一、當(dāng)前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會(huì)的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢(shì)群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會(huì)公平原則。

(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實(shí)。

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會(huì)問題之一，牽涉多個(gè)領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對(duì)其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在，形成一個(gè)覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過長期的探索，我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至20*年底，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為17983萬人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個(gè)適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項(xiàng)工作的扎實(shí)推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績，制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成。截至20*年底，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到2448個(gè)，占全國總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計(jì)受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實(shí)施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險(xiǎn)的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，20*年國務(wù)院專門頒布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[20*]20號(hào)），就開展試點(diǎn)的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實(shí)施辦法作出了具體的規(guī)定。截至20*年底，我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進(jìn)步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實(shí)踐中推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當(dāng)前的應(yīng)勢(shì)之需，也是迫切需要解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題。

二、試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行過程中存在的問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅(jiān)實(shí)的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點(diǎn)時(shí)期，難免會(huì)存在一些問題，需要我們?cè)趯?shí)踐當(dāng)中不斷加以完善。

摘要：針對(duì)農(nóng)村居民在醫(yī)療保障方面的問題，提出了一些政策性建議：加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生投入和農(nóng)村公共預(yù)防保健工作，完善合作醫(yī)療，以及其他形式的農(nóng)村醫(yī)療保障形式。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村；醫(yī)療保障；合作醫(yī)療

目前，農(nóng)民增收困難伴隨著一系列負(fù)面影響，尤其是醫(yī)療保障方面顯得更加突出，一些地方出現(xiàn)了農(nóng)民看病難，看不起病，甚至因病而陷入絕境的現(xiàn)象。本文擬從農(nóng)村居民醫(yī)療保障的興衰、原因及政策性建議三個(gè)方面談?wù)勛约旱目捶?，以期?duì)目前現(xiàn)狀的改善有些幫助。

1農(nóng)村合作醫(yī)療的興衰

建國后，中國政府十分重視農(nóng)村衛(wèi)生工作，農(nóng)村逐步建立了三級(jí)（縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所、室）衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基本解決了農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”問題。另外，從50年代中期開始，部分農(nóng)村開展了合作醫(yī)療。合作醫(yī)療指由農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織和農(nóng)民個(gè)人共同籌資，為農(nóng)村居民提供疾病治療和預(yù)防的一種社區(qū)型醫(yī)療保障制度。合作醫(yī)療和三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)相互配合，在農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的條件下，基本上解決了農(nóng)民看不上病，看不起病的問題。中國人口的預(yù)期壽命由建國前的35歲迅速上升到1996年的71歲，①這一巨大成就的取得，為占總?cè)丝?0%的農(nóng)村居民提供健康保障的農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功不可沒。然而，從80年代農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革以來，農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)生了嚴(yán)重的衰退。隨著集體經(jīng)濟(jì)的削弱，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)生了大幅度的滑坡，到1996年，全國農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。②絕大部分農(nóng)民失去了醫(yī)療保障，退回到家庭保障?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)—村級(jí)衛(wèi)生所、室或不復(fù)存在，或者轉(zhuǎn)化為私人診所。

2合作醫(yī)療衰退的原因

一、罪犯醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)狀

近年來,罪犯的醫(yī)療費(fèi)全系統(tǒng)平均每人每月在9元左右,有些地區(qū)還不到3元。2007年財(cái)政部和司法部聯(lián)合下文,調(diào)整了經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),但離實(shí)際需要仍有較大差距,低標(biāo)準(zhǔn)的罪犯醫(yī)療費(fèi)保障水平造成大多省、市、自治區(qū)罪犯醫(yī)療費(fèi)嚴(yán)重超標(biāo)。有24個(gè)省(區(qū)、市)監(jiān)獄統(tǒng)計(jì),近3年醫(yī)療經(jīng)費(fèi)實(shí)際支出4.5億元(不含罪犯本人及家屬承擔(dān)的自費(fèi)購藥、自費(fèi)就醫(yī)的支出),超支1.37億元,超支部分占經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)43%。就四川監(jiān)獄而言,從2004年到2007年,罪犯醫(yī)療費(fèi)一直維持在96元/犯的年標(biāo)準(zhǔn)。在病犯比例不斷增大、醫(yī)療費(fèi)用成本不斷上漲的情況下,罪犯醫(yī)療費(fèi)用缺口仍然較大,監(jiān)獄只得把大量的精力投入到生產(chǎn)中去賺取效益而忽視了對(duì)罪犯的改造。

