導(dǎo)語：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為工作方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、工作目標(biāo)

以人民健康為中心，堅(jiān)持把基金監(jiān)管作為醫(yī)保工作的生命線，通過開展全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為全覆蓋專項(xiàng)治理工作，堅(jiān)決剎住欺詐騙保不正之風(fēng)，探索建立嚴(yán)密有力的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制，確保廣大參保人“治病錢”“救命錢”安全高效、合理使用，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

二、工作重點(diǎn)

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理問題

1．未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；

2．未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；

3．未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；

4．未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；

5．未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；

6．除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；

7．拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

（二）一般違法違規(guī)問題

1．分解住院、掛床住院；

2．違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

3．重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

4．串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

5．為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

6．將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

7．導(dǎo)致醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為等。

（三）欺詐騙保問題

1．誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；

2．偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；

3．虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；

4．其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

三、實(shí)施步驟和措施

（一）學(xué)習(xí)教育階段（3-12月）。召開全縣醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理工作會議；組織醫(yī)保局內(nèi)部工作人員學(xué)習(xí)貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，圍繞“宣傳貫徹條例、加強(qiáng)基金監(jiān)管”全省醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月主題，組織開展適宜形式、深入人心的宣傳活動，加大對專項(xiàng)治理工作的宣傳力度，向社會公布舉報(bào)方式、公開專項(xiàng)治理內(nèi)容、通告工作進(jìn)展，引導(dǎo)公眾正確認(rèn)知、主動參與基金監(jiān)管工作，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用。

（二）存量問題清零階段（3-6月）。3-4月份，縣醫(yī)保各部門要把自組建以來至2020年12月底，經(jīng)飛行檢查、信訪舉報(bào)、自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的問題，進(jìn)行整改銷號，存量清零；要逐項(xiàng)清查、建立臺賬，并明確責(zé)任人員、時(shí)間表和路線圖。6月10日前，機(jī)關(guān)各股室、中心要全面總結(jié)歷史問題清零情況，并形成書面材料報(bào)縣醫(yī)保局。

（三）現(xiàn)場檢查全覆蓋階段（4-7月）?？h醫(yī)保局組織機(jī)構(gòu)力量，對轄區(qū)內(nèi)全部定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2020年6月1日至2021年5月31日醫(yī)保政策執(zhí)行情況開展現(xiàn)場檢查。現(xiàn)場檢查要做到全覆蓋。其中，對“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）問題治理可以追溯到2019年，并貫穿到全年基金監(jiān)管工作中。

（四）抽查全覆蓋階段（8-10月）?？h醫(yī)保局會同縣衛(wèi)生健康委抽調(diào)醫(yī)保業(yè)務(wù)骨干（或第三方）成立檢查組，采取隨機(jī)方式，對縣內(nèi)上一年度基金支付排名前10位、以及舉報(bào)投訴集中且違規(guī)問題突出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，抽查比例不低于20%。抽查可以與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算、稽核檢查評估同步開展。在專項(xiàng)治理期間，縣醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評估、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢點(diǎn)，組織開展專項(xiàng)檢查。

對檢查抽查中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理和一般違規(guī)違法問題，要責(zé)令改正，約談有關(guān)負(fù)責(zé)人，造成醫(yī)保基金損失的，按照《條例》和協(xié)議規(guī)定追回醫(yī)?；穑⑻幰粤P款。

對檢查抽查中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三假”等嚴(yán)重欺詐騙保問題，要嚴(yán)格按照《條例》和協(xié)議規(guī)定追回醫(yī)?；?，處以頂格罰款、暫停醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)、直至解除協(xié)議，堅(jiān)決做到發(fā)現(xiàn)一起、徹查一起、嚴(yán)懲一起、曝光一起。

涉及違反其他法律、行政法規(guī)的，及時(shí)移交有關(guān)主管部門依法處理；構(gòu)成犯罪的，一律移交司法部門追究刑事責(zé)任。

（五）總結(jié)完善階段（11-12月）。縣醫(yī)保局認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)治理中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，把專項(xiàng)治理期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化，并將專項(xiàng)治理情況形成書面報(bào)告及相關(guān)典型案例及時(shí)報(bào)送市醫(yī)保局?？h醫(yī)保局將全縣2021年專項(xiàng)治理情況形成專題報(bào)告上報(bào)市醫(yī)保局和縣委、縣政府、縣紀(jì)委監(jiān)委。

四、工作要求

（一）提高政治站位，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。要以太和醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保問題為鏡鑒，增強(qiáng)政治意識，提高政治站位，縣醫(yī)保部門主要負(fù)責(zé)同志為專項(xiàng)治理第一責(zé)任人，要把準(zhǔn)重點(diǎn)，突破難點(diǎn)，確保專項(xiàng)治理工作部署落實(shí)到位，堅(jiān)決打贏專項(xiàng)治理攻堅(jiān)戰(zhàn)。對未履行、不當(dāng)履行或違規(guī)履行監(jiān)管職責(zé)的，嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)；涉嫌犯罪的，及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)處理。

（二）加強(qiáng)部門協(xié)同，形成監(jiān)管合力?？h醫(yī)保局要積極主動與衛(wèi)生健康、紀(jì)檢監(jiān)察等相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮牽頭作用，加強(qiáng)信息互通共享，及時(shí)將有關(guān)違規(guī)違紀(jì)違法問題和線索，移送紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康和市場監(jiān)管等部門，探索建立一案多查、一案多處工作機(jī)制，形成基金監(jiān)管合力。

（三）健全監(jiān)督機(jī)制，提升監(jiān)管實(shí)效?？h醫(yī)保局要堅(jiān)持問題導(dǎo)向，汲取太和事件教訓(xùn)，針對專項(xiàng)治理發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)和問題，認(rèn)真歸納梳理，深刻剖析原因，找準(zhǔn)癥結(jié)，舉一反三，堵塞漏洞。要認(rèn)真排查基金監(jiān)管工作短板，建立健全大數(shù)據(jù)篩查、駐點(diǎn)督導(dǎo)、醫(yī)保社會監(jiān)督員、視頻監(jiān)控、網(wǎng)格化管理等制度，細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)防控措施，不斷提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力和水平。

（四）嚴(yán)明紀(jì)律規(guī)矩，廉潔高效工作。專項(xiàng)治理過程中，要嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，依法依規(guī)開展檢查，規(guī)范監(jiān)管檢查和協(xié)議管理行為，不斷推動監(jiān)管工作信息公開透明。要嚴(yán)格遵守廉政紀(jì)律規(guī)定，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財(cái)物和接受宴請等，不得影響正常工作秩序。