作為醫(yī)學知識傳承的重要媒介，醫(yī)學期刊的發(fā)展質(zhì)量在一定程度上關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展?，F(xiàn)階段，“互聯(lián)網(wǎng)+”滲透到各個領(lǐng)域，編輯出版方式、流程均發(fā)生了變化，醫(yī)學編輯從事的具體工作開始趨于多元化、信息化，全球化發(fā)展也使醫(yī)學期刊面臨國際化的問題，這些都對醫(yī)學編輯的能力素養(yǎng)提出了更高的要求。因此，提升醫(yī)學編輯的能力素養(yǎng)，培養(yǎng)一支綜合素質(zhì)過硬、專業(yè)能力突出的醫(yī)學編輯隊伍，成為醫(yī)學期刊急需解決的課題。系統(tǒng)闡述新形勢下醫(yī)學編輯需要具備的能力素養(yǎng)，并提出提升醫(yī)學編輯能力素養(yǎng)的措施與建議。

新形勢下醫(yī)學編輯需要具備的能力素

1.過硬的醫(yī)學知識。醫(yī)學編輯的工作內(nèi)容主要涉及選題策劃、組稿、審稿、編稿等，其中，選題策劃對編輯的醫(yī)學知識提出了較高要求，倘若醫(yī)學編輯本身無法系統(tǒng)掌握醫(yī)學知識，自然不能對文章中的有效信息進行準確的鑒別和篩選，導致選題策劃欠缺科學性。組稿階段則要求醫(yī)學編輯全面了解醫(yī)院發(fā)展動態(tài)、課題研究趨勢，倘若缺乏醫(yī)學知識體系的更新，自然也就無法與相關(guān)專家進行深入交流，提出的意見也往往缺乏創(chuàng)新性、學術(shù)性。審稿階段要求醫(yī)學編輯對文章進行初審，全面鑒別文章的實用性、創(chuàng)新性，保證發(fā)表文章的高質(zhì)量，這就需要醫(yī)學編輯具備綜合利用專業(yè)知識、醫(yī)學科研成果的能力。編稿階段同樣要求醫(yī)學編輯掌握學術(shù)領(lǐng)域發(fā)展動態(tài)，并對稿件進行深入編輯與加工。醫(yī)學編輯只有掌握過硬的醫(yī)學知識，同時保持自身知識體系與時俱進，才能夠保證醫(yī)學編輯工作的順利開展。2.使用循證醫(yī)學的能力。循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學、流行病學、統(tǒng)計學等均存在關(guān)聯(lián)，深入學習循證醫(yī)學知識能夠促進醫(yī)學編輯綜合素質(zhì)的提升，保障醫(yī)學期刊的學術(shù)水平。醫(yī)學期刊整體質(zhì)量的關(guān)鍵在于刊物文章整體的質(zhì)量，醫(yī)學編輯能否對文章的科學性、統(tǒng)計分析的正確性進行有效把關(guān)，對醫(yī)學期刊質(zhì)量影響重大。醫(yī)學編輯必須具備循證醫(yī)學的能力：其一，對臨床稿件的編輯處理需要嚴格遵循循證醫(yī)學原理，科學掌控文章質(zhì)量。其二，對基礎(chǔ)研究稿件的編輯處理，需要綜合參考課題本身的科學性，系統(tǒng)檢查統(tǒng)計學分析準確性。其三，對存在臨床數(shù)據(jù)但沒有實施統(tǒng)計學方法分析，或統(tǒng)計學方法使用錯誤的稿件，需要引導作者進行統(tǒng)計學的補充或調(diào)整，保證臨床數(shù)據(jù)的可信度?，F(xiàn)階段，很多醫(yī)學期刊存在統(tǒng)計學應(yīng)用錯誤的問題，一些作者在對臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析的過程中，存在計數(shù)資料、計量資料混淆使用或數(shù)據(jù)計算不符合要求的情況，對此，醫(yī)學編輯需要用循證醫(yī)學知識進行驗證，并聯(lián)系作者及時更正，提升文章和期刊的專業(yè)水平。3.使用信息化技術(shù)的能力。當今社會已經(jīng)進入信息化時代，新媒體技術(shù)對醫(yī)學編輯的信息化操作技能提出了更高要求，要求醫(yī)學編輯掌握新興信息化技術(shù)，始終保持自身信息化應(yīng)用能力與時俱進?？茖W技術(shù)與醫(yī)學技術(shù)的快速發(fā)展，要求醫(yī)學編輯充分利用互聯(lián)網(wǎng)平臺獲取信息，這就需要醫(yī)學編輯全面掌握專業(yè)的信息檢索能力、分析能力，能夠?qū)Ａ啃畔?shù)據(jù)進行精準篩選。一方面，醫(yī)學編輯需要掌握使用全文數(shù)據(jù)庫方法，能夠在各個數(shù)據(jù)庫中精準檢索相關(guān)文獻資料；另一方面，醫(yī)學編輯需要主動訪問各個醫(yī)學權(quán)威網(wǎng)站，全面掌握醫(yī)學科技最新發(fā)展動態(tài)和研究熱點。

