編者按：本文主要從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療現(xiàn)狀及存在問題；街道社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的對策思考進(jìn)行論述。其中，主要包括：建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村建立合作醫(yī)療制度之后又一重大舉措、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式、社區(qū)醫(yī)保管理平臺建設(shè)滯后、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的推開，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革邁向全民醫(yī)保、完善目標(biāo)關(guān)鍵性的一步、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)基本原則、構(gòu)筑預(yù)警、監(jiān)管、處理三大網(wǎng)絡(luò)體系、建立執(zhí)法、維權(quán)機(jī)制、強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施，提高服務(wù)能力、全面推進(jìn)基層平臺建設(shè)、加強(qiáng)醫(yī)療保障隊(duì)伍建設(shè)、轉(zhuǎn)變基層政府管理服務(wù)職能等，具體請?jiān)斠姟?/p>

全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會議召開后，已有79個(gè)城市作為流動城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，并計(jì)劃在近幾年覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。這是建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村建立合作醫(yī)療制度之后又一重大舉措，是醫(yī)療保障制度建設(shè)和完善社會保障體系的重要組成部分，也是構(gòu)建和諧社會的必經(jīng)之路。國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確要求開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作要充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織的作用。整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能。加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)醫(yī)保是社區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，能否順利進(jìn)行的重要保證。

一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療現(xiàn)狀及存在問題

(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是隨著現(xiàn)代醫(yī)療需求而產(chǎn)生的一種全新的衛(wèi)生服務(wù)模式，在推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的過程中

由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉(zhuǎn)制企業(yè)的弱勢群體、失業(yè)或無業(yè)人員，因此社區(qū)醫(yī)療服務(wù)便上升為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。但是眼下大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍然不能滿足居民的各種需求，呈現(xiàn)處“叫好不叫座”的尷尬場面。究其原因，有以下幾點(diǎn)：

第一，較多的患者對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信心。勝利街道居委會的xx主任告訴我們，居民們普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設(shè)備簡陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。

編者按：本文主要從“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)提出之前我國醫(yī)療保障itl0度的公平性問題；“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的提出緩和了制度缺失帶來的不公平；“全民醫(yī)?！钡膬?nèi)涵需要新的公平理念；“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)下的底線公平理念進(jìn)行論述。其中，主要包括：作為社會保障制度之一的醫(yī)療保障制度，公正是其存在的理念基礎(chǔ)、暴露出了保障制度“有或無”層面上的公平問題、我國的醫(yī)療保障體系是面向不同的人群階段性地逐步發(fā)展起來的、“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)提出之際，正是我國新一輪的衛(wèi)生體制改革醞釀之時(shí)、三種制度同步發(fā)展，將成為我國實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的具體路徑、用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)填補(bǔ)長期以來的制度空白固然是保證人人獲得醫(yī)療保障的必要途徑、底線公平理念將差異與均等、公平與效率這些辯證關(guān)系有機(jī)地結(jié)合起來等，具體請?jiān)斠姟?/p>

論文摘要：“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的提出和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，解決了我國醫(yī)療保障制度覆蓋面不足引發(fā)的公平問題，但是多種醫(yī)療保障制度并存將引發(fā)新的不公平問題。建議將底線公平理念引入“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)下的醫(yī)療保障制度建設(shè)中，強(qiáng)調(diào)政府的基本責(zé)任，在追求適度公平的前提下同步發(fā)展多種醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系的叮持續(xù)發(fā)展。

