導(dǎo)語(yǔ)：缺血性疾病硝酸鹽治療論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

【摘要】硝酸鹽最主要的臨床作用是同時(shí)降低前負(fù)荷，輕微降低后負(fù)荷以及擴(kuò)張心膜外大冠狀動(dòng)脈。其他如對(duì)血小板、前列腺素和心肌細(xì)胞的作用還不能確定與減少心肌缺血有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】缺血性疾病硝酸鹽類(lèi)

硝酸鹽類(lèi)作為外源性一氧化氮供體用于治療心絞痛已有125年的歷史。其體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化成一氧化氮，激活平滑肌細(xì)胞和血小板內(nèi)的鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，生成環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)，進(jìn)而擴(kuò)張血管并抑制血小板聚集。正常生理情況下受到一些刺激(特別是剪應(yīng)力)后，血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)源性舒張血管的一氧化氮。人們推測(cè)，即使在內(nèi)皮細(xì)胞受損或功能障礙時(shí)，一氧化氮供體(如硝酸鹽類(lèi))也能促進(jìn)血管舒張(硝酸鹽類(lèi)代表外源性一氧化氮)，但這一假說(shuō)尚未得到證實(shí)。沒(méi)有臨床資料支持硝酸鹽可以有效代替內(nèi)源性一氧化氮改善內(nèi)皮功能障礙，而且眾多的資料表明，硝酸鹽可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙。

一、硝酸鹽的適應(yīng)證

硝酸鹽用于治療各種心絞痛，包括急性勞力性心絞痛(舌下或口腔噴霧NTG)，穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)防性治療(口服、局部或口腔噴霧)，不穩(wěn)定型心絞痛(靜脈注射、局部或口腔噴霧)，急性心肌梗死(靜脈)；也可用于治療充血性心力衰竭(靜脈、局部或口腔噴霧)。

二、治療充血性心力衰竭

聯(lián)合應(yīng)用長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)和肼屈嗪是最早選用的用于治療慢性心力衰竭的血管擴(kuò)張藥物。多項(xiàng)研究表明使用硝酸鹽類(lèi)可短期獲得血流動(dòng)力學(xué)益處，包括降低左室充盈壓(左心室舒張末壓的肺毛細(xì)血管楔壓)并降低肺動(dòng)脈壓，僅伴輕微血壓改變。在心力衰竭的治療中，需應(yīng)用比治療心絞痛更高的劑量，比如口服60～90mgISDN。靜脈應(yīng)用NTG或ISDN在充血性心力衰竭病人中尤為有效。以色列的一項(xiàng)研究證明，在嚴(yán)重肺水腫病人中，與大劑量呋塞米聯(lián)合小劑量ISDN相比，大劑量靜脈ISDN具有更好的療效。

可能許多內(nèi)科醫(yī)生并未充分利用硝酸酯類(lèi)治療心力衰竭。一份超過(guò)300位心力衰竭專(zhuān)家的調(diào)查證實(shí)多達(dá)80％～90％的此類(lèi)病人使用硝酸鹽類(lèi)藥物，病情較重的患者使用得更多。

三、硝酸鹽耐受

硝酸鹽耐受問(wèn)題一度存在爭(zhēng)議而且是容易被許多臨床醫(yī)生所忽視的現(xiàn)象，現(xiàn)已經(jīng)得到公認(rèn)，但其確切的機(jī)制仍未被完全闡明。只要硝酸鹽血漿水平在數(shù)小時(shí)內(nèi)持續(xù)恒定不變而無(wú)硝酸鹽釋放間隔或硝酸鹽水平出現(xiàn)大幅波動(dòng)時(shí)，硝酸鹽耐受就會(huì)發(fā)生。有趣的是，硝酸鹽血漿水平在耐受存在時(shí)升高。已證明在充血性心力衰竭和穩(wěn)定型心絞痛的硝酸鹽治療時(shí)存在耐受。雖然僅有相當(dāng)少的證據(jù)顯示在靜脈應(yīng)用硝酸鹽治療不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死時(shí)存在耐受，但為了控制胸痛常需要逐漸增加劑量，很可能在治療不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死時(shí)，持續(xù)靜脈應(yīng)用硝酸甘油或ISDN會(huì)導(dǎo)致硝酸鹽作用減弱。

在體外，伴隨硝酸鹽藥理活性產(chǎn)物NO的代謝轉(zhuǎn)化減少而出現(xiàn)耐受。一些在體研究的數(shù)據(jù)支持該理論，硝酸酯類(lèi)耐藥發(fā)生時(shí)，呼出的NO總量減少。當(dāng)給予直接NO供體硝普鈉時(shí)，既不會(huì)發(fā)生耐藥，也不會(huì)發(fā)生任何呼出NO減少。目前，存在有多種關(guān)于耐受機(jī)制的假說(shuō)。公務(wù)員之家

四、硝酸酯類(lèi)藥物和5-磷酸二酯酶抑制劑

5-磷酸二酯酶抑制劑可用于治療男性性功能障礙，該類(lèi)藥物包括西地那非、他達(dá)那非和伐地那非。這些藥物通過(guò)增加血管平滑肌舒張程度可導(dǎo)致陰莖海綿體增粗、靜脈收縮和陰莖硬度增加，從而改善陰莖勃起功能。作用機(jī)制為該藥可導(dǎo)致cGMP活性增加，而增強(qiáng)男性性功能。這三類(lèi)藥物可在很大程度上改善男性各種原因所致的勃起功能障礙。

5-磷酸二酯酶抑制劑和硝酸鹽藥物合用時(shí)的不良藥理學(xué)作用為低血壓，主要是由于血液NO水平升高及cGMP降解水平降低所致。因此患者接受5-磷酸二酯酶抑制劑治療時(shí)禁忌使用硝酸酯類(lèi)藥物，包括舌下含服和經(jīng)皮硝酸甘油貼劑。從開(kāi)始服用5-磷酸二酯酶抑制劑藥物到硝酸酯類(lèi)藥物被完全清除的時(shí)間不定，取決于使用的藥物類(lèi)型。對(duì)于短效制劑，如西地那非和伐地那非的“無(wú)硝酸酯類(lèi)藥物”時(shí)間窗為24小時(shí)，但對(duì)于長(zhǎng)效制劑他達(dá)那非，該時(shí)間窗可長(zhǎng)達(dá)48小時(shí)。在此期間同時(shí)給予硝酸酯類(lèi)藥物和5-磷酸二酯酶抑制劑為絕對(duì)禁忌。