提升醫(yī)學編輯能力素養(yǎng)的措施與建議

1.基于因材施教的原則開展培訓教育。醫(yī)學編輯應(yīng)當建立“金字塔”式的專業(yè)知識結(jié)構(gòu)。大部分醫(yī)學編輯都接受過專業(yè)醫(yī)學知識培訓，但醫(yī)學技術(shù)呈現(xiàn)動態(tài)的發(fā)展趨勢，只具備基礎(chǔ)的專業(yè)知識遠遠不夠。一旦確定一個醫(yī)學編輯的分管領(lǐng)域，醫(yī)學期刊就需要對該醫(yī)學編輯進行專業(yè)領(lǐng)域的知識培訓，并將這種培訓滲透到醫(yī)學編輯的整個職業(yè)生涯。這就需要醫(yī)學期刊基于因材施教原則，引入多元化的分層教育模式。其一，對專業(yè)知識相對較為薄弱的新編輯，要引導其主動學習相關(guān)知識，深入學習專業(yè)醫(yī)學書籍，有效掌握疾病分類、醫(yī)學名詞等基礎(chǔ)性知識。如對于心血管專業(yè)的醫(yī)學編輯而言，僅僅掌握心血管專業(yè)知識還不夠，還需要系統(tǒng)學習實驗室診斷、影像學、病理學等知識。在系統(tǒng)掌握基礎(chǔ)知識之后，醫(yī)學期刊還應(yīng)當為他們創(chuàng)造提升平臺，安排新編輯到各個醫(yī)院進行專科學習，嘗試將所學的理論知識應(yīng)用于臨床實踐，切實感受醫(yī)學知識在臨床中的實際應(yīng)用，進一步提升醫(yī)學編輯綜合素養(yǎng)。其二，在系統(tǒng)掌握醫(yī)學基礎(chǔ)知識之后，醫(yī)學編輯仍需對自身不理解的專業(yè)問題深入學習，并與相關(guān)專家進行深入交流，追求學術(shù)研究的嚴謹性、科學性。其三，醫(yī)學編輯應(yīng)當虛心向作者學習，嘗試與作者深入交流，交換意見，實現(xiàn)與作者之間的互相學習、共同提升。醫(yī)學期刊還應(yīng)建立交流平臺，幫助醫(yī)學編輯和作者順暢溝通，營造良好的學術(shù)交流氛圍。2.要求醫(yī)學編輯有意識撰寫科技文稿。醫(yī)學編輯主動參與醫(yī)學文稿的撰寫，不僅能夠進一步鞏固專業(yè)知識，同時也能提高自身的思維能力。有條件的醫(yī)學期刊，應(yīng)該引導醫(yī)學編輯參與到課題研究，撰寫醫(yī)學論文或評論性文章。例如，《中華糖尿病雜志》《中華內(nèi)科雜志》均制定了相關(guān)制度，要求責任編輯針對當期重點論文撰寫導讀；《中華醫(yī)學雜志》還建立了醫(yī)學科技新聞制度，要求醫(yī)學編輯將篩選出來的優(yōu)秀研究成果撰寫為新聞稿，在各個大眾媒體。這些做法不但能夠有效提升期刊本身的影響力，而且能有效推動醫(yī)學科技論文成果的轉(zhuǎn)化。上述主動性訓練，能夠讓醫(yī)學編輯在撰寫文章的過程中不斷提升思維的嚴謹性和文字表達能力的流暢性，同時能夠幫助醫(yī)學編輯更深刻、主動地思考問題，深入掌握醫(yī)學研究方面的重難點問題。3.基于醫(yī)學編輯自身努力提升社交能力。因為編輯工作繁重復雜，多數(shù)醫(yī)學編輯只是在編輯崗位中埋頭苦干，在一定程度上忽略了與外界的交流溝通，這不僅會影響醫(yī)學編輯自身的發(fā)展，同時也不利于醫(yī)學期刊的發(fā)展。醫(yī)學編輯必須意識到社交能力的重要性，嘗試走出辦公室，努力拓展自身的人際社交圈，主動與其他醫(yī)學期刊、醫(yī)學領(lǐng)域人才進行深入交流，在有效提高自身信息量的同時，掌握業(yè)界發(fā)展動態(tài)。全面提高醫(yī)學編輯的社交能力，能夠讓醫(yī)學編輯與作者、專家之間進行更深入的交流溝通，無疑也是提升醫(yī)學編輯能力素養(yǎng)的重要途徑。4.通過深度學習不斷提高醫(yī)學編輯信息素養(yǎng)。新媒體的快速發(fā)展，對醫(yī)學編輯的信息素養(yǎng)提出了更高的要求。醫(yī)學期刊未來發(fā)展必然是多元化的，這就要求醫(yī)學編輯必須要具備融合性、綜合性的能力。比如，要想通過公眾平臺進行信息推送，醫(yī)學編輯不僅需要掌握信息整理技能，同時還需要致力于提升內(nèi)容的豐富性，即信息內(nèi)容推送需要堅持圖文并茂的原則，同時需要適當穿插GIF圖、視頻等。為此，醫(yī)學編輯要學習信息化技術(shù)，掌握文字編輯技能的同時，賦予信息更多的元素，突出文字的主題，提升文字科學性、趣味性，進一步提升信息、平臺以及期刊的吸引力。

醫(yī)學編輯能力素養(yǎng)的提升是一項系統(tǒng)、動態(tài)的工程，需要緊隨醫(yī)學發(fā)展動態(tài)不斷更新，以有效滿足醫(yī)學期刊發(fā)展的需求，提升醫(yī)學期刊學術(shù)質(zhì)量和水平。因此，醫(yī)學編輯必須意識到提升自身能力素養(yǎng)的重要性，充分結(jié)合當前醫(yī)學領(lǐng)域的發(fā)展動態(tài)、醫(yī)學期刊的發(fā)展戰(zhàn)略，充分激發(fā)自身的主觀能動性、創(chuàng)造性，多個方面地提高自己的醫(yī)學能力素養(yǎng)，從而實現(xiàn)醫(yī)學期刊健康有序發(fā)展，有效促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進步。

論文摘要：介紹了循證醫(yī)學的概念，闡述了循證醫(yī)學實踐中的知識管理，分析了知識管理在循證醫(yī)學實踐中的重要作用，提出了增強知識管理能力的措施。

論文關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學知識管理知識整合

1循證醫(yī)學的概念

循證醫(yī)學(Evidence—BasedMedicine，EBM)意為遵循證據(jù)的醫(yī)學。是20世紀90年代初發(fā)展起來的一種臨床醫(yī)療決策模式，目前已經(jīng)成為世界醫(yī)學領(lǐng)域關(guān)注的新熱點。循證醫(yī)學實踐的過程必須基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個人的經(jīng)驗和來自患者的第一手臨床資料，并尊重患者的選擇和意愿，從而保證患者得到最好的治療效果。在循證醫(yī)學的模式里，每一項臨床決定都應(yīng)該基于現(xiàn)有最佳的研究證據(jù)之上，證據(jù)就是知識，知識管理是循證決策系統(tǒng)的基礎(chǔ)。要想順利地推進循證醫(yī)學實踐，必須注重知識管理能力的開發(fā)。

2循證醫(yī)學實踐中的知識管理

知識管理是組織提高創(chuàng)造力的手段和過程，是對知識資源進行的一種全新的管理理念與方法。在知識管理研究中，根據(jù)知識外程度的不同，將知識分為性知識和隱性知識。顯性知識是指存放在各種文件、報告、文章、手冊、專利、罔形、圖像、錄音、錄像、軟件等文獻中，能夠用語言、義字、科學公式、公理、圖像、計箅機程序等清楚地表達來，如期刊雜志上的論文、科研結(jié)果、門診病歷、藥品說明等都屬于顯性知識。性知識易于編碼、存儲、交流和共享。隱性知識是指蘊藏在人的大腦中，未經(jīng)系統(tǒng)化和正式化的知識，難以編碼、表達和共享，屬于主觀個人化的知識，如醫(yī)護人員與病人的交流能力、工作中積累的經(jīng)驗、體會等。

