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第一章總則

第一條為完善*市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，進(jìn)一步提高農(nóng)民群眾的醫(yī)療保障水平，促進(jìn)市區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)省政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》(浙政辦發(fā)〔*〕23號(hào))和市政府《關(guān)于進(jìn)一步深化城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（紹政發(fā)〔*〕54號(hào)）等文件精神，結(jié)合市區(qū)實(shí)際，制定本辦法。

第二條市區(qū)（含越城區(qū)、*經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、袍江工業(yè)區(qū)、鏡湖新區(qū)）范圍內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，適用本辦法。

第三條市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療遵循政府組織引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主，互助共濟(jì)、以收定支、保障適度的原則。

第四條以下人員可以戶為單位，以行政村（居委會(huì)）為整體參加市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療：

（一）戶籍在市區(qū)，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)業(yè)人口；

（二）戶籍在市區(qū)，被征用土地后“農(nóng)轉(zhuǎn)非”，已參加被征地農(nóng)民養(yǎng)老保障（包括后轉(zhuǎn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的），但未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的人員；

（三）上述人員戶內(nèi)未成年人一般參加市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但也可以在補(bǔ)差的基礎(chǔ)上選擇參加市區(qū)未成年人醫(yī)療保障。

第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第五條市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“管委會(huì)”）負(fù)責(zé)市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織指導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作。下設(shè)辦公室（以下簡(jiǎn)稱“合醫(yī)辦”），承擔(dān)管委會(huì)的日常工作。

第六條設(shè)立市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（以下簡(jiǎn)稱“管理中心”）。其主要職責(zé)是：

（一）指導(dǎo)各鎮(zhèn)（街道）開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作；

（二）負(fù)責(zé)市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用和管理，定期對(duì)基金的運(yùn)行情況進(jìn)行分析，定期向社會(huì)公布基金的收支和使用情況；

（三）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策和規(guī)定的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核；

（四）新型農(nóng)村合作醫(yī)療檔案管理。

第七條越城區(qū)和*經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、袍江工業(yè)區(qū)、鏡湖新區(qū)均應(yīng)設(shè)立由相關(guān)部門組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，協(xié)調(diào)解決本區(qū)域范圍內(nèi)的政策宣傳、籌資和其他組織管理工作。

第八條各鎮(zhèn)政府、街道辦事處均應(yīng)成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組，配備合作醫(yī)療專管員。鎮(zhèn)（街道）的主要職責(zé)是：

（一）做好轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的組織實(shí)施和宣傳發(fā)動(dòng)工作，確保轄區(qū)內(nèi)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人口比例達(dá)到規(guī)定要求；

（二）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員（以下簡(jiǎn)稱“參合人員”）經(jīng)費(fèi)的收繳及登記工作，同時(shí)確保本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金及時(shí)足額到位；

（三）協(xié)助管理中心做好參合人員身份確認(rèn)以及在辦理審批、審核過程中有關(guān)問題的調(diào)查處理工作；

（四）完成上級(jí)政府和部門下達(dá)的其他工作任務(wù)。

第三章資金的籌集和管理

第九條市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，同時(shí)鼓勵(lì)企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐贈(zèng)資金。

第十條市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資標(biāo)準(zhǔn)：

（一）*年度按每人140元籌集，其中省、市財(cái)政補(bǔ)助每人70元，鎮(zhèn)財(cái)政補(bǔ)助每人20元，參合人員個(gè)人繳納50元。以后根據(jù)市區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展情況逐步提高人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，2010年前年平均增長(zhǎng)率不低于30%，至2010年達(dá)到年人均220元，政府和個(gè)人出資數(shù)額原則上按*年的比例確定；

（二）參合人員為低保戶和重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象的，其個(gè)人應(yīng)繳納部分費(fèi)用由政府全額補(bǔ)助，市、鎮(zhèn)兩級(jí)財(cái)政各承擔(dān)50%；

（三）參合人員中已領(lǐng)取計(jì)劃生育優(yōu)惠證的雙農(nóng)獨(dú)女戶，給其父母每人每年補(bǔ)貼10元，補(bǔ)貼所需費(fèi)用在計(jì)劃生育公益金中列支，由所在鎮(zhèn)（街道）計(jì)劃生育辦公室在籌資完成后核發(fā)；

（四）村集體組織對(duì)參合人員個(gè)人應(yīng)繳納部分費(fèi)用可給予適當(dāng)補(bǔ)助。

第十一條建立市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。該項(xiàng)基金由個(gè)人繳費(fèi)資金、集體扶持資金、政府補(bǔ)助資金以及社會(huì)捐助資金和利息等組成。其中個(gè)人繳納部分資金按整戶參加的原則由各鎮(zhèn)政府、街道辦事處以行政村（居委會(huì)）為單位收繳，政府補(bǔ)助的資金由各級(jí)財(cái)政按規(guī)定劃撥。

第十二條設(shè)立市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。任何部門、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用基金，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。設(shè)立市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出戶，由管理中心負(fù)責(zé)管理，并接受管委會(huì)的監(jiān)督。

第十三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金以自然年度為單位收繳，每年的第四季度為繳費(fèi)期，全年費(fèi)用一次繳清，限定在每年的

1月10日前全部資金收繳入庫(kù)。各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金以及由鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)收繳的資金應(yīng)在收繳入庫(kù)截止日之前繳入市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶。

第十四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要用于支付參合人員的住院醫(yī)療費(fèi)用、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用以及在市區(qū)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，下同）的門診醫(yī)療費(fèi)用。

