導(dǎo)語(yǔ)：影像學(xué)技術(shù)在乳腺葉狀腫瘤的應(yīng)用一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

［摘要］乳腺葉狀腫瘤（phyllodestumorofthebreast，PTB）是一種罕見(jiàn)腫瘤，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前診斷有賴于影像學(xué)檢查。本文對(duì)影像學(xué)技術(shù)目前在PTB中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

［關(guān)鍵詞］乳腺葉狀腫瘤；乳腺X線攝影；超聲；磁共振成像

乳腺葉狀腫瘤（phyllodestumorofthebreast，PTB）是一種罕見(jiàn)的纖維上皮腫瘤，僅占乳腺腫瘤發(fā)生率的0.3%~1.0%［1］。1838年，Müller［2］首次發(fā)現(xiàn)該腫瘤，并將其命名為葉狀囊肉瘤，后又統(tǒng)一命名為PTB。2012年，世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）根據(jù)基質(zhì)細(xì)胞增生程度及非典型性、細(xì)胞多態(tài)性、有絲分裂活性和腫瘤邊界進(jìn)一步將PTB分為良性、交界性和惡性［3］，其中良性PTB最為常見(jiàn)。良性及交界性PTB均具有惡變傾向。PTB好發(fā)于年齡35~55歲的女性患者，良性PTB發(fā)病年齡一般低于交界性及惡性PTB［4-5］。臨床上通常表現(xiàn)為單側(cè)乳房無(wú)痛腫塊，觸診質(zhì)韌，有確切邊界，活動(dòng)度尚可，很少有乳頭溢液、皮膚凹陷、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等伴隨癥狀，部分腫塊可出現(xiàn)生長(zhǎng)速度過(guò)快現(xiàn)象。研究［6-7］表明，PTB易發(fā)生局部復(fù)發(fā)，良性、交界性、惡性PTB的局部復(fù)發(fā)率分別為10.0%~17.0%、14.0%~25.0%、23.0%~30.0%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為0.0%~3.0%、2.5%~11.0%、9.5%~50.0%。目前臨床公認(rèn)的治療PTB的方法是手術(shù)切除。術(shù)前診斷PTB對(duì)后續(xù)治療方案的制訂及預(yù)后判斷具有重要意義，然而PTB臨床表現(xiàn)缺乏特異性，很難與其他疾病，尤其是乳腺纖維腺瘤很好地鑒別開(kāi)來(lái)，因此需要影像學(xué)檢查進(jìn)一步輔助診斷。

1乳腺X線攝影（mammography，MG）

MG是臨床上最常用的乳腺篩查方法。在MG圖像上，PTB常表現(xiàn)為圓形或分葉狀高密度腫塊影、邊界清楚或模糊，少部分腫塊周圍可見(jiàn)低密度環(huán)［8］，鈣化、皮膚增厚、腋窩淋巴結(jié)腫大等征象較為少見(jiàn)。由于MG表現(xiàn)缺乏特異性，有研究［8-9］顯示無(wú)法根據(jù)PTB的MG影像學(xué)表現(xiàn)鑒別腫塊良惡性。然而也有學(xué)者［10］指出腫瘤大小對(duì)PTB良惡性判斷有一定的提示作用，良性PTB腫塊直徑通常小于交界性及惡性PTB。腫塊越大惡性程度越高［4］，直徑≥3cm的腫塊可考慮為惡性［11］。另外若腫塊邊界不清，多提示惡性［9］。此外，MG可用于鑒別PTB及乳腺纖維腺瘤，后者腫塊體積較小，以等或低密度多見(jiàn)，邊界較規(guī)整，常表現(xiàn)為卵圓形，分葉狀少見(jiàn)，內(nèi)部常有鈣化，當(dāng)腫塊周圍出現(xiàn)浸潤(rùn)性邊緣、水腫及結(jié)構(gòu)扭曲時(shí)應(yīng)考慮為PTB［4，12］。