1在生化教學中以循證理念為目標設(shè)計出合理的教學活動

基礎(chǔ)醫(yī)學教育，目的是為醫(yī)學生提供基本的人體知識，其采用的教學模式、教學方法和教學內(nèi)容對醫(yī)學生的學習習慣、臨床思維模式的形成有著不可替代的作用［2］。同時，基礎(chǔ)醫(yī)學知識與形象生動的臨床知識相比，內(nèi)容繁雜，概念抽象難懂，很難引起學生的學習興趣。而循證教學以提出問題為基本出發(fā)點，解決問題為目的，將學生被動接受知識變?yōu)橹鲃游罩R，極大地提高了學生的學習積極性。更重要的是通過課堂設(shè)置問題，推導及解答問題，初步樹立起為問題求證的基本理念，培養(yǎng)了循證能力和力的有效途徑［3］。生物化學作為醫(yī)學基礎(chǔ)教育的一門學科，主要研究生物大分子的組成及結(jié)構(gòu)特點、物質(zhì)代謝及調(diào)節(jié)特點、基因表達及調(diào)控規(guī)律，進而從分子水平揭示化學變化及生命活動規(guī)律，是醫(yī)學科學基礎(chǔ)中的基礎(chǔ)。生物化學的知識與臨床及現(xiàn)實生活聯(lián)系非常密切。因此，在生物化學教學中，可以有目的地引入與每章內(nèi)容密切相關(guān)的生活問題和臨床病例，集中對本章的理論進行循證研究，精心設(shè)計問題和教學程序。例如:“抑制劑對酶促反應(yīng)速度的影響”是生物化學“酶學一章”教學過程中的一個難點，也是學生必須要掌握的一個難點，內(nèi)容比較抽象，還涉及到一些理化知識。傳統(tǒng)的教學直接從定義開始講授，其次分析各種抑制劑的作用特點及動力學參數(shù)的改變，學生只能通過死記硬背的辦法，使其很難掌握這一重點內(nèi)容。各類抑制劑對酶促反應(yīng)速度的影響從總體來說，就是通過與酶的活性中心或者酶活性中心以外的部位發(fā)生結(jié)合，使酶的活性下降。在這一教學中，可以以藥物的作用機理為切入點，例如設(shè)置下列問題:磺胺類藥物的抗菌消炎機理、別嘌呤醇治療痛風的機理，氨甲喋呤治療腫瘤的作用機理，讓學生通過網(wǎng)絡(luò)、書籍等輔助手段去查閱相關(guān)資料，利用循證醫(yī)學原理展開“以學生為主體”的教學活動。

2在教學中依照循證程序，培養(yǎng)學生的循證思維，提高教學質(zhì)量

循證醫(yī)學教育是隨著EBM的普及，逐漸向醫(yī)學教育領(lǐng)域發(fā)展而形成的的一種思維方法，其核心是利用最佳的外部證據(jù)與教師個人的專業(yè)技能和學者的選擇相結(jié)合，應(yīng)用于醫(yī)學教育［4］。其具體包括五個步驟:1)提出明確的臨床問題;2)全面、準確地收集證據(jù);3)找出當前最佳證據(jù);4)應(yīng)用最佳證據(jù)，指導臨床實踐;5)后效評價循證實踐及其結(jié)果［5］。可見，循證思維是形成臨床思維的必要前提，鍛煉個體在思維過程中不斷產(chǎn)生問題，不斷解決問題。而在解決問題的同時又產(chǎn)生新的證據(jù)，不斷推動醫(yī)學向更深層次發(fā)展。那么，教師在基礎(chǔ)醫(yī)學教學中如何更好地應(yīng)用循證醫(yī)學這一思維模式呢?筆者認為:最基本的手段是不斷鼓勵學生在本專業(yè)學習中提出問題，并刨根究底尋找解答的方案。因為學生提出的每一個問題，教師只能從某一層次和某一深度給予解答，而對于這一問題更新層次和更深深度的認識，師生可以通過共同查找資料的辦法解決這個問題，這樣使學生在尋找證據(jù)中展開學討論，極大地激起了學生的興趣和好奇心，最后在問題的指引下，經(jīng)教師的進一步引導，由學生自己歸納、總結(jié)，從而得出結(jié)果。例如:在上述實例中，以“細菌感染”這一典型病例為切入點，首先提出問題:競爭性抑制的定義是什么?其與“磺胺類藥物的抗菌機理”有何關(guān)系?其次指導學生利用循證思維理念，以問題為中心，廣泛查閱資料，積極主動地去了解細菌感染的主要發(fā)病機制，找到問題答案，最后在教師引導下得出結(jié)論。這樣總結(jié)得出的結(jié)論，使學生對此知識點有了更深層次的認識，并且達到了活學活用的目的。同時使醫(yī)學生初步學會用EBM的基本方法和應(yīng)用程序去解決基礎(chǔ)醫(yī)學知識，在解決問題中培養(yǎng)了其循證思維能力，大大提高了學習效率。

3在生物化學教學中引入循證醫(yī)學理念，促進師生互動性

在生物化學教學中引入EBM，使醫(yī)學生在潛意識中不斷接受EBM的思維和方法，目的是更好地掌握生物化學專業(yè)知識。在信息高速度發(fā)展的時代，教科書的理論更新似乎顯得力不從心，知識進步和教材內(nèi)容相對落后的矛盾迫使老師必須轉(zhuǎn)變教學方式，在教學中以教材內(nèi)容為基本落腳點，通過網(wǎng)絡(luò)等手段收集更新的文獻資料，加以評價后運用于課堂教學。這樣不但使學生能及時了解生物化學的最新進展信息，優(yōu)化知識結(jié)構(gòu)，更利于提高學生的創(chuàng)新思維和創(chuàng)造能力。與此同時，要求教師在每一堂教學中，通過廣泛查閱文獻來精心備課;并且掌握與循證醫(yī)學相關(guān)的理論知識、臨床知識、專業(yè)知識;還要具備很強的分析問題、解決問題的能力。因此，教師要不斷更新知識，調(diào)整教學理念，克服自身教學中存在的薄弱環(huán)節(jié)，不斷完善自我，不斷采用多樣化的教學方式。其結(jié)果會大大提高教師綜合教學能力，做到教學中師生互動性。

1研究對象和研究方法

1．1研究對象

第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院2008級、2009級實習的本科生隨機分為循證醫(yī)學授課組和傳統(tǒng)教學授課組，分別為78人和82人，其中男性138名，女性22名，年齡為21－24歲。兩組學生性別及理論課平均成績無顯著差異。兩組學生的骨科實習授課教師一樣，且?guī)Ы痰?名教師在整個授課期間的內(nèi)容無變動。