論文關(guān)鍵詞醫(yī)療保障全民醫(yī)保公平

公平始終是社會發(fā)展中的熱點(diǎn)話題，作為社會保障制度之一的醫(yī)療保障制度，公正是其存在的理念基礎(chǔ)。然而我國醫(yī)療保障體系長期呈現(xiàn)出的碎片式制度結(jié)構(gòu)，卻與公平性目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。2007年7月，國務(wù)院在北京召開全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作會議，總理指出：“目前中國經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展，財(cái)政收入增加較快，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度條件基本具備，時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。”這標(biāo)志著我國政府決定以解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障為突破口，開始“全民醫(yī)?！钡慕ㄔO(shè)進(jìn)程。這不僅意味著醫(yī)療保障制度從局部人群享有擴(kuò)展到全民覆蓋，同時(shí)也必然引出一個(gè)現(xiàn)實(shí)性與理論性并俱的問題，即該用何種公平的理念指導(dǎo)這次醫(yī)療保障制度變革，如何用一種恰當(dāng)?shù)墓揭暯莵砭舛喾N制度并存帶來的各種差異。

1“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)提出之前我國醫(yī)療保障itl0度的公平性問題

長期以來，對于我國醫(yī)療保障制度公平性的質(zhì)疑不絕于耳，該制度的主要癥結(jié)表現(xiàn)為保障的覆蓋面不足，大量人群游離于醫(yī)療保障制度之外，暴露出了保障制度“有或無”層面上的公平問題。2003年第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告顯示，城鄉(xiāng)共有30％貧困家庭的致貧原因是疾病或損傷，與此相呼應(yīng)的是，79．1％的農(nóng)村被調(diào)查居民沒有任何醫(yī)療保障，44．8％的城市被調(diào)查者沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，缺失的情況相當(dāng)嚴(yán)重。

編者按：本文主要從醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀；新醫(yī)療保險(xiǎn)制度中現(xiàn)實(shí)存在的問題；針對問題初步探討進(jìn)一步深化改革的方案進(jìn)行論述。其中，主要包括：公費(fèi)醫(yī)療改革、在具體操作上各地形式不一、沒有從根本上改變財(cái)政預(yù)算撥款是公費(fèi)醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征、勞保醫(yī)療改革、沒有涉及國家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位、現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度、全國范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了全面推進(jìn)的新階段、會帶來醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、新制度僅提供基本的醫(yī)療保險(xiǎn),并不是覆蓋所有的醫(yī)療費(fèi)用、新制度中沒有把小孩包括進(jìn)去、新醫(yī)療制度對預(yù)防問題準(zhǔn)備也是不足的、醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿、新制度規(guī)定中本身的漏洞、優(yōu)化醫(yī)療資源的配置,提高使用效率、保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率,減少患者不必要的費(fèi)用支出和負(fù)擔(dān)、探索建立多層次醫(yī)療保障體系,妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇等，具體請?jiān)斠姟?/p>

【摘要】醫(yī)療保險(xiǎn)改革是社會保險(xiǎn)改革中最為復(fù)雜的一種,這是因?yàn)?醫(yī)療保險(xiǎn)不僅涉及到醫(yī)療供需雙方、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),而且涉及到醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)和銷售等各個(gè)方面的關(guān)系。所以醫(yī)療保險(xiǎn)改革雖然取得了巨大成就,但是也還存在許多問題。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)改革新醫(yī)療制度

一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀

1.公費(fèi)醫(yī)療改革。公費(fèi)醫(yī)療改革始于1984年衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)的《進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》。改革的主要內(nèi)容是將原來完全由國家財(cái)政承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用改為以國家財(cái)政為主,國家、單位和個(gè)人三方分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。在具體操作上各地形式不一,實(shí)踐表明比較好的做法是,患者負(fù)擔(dān)一定比例的門診和住院費(fèi)用,年負(fù)擔(dān)的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個(gè)月的工資額,超支部分由單位負(fù)擔(dān)。但是,這種做法一方面沒有全面推開,許多地方仍在沿用實(shí)報(bào)實(shí)銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費(fèi)醫(yī)療出現(xiàn)赤字時(shí),還需自己籌措資金予以彌補(bǔ),但是這種責(zé)任分擔(dān)是極其有限的,它沒有從根本上改變財(cái)政預(yù)算撥款是公費(fèi)醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費(fèi)醫(yī)療的管理制度和經(jīng)費(fèi)管理辦法也相應(yīng)進(jìn)行了改革。公費(fèi)醫(yī)療管理制度改革主要是對公費(fèi)醫(yī)療享受范圍、經(jīng)費(fèi)開支、機(jī)構(gòu)職責(zé)、監(jiān)督檢查等作了明確規(guī)定。公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理改革主要是將原來由公費(fèi)醫(yī)療管理部門統(tǒng)一管理經(jīng)費(fèi)改為多種管理形式并存,從全國來看,多數(shù)選擇由醫(yī)院管理的辦法。

