診大病病種的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，具體程序另行制定。

（三）服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算程序

參保人員先行墊付的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，在治療結(jié)束后一個(gè)月內(nèi)，個(gè)人持住院有關(guān)診斷證明、病歷復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算票據(jù)及醫(yī)療費(fèi)用清單等資料，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)審核后辦理結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用支付給本人。

第五條參保人員住院時(shí)，因病情需要且本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無相應(yīng)檢查設(shè)備的，可由收治參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具外院檢查申請。參保人員持申請到約定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，外院檢查應(yīng)符合《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》及《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》中有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目。參保人員外院檢查的費(fèi)用由收治參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T本次住院醫(yī)療費(fèi)用。收治參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與約定檢查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的費(fèi)用結(jié)算具體事項(xiàng)，由雙方協(xié)議解決。

第六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金預(yù)留保證金的比例為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)算金額的10%。預(yù)留保證金的返還直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核結(jié)果掛鉤。年終考核得分在80分以上（含80分）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，預(yù)留保證金全額返還；考核得分在79—60分的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每少1分預(yù)留保證金返還比例降低一個(gè)百分點(diǎn)；年終考核得分在60分以下的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每少1分預(yù)留保證金返還比例再降低5個(gè)百分點(diǎn)。

第七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確醫(yī)療費(fèi)用的定額控制指標(biāo)、質(zhì)量管理指標(biāo)及預(yù)留保證金指標(biāo)等，并按協(xié)議履行雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第八條勞動(dòng)保障部門及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期或不定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算指標(biāo)的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查、并及時(shí)通報(bào)監(jiān)督檢查的結(jié)果和提出調(diào)整的意見。

第九條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)決算編制要求和預(yù)算執(zhí)行情況，在年底對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額指標(biāo)完成情況編制彈性結(jié)算方案，報(bào)勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算年度為當(dāng)年1月1日至12月31日。