1．2循證醫(yī)學授課組

分為8個小組，每組9－10人，首先由帶教老師根據(jù)實綱要求，串講骨科單病種的主要癥狀，病史采集需要注意的問題，查體需要注意的陽性體征，影像學表現(xiàn)及手術(shù)方式。讓學生們制定討論綱要，擬定待解決的問題，引導學生去圖書館或互聯(lián)網(wǎng)上查閱參考書或文獻，查詢需解決問題的方案及依據(jù)。然后由學生和帶教老師討論并制定診療方案。最后，由帶教老師對循證的結(jié)果進行小結(jié)，教師在整個過程中主要起引導作用。

1．3傳統(tǒng)醫(yī)學教學組

面向21世紀，我國的教育改革正全面貫徹“素質(zhì)教育”的指導思想，這既是經(jīng)濟發(fā)展和社會發(fā)展的需要，更是我國新世紀教育改革和發(fā)展的需要。循證醫(yī)學(evidence～basedmedicine，EBM)即遵循科學證據(jù)的醫(yī)學，其核心思想是“任何臨床醫(yī)療決策的制定，都需要基于科學研究的依據(jù)”，它要求醫(yī)生“慎重、準確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，同時考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施”［1］。明顯區(qū)別經(jīng)驗為主的傳統(tǒng)臨床思維方法，可使學生學會自我更新知識和臨床技能的方法和技巧，在臨床醫(yī)療決策中將現(xiàn)有的最佳臨床研究證據(jù)融入臨床思維和決策中，提高疾病的診療水平，也體現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)理念。作為臨床醫(yī)學教育的重要組成部分，婦產(chǎn)科教學的改革也必須適應(yīng)這一趨勢的要求，近年來，我們根據(jù)本院的實際情況，在教學改革中注意加強對學生創(chuàng)新思維與循證思維的培養(yǎng)，結(jié)合兩者的優(yōu)勢，從而將素質(zhì)教育滲透到教學實踐中，取得了較好的成績。

1在婦產(chǎn)科教學中引入循證思想的重要性

傳統(tǒng)的醫(yī)療模式的運作過程是醫(yī)生知識經(jīng)驗的臨床再現(xiàn)、驗證和重復運用的過程，強調(diào)知識的吸收和經(jīng)驗的積累，實質(zhì)上屬于經(jīng)驗醫(yī)學的范疇；傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學模式與之相一致，強調(diào)以傳授知識、經(jīng)驗和技能為目的，以培養(yǎng)知識技能型人才為目標。

目前，我國的醫(yī)學高等教育傳統(tǒng)教學工作由于教科書從編寫、印刷、出版和發(fā)行歷時較長，婦產(chǎn)科教學仍習慣于傳統(tǒng)教學模式，即根據(jù)教學大綱的要求，按照教材的順序和內(nèi)容，以課堂知識的灌輸為主，臨床實踐為輔進行教學，學生主要忙于記筆記，來不及主動思考，學生的學習過程很大程度上表現(xiàn)為記憶過程，很少發(fā)現(xiàn)問題或提出問題；教科書和專家意見成為絕對權(quán)威；學期末通過強化記憶，考試即可順利過關(guān)。如此培養(yǎng)出來的醫(yī)學生可能基礎(chǔ)理論和基本技能較好，但綜合分析、解決問題的能力不夠，創(chuàng)新精神、創(chuàng)造能力、自我學習、更新知識的能力不足，同時依靠陳舊過時的知識和有限的個人經(jīng)驗進行醫(yī)療決策，其后果是某些有效、安全、廉價的醫(yī)療措施未被臨床醫(yī)師常規(guī)使用，相反一些無效甚至有害的措施卻被長期廣泛應(yīng)用，造成有限的衛(wèi)生資源不必要的浪費，同時有損患者的身體健康。現(xiàn)有的這種教學，一定程度上受教材質(zhì)量、教師專業(yè)素質(zhì)及授課技巧的限制，所傳授的知識和經(jīng)驗難免過時，甚至存在誤區(qū)，有其局限性；因此我們要轉(zhuǎn)變教育觀念，不僅應(yīng)將知識和經(jīng)驗傳授給學生，更重要的是將循證醫(yī)學的原則、嚴謹?shù)乃伎紗栴}和解決問題的能力教給學生，強調(diào)不斷進行知識更新，使學生掌握以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學教育技巧和方法，由知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W習的設(shè)計者和主動者，既注重基礎(chǔ)知識的掌握，又鼓勵學生自覺并勇于探索，學會學習，使學生終身受益［2,3］。

2如何在婦產(chǎn)科教學中實施循證醫(yī)學教育

2.1正確樹立循證醫(yī)學的觀點

摘要：現(xiàn)代醫(yī)學已進入循證醫(yī)學的時代。循證醫(yī)學就是臨床決策必須建立在當前最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，也就是醫(yī)生根據(jù)臨床問題尋找最佳證據(jù)以回答/解決當前的臨床問題，是最佳研究證據(jù)、醫(yī)生技能和病人意愿的科學整合。這是一種新的臨床實踐模式，是臨床決策來自最新的循證醫(yī)學證據(jù)，把最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實踐技能的過程，而不只是臨床經(jīng)驗的傳承。兒科住院醫(yī)師的培養(yǎng)，不管是教學模式，還是教學形式，都應(yīng)遵循循證醫(yī)學的理念。將循證醫(yī)學應(yīng)用于兒科臨床教學，引導住院醫(yī)師經(jīng)歷提出問題—檢索最佳證據(jù)—解決臨床問題的過程，能夠彌補傳統(tǒng)教學的不足，培養(yǎng)適合現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展形勢的優(yōu)秀兒科醫(yī)師。

