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隨著醫(yī)院藥學從傳統(tǒng)的藥品供應模式向以患者為中心的藥學技術服務模式的轉(zhuǎn)變，以合理用藥為核心的臨床藥學工作逐步開展起來，藥學服務便成為熱門話題見諸報刊，然而，涉及內(nèi)容基本上都是有關西藥藥學服務。為此，筆者就中藥的特點及其臨床藥師服務作一探討。

1影響中藥療效的因素較多，決定了中藥應用需要更廣泛的藥學服務

影響中藥療效的因素有諸多方面，除了生物和環(huán)境因素外，中藥的品種、產(chǎn)地、采收、儲藏、炮制、配伍、劑型、劑量、煎服等本身因素則是影響其療效的主要方面。

1.1保證中藥飲片質(zhì)量，提高臨床療效

1.1.1適時采收

因不同藥用植物的根、莖、葉、花、果實、種子或全草都有一定的生長期和成熟期，而其有效成分含量的高低，將隨其不同入藥部位和植物各部分的不同生長期而異，故采藥時間應隨著中藥的品種和入藥部位的不同而有所區(qū)別。如丹參的有效成分丹參酮ⅡA、丹參酮Ⅰ的含量，第4季度收獲的丹參比其他季節(jié)收獲者高2～3倍；薄荷在開花盛期采收者，揮發(fā)油含量最高；青蒿中所含抗癌成分青蒿素在7－8月花前盛葉期含量高達0.6%，開花后含量逐漸下降[1]。

作為中藥師可指導藥農(nóng)適時采收，從源頭上把握藥材質(zhì)量。

1.1.2合理貯藏

中藥貯存、保管條件直接影響其質(zhì)量。不同的貯藏時間、溫度、濕度和方法對藥物所含成分有明顯影響。有人曾做過實驗，三棵針中的小檗堿隨貯存時間的延長其含量逐漸降低，貯存3年在見光、避光兩種條件下，小檗堿含量分別降低54.1%和39.88%。又如刺五加貯存時間超過3年或在高溫(40～60℃)、高濕(相對濕度74%以上)、日光照射等條件下貯存6個月，其中所含丁香苷幾乎喪失殆盡[1]。中藥顆粒劑?p散劑易吸潮發(fā)粘，注射劑的澄明度易受溫度?ppH值的影響，故要指導中藥保管人員結(jié)合每種藥物特點合理貯藏，防止中藥發(fā)霉、變色、蟲蛀、泛油等，保證中藥質(zhì)量，從而發(fā)揮其應有療效，減少不良反應的產(chǎn)生。

1.2協(xié)助醫(yī)師針對病情選擇恰當?shù)闹兴?/p>

這一點是臨床藥師發(fā)揮藥學服務的關鍵所在，要求藥師必須具備較扎實的中醫(yī)藥知識和一定的臨床經(jīng)驗，筆者認為，可從以下幾點協(xié)助醫(yī)師，提高臨床治療效果。

1.2.1必須按照中醫(yī)藥理論辨證用藥

科學技術的發(fā)展促進了多學科的滲透、交叉，用現(xiàn)代藥學理論來研究傳統(tǒng)中藥也取得了可喜成績。然而，與易理解的西藥理論相比，中醫(yī)藥理論博深難明，以至于有人對中醫(yī)持懷疑態(tài)度，也出現(xiàn)了用西醫(yī)藥理論指導中藥應用的誤區(qū)?，F(xiàn)代醫(yī)藥學和傳統(tǒng)醫(yī)藥學兩者建立的基礎不同，理論體系、思維模式都存在差異，臨床中藥師應堅持宣傳，提高他們對中醫(yī)藥理論的認識。應用中藥只有在中醫(yī)藥理論的指導下辨證施治，才能取得應有的治療效果。

1.2.2指導醫(yī)師或患者正確地選擇劑型

中藥除了傳統(tǒng)湯、丸、散、膏等劑型外，近年來也出現(xiàn)了顆粒劑、片劑、口服液、注射劑等新劑型，中藥的品種也日益增多。作為一名臨床藥師，應為醫(yī)師提供專業(yè)化的藥劑服務，即根據(jù)患者病情和各劑型特點選擇能發(fā)揮最大療效的品種和劑型。湯劑是口服劑型中應用最早、最廣泛的一種?！鹅`樞?邪客篇》中就有治“目不瞑”的半夏湯?！秱摗份d方113首，有95方是湯劑[2]。長期以來，湯劑被廣泛應用于臨床，是因為它具有以下優(yōu)點：根據(jù)病情的不同可以靈活加減，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的思想；湯劑多為復方，經(jīng)過精心的配伍，藥物之間相互制約、相互協(xié)同，達到了降低不良反應、增強療效的目的；湯劑為液體制型，吸收快、作用迅速。正如李東垣所說：“湯者蕩也，去大病用之?！彼裕瑧ㄗh醫(yī)生盡可能選用這種劑型，以提高臨床治療效果。