2.勞保醫(yī)療改革。勞保醫(yī)療改革始于1990年11月勞動部召開的全國部分省市勞保醫(yī)療制度改革會議。會議確定的改革方向是:實(shí)行國家、集體和個(gè)人合理負(fù)擔(dān),逐步建立多種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。大病統(tǒng)籌雖然只在企業(yè)進(jìn)行,沒有涉及國家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位,但是它為我國醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會統(tǒng)籌積累了經(jīng)驗(yàn)。

編者按：本文主要從當(dāng)前我國存在的大學(xué)生醫(yī)療保障模式及其問題；國外的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較分析與借鑒；完善大學(xué)生醫(yī)療保障的建議；小結(jié)進(jìn)行論述。其中，主要包括：新的大學(xué)生醫(yī)療保障制度的建立迫在眉睫、公費(fèi)醫(yī)療模式及其存在的問題、公費(fèi)醫(yī)療制度實(shí)行屬地管理、公費(fèi)醫(yī)療模式存在著一些問題、商業(yè)保險(xiǎn)模式及其存在的問題、合作醫(yī)療保險(xiǎn)模式及其存在的問題、社會保障型醫(yī)療保險(xiǎn)模式及其存在的問題、國外大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度概述、國外大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度借鑒、納入社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系、政府應(yīng)加大大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用的投入、政府部門應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)政策,改善大學(xué)生商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營環(huán)境、建立大學(xué)生醫(yī)療救助制度等，具體請?jiān)斠姟?/p>

[摘要]醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會保障的重要內(nèi)容之一,對保障人民身體健康、促進(jìn)和諧社會構(gòu)建,有著極其重要的作用。然而,目前針對大學(xué)生群體醫(yī)療保障改革的基本思路尚不清晰,具體的方案也僅在個(gè)別地區(qū)試行,沒有形成較為統(tǒng)一的政策,整個(gè)體系的建設(shè)還處于起步階段。鑒于此種情況,本文通過梳理目前我國存在的各種大學(xué)生醫(yī)療保障模式,結(jié)合與其他國家大學(xué)生醫(yī)療保障制度的對比分析,對完善大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出了一些建議。

[關(guān)鍵詞]大學(xué)生醫(yī)療保障公費(fèi)醫(yī)療

1952年,我國了《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》,公費(fèi)醫(yī)療制度隨之建立。1953年,現(xiàn)行高校公費(fèi)醫(yī)療制度開始實(shí)施。根據(jù)現(xiàn)行高校公費(fèi)醫(yī)療制度,國家每年給部委所屬院校學(xué)生每人撥款60元、省屬院校學(xué)生40元。但近年來,醫(yī)療費(fèi)用的不斷上升、學(xué)生人數(shù)的大幅增加等狀況使舊制度已不能適應(yīng)當(dāng)前形勢需要,新的大學(xué)生醫(yī)療保障制度的建立迫在眉睫。