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學；臨床實踐；最佳證據(jù)；兒科住院醫(yī)師

循證醫(yī)學（Evidence-BasedMedicine,EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學，是目前公認的最權(quán)威的臨床思維理念，是最佳研究證據(jù)、醫(yī)生技能和病人意愿的科學整合[1]。這是一種新的臨床實踐模式。臨床決策來自最新循證證據(jù)，把最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實踐技能。醫(yī)務(wù)人員對其的掌握還是相對有限的。對剛進入臨床的兒科住院醫(yī)師而言，掌握EBM方法，在臨床工作中認真貫徹臨床循證實踐，對其行醫(yī)生涯具有極好的指導作用。在肺炎治療過程中，曾報道有效的多種藥物或治療方法仍然值得商榷。這說明循證醫(yī)學實踐沒有被醫(yī)務(wù)人員廣泛認識，且循證臨床決策還是比較欠缺。肺炎康復者血漿療法已經(jīng)由國家衛(wèi)健委正式推薦應(yīng)用，且寫入《病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[2]及《肺炎康復者恢復期血漿臨床治療方案（試行第二版）》[3]。然而，該研究僅為武漢10例重癥病人的觀察研究，沒有空白對照，沒有明確的納排標準，也沒有可信、客觀的終點指標，其循證醫(yī)學證據(jù)級別是非常低的。這種療法需要進行嚴格設(shè)計并實施臨床隨機對照研究。只有有了明顯的臨床獲益且不良反應(yīng)小，才能成為高質(zhì)量的臨床證據(jù)，用于臨床實踐。但是，肺炎傳播迅速，病人病情較重，抗疫醫(yī)護人員缺乏足夠的時間和條件來實施隨機對照研究。為了讓治療方案更加嚴謹、科學，醫(yī)學實踐應(yīng)插上科學的翅膀，循證醫(yī)學應(yīng)伴隨醫(yī)學始終。循證醫(yī)學就是擯棄經(jīng)驗醫(yī)學時代強調(diào)依據(jù)單純的臨床經(jīng)驗和病理生理學知識做出臨床決策的做法，強調(diào)臨床證據(jù)的檢索及利用，用最佳證據(jù)解決臨床問題。因此，對剛進入臨床的兒科醫(yī)生來說，學習和掌握循證醫(yī)學理念，縮短臨床證據(jù)到臨床實踐的時間和距離，以更好地服務(wù)于臨床，尤為重要。

一、為什么住院醫(yī)師需要學習運用循證醫(yī)學指導臨床實踐

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是臨床醫(yī)師真正進入臨床實踐的第一個階段，也是將書本知識轉(zhuǎn)為臨床工作的起始，因此，更需要規(guī)范、循證、嚴謹?shù)呐囵B(yǎng)和思維養(yǎng)成，以為今后長期的臨床工作及循證臨床實踐打下基礎(chǔ)。在臨床輪轉(zhuǎn)過程中，住院醫(yī)師對各個學科專業(yè)知識的需求不斷增加，需要持續(xù)了解最新的醫(yī)學信息來維持其臨床能力。在每天的常規(guī)臨床工作中，他們會遇到大量尚未解決的臨床問題。這些問題涉及疾病、臨床表現(xiàn)、治療、診斷及預(yù)后等方面。傳統(tǒng)的醫(yī)學知識在現(xiàn)代醫(yī)學的飛速發(fā)展過程中顯得滯后。教科書相對比較過時，沒有把最新、最佳的證據(jù)轉(zhuǎn)為臨床實踐，更新太慢。專家或上級醫(yī)師的經(jīng)驗也不一定可靠。他們可能會由于知識結(jié)構(gòu)更新等問題，提出錯誤的意見。成體系的繼續(xù)教育效果欠佳。醫(yī)學類期刊、論文及書籍數(shù)量太多，內(nèi)容良莠不齊，信息泛濫。循證醫(yī)學對臨床規(guī)培醫(yī)生來說，意味著一種新的臨床實踐模式。在循證實踐中，他們能根據(jù)臨床問題快速、有效地進行文獻檢索，通過評價、分析獲取解決臨床問題的證據(jù)等級；用目前最新、最佳的臨床證據(jù)解決臨床問題。在最終臨床決策中發(fā)揮關(guān)鍵作用的是最新循證證據(jù)，而不是專家或同行的經(jīng)驗或教科書的建議。

二、兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的意義

一、全面灌輸循證醫(yī)學的思想—確立科學的認識論

在臨床教學的各個環(huán)節(jié)中，首先要用循證醫(yī)學的思想武裝老師和學生的頭腦，確立循證醫(yī)學思想指導醫(yī)療實踐的理念，應(yīng)該讓學生認識到以下的問題。

1.醫(yī)學知識理論的不確定性。由于醫(yī)學科學本身的特點，醫(yī)學理論中相當一部分知識是建立在微觀生物學試驗或者動物試驗上，所發(fā)現(xiàn)的規(guī)律不能完全等同于人體中的規(guī)律，尤其是作為社會群體的人體生物學規(guī)律，臨床很多沿用的知識也往往可能僅僅是邏輯上正確，因此臨床醫(yī)學實踐中醫(yī)學知識的應(yīng)用存在著一定的不確定性。也許平時我們經(jīng)常可以遇見到的臨床藥物或治療方法的有效與無效與這種不確定性就有著必然的聯(lián)系，這樣的事實應(yīng)該讓大家有個清醒的認識。

2.實踐的經(jīng)驗也可以是謬誤的。臨床醫(yī)學的研究中，很多文章是前人實踐的經(jīng)驗總結(jié)，這種經(jīng)驗總結(jié)受到諸如學術(shù)水平、研究條件、技術(shù)手段甚至科學倫理道德等多方面因素的影響，無不帶有鮮明的個人印記和歷史的局限性。我們可以發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)學期刊中公開發(fā)表的對某一個現(xiàn)象的研究，結(jié)論相反的比比皆是，其中必定有無限接近真理者，我們?nèi)绾卫们叭说挠^點來承啟我們的實踐?唯有自我做出理性的判斷才是正確的選擇，這也正是循證醫(yī)學的初衷。

3.一般的總結(jié)性經(jīng)驗與RCT差距明顯。在我們目前的醫(yī)學教育體系中，以及醫(yī)學本科生所能接觸到的中文期刊論文中，有關(guān)臨床經(jīng)驗總結(jié)的文章不在少數(shù)，但這些文章的缺點是人所共知的。其中最大的問題是這些臨床經(jīng)驗大部分是作者個人或一個小團體的實踐經(jīng)驗，最多能夠達到單個RCT(rando而zedeontroltrial，隨機對照試驗)的要求，這樣的研究得出來的結(jié)論，往往與大多中心的RCT研究不一致。循證醫(yī)學方法中的系統(tǒng)評價(SR或者META分析)，正是避免臨床中的謬誤以訛傳訛的重要工具。

二、以循證醫(yī)學思想指導臨床教學改革—注重創(chuàng)新方法論

循證護理(evidence—basednursing，EBN)是20世紀90年代隨循證醫(yī)學的發(fā)展而建立的，它是循證醫(yī)學的重要分支，意為“遵循證據(jù)的護理學”，可定義為慎重、準確、明智的應(yīng)用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合護理專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和原理，將三者完美的結(jié)合，制定護理措施，其核心是以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)開展護理工作圓。近些年，醫(yī)學教學模式在理論上始終強調(diào)要重視發(fā)揮學生的教學主體作用，但在實際教學工作中因受到多種客觀因素的限制，以經(jīng)驗教學為主的傳統(tǒng)教學模式仍貫穿于護理教學中。為了改變傳統(tǒng)教學模式，培養(yǎng)學生們在學習中逐步建立起以實證為基礎(chǔ)的循證護理思維模式，能夠了解并掌握有關(guān)循證護理的技能，我院將循證護理的教學模式應(yīng)用于《護理學基礎(chǔ)》教學中，取得了一定的教學效果。