2乳腺超聲檢查

超聲檢查具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉且無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，是乳腺常用的檢查方法。PTB在超聲圖像上常表現(xiàn)為橢圓形或分葉狀、邊界清晰的團(tuán)塊影，內(nèi)部回聲大部分為低回聲，少數(shù)為不均勻的高低混合回聲，后方回聲增強(qiáng)。腫塊內(nèi)部可有囊變，腫瘤周圍血供較豐富，彩色多普勒血流顯像（colorDopplerflowimaging，CDFI）多為Ⅱ～Ⅲ級(jí)血流信號(hào)［4，13］。不同病理學(xué)級(jí)別的PTB具有不同的超聲表現(xiàn)。交界性和惡性PTB可表現(xiàn)為無(wú)確切邊界的團(tuán)塊影［5］，其周圍血流較良性病灶明顯增多，且惡性PTB內(nèi)部更易出現(xiàn)囊變［4，13］。根據(jù)超聲圖像表現(xiàn)，PTB通常被診斷為乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BreastImagingReportingandDataSystem，BI-RADS）3類病變，因此僅通過(guò)這些表現(xiàn)很難與其他乳腺疾病進(jìn)行鑒別［14］。Duman等［12］的研究結(jié)果顯示，與乳腺纖維腺瘤相比，彩色多普勒超聲圖像上PTB血供更為豐富。超聲彈性成像（ultrasonicelastography，UE）技術(shù)以彩色編碼成像，能獲得乳腺組織的硬度信息，客觀反映組織間的彈性差異，在鑒別診斷乳腺良惡性腫瘤方面具有較高價(jià)值［15］。田野等［16］通過(guò)回顧并分析38例PTB患者的術(shù)前彩色多普勒超聲圖像并進(jìn)行UE評(píng)分，然后將評(píng)分與術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)照，得出UE判定PTB病理學(xué)性質(zhì)的準(zhǔn)確度為60.53%，提示UE鑒別診斷PTB良惡性的價(jià)值較低。因此，關(guān)于UE在PTB中的應(yīng)用價(jià)值仍有待擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步研究與證實(shí)。Adamietz等［17］為探索UE是否可鑒別PTB與乳腺纖維腺瘤，回顧并分析了131例患者的臨床資料，最后得出所有的PTB都具有相似的彈性模式，彈性中心與無(wú)彈性的外部組織間有明顯界限，即“環(huán)征”，而乳腺纖維腺瘤中僅5%會(huì)出現(xiàn)此征象。另外，經(jīng)超聲引導(dǎo)下的真空輔助乳腺活檢（vacuum-assistedbreastbiopsy，VABB）在臨床中廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的診斷和治療，Shang等［18］研究證實(shí)，VABB是治療良性PTB的有效手段，尤其當(dāng)腫塊直徑≤3.3cm時(shí)。此外，超聲還可用于PTB的定期隨訪。

3乳腺磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）

MRI無(wú)輻射，可多方位、多序列對(duì)病變進(jìn)行掃描，具有較高的空間分辨率及軟組織分辨率，能更為全面地顯示病變。由于PTB腫塊多較大，因此MRI比其他檢查方式更適合觀察這類疾?。?9］。MRI圖像上，PTB常表現(xiàn)為圓形、分葉狀或卵圓形腫塊，邊界清晰，也有一些腫塊可因生長(zhǎng)速度過(guò)快且各部分生長(zhǎng)速度不均而呈多發(fā)結(jié)節(jié)融合樣改變［20］。T1加權(quán)成像（T1-weightedimaging，T1WI）呈低信號(hào)或等信號(hào)，T2加權(quán)成像（T2-weightedimaging，T2WI）呈高信號(hào)，內(nèi)部信號(hào)均勻，當(dāng)病灶出現(xiàn)囊變、出血時(shí)內(nèi)部信號(hào)可不均勻。T2WI顯示的低信號(hào)分隔是PTB的典型表現(xiàn)，多數(shù)情況下增強(qiáng)掃描時(shí)該分隔不強(qiáng)化［20］。一些MRI征象有助于提示PTB的病理學(xué)分級(jí)。腫塊越大，內(nèi)部越易出現(xiàn)囊變，病理學(xué)級(jí)別越高；另外，腫塊邊界越不清晰或囊變內(nèi)壁越不規(guī)則，提示惡性程度越高［21］。但是也有學(xué)者［22］認(rèn)為腫塊大小難以區(qū)分病理學(xué)級(jí)別。交界性或惡性PTB腫塊可表現(xiàn)為T(mén)1WI高信號(hào)，T2WI低信號(hào)，特征性低信號(hào)分隔更為常見(jiàn)，交界性或惡性PTB腫塊表觀彌散系數(shù)（apparentdiffusioncoefficient，ADC）值明顯低于良性PTB［19-20］；增強(qiáng)掃描時(shí)，良性PTB多為均勻強(qiáng)化，交界性或惡性PTB則呈不均勻強(qiáng)化［21］。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI（dynamiccontrast-enhancedMRI，DCE-MRI）中，良性病灶時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線常表現(xiàn)為漸進(jìn)型,惡性病灶則以平臺(tái)型或流出型為主［8］。而徐茂林等［20］的研究則認(rèn)為，所有病理學(xué)級(jí)別的PTB均以漸進(jìn)型或平臺(tái)型曲線常見(jiàn)。與PTB相比，乳腺纖維腺瘤體積較小，腫塊大小可隨生理周期變化，增長(zhǎng)速度慢，內(nèi)部不易出現(xiàn)囊性成分及小葉分隔，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線常為漸進(jìn)性，且在DCE-MRI的增強(qiáng)延遲階段異質(zhì)性低于PTB［20，23-24］。而Duman等［12］的研究結(jié)果顯示，等信號(hào)內(nèi)部分隔更常見(jiàn)于纖維腺瘤。在T2WI-短反轉(zhuǎn)時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)（shorttimeofinversionrecovery，STIR）序列上，PTB內(nèi)部出現(xiàn)異質(zhì)性信號(hào)的頻率明顯高于乳腺纖維腺瘤［24］，這一征象與PTB的病理學(xué)性質(zhì)有關(guān)。