中藥注射劑是在湯劑基礎上發(fā)展起來的新劑型，是對中藥劑型的補充與完善，擴大了中藥應用的范圍，適應了中醫(yī)臨床危急重癥治療的要求。但由于中藥及其復方的成分比較復雜，藥液中往往多種成分并存，雜質(zhì)難以除盡，也缺乏嚴格的質(zhì)量控制標準和可靠的質(zhì)量控制方法，對注射劑的澄明度、穩(wěn)定性和臨床療效均有一定影響。故此，2005年新版《藥典》只收錄了止喘靈注射液、燈盞細辛注射液、注射用雙黃連(凍干)和清開靈注射液4種中藥注射劑。

近年來，中藥注射劑不良反應報道也不斷增加，1960－1993年國內(nèi)期刊的780篇文獻共報告189例中藥注射劑不良反應，而1994－2002年9年間，國內(nèi)主要醫(yī)藥期刊的193篇文獻就報道了355例中藥注射劑的不良反應[3]。所以，建議臨床醫(yī)師慎用中藥注射劑，并且與其他中藥劑型一樣，盡可能避免與其他藥品同時應用。

膠囊劑也日益受到人們的重視，因為在提取、濃縮過程中不需要濾除沉淀物或醇沉精制，與療效相關成分損失少，基本保持了中藥湯劑的特點，然后直接將原藥粉或粗提取物裝入膠囊，不需要加粘合劑和壓力，在胃腸道中崩解快、吸收好，較丸劑、片劑顯效快，又由于膠囊的包容，提高大部分成分的穩(wěn)定性，掩蓋了中藥的不良氣味。該劑型既具有現(xiàn)代藥劑的優(yōu)勢，又不失中藥的傳統(tǒng)特色，使其越來越受人們的青睞。

1.2.3重視中藥(飲片)炮制后特點，針對病情靈活選用

對某種藥功效與應用，臨床醫(yī)師比藥師有經(jīng)驗，但對各種炮制品的作用特點，藥師卻勝一籌。如白術是常用的益氣健脾藥，生用時益氣生血，經(jīng)用土或麩炒后，甘溫之性?p健脾燥濕作用明顯增強。半夏有毒，生品多作外用，經(jīng)明礬水制后(清半夏)，增強了它的燥濕化痰作用；經(jīng)生姜、明礬水制后(姜半夏)，其降逆止嘔作用大增；經(jīng)甘草、石灰水制后(法半夏)，多用于中成藥中；與其它藥物混合發(fā)酵后所得的半夏曲主要用于痰多食積之證。臨床上常用的當歸更有全當歸、當歸尾、當歸身、當歸頭、酒當歸、土炒當歸、當歸炭之不同，中藥師要應用炮制理論，協(xié)助醫(yī)師依據(jù)臨床所需加以選用，提高療效，促使患者早日康復。

1.3幫助患者選購質(zhì)量好的中藥飲片

影響中藥(飲片)質(zhì)量，除上述采收和貯藏外，中藥來源也是很重要的一個方面，品種、產(chǎn)地不同，其質(zhì)量也有明顯差異。有人測定，新疆產(chǎn)甘草含甘草次酸7.2%、甘草甜素11.1%，同一地區(qū)所產(chǎn)光果甘草含甘草次酸3.4%、甘草甜素4.02%，另一品種粗毛甘草含甘草次酸僅0.72%[4]。長白山的野生參，東北各省與朝鮮、日本的園參，其人參總皂苷含量不同，皂苷單體的含量也不一樣，故歷史上形成了“道地藥材”的概念，即某一地區(qū)生產(chǎn)的某種藥材，質(zhì)量高、療效好，如甘肅的當歸、寧夏的枸杞子、四川的黃連、山西的黃芪等都是享有盛名的道地藥材。因此，為了提高中藥(湯劑)療效，應選擇質(zhì)量好的中藥飲片。

1.4指導患者正確的煎服中藥湯劑

中藥湯劑療效的取得，除了辨證用藥準確、選擇優(yōu)良的中藥飲片外，還有患者自己能提高療效的正確煎服法這一關。清代醫(yī)學家徐靈胎說：“煎藥之法，最宜深講，藥之效與不效，全在于此?！泵t(yī)陳修園也說：“病之愈與不愈，不但方必中病，而服之不得其法，而非但無功，反而有害，此不可不知?！边@說明中藥煎服法對中藥療效的發(fā)揮影響很大，應引起醫(yī)師與患者足夠重視，臨床藥師應從容器的選擇、用水浸泡、火力大小、服藥時間方法、飲食禁忌等多方面給予正確的指導。

