抗利尿激素分泌治療論文
時間:2022-06-19 05:54:00
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[摘要]目的掌握抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征(syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion,SIADH)的臨床表現(xiàn),以便早期診斷,更早地明確病因,提高臨床救治水平。方法回顧分析12例SIADH的臨床資料,明確診斷方法及治療措施結(jié)果治愈及好轉(zhuǎn)9例(75%),死亡3例(25%)。結(jié)論早期診斷,尋找病因及時治療是救治的關(guān)鍵。
關(guān)鍵詞:抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征早期診斷治療
抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥(SIADH)是指內(nèi)源性抗利尿激素(ADH)分泌異常增多,從而導(dǎo)致體內(nèi)水潴留、稀釋性低鈉血癥、尿排鈉增多與尿滲透濃度升高的臨床綜合征[1]。可由多種原因引起?,F(xiàn)將我院1999年6月~2006年12月收治的臨床資料詳盡的12例伴SIADH患者進行回顧性分析,以期對SIADH早期診斷,明確病因,尤其對惡性腫瘤患者早期診斷、早期治療、改善預(yù)后。
1資料與方法
1.1一般資料
12例患者中,男8例,女4例,年齡56~70歲,平均年齡(63.13±4.41)歲。臨床特點:食欲不振、惡心、嘔吐6例,精神異常3例,嗜睡2例,腹脹伴少尿1例。所有患者均無脫水及水腫,血壓正常,心、腎、肝、腎上腺、甲狀腺功能正常。從發(fā)現(xiàn)低鈉血癥到確診為SIADH的平均時間為10d。
1.2實驗室檢查
入院后測血清鈉100~125mmol/L,平均115mmol/L,血漿滲透濃度220~280mmol/L,平均250mmol/L,24h尿鈉排出量290~460mmol(我院參考值為130-260mmol),尿滲透濃度375~620mmol/L,平均490mmol/L。12例SIADH患者的血尿素氮、血肌酐、血皮質(zhì)醇和甲狀腺功能均正常。診斷前均未應(yīng)用利尿劑。
1.3治療方法
嚴(yán)格限制水?dāng)z入量,每日限水800~1000ml。血清鈉≥120mmol/L的患者,每日靜脈補給10%氯化鈉60~80ml,治療5~10d;血清鈉<120mmol/L的患者,每日靜脈補給10%氯化鈉100-150ml,同時應(yīng)用呋塞米(速尿),治療10~15d。各組病例均行相應(yīng)的病因治療。2周后復(fù)查血清鈉<110mmol/L3例,110~120mmol/L7例,121~125mmol/L2例。
2結(jié)果
治療過程中,胸部CT檢查確診為肺癌6例,其中1例經(jīng)刷落細胞病理檢查確診為低分化腺癌,5例經(jīng)纖維支氣管鏡活檢,病理診斷為小細胞未分化癌。胸部CT檢查確診為縱隔腫瘤1例,后經(jīng)皮縱隔穿刺活檢確診為淋巴肉瘤。7例患者均行手術(shù)及化療與放療措施。肺部結(jié)核1例,肺膿腫1例。嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷2例,腦出血1例。均行病因治療。經(jīng)以上治療,9例患者血清鈉在130mmol/L以上,臨床癥狀明顯改善。3例患者血清鈉為125~130mmol/L,臨床癥狀部分改善。死亡3例。
3討論
SIADH的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括[2]:(1)稀釋性低鈉血癥,(血清鈉<130mmol/L)、低血漿滲透濃度<280mmol/L,尿滲透濃度大于血漿滲透濃度。(2)在低血漿滲透壓情況下尿滲透壓仍大于50~100mmol/L(3)尿鈉濃度>20~30mmol/L。(4)盡管水潴留4~5L,臨床上無水腫。(5)臨床上無容量不足和水腫,包括無脫水、充血性心衰、肝硬化腹水。(6)心、腎、肝、腎上腺、甲狀腺功能正常。本組12例患者均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。SIADH的基本病理生理改變是低血漿滲透濃度時機體抑制ADH分泌能力不足及ADH分泌過多,導(dǎo)致腎小管對水分重吸收增加,尿量減少,尿滲透濃度升高,尿鈉排出量增多,血清鈉下降,血漿滲透濃度降低等一系列臨床表現(xiàn),嚴(yán)重者可以導(dǎo)致腦水腫與循環(huán)衰竭。迄今發(fā)現(xiàn)可以引起SIADH的病因有80余種,常見病因[1]為惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、炎癥、藥物、外科手術(shù)以及特發(fā)性。在SIADH病人中幾乎50-75%的病因是腫瘤,而其中尤以支氣管癌和小細胞肺癌占腫瘤導(dǎo)致SIADH的3/4,其中70%是燕麥細胞癌。該組惡性腫瘤伴SIADH7例(58.3%),與文獻報道符合。腫瘤引起SIADH通過三個機制[1]:(1)肺部腫瘤可能改變胸腔壓力,通過左心房和肺靜脈的壓力感受器刺激下丘腦釋放ADH。(2)腦部或下丘腦的腫瘤可以直接刺激ADH釋放。(3)腫瘤本身也可分泌ADH或類ADH物質(zhì)。小細胞肺癌有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能,可合成和分泌ADH及類ADH多肽,引起水分潴留及低鈉血癥。另外,感染的肺組織可異位合成并釋放ADH樣肽類物質(zhì),具有ADH同樣生物特性。中樞神經(jīng)病變可影響下丘腦-神經(jīng)垂體功能,促使ADH釋放而不受滲透壓等正常調(diào)節(jié)機制的控制,一些藥物可刺激ADH釋放或加強ADH對腎小管的作用,從而產(chǎn)生SIADH。
SIADH的臨床表現(xiàn)復(fù)雜,實際上只有1/4的病人表現(xiàn)臨床癥狀,與疾病進展快慢有關(guān)?;颊咴诩膊〕跗诳蔁o任何癥狀,隨血清鈉下降癥狀逐漸顯現(xiàn)。表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐,該組病例50%表現(xiàn)此癥狀。由于低鈉血癥及血漿滲透濃度降低,可使有效循環(huán)血量降低甚至出現(xiàn)休克。如果中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累,可表現(xiàn)為頭痛、易激惹、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷[3-4]。SIADH與腫瘤關(guān)系密切,SIADH與腫瘤發(fā)生有一定相關(guān)性,SIADH常常伴隨著腫瘤發(fā)展,尤其是中晚期腫瘤。我們報道7例伴SIADH的腫瘤患者,這提示SIADH可能對腫瘤早期診斷有意義,可能是腫瘤早期診斷的指標(biāo)之一,如果再聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物的檢測,可能對腫瘤早期診斷有重要的意義。另外,顱內(nèi)病變與肺部感染伴SIADH病例5例(41.7%),隨基礎(chǔ)疾病改善,常為一過性,預(yù)后良好。
筆者認(rèn)為:①臨床出現(xiàn)不明原因的低鈉血癥時,應(yīng)警惕SIADH的發(fā)生。及時檢測血清鈉、24h尿鈉排出量及尿滲透濃度,有條件者檢測血漿ADH可早期明確診斷。②同時應(yīng)警惕腫瘤的存在,檢測腫瘤標(biāo)志物及進行全面體檢,對重要臟器行內(nèi)窺鏡、CT、MRI及PET檢查,從而提高腫瘤早期診斷率,用以指導(dǎo)治療,提高患者生存率。③臨床醫(yī)生確診SIADH后,應(yīng)及時針對病因治療。④由于臨床樣本較少,有待以后更多的觀察分析。
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