導(dǎo)語：泌尿系感染患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

ICU的感染患者往往病情嚴(yán)重且變化多樣，由于病原學(xué)的延遲確認(rèn)、藥物的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)（PK/PD）、耐藥菌的檢出等原因使治療變得復(fù)雜。筆者對(duì)臨床1例難治性泌尿系合并血流感染患者實(shí)施抗感染藥學(xué)監(jiān)護(hù)，助益了患者的治療轉(zhuǎn)歸，獲得并強(qiáng)化了藥師在外科抗感染藥物治療方面的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。

1病例簡介

患者女性，81歲，80kg，哈薩克族，于入院第7天行膀胱沖洗后出現(xiàn)大量血尿。第8天行膀胱鏡檢查+膀胱血腫清除術(shù)，術(shù)后血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)49.54×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：92.10%，抗菌藥物為亞胺培南/西司他丁鈉（0.5givq12h）；第13天加用氟康唑（0.2givqd）；第17天患者精神欠佳，間斷發(fā)熱寒戰(zhàn)，最高體溫39℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：34.55×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：88.50%，C-反應(yīng)蛋白：152.6mg•L-1，降鈣素原：8.11ng•mL-1，血壓：70/40mmHg，SPO2：98%，CT示：盆腔血腫。診斷為：盆腔感染，感染性休克。藥物更換為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（3givq8h）聯(lián)合莫西沙星注射液（0.4givqd）抗感染治療。第18天行盆腔膿腫切開引流術(shù)+膀胱造瘺術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入外科ICU。第19天患者仍間斷發(fā)熱寒戰(zhàn)，最高體溫39.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：25.84×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：89.20%。臨床藥師參與會(huì)診，抗感染方案更改為萬古霉素首劑1.5g、維持0.5g（ivq12h）聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦鈉（4.5givq6h）。第20天，患者生化檢測(cè)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：110IU•L-1，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）：73.0IU•L-1。臨床藥師建議停用氟康唑，加用保肝藥物治療。當(dāng)日尿培養(yǎng)示：屎腸球菌（D群），血培養(yǎng)：屎腸球菌（D群），停用哌拉西林他唑巴坦鈉，繼續(xù)萬古霉素抗感染治療。第22天萬古霉素治療3天，患者仍間斷發(fā)熱38.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：24.16×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：85.70%，臨床藥師將萬古霉素的劑量增加至2gq24h，輸注時(shí)間大于2h。第24天，患者的體溫降至正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：11.98×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：78.8%，血培養(yǎng)結(jié)果陽性。臨床藥師建議更換導(dǎo)管再次行血培養(yǎng)。第30天血培養(yǎng)示：無細(xì)菌生長?；颊卟∏榉€(wěn)定，從ICU轉(zhuǎn)回普通病房。