一、當(dāng)前我國存在的大學(xué)生醫(yī)療保障模式及其問題

(一)公費(fèi)醫(yī)療模式及其存在的問題

1醫(yī)保工作人員繼續(xù)教育存在的問題

1.1缺乏完善的繼續(xù)教育管理制度

提高醫(yī)保工作人員的專業(yè)素質(zhì)是開展現(xiàn)代繼續(xù)教育的最終目的。要充分發(fā)揮繼續(xù)教育的重要作用，必須完善醫(yī)保工作人員開展繼續(xù)教育的制度管理問題，幫助他們在工作實(shí)踐中開拓新的專業(yè)發(fā)展方向，引導(dǎo)醫(yī)保工作人員的創(chuàng)新能力和前進(jìn)方向。繼續(xù)教育是終身性教育，除了參加必要的繼續(xù)教育項(xiàng)目培訓(xùn)外，更多的是一種知識的再次更新過程，在這個(gè)過程中自主學(xué)習(xí)很重要。目前，大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員為了更好地適應(yīng)工作崗位要求，主動進(jìn)行知識的充電，他們往往帶有許多盲目性，如何引導(dǎo)組織他們有針對性，有計(jì)劃性地學(xué)習(xí)，就要有一個(gè)組織管理的制度出現(xiàn)，而在實(shí)踐工作中，由于醫(yī)保人員繼續(xù)教育還沒有形成一個(gè)健全的組織管理體系，在很大程度上造成了部分醫(yī)保人員只為了形式，而忽視學(xué)習(xí)的目標(biāo)和過程，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)人員繼續(xù)教育的質(zhì)量。

1.2對參加繼續(xù)教育認(rèn)識不足

目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國尚在起步階段，醫(yī)保人員接受新理論、新知識、新方法、新技術(shù)尤顯重要。而我國許多醫(yī)療保險(xiǎn)工作者對于參加繼續(xù)教育的意義和目的認(rèn)識不足，往往以能夠勝任目前的工作為滿足，沒有更多地追求長遠(yuǎn)目標(biāo)。一些醫(yī)療保險(xiǎn)工作者認(rèn)為外出進(jìn)行醫(yī)保知識的學(xué)習(xí)不僅會影響到目前的工作還會增加額外的經(jīng)濟(jì)開支，所以放棄了繼續(xù)教育學(xué)習(xí)的機(jī)會。提高醫(yī)保人員對參加繼續(xù)教育的認(rèn)識，就要廣泛深入進(jìn)行宣傳教育，樹立終身學(xué)習(xí)的觀念。

1.3繼續(xù)教育考核機(jī)制的不完善

摘要：在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的背景下，農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題是當(dāng)前我國社會保障體系建設(shè)的一個(gè)重大問題。本文闡述了我國現(xiàn)存的醫(yī)療保障模式的現(xiàn)狀，并從農(nóng)民工投保意愿角度著手，探討了建設(shè)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的選擇研究。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；農(nóng)民工；醫(yī)療保障制度

目前，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系主要有三種形式，一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，主要覆蓋城鎮(zhèn)各類用人單位；二是城鎮(zhèn)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，制度覆蓋具有本市城鎮(zhèn)戶籍的各類城鎮(zhèn)居民。三是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，主要覆蓋對象是農(nóng)民。

一、現(xiàn)存三種模式差異比較

1.1面對人群不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)主要面向城鎮(zhèn)各類企業(yè)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的本縣城鎮(zhèn)戶籍居民，包括未滿十八周歲的居民（未成年人），中小學(xué)生、未享受公費(fèi)醫(yī)療的大中專及技工、職業(yè)學(xué)校全日制在校學(xué)生等。“新農(nóng)合”是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，主要面向的是農(nóng)民。

1.2繳費(fèi)來源不同城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，不享受政府補(bǔ)貼。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼；新農(nóng)合基金統(tǒng)籌方式為：參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)，省、市、縣三級財(cái)政補(bǔ)助，中央財(cái)政補(bǔ)助。

［摘要］當(dāng)今的醫(yī)療保障體制制度還存在很多問題，政府及相關(guān)部門要做好管理者的身份，醫(yī)院要及時(shí)做出完善，確保在新形勢下，醫(yī)療保障體制制度不斷完善及發(fā)展，及時(shí)采納群眾意見，做好監(jiān)督工作。

［關(guān)鍵詞］精細(xì)化管理;醫(yī)療保障;體制制度

現(xiàn)如今，我國對醫(yī)療保障制度非常重視并進(jìn)行了不斷的完善。調(diào)查統(tǒng)計(jì)，如今我國絕大多數(shù)地區(qū)均已覆蓋了較合理的醫(yī)療保障制度。由此可以看出國家對于醫(yī)療保障的重視程度。但是，新形勢下，醫(yī)療保障相關(guān)的體制制度的發(fā)展仍需不斷完善，仍然需要社會各方面對此共同努力。