二、制約因素分析

1、罪犯衛(wèi)生狀況不容樂觀

罪犯入監(jiān)前大多生活方式不健康,生活無規(guī)律,打架斗毆、吸煙酗酒甚至吸毒,身體素質(zhì)不佳。同時(shí),中央政法委員會(huì)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)保外就醫(yī)工作的通知》(政法[2005]11號(hào))和司法部《關(guān)于貫徹中央政法委員會(huì)(關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)保外就醫(yī)工作的通知)精神的通知》(司發(fā)通[2005]38號(hào))要求對(duì)判處有期徒刑以上刑罰的罪犯,除法院決定暫予監(jiān)外執(zhí)行和由看守所代為執(zhí)行的以外,一律收監(jiān)執(zhí)行。暫且不論上述兩通知與《監(jiān)獄法》第十七條是否相左,其客觀上也確實(shí)造成了監(jiān)獄中病犯的增加,如四川某大型監(jiān)獄2005年后老病殘犯數(shù)量急劇增加,2008年底統(tǒng)計(jì)老病殘犯占罪犯總數(shù)的1/6,情況不容樂觀。

另外,由于監(jiān)獄處于高墻電網(wǎng)之中,罪犯在警察看守下生活本身就承受著較大的心理壓力,再加上近年來大量罪犯由室外勞動(dòng)轉(zhuǎn)入室內(nèi)勞動(dòng),長時(shí)間在一種單一、固定的封閉環(huán)境下進(jìn)行重復(fù)、單調(diào)的勞動(dòng),不僅出現(xiàn)心理問題的罪犯有不斷增多的趨勢(shì),也使那些長期處于心理抑郁、仇恨心態(tài)的罪犯沒有一個(gè)穩(wěn)定樂觀的情緒,從而防病抗病能力下降。另一方面,監(jiān)獄空間有限,人員相對(duì)集中,各類傳染疾病易感率也較高。

[論文關(guān)鍵詞]農(nóng)民工醫(yī)療保障醫(yī)療保障體系主要途徑

[論文摘要]農(nóng)民工是當(dāng)代中國正在崛起的一個(gè)龐大的新型階層，在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中起著不可替代的作用，但是他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題既是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問題，又是一個(gè)政治問題。因此，建立和完善面向農(nóng)民工的醫(yī)療保障體系，為農(nóng)民工提供一道醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

目前我國流動(dòng)人口已經(jīng)達(dá)到1.2億至1.4億,占我國總?cè)丝跀?shù)的10%。其中絕大多數(shù)是農(nóng)民工。農(nóng)民工為城市的發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)，然而，由于各種因素的制約，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。因此，透析農(nóng)民工醫(yī)療保障問題顯得十分必要。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

迄今為止，我國已經(jīng)基本建立了城鎮(zhèn)人口的醫(yī)療保障制度和在試行中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制。但對(duì)于農(nóng)民工這一特殊群體而言，他們大多數(shù)還游離于醫(yī)療保障體系之外。

1.農(nóng)民工很少參加城市所提供醫(yī)療保障在一般情況下，城市的醫(yī)療保障政策往往忽略了農(nóng)民工群體具有極強(qiáng)流動(dòng)性這個(gè)特征，把農(nóng)民工當(dāng)成可長期在同一個(gè)城市居住的人來對(duì)待，因而顯得很不合理。從實(shí)施的效果來看，上海的參保率極低，即使他最早推出外來勞力綜合保險(xiǎn)，目前參保的只占外來勞力總數(shù)的五分之一，參保率極低。截至2003年11月底,江蘇省參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工估計(jì)為80萬,占總數(shù)的15%；到2003年9月底,深圳市非深圳戶籍員工參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)80.36萬人,參保率為28%；成都市2004年農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)的參保率為34%。因此，總體來看，該項(xiàng)政策不能算是成功的。

論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；醫(yī)療改革；服務(wù)體系

論文摘要：通過文獻(xiàn)資料分析等方法探討中國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀，剖析中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中存在的一些深層次問題，提出了完善我國醫(yī)療保障體系的有效途徑及政策建議。認(rèn)為，要使我國醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀得到改善，需要政府部門投入資金，加大管理力度，特別是不斷擴(kuò)大中國城鄉(xiāng)覆蓋面，仍是推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系不斷完善的當(dāng)務(wù)之急。

一、當(dāng)前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會(huì)的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會(huì)保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢(shì)群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會(huì)成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會(huì)公平原則。