4影像組學(xué)

影像組學(xué)是一種能從圖像中高通量提取成像特征并創(chuàng)建高維數(shù)據(jù)集的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)，此概念由荷蘭學(xué)者Lambin等［25］首次提出。近年來(lái)該技術(shù)在全球范圍內(nèi)引起廣泛關(guān)注，影像組學(xué)應(yīng)用于各種疾病中的研究也大幅增加。目前乳腺方面的研究多集中在乳腺腫瘤良惡性鑒別、分子分型、新輔助放化療效果評(píng)價(jià)、預(yù)后判斷和復(fù)發(fā)評(píng)估等［26-27］。也有學(xué)者將此技術(shù)應(yīng)用于PTB進(jìn)行探索。Sim等［28］通過(guò)收集182例纖維上皮病變患者的超聲圖像，提取了93個(gè)組學(xué)特征進(jìn)行研究，得出超聲組學(xué)特征能很好地預(yù)測(cè)PTB。另外，Mai等［24］為研究MRI圖像的紋理特征能否鑒別PTB與乳腺纖維腺瘤，回顧并分析了兩種疾病的患者各42例，分別提取了他們常規(guī)MRI圖像、T2WI-STIR序列、增強(qiáng)前T1WI及增強(qiáng)后序列的紋理特征，研究結(jié)果證實(shí)T2WI-STIR序列能更好地顯示腫瘤微環(huán)境的變化，從中提取的紋理特征具有最佳鑒別診斷效果；將患者臨床特征與從MRI圖像中提取出來(lái)的紋理特征相結(jié)合也可提高診斷效能。研究［29］表明，X線紋理分析同樣能用于鑒別PTB及乳腺纖維腺瘤。此外，Cui等［10］的研究結(jié)果證實(shí)，從MG圖像中提取出來(lái)的紋理特征具有鑒別PTB良惡性的潛力。綜上所述，當(dāng)腫塊直徑≥3cm，形態(tài)不規(guī)則略呈分葉狀，內(nèi)部出現(xiàn)囊變且血供豐富時(shí)更傾向于PTB。PTB的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此應(yīng)綜合病灶在MG、超聲及MRI圖像上的表現(xiàn)，同時(shí)注意與其他乳腺疾病尤其是乳腺纖維腺瘤相鑒別。然而，普通MG檢查特異度較低，且易受乳腺腺體類型影響。近年來(lái)出現(xiàn)的對(duì)比增強(qiáng)能譜MG及數(shù)字乳腺斷層攝影等新技術(shù)，能進(jìn)一步提高M(jìn)G的病灶檢出率及診斷準(zhǔn)確度，彌補(bǔ)傳統(tǒng)MG的不足，這些技術(shù)在PTB中的應(yīng)用仍有待探討與研究。此外，當(dāng)前PTB相關(guān)的影像組學(xué)研究相對(duì)較少，研究方法、技術(shù)、設(shè)備等方面還需優(yōu)化。潛在影像學(xué)數(shù)據(jù)的挖掘有望在未來(lái)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。最后，基于PTB較低的臨床發(fā)病率，目前相關(guān)文獻(xiàn)中納入研究的患者數(shù)均較少，有必要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

作者：馬曉雯 張盛箭 彭衛(wèi)軍 單位：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科