2進行廣泛宣傳，轉(zhuǎn)變中藥無不良反應的錯誤觀念

中藥來源于天然，人們?nèi)粘Ｉ钪惺秤玫纳?、大棗、山藥及大小茴香、肉桂便是中藥；且相對西藥來說，藥性和緩的中藥多用于慢性疾病的治療，加之中藥不良反應的監(jiān)測比較困難，于是便產(chǎn)生了中藥沒有不良反應的概念，甚至有些醫(yī)務人員對中藥的不良反應也缺乏全面深刻的認識。事實上，早在五千多年前，我們的祖先就對中藥的“毒”有了認識。如對作用峻烈的砒霜、生馬錢子、生川烏等，在功效中表明“有毒”；婦女妊娠時的用藥禁忌；藥物配伍時的“十八反”和“十九畏”都是前人對中藥不良反應的經(jīng)驗總結(jié)。

隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展，人們又發(fā)現(xiàn)馬兜鈴、關木通、廣防己、天仙藤等，若長期使用，其中所含的馬兜鈴酸會導致腎間質(zhì)纖維化，引起腎功能衰竭；天花粉中的天花粉蛋白有明顯的致流產(chǎn)作用；即使金銀花的有效成分綠原酸也具有高致敏性。這些都值得引起我們重視。中藥師應進行廣泛的宣傳，促使人們改變中藥無不良反應的錯誤觀念，正確認識中藥的作用，以安全合理地運用，從而減少不良反應的發(fā)生。

3思考與討論

中藥來源于自然界，使人聯(lián)想到同樣來源于自然界的食物。歷代也有“藥食同源”一說，只不過藥對人體的作用強了一些，這大概便是中藥安全“無不良反應”的緣由了。也正因為它產(chǎn)生于自然，故受自然環(huán)境影響較多，且不只是生長過程，也延續(xù)到中藥的貯藏。土壤、光照、濕度、溫度等不同，中藥飲片的質(zhì)量差異便很自然地表現(xiàn)出來。臨床藥師就是要掌握規(guī)律，利用這些因素提高中藥質(zhì)量，避免那些降低中藥質(zhì)量的因素，從而保證優(yōu)良的中藥應用于臨床。

西藥是在人們主觀的、能動的、有目的實驗基礎上，弄清了藥物的性質(zhì)、結(jié)構(gòu)、效應，甚至代謝過程，也就是說，基本掌握了它的規(guī)律后去生產(chǎn)的，而中藥產(chǎn)生于復雜多變的自然環(huán)境中，對人們來說它還比較陌生，需要進一步的去認識和探知，從而徹底搞清它，為人類的健康服務。

就化學成分來說，中藥具有多樣性和復雜性。表現(xiàn)在：

①各種成分性質(zhì)各異，生物活性也各不相同，而這些成分在各類中藥中卻普遍存在，僅對有效成分明確的中藥，可參照西藥的藥代動力學方法進行研究。但需要說明的是，中藥或其復方制劑的單體成分藥動學參數(shù)，往往不能完全代替某味中藥或復方制劑的作用規(guī)律。絕大多數(shù)中藥制劑哪些成分起作用，在哪些環(huán)節(jié)起作用，藥物的體內(nèi)轉(zhuǎn)運過程和生物利用度等都不太清楚，很難象西藥那樣從微觀上較準確地指導合理應用，這正反映了中藥作用的綜合性和整體性。

②中藥在炮制、配伍、制劑(煎煮)等過程中，各成分之間發(fā)生水解、聚合、氧化、還原等產(chǎn)生新物質(zhì)，使中藥復方發(fā)揮增效、減毒或改變藥效的作用，體現(xiàn)了中藥效用的綜合性、協(xié)同性，炮制、配伍、制劑(煎煮)就是為了增加中藥在某一方面的協(xié)同作用。所以，湯劑是臨床應用最廣泛、最能充分體現(xiàn)中醫(yī)藥特色的一種劑型就不難理解，并且提示在有效成分不明確的時候，盡量選擇能保存“可能發(fā)揮療效作用的成分”的劑型。至于主張中藥單獨應用、煎藥時的容器選擇、服藥時的飲食禁忌，也是考慮其它藥物和食物影響該藥綜合性、協(xié)同性的發(fā)揮。

③中藥處方以復方居多，即便單方成分也很復雜，更何況單體成分也有多方面的生物活性，使其呈現(xiàn)出廣泛持久的作用特點。因此，中藥的不良反應可能累及多器官、多組織且呈慢性累積性，不良反應一般很少立刻表現(xiàn)出來。所以，加強合理用藥，減少不良反應的發(fā)生，才是真正對患者的安全負責，對患者的健康負責。

總之，中藥的自然屬性，所具有成分的復雜性，是其區(qū)別于西藥的根本特點，臨床藥師的藥學服務自然也表現(xiàn)出了不同的特點。

參考文獻：

[1]沈映君，李儀奎.中藥藥理學[M].上海：上海科學技術出版社.1997.13.

[2]李忠林，李小川，李巧如.如何提高中藥的療效辨析[J].實用中藥內(nèi)科學雜志，2004，18(4)：334.

[3]金明順.慎用中藥注射劑[N].健康報，2005-12-08(3).

[4]王本祥.現(xiàn)代中藥藥理學[M].天津：天津科學技術出版社，1999.15.