2用藥分析

2.1疾病診斷?；颊呙鞔_診斷為泌尿系感染合并血流感染。泌尿系感染主要的致病菌通常95%以上是由一種病原菌引起的，其中以大腸埃希菌最常見[1]。據(jù)報(bào)道，在復(fù)雜性下尿路感染的病原菌中，大腸埃希菌的比例有所下降，而腸球菌、變形桿菌、假單胞菌的比例增多，在病原學(xué)結(jié)果未出來之前，需要結(jié)合患者的病史和流行病學(xué)制定抗感染方案[2]。2.2抗感染藥物治療方案的調(diào)整及分析。患者行盆腔膿腫切開引流術(shù)+膀胱造瘺術(shù)后，仍間斷發(fā)熱寒戰(zhàn)，最高體溫39.5℃并轉(zhuǎn)入ICU治療，臨床藥師根據(jù)病情對(duì)該方案進(jìn)行分析：①感染灶沒有去除，外科干預(yù)是感染治療的首要措施；②沒有覆蓋感染的致病菌，引起患者感染的致病菌可能不是腸桿菌，而是腸球菌，或者是由多種致病菌引起的混合感染；③藥物選擇不合適，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉對(duì)腸球菌在體外實(shí)驗(yàn)有活性，而在體內(nèi)認(rèn)為無活性。莫西沙星是第四代的氟喹諾酮類藥物，具有較高的抗革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的活性，但對(duì)50%~60%的大腸埃希菌呈現(xiàn)耐藥，對(duì)腸球菌也無抗菌活性；④該患者既往反復(fù)尿路感染，本次住院后頻繁更換抗菌藥物，不排除病原菌為多重耐藥菌。臨床藥師參與制定了下一步的治療方案：萬古霉素聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染治療?；诓〖蔽吹玫讲≡瓕W(xué)結(jié)果，但經(jīng)驗(yàn)性泌尿系抗感染治療需要覆蓋腸桿菌與腸球菌。2005—2014年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)顯示，萬古霉素對(duì)腸球菌的敏感性仍高度敏感[3]。其后生化報(bào)告血清肌酐值（Cr）：91.6μmol•L-1，計(jì)算肌酐清除率（Ccr）為：53.77mL•min-1。《萬古霉素臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[4]指出：對(duì)于重癥感染患者，首劑負(fù)荷劑量有助于萬古霉素迅速達(dá)到理想的血藥谷濃度，負(fù)荷劑量：25～30mg•kg-1，維持劑量：15～20mg•kg-1；對(duì)于65歲以上患者，在萬古霉素用藥前應(yīng)評(píng)估腎功能，Ccr在40~55mL•min-1時(shí)，建議萬古霉素的給藥劑量為500mgq12h。臨床藥師與主管醫(yī)師商討后將患者初始方案定為：萬古霉素首劑1.5g，維持0.5g（ivq12h）,每次給藥時(shí)間＞1h，且前15min需要緩慢的滴速。哌拉西林他唑巴坦鈉對(duì)腸球菌的敏感性不確定，但對(duì)產(chǎn)ESBL的腸桿菌屬有較好的抗菌活性且在尿液濃度較高時(shí)，屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，其最大化＞（70%fT＞MIC）是給藥的目標(biāo)[5]，給藥方案定為4.5givq6h，延長輸注時(shí)間為2h。之后病原學(xué)結(jié)果顯示：尿培養(yǎng)為屎腸球菌（D群），血培養(yǎng)：屎腸球菌（D群）。停用哌拉西林他唑巴坦鈉繼續(xù)萬古霉素抗感染治療。萬古霉素治療3天，患者仍間斷發(fā)熱38.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：24.16×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：85.70%，抗感染效果欠佳。臨床藥師對(duì)治療方案再次進(jìn)行了分析及修定：①AUC0-24/MIC（24小時(shí)藥時(shí)曲線下面積/最小抑菌濃度）≥400是萬古霉素達(dá)到PK/PD的目標(biāo)，AUC0-24=24h給藥劑量/清除率（Dose/CL），90%萬古霉素在給藥后24h內(nèi)從尿中排出，腎清除率為1.09~1.37mL•kg-1•min-1，根據(jù)患者的體重計(jì)算CL為5.23~6.58L•h-1，藥敏示萬古霉素MIC≤1mg•L-1，計(jì)算出Dose為2.09~2.63g。但這是理論的計(jì)算值，還需要參考一些方法和資料。②臨床藥師查閱了《臺(tái)灣雙和醫(yī)院Vancomycin成人建議劑量及監(jiān)測(cè)血中濃度指引》，對(duì)于治療一般感染（谷濃度：5~15mg•L-1）建議：Ccr在50~59mL•min-1，體重在80~89kg時(shí)的推薦劑量為0.5gq8h；對(duì)于治療嚴(yán)重感染的谷濃度（15~20mg•L-1）建議：Ccr在50~59mL•min-1，體重在80~89kg時(shí)的推薦劑量為1gq12h。③臨床藥師通過萬古霉素計(jì)算器（VancomycinCalculator）將患者的基本參數(shù)輸入后，計(jì)算得出維持谷濃度在15~20mg•L-1的給藥劑量為2gq24h，輸注時(shí)間為2h，谷濃度大約17.4mg•L-1，同時(shí)將這個(gè)數(shù)據(jù)用JPKD（JavaPKforDesktop可用于臨床治療藥物監(jiān)測(cè)的電腦軟件）進(jìn)行計(jì)算，得出給藥劑量為2gq24h，輸注時(shí)間為2h，谷濃度大約在16.7mg•L-1。以上3種方法都是理論的計(jì)算僅作參考，實(shí)際應(yīng)用于患者有無療效還需要觀察，建議醫(yī)師將萬古霉素的劑量增加至2gq24h，輸注時(shí)間大于2h。2.3療效評(píng)價(jià)。通過與臨床醫(yī)師的密切協(xié)作治療，調(diào)整萬古霉素劑量兩天后，患者的體溫降至正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：11.98×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：78.8%，治療有效，患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回普通病房。藥學(xué)監(jiān)護(hù)后患者的血象變化見圖1。

3藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)治療方案的影響

患者診斷為泌尿系感染合并感染性休克，起初經(jīng)驗(yàn)性給予抗菌藥物治療病情未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入ICU后，臨床藥師進(jìn)行全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，根據(jù)患者病情并結(jié)合抗菌藥物特點(diǎn)，與醫(yī)師共同制定合理的抗感染方案，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)并采取相應(yīng)措施。3.1患者主要為泌尿系感染引發(fā)血流感染，病原菌以大腸埃希菌和腸球菌為主，臨床藥師選用萬古霉素聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦鈉治療，但是針對(duì)重癥感染患者，想要達(dá)到有效的治療濃度，需要根據(jù)抗菌藥物的PK/PD進(jìn)行個(gè)體化給藥。臨床藥師查閱多種文獻(xiàn)資料，經(jīng)過對(duì)萬古霉素兩次劑量調(diào)整后，找到較為合適患者的劑量及用法，使體溫降至正常，各項(xiàng)生化指標(biāo)也逐漸恢復(fù)正常。圖1藥學(xué)監(jiān)護(hù)后患者的血象變化3.2臨床藥師對(duì)病原學(xué)檢查結(jié)果作仔細(xì)地分析解讀，患者入院第24天的血培養(yǎng)為革蘭氏陽性球菌，臨床藥師查詢了血樣的采集及培養(yǎng)結(jié)果的報(bào)告，表明從中心靜脈置管和外周各抽取了需氧、厭氧兩套血，表示血培養(yǎng)陽性的為中心靜脈導(dǎo)管血，外周血無細(xì)菌生長。臨床藥師初步判斷該結(jié)果為污染菌，建議醫(yī)師更換導(dǎo)管并再次行血培養(yǎng)，其結(jié)果證實(shí)沒有細(xì)菌生長。3.3萬古霉素治療窗較窄，腎毒性較大，在治療期間應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)（TDM），但本院沒有開展萬古霉素TDM，臨床藥師密切監(jiān)測(cè)患者的腎功能。在治療過程中，患者AST：110IU•L-1，ALT：73.0IU•L-1，臨床藥師仔細(xì)查看患者的治療藥物，發(fā)現(xiàn)氟康唑在治療中出現(xiàn)了一過性的血清轉(zhuǎn)氨酶升高，偶現(xiàn)肝毒性，此肝功能異常可能與氟康唑有關(guān)，即停用氟康唑，并給予多烯磷脂膽堿聯(lián)合門冬氨酸鉀鎂保肝治療。之后血清轉(zhuǎn)氨酶降至正常，監(jiān)測(cè)腎功也無異常。見圖2。

4討論

泌尿系感染是常見的感染性疾病，該患者在病原學(xué)結(jié)果未明確時(shí)，臨床藥師先根據(jù)泌尿系感染最常見的病原菌選擇合適的抗菌藥物，在明確病原菌后更換為有針對(duì)性的抗感染藥物。合適的抗菌藥物還需要在感染部位達(dá)到有效的治療濃度。臨床藥師選用萬古霉素及其他抗感染藥物時(shí)，查閱多種文獻(xiàn)資料，經(jīng)過科學(xué)、專業(yè)的劑量調(diào)整，找到較為適合該患者的劑量及方法。同時(shí)，不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)對(duì)抗感染治療也至關(guān)重要。在患者使用氟康唑出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶上升時(shí)，及時(shí)停用并加用保肝藥物，使肝功能逐漸恢復(fù)正常。在臨床的實(shí)際診療中，臨床藥師參與臨床藥物治療，不僅可以協(xié)助醫(yī)師提高治療效果，還可以減少濫用藥物對(duì)患者的傷害，體現(xiàn)了臨床藥師在醫(yī)療工作中的價(jià)值[6]。

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作者:肖湘 單位:烏魯木齊市友誼醫(yī)院