1醫(yī)療保障的現(xiàn)況及必要性

1.1目前醫(yī)療保障存在的弊端。目前在我國醫(yī)療保障發(fā)展仍然有很多弊端。主要表現(xiàn)為分工太雜、不合理、不細(xì)化、沒有明確的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，由此導(dǎo)致某些地區(qū)繳費(fèi)較高，醫(yī)療保障體系不完善。居民的醫(yī)療得不到有效的保障，醫(yī)療保障體制徒有空名等。從政府的角度來說，政府沒有將醫(yī)療保障體制制度建立得更完善，導(dǎo)致居民對于不完整體系的不信任以及整個(gè)醫(yī)療體制的不合理。從醫(yī)院方面來說。醫(yī)院的醫(yī)保質(zhì)量不高，醫(yī)療質(zhì)量安全存在隱患，對相關(guān)的制度規(guī)劃不完善。在患者進(jìn)行醫(yī)保的審批時(shí)，醫(yī)院并沒有進(jìn)行嚴(yán)格的相關(guān)手續(xù)辦理，導(dǎo)致整個(gè)體系制度的不完整。從患者的角度來說，患者對于相關(guān)的醫(yī)保政策以及醫(yī)保管理體制并不是很了解，對于政府及醫(yī)院的相關(guān)部門下達(dá)的政策及方針的不清楚，這些情況都會引起醫(yī)療保障制度得不到有效的利用，患者得不到及時(shí)的保障，從而使此體系得不到有效充分的利用。1.2醫(yī)療保障體制存在的必要性。現(xiàn)如今，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生制度及體制的不斷完善，醫(yī)療保障制度體系所覆蓋的范圍更大，醫(yī)療保障體系更能體現(xiàn)它存在的必要性。醫(yī)療保障體制的存在，能夠更加提高醫(yī)療的質(zhì)量以及減輕民眾的負(fù)擔(dān)，更加符合新形勢下我國的民眾的需要。同時(shí)，醫(yī)療保障體制制度的存在，也更能緩解患者與政府以及患者與醫(yī)生的關(guān)系。在當(dāng)今大數(shù)據(jù)時(shí)代的背景下，更有利于醫(yī)療保障體制的開展，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及，為醫(yī)療保障體制制度打好基礎(chǔ)，可以將新技術(shù)引入到醫(yī)療保障體制系統(tǒng)中，不僅可以提高醫(yī)院的工作效率，更能適應(yīng)新時(shí)代青年人的生活方式，從而提高整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療效率。所以，醫(yī)療保障的精細(xì)化管理的開展很有必要。醫(yī)院要學(xué)會克服種種不足，提高醫(yī)療保障制度的質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)療保障的精細(xì)化管理。從而為群眾創(chuàng)造一個(gè)更好的醫(yī)療環(huán)境，為提高我國醫(yī)療保障體制制度的精細(xì)化管理的水平做出更大的貢獻(xiàn)。

2醫(yī)院要認(rèn)清形勢，為醫(yī)保精細(xì)化管理做好準(zhǔn)備

摘要:建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保、構(gòu)建和諧社會的重要舉措。文章以構(gòu)建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景為切入點(diǎn),對當(dāng)前試點(diǎn)地區(qū)運(yùn)行過程中存在的問題進(jìn)行了深入的剖析,在此基礎(chǔ)上提出了新時(shí)期健全完善我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的選擇路徑。

