導(dǎo)語(yǔ)：數(shù)據(jù)信息在醫(yī)療保險(xiǎn)管理的應(yīng)用一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

〔摘要〕隨著科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，與科學(xué)技術(shù)有關(guān)的數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)備受人們的關(guān)注。數(shù)據(jù)信息因自身具有覆蓋范圍廣泛、連續(xù)性和及時(shí)性等優(yōu)勢(shì)，能夠讓醫(yī)護(hù)人員通過醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確地診斷與用藥，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和患者的聯(lián)動(dòng)提供技術(shù)支持，被廣泛應(yīng)用到醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，得到醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可、好評(píng)。本研究主要分析了數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的應(yīng)用，希望能為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理提供借鑒。

〔關(guān)鍵詞〕數(shù)據(jù)信息；醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)；管理應(yīng)用

在醫(yī)療制度改革的背景下，有關(guān)部門只有不斷創(chuàng)新完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式，確保管理水平滿足現(xiàn)代化社會(huì)的需求，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作才能順應(yīng)潮流，從而為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。因此在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，運(yùn)用何種有效手段輔助開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，對(duì)增強(qiáng)管理水平具有重要意義。

1數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)用的重要性

在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)用數(shù)據(jù)信息，對(duì)提升辦事效率具有重要意義。（1）提供完善的用藥信息。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)用數(shù)據(jù)信息，能夠幫助醫(yī)師了解患者以往的用藥信息與配藥禁忌，方便開具處方藥，從而避免發(fā)生醫(yī)師亂開藥、多開藥的現(xiàn)象，以維護(hù)患者的權(quán)益。（2）完善患者用藥信息，實(shí)現(xiàn)患者用藥的實(shí)時(shí)跟蹤。在以往的醫(yī)療保險(xiǎn)管理中，患者的基本信息都在患者病歷本上，由于病歷本屬于紙質(zhì)材料，極易損壞、丟失，如果患者去不同醫(yī)院進(jìn)行治療時(shí)，極易產(chǎn)生重復(fù)醫(yī)療。而應(yīng)用數(shù)據(jù)信息，建立保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，醫(yī)師能夠通過數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)瀏覽患者的基本信息，對(duì)患者的用藥情況進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的實(shí)時(shí)共享。（3）提供充足的數(shù)據(jù)，規(guī)范藥品的定價(jià)。醫(yī)療行業(yè)中最受人詬病的就是藥品的價(jià)格，而醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)用數(shù)據(jù)信息，能夠比對(duì)、匯總不同醫(yī)院的藥品價(jià)格，統(tǒng)一制定藥品的價(jià)格，并將其公布到有關(guān)網(wǎng)站中，方便患者了解，避免產(chǎn)生售賣高價(jià)藥的情況[1]。