編者按：本文主要從“全民醫(yī)保”目標(biāo)提出之前我國醫(yī)療保障itl0度的公平性問題；“全民醫(yī)保”目標(biāo)的提出緩和了制度缺失帶來的不公平；“全民醫(yī)?！钡膬?nèi)涵需要新的公平理念；“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)下的底線公平理念進(jìn)行論述。其中，主要包括：公平始終是社會(huì)發(fā)展中的熱點(diǎn)話題、44．8％的城市被調(diào)查者沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，缺失的情況相當(dāng)嚴(yán)重、我國的醫(yī)療保障體系是面向不同的人群階段性地逐步發(fā)展起來的、2003年開始試點(diǎn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在政府的大力支持下，呈現(xiàn)出較快的發(fā)展速度、“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)提出之際，正是我國新一輪的衛(wèi)生體制改革醞釀之時(shí)、“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)有著更為豐富的制度內(nèi)涵、在改革的初期，我國并沒有形成以全民為視角的改革思路、各級(jí)政府都清晰地表達(dá)出了籌資的責(zé)任、底線公平理念有著制度建設(shè)中的現(xiàn)實(shí)性與前瞻性雙重意等，具體請(qǐng)?jiān)斠姟?/p>

論文摘要：“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的提出和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，解決了我國醫(yī)療保障制度覆蓋面不足引發(fā)的公平問題，但是多種醫(yī)療保障制度并存將引發(fā)新的不公平問題。建議將底線公平理念引入“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)下的醫(yī)療保障制度建設(shè)中，強(qiáng)調(diào)政府的基本責(zé)任，在追求適度公平的前提下同步發(fā)展多種醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展。

論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障全民醫(yī)保公平

公平始終是社會(huì)發(fā)展中的熱點(diǎn)話題，作為社會(huì)保障制度之一的醫(yī)療保障制度，公正是其存在的理念基礎(chǔ)。然而我國醫(yī)療保障體系長期呈現(xiàn)出的碎片式制度結(jié)構(gòu)，卻與公平性目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。2007年7月，國務(wù)院在北京召開全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作會(huì)議，總理指出：“目前中國經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展，財(cái)政收入增加較快，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度條件基本具備，時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟?！边@標(biāo)志著我國政府決定以解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障為突破口，開始“全民醫(yī)?！钡慕ㄔO(shè)進(jìn)程。這不僅意味著醫(yī)療保障制度從局部人群享有擴(kuò)展到全民覆蓋，同時(shí)也必然引出一個(gè)現(xiàn)實(shí)性與理論性并俱的問題，即該用何種公平的理念指導(dǎo)這次醫(yī)療保障制度變革，如何用一種恰當(dāng)?shù)墓揭暯莵砭舛喾N制度并存帶來的各種差異。

1“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)提出之前我國醫(yī)療保障itl0度的公平性問題

長期以來，對(duì)于我國醫(yī)療保障制度公平性的質(zhì)疑不絕于耳，該制度的主要癥結(jié)表現(xiàn)為保障的覆蓋面不足，大量人群游離于醫(yī)療保障制度之外，暴露出了保障制度“有或無”層面上的公平問題。2003年第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告顯示，城鄉(xiāng)共有30％貧困家庭的致貧原因是疾病或損傷，與此相呼應(yīng)的是，79．1％的農(nóng)村被調(diào)查居民沒有任何醫(yī)療保障，44．8％的城市被調(diào)查者沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，缺失的情況相當(dāng)嚴(yán)重。

摘要：農(nóng)民工的社會(huì)保障問題是當(dāng)前我國社會(huì)保障體系建設(shè)的一個(gè)重大問題，特別是農(nóng)民工的醫(yī)療保障。本文闡述了農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀及現(xiàn)階段農(nóng)民工醫(yī)療保障的弊端，并從社會(huì)制度、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、法律等角度著手，探討了建設(shè)農(nóng)民工醫(yī)療保障體系的重大意義。

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工醫(yī)療保障制度弊端體制建設(shè)

農(nóng)民工是指擁有農(nóng)村戶口卻在城市工作或正在城市尋找工作的群體。農(nóng)民工是中國特有的群體，是在我國二元結(jié)構(gòu)的夾縫中產(chǎn)生的一種特殊階層。農(nóng)民工問題是現(xiàn)階段我國社會(huì)的重大問題。本文在探討農(nóng)民工醫(yī)療保障問題時(shí)使用農(nóng)民工一詞，只是為了行文方便，并不代表作者贊同用農(nóng)民工一詞來定義這一特殊階層。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀與弊端

1．農(nóng)民工基本上處于無保障狀態(tài)