第十五條市財(cái)政部門負(fù)責(zé)市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集和對(duì)基金預(yù)算的審核。市財(cái)政、審計(jì)等部門要加強(qiáng)對(duì)市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用、管理情況的監(jiān)督檢查。

第十六條條件具備時(shí)可建立市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)資金，資金的籌集管理辦法另行制定。

第四章參合人員的待遇與費(fèi)用結(jié)算

第十七條參合人員按規(guī)定享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。享受待遇的時(shí)間為繳費(fèi)次年的1月1日至12月31日。凡在規(guī)定繳費(fèi)期限以后要求參加的，須在下一結(jié)算年度才能繳費(fèi)參加合作醫(yī)療并享受相應(yīng)待遇。

第十八條參合人員的用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、門診特殊病種范圍等，參照*市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行。

第十九條以下情況不列入市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金報(bào)銷范圍：

（一）在浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）未按規(guī)定就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）家庭病床費(fèi)用及康復(fù)性醫(yī)療費(fèi)用；

（四）因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）因機(jī)動(dòng)車交通事故、工傷意外、醫(yī)療事故及有其他賠付責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）群體性食物中毒或突發(fā)公共衛(wèi)生事件所需的醫(yī)療費(fèi)用；

（七）治療不孕不育、計(jì)劃生育手術(shù)及其并發(fā)癥的費(fèi)用；

（八）出國(guó)、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（九）參合人員被暫停享受合作醫(yī)療待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（十）其他按規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十條住院和特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：

（一）在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參合人員住院發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分段計(jì)算的報(bào)銷辦法，對(duì)于在同一年度內(nèi)多次住院的，實(shí)行分次報(bào)銷、累計(jì)計(jì)算。特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法參照住院報(bào)銷辦法。

（二）按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，市區(qū)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院為300元，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由參合人員個(gè)人自負(fù)。具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1．市區(qū)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院300元及以下部分，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元及以下部分不予報(bào)銷；

2．在市區(qū)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院住院300元以上至6000元(含6000元)部分報(bào)銷35%，其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院800元以上至6000元(含6000元)部分報(bào)銷35%；

3．6000元以上至10000元(含10000元)部分報(bào)銷40%；

4．10000元以上部分報(bào)銷55%。

（三）參合人員在外地醫(yī)院就醫(yī)的費(fèi)用，按以下規(guī)定報(bào)銷：

1．參合人員經(jīng)市區(qū)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)后，轉(zhuǎn)外地特約醫(yī)院，其住院發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用按報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的70%給予報(bào)銷；

2．未辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)直接去外地特約醫(yī)院住院的，按報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的35%給予報(bào)銷；

3．到外地非特約醫(yī)院住院的，按報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的15%給予報(bào)銷；

4．在營(yíng)利性醫(yī)院診治的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

（四）經(jīng)市區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，管理中心同意，并辦理申報(bào)備案手續(xù)的特殊病種人員，在核準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療產(chǎn)生的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)同住院醫(yī)療費(fèi)用。

（五）每一合作醫(yī)療結(jié)算年度內(nèi)每人最高累計(jì)報(bào)銷限額為3萬(wàn)元。

第二十一條參合人員在市區(qū)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院門診診治的，憑個(gè)人合作醫(yī)療證、卡可在就診衛(wèi)生院實(shí)時(shí)報(bào)銷當(dāng)次就診醫(yī)療費(fèi)的15%。其報(bào)銷費(fèi)用由管理中心根據(jù)各鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院所在區(qū)域范圍內(nèi)參合人員數(shù)及實(shí)際門診工作量，經(jīng)考核后撥付。

第二十二條根據(jù)新結(jié)算年度籌資標(biāo)準(zhǔn)的變化和基金平衡情況，管委會(huì)可以對(duì)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

第二十三條參合人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的，不再享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補(bǔ)償待遇，個(gè)人自繳費(fèi)用不予退還。

第五章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定與管理

第二十四條凡具備規(guī)定條件的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可向合醫(yī)辦申請(qǐng)市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。符合要求的，由合醫(yī)辦公布列為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。*市各縣（市）區(qū)域內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)由合醫(yī)辦選定公布。

第二十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好如下工作：

（一）對(duì)就診病人進(jìn)行身份確認(rèn)，告知有關(guān)合作醫(yī)療政策，按規(guī)定辦理入出院手續(xù)、掌握入出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行本辦法規(guī)定的報(bào)銷政策。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和收費(fèi)等有關(guān)規(guī)定。

（三）按規(guī)定做好患者的轉(zhuǎn)院備案、門診特殊病種申報(bào)等工作。

（四）按規(guī)定做好就診參合人員的費(fèi)用結(jié)報(bào)工作。

（五）配合合醫(yī)辦和管理中心做好其它工作。

第六章監(jiān)督管理

第二十六條管理中心違反本辦法規(guī)定造成嚴(yán)重后果的，由衛(wèi)生行政部門對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。

第二十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本辦法，造成合作醫(yī)療基金損失的，由管理中心向其追回?fù)p失，并視情節(jié)輕重作出責(zé)令限期整改、中止或者取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的處理。

第二十八條參合人員有冒用、偽造、出借合作醫(yī)療證及個(gè)人信息卡等行為，或偽造、涂改醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告以及其他證明材料，弄虛作假獲取醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的，可暫停其合作醫(yī)療待遇三個(gè)月，并依法追回已經(jīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。

第七章附則

第二十九條本辦法由市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。

第三十條本辦法自*年1月1日起施行?！?市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施辦法（試行）》（紹政發(fā)〔*〕76號(hào)）和《*市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病補(bǔ)助辦法（試行）》（紹政辦發(fā)〔*〕179號(hào)）同時(shí)廢止。