1教學對象

選擇我院2009級涉外大專護理班，78人，年齡18—21歲，學生均已學完醫(yī)學基礎(chǔ)課程、計算機及文獻檢索。

2教學方法

2．1學習循證知識，培養(yǎng)循證意識在護理帶教中，首先向護生介紹循證醫(yī)學、EBN的概念、方法，使護生明確護理人員在臨床護理實踐中，不僅需要運用書本中學到的知識為患者服務(wù)，同時還可以根據(jù)文獻報道、雜志、互聯(lián)網(wǎng)或向?qū)＜易稍兊绕渌緩将@取證據(jù)，為患者提供最適合的個體化服務(wù)H。

2．2循證護理的實施在《護理學基礎(chǔ)》課堂教學中選擇部分內(nèi)容進行循證護理教學和實踐，如危重病人的護理。①提出循證問題。根據(jù)病例，詳細描述危重病人生理和心理的變化，護生能夠合理地利用醫(yī)療護理資源，結(jié)合臨床醫(yī)學知識掌握病例中患者現(xiàn)有的或潛在的不健康信息，確定護理問題。在此過程中，針對本章的教學實習要求，對危重病人病情急、變化快、護理難度大、工作任務(wù)繁重等提出循證問題。②尋找循證支持，獲取最佳證據(jù)。在確定護理問題后。指導護生證據(jù)的獲得可以通過國內(nèi)外醫(yī)學文獻報道、知識網(wǎng)絡(luò)服務(wù)臺數(shù)據(jù)庫等途徑。

目前，我國生物醫(yī)學期刊共計約1200余種，并且呈現(xiàn)明顯的增長趨勢，為滿足增長要求，對醫(yī)學編輯的需求極大，但是受限于國內(nèi)醫(yī)學科技期刊青年編輯的培養(yǎng)途徑，形成了供不應(yīng)求的人才矛盾問題[1]。當前醫(yī)學科技期刊青年編輯普遍為醫(yī)學或相關(guān)專業(yè)的畢業(yè)生，怎樣更快地培養(yǎng)其編輯素質(zhì)，是醫(yī)學科技期刊發(fā)展的關(guān)鍵問題，更是醫(yī)學科技期刊發(fā)展的必備條件。

一、醫(yī)學科技期刊青年編輯應(yīng)有素質(zhì)

青年編輯是集多種專業(yè)、學科知識于一體的職業(yè)，屬于復合型人才，若想成為醫(yī)學科技期刊合格編輯，除應(yīng)有的政治素質(zhì)之外，還要有良好的數(shù)字化技能、溝通能力、編輯專業(yè)知識、統(tǒng)計學知識、循證醫(yī)學知識、中外文語言知識，科研思維，以及醫(yī)學專業(yè)知識[2-3]。（一）政治素質(zhì)。醫(yī)學科技期刊青年編輯必須堅持黨的政策、方針，學習具有中國特色的社會主義理論知識，明確期刊發(fā)展方向。同時，青年編輯還應(yīng)當具備良好的法律意識及政治修養(yǎng)，能夠?qū)嵭膶嵰獾姆瞰I于編輯事業(yè)，有良好的編輯責任感和使命感，例如在發(fā)生5•12汶川地震的時候，積極投入到抗震救災(zāi)宣傳、捐獻、救援工作中來。在知識經(jīng)濟時代，一位醫(yī)學科技期刊青年編輯的道德水平也極為重要。其中，職業(yè)道德應(yīng)該包括：高度的使命感和責任心，無私奉獻和愛崗敬業(yè)的精神；堅持公平公正、信守信仰的工作作風，實事求是、一絲不茍、精益求精的科學態(tài)度，寬容謙遜、積極合作的優(yōu)良品德。只有具備良好職業(yè)素質(zhì)的青年編輯，方可正確處理好個人與集體之間的關(guān)系，做到無私奉獻、愛崗敬業(yè)，保證醫(yī)學科技期刊的質(zhì)量。（二）綜合素質(zhì)。1.具備較好的生物醫(yī)學知識及科普知識。某種意義上來說，醫(yī)學科技期刊對于生物醫(yī)學領(lǐng)域的新成果、新技術(shù)，以及新理論予以組織、集中、優(yōu)化、選擇報道，需要具備廣博的科普知識和專深的生物醫(yī)學知識。國外醫(yī)學科技期刊編輯極為重視從從事過臨床工作和科研經(jīng)歷的醫(yī)生或?qū)W者中挑選，對科普知識和專業(yè)知識的重視程度遠超國內(nèi)[4]。盡管醫(yī)學本科生對生物醫(yī)學背景知識有較為系統(tǒng)的認識，但是并沒有實際從事過臨床實踐和醫(yī)學科研工作，對于廣博性、專深性、前沿性的醫(yī)學知識掌握程度不能夠滿足醫(yī)學期刊編輯的要求。2.具備較好的外語能力。醫(yī)學科技期刊青年編輯需要接觸各種媒介來進行醫(yī)學信息的傳播，文字功底是其必然的工作素養(yǎng)，進行醫(yī)學信息的編輯加工過程中，不僅有中文，而且有英文及其他文字，所以要求青年編輯不但要具備良好的中文功底，還要掌握一門或幾門的外國語言，從而適應(yīng)國際化信息交流的需求。其次，國內(nèi)醫(yī)學發(fā)展水平和國外有較大的距離，當前較為前沿的醫(yī)學信息均是通過英文發(fā)表，是非常重要的醫(yī)學文獻借鑒。醫(yī)學科技期刊需要了解最前沿的醫(yī)學信息，對英文文獻有著不可或缺的需求，因此掌握一門英文語言十分重要。3.具備較好的循證醫(yī)學、流行病學、統(tǒng)計學、信息學等知識。醫(yī)學科技期刊青年編輯在進行組稿、選題的過程中，需要掌握前沿的醫(yī)學信息。然而，醫(yī)學科技期刊編輯需要通過文獻標引、文獻檢索等知識才能實現(xiàn)前沿醫(yī)學信息的掌握。近年來，醫(yī)學科技期刊的普遍存在各種程度的質(zhì)量問題，究其原因，是論文實驗設(shè)計和統(tǒng)計方法不當，導致的結(jié)論錯誤。醫(yī)學科技期刊青年編輯必須具有良好的循證醫(yī)學、流行病學、統(tǒng)計學、信息學等知識素養(yǎng)，方可在編輯時發(fā)現(xiàn)并處理問題，優(yōu)化醫(yī)學科技期刊的質(zhì)量。筆者剛從臨床醫(yī)師崗位轉(zhuǎn)到醫(yī)學編輯崗位時，審稿專家中有位公共衛(wèi)生學院的老師，多年來指導碩士、博士，桃李滿天下。其在審稿時，除對文章的科學性、創(chuàng)新性進行分析，還非常詳細地對實驗設(shè)計的合理性、數(shù)據(jù)的真實性做出科學分析，指導作者選擇合適的統(tǒng)計學方法及正確的表述，一篇文章的審稿意見常常有十多條，并且每條都寫得十分詳盡。因此，筆者特別注意學習這位老師的審稿意見，并時常向其討教專業(yè)統(tǒng)計學知識，令筆者受益良多，并將其應(yīng)用于編輯加工過程，使文章質(zhì)量得到提升。4.具備較好的編輯出版業(yè)務(wù)知識。若想創(chuàng)辦具有國際影響力的精品醫(yī)學科技期刊，則必須有熟練的編輯出版業(yè)務(wù)能力，了解常用的編輯規(guī)范及編輯出版知識，對最科學的稿件評審方法予以積極探討、鉆研，構(gòu)建高效、科學的稿件審選體系[5]。醫(yī)學科技期刊青年編輯只有具備良好的編輯出版知識和業(yè)務(wù)能力，方可優(yōu)化刊物質(zhì)量，強化傳播效率，從而滿足當前信息時代的發(fā)展需求。