據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部調(diào)查分析，截止2005年5月，我國農(nóng)村勞動(dòng)力外出務(wù)工規(guī)模約為1.2億人，進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工約為1億。據(jù)有關(guān)專家的預(yù)測(cè)，未來一段時(shí)期內(nèi)，如果政策不發(fā)生大的變化，外出務(wù)工農(nóng)民的數(shù)量將以每年500萬人的速度持續(xù)增長。[1]但是，數(shù)量如此龐大的勞動(dòng)群體的健康狀況卻已經(jīng)到了令人擔(dān)憂的地步。農(nóng)民工多從事城市里最臟最累和最危險(xiǎn)的工作，從這個(gè)角度看，農(nóng)民工是最需要醫(yī)療保障的群體，但是這個(gè)最需要醫(yī)療保障的群體卻游離在城市的社會(huì)保障體系之外。在農(nóng)村，新型農(nóng)村合作醫(yī)療剛剛起步還處于試點(diǎn)階段，在城市他們是“邊緣人”無法融入城市，享受不到城鎮(zhèn)企業(yè)職工的醫(yī)療待遇。在他們受到病痛侵?jǐn)_時(shí)，多是拖延病情而不即使就醫(yī)。據(jù)2000年在北京的一份問卷調(diào)查顯示，36.4％的農(nóng)民工生過病，13.5％的農(nóng)民工生病在3次以上，生病以后，59.3％的人沒有花錢看病，而是硬挺過來，花錢看病的人均支出是885.46元，就業(yè)單位為他們看病的平均支出僅為72.3元，不足實(shí)際看病支出的1/12。[2]由此可見，農(nóng)民工基本上游離于社會(huì)保障體系之外，雖然許多大中城市為農(nóng)民工制定了一些醫(yī)療保障政策，但都存在種種弊端。

摘要：現(xiàn)代意義上的醫(yī)療保障是工業(yè)社會(huì)轉(zhuǎn)型的產(chǎn)物，它是由政府為社會(huì)成員的疾病醫(yī)療、健康關(guān)懷提供必要的保障，使民眾能夠積極應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)，防止因病致貧和因病返貧，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展。因此，它在國家社會(huì)保障體系中始終占據(jù)極其重要的地位。作為世界上經(jīng)濟(jì)最為發(fā)達(dá)的國家，美國實(shí)行了以醫(yī)療保險(xiǎn)為核心、具有自身獨(dú)特性的醫(yī)療保障制度，這種制度在50多年的變遷過程中也產(chǎn)生了許多問題引起了美國歷屆政府持續(xù)而艱難的改革。他們的改革理念及改革措施也許能夠?qū)Ξ?dāng)前中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的建立健全提供一些有益的借鑒。

關(guān)鍵詞：美國／醫(yī)療保障／醫(yī)療保險(xiǎn)/制度變遷

20世紀(jì)30年代中期以來，作為世界上經(jīng)濟(jì)最為發(fā)達(dá)的國家，美國一直實(shí)行著與其他國家不同的、以醫(yī)療保險(xiǎn)為核心的醫(yī)療保障制度。這種醫(yī)療保障制度在其50多年的變遷過程中出現(xiàn)了許多問題，引發(fā)了美國歷屆政府進(jìn)行的、以提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、減少醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)不公平性、努力降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出等為導(dǎo)向的持續(xù)改革。當(dāng)前中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度在結(jié)合各個(gè)試點(diǎn)模式基礎(chǔ)上建立以“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”為原則的社會(huì)醫(yī)療保障制度，而農(nóng)村合作醫(yī)療制度經(jīng)過期間的輝煌、改革之初的急劇衰退兩個(gè)極端后也于2004年開始在全國304個(gè)縣的鄉(xiāng)村進(jìn)行合作醫(yī)療制度的改革試點(diǎn)工作。這就要求我們學(xué)習(xí)與反思包括美國在內(nèi)的西方國家醫(yī)療保障制度的實(shí)施背景、運(yùn)行狀況、存在問題以及解決措施等，從中獲取經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，以便更好地服務(wù)于中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的改革實(shí)踐。

一、美國醫(yī)療保障制度的變遷

20世紀(jì)30年代中期以后，為了應(yīng)對(duì)民眾日益面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，借鑒19世紀(jì)末期英國醫(yī)療保障制度模式，美國政府逐步建立起以醫(yī)療保險(xiǎn)為主的社會(huì)醫(yī)療保障制度，其法律依據(jù)是1935年8月14日羅斯福總統(tǒng)簽署的《社會(huì)保障法》。該法案共計(jì)10章，其中第6章主要內(nèi)容就是公共衛(wèi)生工作?？墒?，當(dāng)時(shí)的公共衛(wèi)生只覆蓋城市居民，廣大農(nóng)民排除在這個(gè)保障制度之外。“二戰(zhàn)”結(jié)束以后的1945年11月，杜魯門總統(tǒng)向國會(huì)提出一項(xiàng)加強(qiáng)健康保險(xiǎn)立法的咨文。杜魯門認(rèn)為，美國醫(yī)療保障應(yīng)當(dāng)解決“醫(yī)生和醫(yī)院的數(shù)目及分配”、“鄉(xiāng)村缺醫(yī)缺藥”、“個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用太高”以及“因病致貧”等基本問題，為此，他主張應(yīng)當(dāng)爭取建立全國醫(yī)療健康保障體制，使每個(gè)人都能享受基本的醫(yī)療保障服務(wù)。