關(guān)鍵詞:城鎮(zhèn)居民;醫(yī)療保障;構(gòu)建;路徑

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難,看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注,也是最棘手、最難以解決的社會問題之一,牽涉多個(gè)領(lǐng)域,構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對其改革路向眾說紛紜,但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為,醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在,形成一個(gè)覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過長期的探索,我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至2007年底,全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為17983萬人,其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個(gè)適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已初步建立,在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項(xiàng)工作的扎實(shí)推進(jìn),新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績,制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成。截至2007年底,全國開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))達(dá)到2448個(gè),占全國總縣(市、區(qū))的85.53%,參加合作醫(yī)療人口7.3億,占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元,累計(jì)受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題,避免了“小病扛,大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生,對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來講,隨著市場經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)日臻完善,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實(shí)施。但是也應(yīng)該看到,包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社會轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險(xiǎn)的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過程帶來的分配不均等,廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下,2007年國務(wù)院專門頒布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2007]20號),就開展試點(diǎn)的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實(shí)施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底,我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億,占全國總?cè)丝诘?4.9%,其中就業(yè)人口2.94億,非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約2.21億人(其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有4068萬人),占全體城鎮(zhèn)人口的37%,比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進(jìn)步,但我們也清楚地看到,許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此,構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系,在實(shí)踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展,就成了當(dāng)前的應(yīng)勢之需,也是迫切需要解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對醫(yī)院管理的挑戰(zhàn)

隨著我國改革的深入發(fā)展，市場經(jīng)濟(jì)逐步發(fā)展成熟，舊的公費(fèi)醫(yī)療制度暴露出各種弊端，不能適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的要求，改革成為勢在必行的要求。著國家醫(yī)保改革政策的出臺，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)療經(jīng)費(fèi)總量的控制、病人可以自己選擇醫(yī)院就診、醫(yī)藥分開核算等政策，實(shí)際已將醫(yī)院推入嚴(yán)酷的市場競爭環(huán)境，而不同的醫(yī)保政策，又將對不同類型、不同規(guī)模醫(yī)院的經(jīng)營管理產(chǎn)生重大影響，因?yàn)槟壳拔覀兂鞘嗅t(yī)院的就診患者，仍以公費(fèi)醫(yī)療為主，而且，城市的醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定每一家醫(yī)院的生存或者死亡，我們每一個(gè)醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識。

加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管好人和管好錢。培養(yǎng)和吸引人才，決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而管好錢，決定醫(yī)院服務(wù)是否物美價(jià)廉。大多數(shù)醫(yī)院的多數(shù)服務(wù)為普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是治療感冒，很難區(qū)分不同大醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，類似商場的同類同質(zhì)商品，在這種情況下，價(jià)格就成為用戶選擇的主要因素。過去我們的醫(yī)院管理，在壓縮成本方面，做得遠(yuǎn)不如企業(yè)。這是由幾方面因素造成的：首先，過去的醫(yī)療市場是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，是一種賣方市場，醫(yī)療費(fèi)用的赤字由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴(kuò)張(包括規(guī)模、設(shè)備、收費(fèi)項(xiàng)目等)滿足自身發(fā)展的需求。另外，醫(yī)院業(yè)務(wù)的復(fù)雜性導(dǎo)致管理的復(fù)雜性。工廠每生產(chǎn)一顆釘子，都能準(zhǔn)確計(jì)算出它的成本，否則無法確定出市場價(jià)格和盈虧情況。醫(yī)療行為的復(fù)雜性很難準(zhǔn)確計(jì)算出每一項(xiàng)服務(wù)的成本，很難象工廠一樣，將產(chǎn)量、質(zhì)量、消耗等因素分解到每一個(gè)成員，進(jìn)行定量考核。這是知識密集型產(chǎn)業(yè)的共同特點(diǎn)，是我們醫(yī)院管理研究的基本問題。