2數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的應(yīng)用

2.1深度挖掘數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)計(jì)分析體系。在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理數(shù)據(jù)利用率的提升中，做好數(shù)據(jù)挖掘與分析是關(guān)鍵。因此在實(shí)際醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的過程中，必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)開展過程中各種信息數(shù)據(jù)的采集，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的信息化診療系統(tǒng)和信息數(shù)據(jù)庫(kù)的聯(lián)網(wǎng)，以規(guī)范整合醫(yī)院端數(shù)據(jù)庫(kù)和醫(yī)療保險(xiǎn)端數(shù)據(jù)庫(kù)，保證患者分散的醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查、收費(fèi)、影像和用藥等信息統(tǒng)一儲(chǔ)存到醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)中，為醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作順利開展提供數(shù)據(jù)支持。此外，還需加強(qiáng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的力度，通過數(shù)據(jù)分析軟件對(duì)采集的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行智能化分析，經(jīng)提煉、計(jì)算、匯總后，形成有效的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)據(jù)資料，以提升醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算業(yè)務(wù)的準(zhǔn)確性[2]。例如某醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)信息來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospitalinformationsystem，HIS）和醫(yī)療保險(xiǎn)遠(yuǎn)端業(yè)務(wù)系統(tǒng)，兩個(gè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)之間相互依存、補(bǔ)充。鑒于兩種系統(tǒng)數(shù)據(jù)之間的關(guān)系，為確保數(shù)據(jù)的有效整合，消除信息孤島的現(xiàn)象，醫(yī)保辦通過政策解讀，將政策導(dǎo)向與臨床需求結(jié)合起來，在信息中心建立信息共享、交換平臺(tái)，由HIS開發(fā)商和醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)商重新設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)接口，通過“對(duì)接”的方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)共享。此外，對(duì)于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，由醫(yī)保中心全面負(fù)責(zé)篩查拒付數(shù)據(jù)，通過軟件調(diào)閱當(dāng)天就診的HIS數(shù)據(jù)，依據(jù)HIS數(shù)據(jù)分析出現(xiàn)該款項(xiàng)拒付的原因，確定屬于責(zé)任單位、個(gè)人責(zé)任后，則將該筆費(fèi)用進(jìn)一步落實(shí)，如果屬于系統(tǒng)錯(cuò)誤，需向有關(guān)責(zé)任科室反饋，確保數(shù)據(jù)分析順利完成。見圖1。2.2構(gòu)建完善的醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)考核體系。如果醫(yī)療保險(xiǎn)管理數(shù)據(jù)出現(xiàn)數(shù)據(jù)失真的問題，不僅給醫(yī)院的內(nèi)部管理帶來不利影響，也會(huì)增加醫(yī)療糾紛的概率，因此在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的過程中，必須以數(shù)據(jù)為切入點(diǎn)，在總額預(yù)付制的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院各個(gè)科室的真實(shí)數(shù)據(jù)實(shí)施統(tǒng)一的管理指標(biāo)，以保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性。然后將次均費(fèi)用、拒付費(fèi)用、藥占比以及病例組合指數(shù)等納入考核指標(biāo)中，構(gòu)建完善的醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)考核體系，作為聯(lián)動(dòng)指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)考核數(shù)據(jù)進(jìn)行補(bǔ)充，從而實(shí)現(xiàn)考核的公平性、合理性[3]。見表1。2.3提高數(shù)據(jù)信息的共享水平，實(shí)現(xiàn)部門協(xié)調(diào)合作。在建設(shè)數(shù)據(jù)信息庫(kù)的過程中，提升數(shù)據(jù)信息的共享水平，能夠保證各個(gè)部門自檢有關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)口徑保持一致，防止重復(fù)采集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的問題發(fā)生。具體操作步驟為：加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的門診、藥品和住院部門的溝通，認(rèn)真核實(shí)各種醫(yī)療費(fèi)用，然后對(duì)數(shù)據(jù)的錄入加以規(guī)范、整合，將其填報(bào)在病歷表中，方便日后結(jié)算流程的開展，以提升數(shù)據(jù)的利用率[4]。例如為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)處、門診辦公室和物價(jià)辦公室的相互配合，提高管理效率，醫(yī)保辦在受到拒付數(shù)據(jù)后，需要進(jìn)行整理歸納，并公布到數(shù)據(jù)信息平臺(tái)中，經(jīng)藥劑科從藥品安全、門診辦從醫(yī)政管理、物價(jià)辦從合理收費(fèi)入手，對(duì)拒付費(fèi)用加以管控，然后由臨床科室填報(bào)病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)部門負(fù)責(zé)錄入，最后經(jīng)醫(yī)務(wù)處和住院結(jié)算部門統(tǒng)一規(guī)范、分析數(shù)據(jù)的結(jié)算，實(shí)現(xiàn)各部門協(xié)調(diào)合作，以確保診斷相關(guān)分類（diagnosisrelatedgroups，DRGs）付費(fèi)系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。

綜上所述，就醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理而言，加強(qiáng)信息化管理建設(shè)的腳步，實(shí)現(xiàn)信息化管理水平的提升，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展具有重要意義。因此在進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的過程中，要想充分發(fā)揮數(shù)據(jù)信息的作用，必須深度挖掘數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)計(jì)分析體系，構(gòu)建完善的醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)考核體系，實(shí)現(xiàn)部門協(xié)調(diào)合作，以提高數(shù)據(jù)信息的共享水平。

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作者:方芳 單位:天津市寧河區(qū)醫(yī)院