艾森豪威爾擔(dān)任總統(tǒng)后，他一方面反對(duì)建立全民醫(yī)療保障制度，認(rèn)為那是“社會(huì)主義”的醫(yī)療制度，另一方面他堅(jiān)持?jǐn)U大私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，認(rèn)為政府的責(zé)任在于引導(dǎo)民眾參加各種醫(yī)療保險(xiǎn)，使他們?cè)谧陨頍o法控制的災(zāi)難面前有相應(yīng)的保障措施，并簽署了《印第安人健康照顧法》等法案?？夏岬袭?dāng)選總統(tǒng)后美國醫(yī)療保障制度繼續(xù)得到發(fā)展，從1961年起，他相繼向國會(huì)提交了關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生改革問題的多項(xiàng)特別咨文，指出美國醫(yī)療保障制度的目標(biāo)就是要建立一種“社會(huì)保險(xiǎn)制度下的健康保險(xiǎn)計(jì)劃”。為了強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障中的國家責(zé)任，約翰遜總統(tǒng)在1965年1月還出臺(tái)了針對(duì)老年人的《醫(yī)療照顧及援助法》，也就是現(xiàn)在人們通常所說的“Medicare”與“Medicaid”。前者規(guī)定了“65歲以上老年人在生病期間可提供90天的住院服務(wù)”以及“100天的院外服務(wù)”等，而后者主要面向窮人及其他殘疾人提供必要的醫(yī)療救助。1970年尼克松總統(tǒng)先后頒布了《職業(yè)安全及健康法》、《健康維持組織法》等涉及到職工人身安全及各種工傷事故處理與賠償問題的法律。這一段時(shí)期，美國醫(yī)療保險(xiǎn)種類不斷增多、保險(xiǎn)對(duì)象不斷擴(kuò)大、保險(xiǎn)待遇不斷提高以及保險(xiǎn)法規(guī)不斷建立，從而逐步建立起比較完備的醫(yī)療保障法規(guī)及制度體系。

根據(jù)官方公布的數(shù)字，截止2005年9月底，中國城市共有貧困人口2186萬人；[1]截至2004年底，中國農(nóng)村共有絕對(duì)貧困人口2610萬人，[2]以及近6000萬低收入人口。城鄉(xiāng)貧困人口在構(gòu)成、致貧原因等方面并不相同。在城市，下崗、失業(yè)、困難企業(yè)職工，以及上述人員的家屬構(gòu)成了貧困人口的主體，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)結(jié)構(gòu)調(diào)整是導(dǎo)致這部分人陷入貧困的主要原因；在農(nóng)村，自然條件因素和個(gè)性因素同時(shí)對(duì)貧困起作用。上述城鄉(xiāng)貧困人口的差別與城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)不無關(guān)系，與這一社會(huì)結(jié)構(gòu)同樣關(guān)系密切的還有城市和農(nóng)村各自獨(dú)立的社會(huì)制度，醫(yī)療保障制度也不例外。

一、城鄉(xiāng)貧困人口的衛(wèi)生服務(wù)利用和醫(yī)療保障覆蓋

1.衛(wèi)生服務(wù)利用之比較

2003年全國第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示[3]了城市不同收入居民的健康和衛(wèi)生服務(wù)利用情況。按照收入五等分法劃分，從最低收入的1/5家庭到最高收入的1/5家庭(從左到右)，兩周患病率呈上升趨勢(shì)，但是差別并不明顯(不過值得注意的是，該調(diào)查數(shù)據(jù)的來源是“居民自我報(bào)告”，如果考慮到收入不同的被調(diào)查者對(duì)患病的主觀判斷因素在內(nèi)，結(jié)果可能略有不同)；然而，從因病臥床率的數(shù)據(jù)來看，收入最低的1/5家庭卻遠(yuǎn)高于其他收入的家庭；同時(shí)低收入人口的未住院率和未就診比例均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他人口(見表1)。

表12003年城市不同收入居民健康和醫(yī)療服務(wù)利用情況

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