在我們研究醫(yī)院管理問題時(shí)，實(shí)際面對兩類問題：一類為制度法規(guī)類問題，另一類為技術(shù)實(shí)施類問題。傳統(tǒng)的手工管理模式建立在金字塔型管理結(jié)構(gòu)上，通過制定規(guī)章制度實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)。隨著管理的不但細(xì)化，金字塔變的越來越龐大，消耗了大量的管理成本。在市場競爭越來越激烈的今天，已經(jīng)不能適應(yīng)管理細(xì)化和應(yīng)變的要求，因此，管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化成為必然趨勢。醫(yī)院管理的復(fù)雜性和競爭壓力，對醫(yī)院管理創(chuàng)新提出了迫切的要求，而醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化將成為醫(yī)院管理的主流趨勢。醫(yī)院管理的創(chuàng)新包括組織創(chuàng)新、制度創(chuàng)新、基層管理創(chuàng)新、管理技術(shù)創(chuàng)新等內(nèi)容。面對醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)，我們的管理創(chuàng)新能力，將成為我們醫(yī)院求生存、求發(fā)展的基礎(chǔ)，成為醫(yī)院科技創(chuàng)新、市場創(chuàng)新的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

當(dāng)然，醫(yī)院在"節(jié)流"的同時(shí)，更應(yīng)該重視"開源"。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革將會重新劃分醫(yī)療市場，相應(yīng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也會不斷發(fā)展，患者對醫(yī)療服務(wù)的需求也更趨多樣化。醫(yī)院在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)，通過增加非醫(yī)療保險(xiǎn)的收入提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

二、醫(yī)保改革形式分析

編者按：本文主要從我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力不足；道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力不足的原因；提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力的思路進(jìn)行論述。其中，主要包括：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，其潛在的市場規(guī)模巨大、醫(yī)療保險(xiǎn)市場中三方的復(fù)雜關(guān)系、信息不對稱、信息不對稱現(xiàn)象是普遍存在的，主要表現(xiàn)為兩種形式、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行模式的弊端、加強(qiáng)保險(xiǎn)公司內(nèi)部的規(guī)范業(yè)務(wù)管理，提高道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力、加強(qiáng)承保環(huán)節(jié)的管理、建立與營銷機(jī)制相配套的風(fēng)險(xiǎn)核保機(jī)制、加強(qiáng)理賠環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，杜絕道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生、對投保人（被保險(xiǎn)人）道德風(fēng)險(xiǎn)的控制、加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力、將買單式醫(yī)療保險(xiǎn)改為管理型醫(yī)療保險(xiǎn)等，具體請?jiān)斠姟?/p>

一、我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力不足

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，其潛在的市場規(guī)模巨大，在今后很長一段時(shí)間內(nèi)將是各大保險(xiǎn)公司爭奪的焦點(diǎn)。但從現(xiàn)狀來看，較高的道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司對于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)持觀望態(tài)度。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)是指投保人（被保險(xiǎn)人）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他有關(guān)人員不誠實(shí)、不正直、不負(fù)責(zé)任的行為或企圖，故意使風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生，以致造成損失結(jié)果；或者風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生后故意擴(kuò)大損失程度，從而給保險(xiǎn)人帶來損失。醫(yī)療保險(xiǎn)市場中三方的復(fù)雜關(guān)系，使得保險(xiǎn)公司不但要控制投保人（被保險(xiǎn)人）的道德風(fēng)險(xiǎn)，還要監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供不必要的醫(yī)療服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)。

二道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力不足的原因

（一）信息不對稱

在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場中，信息不對稱現(xiàn)象是普遍存在的，主要表現(xiàn)為兩種形式：事前的信息不對稱表現(xiàn)為逆向選擇問題；事后的信息不對稱表現(xiàn)為道德風(fēng)險(xiǎn)問題。事實(shí)上，由于逆向選擇問題的存在使得保險(xiǎn)公司無法全面了解被保險(xiǎn)人的真實(shí)情況，投保人（被保險(xiǎn)人）可能存在的隱瞞病史、帶病投保，不履行如實(shí)告知義務(wù)等情況會給保險(xiǎn)公司帶來的道德風(fēng)險(xiǎn)。事后的信息不對稱可能會出現(xiàn)被保險(xiǎn)人故意捏造保險(xiǎn)事故、偽造證據(jù)，騙取保險(xiǎn)賠償；醫(yī)患雙方互相勾結(jié)，“小病大治”和“大處方”等現(xiàn)象，由此產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。