二、醫(yī)學科技期刊青年編輯的培養(yǎng)

（一）參與編輯崗位培訓及出版專業(yè)資格考試。青年編輯人員必須通過出版專業(yè)資格考試，這是其能力培養(yǎng)和個人素質(zhì)的必然要求，根據(jù)《出版專業(yè)技術(shù)人員職業(yè)資格管理規(guī)定》，出版單位從事出版專業(yè)工作人員，要求到崗2年內(nèi)取得出版專業(yè)職業(yè)資格證書，辦理登記手續(xù)。其次，每年還應(yīng)該參加必要的繼續(xù)教育培訓，作為責任編輯注冊、出版職業(yè)資格登記的必備條件。醫(yī)學科技期刊的青年編輯培養(yǎng)，也應(yīng)該以國際標準規(guī)范為準則，進行編輯崗位培訓及出版專業(yè)資格考試，短時間內(nèi)進行系統(tǒng)的學習、訓練，了解編輯學國家標準、出版專業(yè)法律法規(guī)，以及編輯學基本理論，通過崗位強化培訓和集中學習，為青年編輯的出版工作奠定良好的基礎(chǔ)。（二）定期組織業(yè)務(wù)學習。由于青年編輯絕大多數(shù)并非編輯出版專業(yè)出身，所以應(yīng)當對編輯出版知識進行系統(tǒng)學習，通過各種學習途徑不斷強化和掌握編輯出版知識，由編輯部資深編輯嚴格審讀新出雜志，抽出時間對發(fā)現(xiàn)的問題予以點評，點評需要涵蓋編輯專業(yè)的各個環(huán)節(jié)，比如期刊編排的標準化及規(guī)范化，期刊倫理問題和著作權(quán)問題，對圖片、表格、統(tǒng)計學的處理等，要求青年編輯在不斷的學習過程中，發(fā)現(xiàn)、總結(jié)編輯中容易存在的問題及紕漏，強化自身問題處理能力，學習業(yè)務(wù)過程中，如有需要進一步思考的編輯問題，可以借鑒醫(yī)學專業(yè)刊物，例如《中國科技期刊研究》《編輯學報》《中華外科雜志》《中華內(nèi)科雜志》《編輯出版教程》等，以權(quán)威期刊為依據(jù)，形成共識[6-7]。其次，雜志社還可以邀請資深編輯開展輪流報告或?qū)ｎ}講座，內(nèi)容不限，盡量滿足編輯的工作需要及興趣，為青年編輯做好溝通交流平臺，營造學術(shù)氛圍，在實踐中了解編輯工作的含義，實現(xiàn)實踐和理論的結(jié)合，更快地掌握編輯技能，夯實編輯業(yè)務(wù)能力。（三）傳幫帶，以老帶新。青年編輯一般從醫(yī)學院畢業(yè)后便進入到雜志社，所以應(yīng)當由老編輯或雜志社主任負責傳幫帶，將部分稿件分給青年編輯，教其進行稿件初審及專家意見處理，審稿意見如何傳達給作者，稿件如何加工處理，稿件如何拼版、校對，如何與審稿專家、編委、作者、讀者交流等，通過不斷地對青年編輯進行鍛煉，培養(yǎng)其待人待物交際能力，以及稿件質(zhì)量鑒別能力，不斷地在日常生活中積累經(jīng)驗，盡快擔負其應(yīng)有工作任務(wù)。值得注意的是，從培訓伊始，應(yīng)嚴格要求其工作習慣和規(guī)矩，避免對日后工作質(zhì)量造成影響。與此同時，雜志社的老編輯在退休后，若本人自愿且身體健康，均可以返聘繼續(xù)工作，從而對青年編輯予以傳幫帶。（四）培養(yǎng)醫(yī)學信息獲取、處理能力。醫(yī)學科技期刊青年編輯需要具備廣博的其他學科知識及專深的本學科知識，具有“學者化”能力的青年編輯才是社會共同認可的優(yōu)秀醫(yī)學期刊編輯，更是一名醫(yī)學知識專家?，F(xiàn)如今，醫(yī)學科學技術(shù)日新月異，作為期刊編輯，除了自身編輯能力外，還需要具備良好的醫(yī)學信息獲取、處理能力，對醫(yī)學科技領(lǐng)域的研究進展密切關(guān)注，并報道組織熱點專題。雜志社通過自身平臺優(yōu)勢，可以派遣青年編輯參加社會專業(yè)領(lǐng)域?qū)W術(shù)會議及醫(yī)學學術(shù)會議，讓青年編輯不僅了解行業(yè)的發(fā)展動態(tài)和專業(yè)知識，還得到相關(guān)專家的經(jīng)驗體會，便于日后組稿編輯的知識累積利用。通過國內(nèi)外文獻數(shù)據(jù)庫，了解醫(yī)學發(fā)展研究熱點、歷程，掌握核心作者分布和論文分布情況，培養(yǎng)青年編輯的組稿選題敏感性及能力，青年編輯通過這個機會，不斷擴寬視野，啟發(fā)思路，把握學習，提升自己對編輯工作的熱情[8]。

三、青年編輯自身努力

摘要：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的重要措施，當前醫(yī)學的高速發(fā)展對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓提出了更高的要求。本文分析了傳統(tǒng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的特點，闡述了循證醫(yī)學的內(nèi)涵和發(fā)展，探討將循證醫(yī)學理念應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程的必要性、可行性以及具體措施，為完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓提供了一個新的思路。

關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；循證醫(yī)學；住院醫(yī)師

1我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的特點

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是畢業(yè)后醫(yī)學教育的主要形式，是指高等學校醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育后，需要在認定的培訓機構(gòu)，接受以培養(yǎng)臨床能力為主的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓，從而成為具有良好職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學知識和臨床技能、能獨立承擔本學科常見疾病診治工作的臨床醫(yī)師[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓對培養(yǎng)大批應(yīng)用型臨床人才、發(fā)展我國醫(yī)療教育起到重要作用。我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓自1993年《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行法》頒布，到目前為止已開展十余年，但是與西方發(fā)達國家住院醫(yī)師培訓上百年的歷史相比，仍處于初級階段。我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓采用“經(jīng)驗醫(yī)學教育模式”為主的教學方式，即教授查房時直接講授，查房結(jié)束后指導病歷文書的書寫，病例討論時聽取住院醫(yī)師匯報并進行點評和答疑[2]。這種傳統(tǒng)的灌輸式教學方式的確有一定優(yōu)勢，老一輩醫(yī)師積累的經(jīng)驗得以傳承，住院醫(yī)師的理論知識得到有效地鞏固；但同時這種教學方式也存在固有弊端，住院醫(yī)師不能充分發(fā)揮主觀能動性，缺乏足夠的自主探索能力和知識更新能力。經(jīng)驗醫(yī)學教育模式強調(diào)了住院醫(yī)師從專家教授處獲得知識和經(jīng)驗的這一途徑，但忽視了住院醫(yī)師本身也具備自主探索知識的潛力。例如，在科室疑難病例討論中，住院醫(yī)師只是匯報病例，并不能參與真正的討論過程，專家教授的討論意見往往決定最終的診斷和治療方式，住院醫(yī)師們也很少提出自己的質(zhì)疑和思考；在查房過程中，住院醫(yī)師大多聽候上級醫(yī)師的指令，“上級醫(yī)師說什么就做什么，不說就不做，不提問就不思考”[2]。這些日常的工作狀態(tài)折射出住院醫(yī)師培訓方式的被動性。除了自主探索能力，住院醫(yī)師知識更新能力的培養(yǎng)也受到了忽視。住院醫(yī)師疲于應(yīng)付每日的查房、病例討論、文書書寫，自主支配的時間有限；業(yè)余時間懶于主動查閱相關(guān)文獻，文獻檢索能力不足，知識水平不能有效更新，因此不能快速把握本領(lǐng)域當前的重點、難點以及最新進展，以至于臨床決策依賴上級醫(yī)師。我國正面臨著一個醫(yī)學高速發(fā)展、疾病模式愈加復雜化的時代。分子和細胞生物學技術(shù)的成熟使得人們對某些疾病的認識不再停留于表面，而是到達了細胞和分子水平；臨床流行病學方法的普及使得人們從新的角度看待傳統(tǒng)的治療方法。全世界每年有200多萬篇生物醫(yī)學文獻發(fā)表，一個內(nèi)科醫(yī)生每天需要閱讀19篇專業(yè)文獻才能勉強了解本領(lǐng)域的新進展[3]。此外，隨著疾病研究的逐漸深入，新的更加細化的臨床難點隨之產(chǎn)生，這使得臨床醫(yī)生每天面對許多原有知識不能解釋的問題和臨床表現(xiàn)異質(zhì)化的患者。這些都提示我們，一名合格的當代臨床醫(yī)生不僅要有扎實的理論功底和臨床技能，更要具備必要的自主探索能力和知識更新能力。因此，迫切需要對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的傳統(tǒng)教學方式進行轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)出真正合格、符合時展要求的住院醫(yī)師。

2循證醫(yī)學的內(nèi)涵及其發(fā)展

循證醫(yī)學是一門源于臨床實踐的科學，是指醫(yī)生在臨床實踐中針對患者的具體臨床問題，謹慎、確切、明智地采用目前最佳證據(jù)對患者的診治做出科學的決策[4]。研究證據(jù)主要來自大樣本的隨機對照臨床試驗（randomizedcon-trolledtrial，RCT）和系統(tǒng)性評價（systematicreview）或薈萃分析（meta-analysis）[5]。循證醫(yī)學是一種科學的方法和理念，它在經(jīng)驗醫(yī)學之上，采用經(jīng)過嚴格評價和臨床試驗論證過的治療方法，更具有科學性和客觀性，減少了經(jīng)驗治療的主觀性。具體來說，臨床研究比較了不同診療方式的差異，再對大量臨床研究的結(jié)果進行嚴格評價，將這種嚴格評價得出的成果作為證據(jù)，指導臨床實踐的進行。循證醫(yī)學也是一種良好的醫(yī)學教育模式。國內(nèi)外均有將循證醫(yī)學納入醫(yī)學院校教育體系的做法，培養(yǎng)學生的循證醫(yī)學思維。澳大利亞已將循證醫(yī)學作為臨床醫(yī)學的基礎(chǔ)學科之一，納入到必修課程。美國20%以上的大學開設(shè)循證醫(yī)學課，循證醫(yī)學已經(jīng)進入到美國研究生內(nèi)科教學計劃之中。我國部分大學也在本科生和研究生中開展循證醫(yī)學教育[6]。臨床醫(yī)生在日常醫(yī)療工作中，常常會產(chǎn)生面對有關(guān)疾病診斷、病因、預(yù)后和防治的問題，解決這些問題并不只能通過積累的經(jīng)驗或者陳舊的課本，還可以通過循證醫(yī)學的方式更好地解決。臨床醫(yī)生要學會將這些信息需求變成可回答的問題，再根據(jù)所提出問題查尋文獻，獲得一系列研究證據(jù)，對這些證據(jù)的真實性和臨床應(yīng)用性進行嚴格評價，結(jié)合患者的具體情況和專業(yè)知識進行應(yīng)用，最后對應(yīng)用的效果和結(jié)局作出后效評價[7]。這就是循證實踐的過程。通過這種以問題為導向的實踐過程，臨床醫(yī)生可以迅速提高知識更新能力、自我學習能力。英國、意大利、荷蘭、巴西等國家早已開始用Cochrane圖書館對全科醫(yī)師進行循證醫(yī)學培訓[6]。美國的臨床醫(yī)生在工作之余開展journalclub，通過交流討論了解最新醫(yī)學動向。實踐證明，循證醫(yī)學能培養(yǎng)臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題的能力；查找文獻過程有利于培養(yǎng)文獻搜集、篩選能力；通過對信息的真實性、可靠性的分析，提升了收集、分析證據(jù)的能力；通過治療效果的科學評價，培養(yǎng)醫(yī)師的臨床能力、負責任的工作態(tài)度，積累臨床經(jīng)驗。