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【論文關(guān)鍵詞】新生兒缺氧缺血性腦病；計(jì)算機(jī)X線斷層掃描

【論文摘要】目的：通過(guò)對(duì)175例新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）及其98例遠(yuǎn)期預(yù)后CT表現(xiàn)進(jìn)行分析，正確認(rèn)識(shí)CT在診斷HIE的價(jià)值，以指導(dǎo)臨床治療與預(yù)后評(píng)估。方法：回顧性分析我院1997~2007年175例HIE患者的臨床資料，其中89例進(jìn)行隨訪并CT復(fù)查。結(jié)果：CT診斷，175例HIE患者中32例正常，44例輕度HIE，52例中度HIE，47例重度HIE；89例復(fù)查患者中65例腦萎縮，51例腦軟化，21例腦積水，8例腦鈣化，11例未見(jiàn)明顯異常。結(jié)論：HIE的診斷CT檢查是非常必要的診斷證據(jù)，同時(shí)CT表現(xiàn)對(duì)臨床治療及預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值。

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxicischemicencephoparhy，HIE）是圍產(chǎn)期新生兒最常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，是由于各種原因造成缺氧、缺血引起的腦損害，也是目前新生兒死亡及遠(yuǎn)期致殘的主要原因[1，2]。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的建立和發(fā)展，影像診斷進(jìn)入新生兒領(lǐng)域，對(duì)HIE的認(rèn)識(shí)日益提高。由于CT掃描具有簡(jiǎn)便、迅速、安全、無(wú)痛苦等優(yōu)點(diǎn)，它已成為HIE診斷和預(yù)后評(píng)估的重要手段[3]。

1資料與方法

1.1一般資料:筆者收集1997年9月~2007年3月本院臨床確診為HIE患兒175例，其中男103例，女72例；胎齡:<37周33例，37~42周127例，>42周15例;1minApgar評(píng)分:≤3分21例，≤6分119例，>6分22例，評(píng)分不詳13例。隨訪HIE患兒并復(fù)查CT的98例，其中男57例，女41例；復(fù)查時(shí)的年齡1歲5月~11歲，平均年齡約7.5歲。臨床主要表現(xiàn)為精神萎靡，反應(yīng)差，抽搐，肌張力異常，原始反射減弱或消失等。臨床分度按文獻(xiàn)[4]的標(biāo)準(zhǔn)：輕度53例，中度87例，重度35例。隨訪并CT復(fù)查的89例中，其中腦性癱瘓113例，智力落后97例，語(yǔ)言困難71例，癲癇46例，視力障礙29例，顱內(nèi)高壓15例。

1.2檢查方法：使用設(shè)備：SomatomARnova全身CT；掃描條件：管電壓120kV，管電流80mA，時(shí)間4s，矩陣512×512，窗寬82～87HU，窗位30～36，層厚10mm，層距10mm；初次CT檢查時(shí)間，最早出生3h，最遲29天，平均6天，全部為平掃，部分患兒給予鎮(zhèn)靜劑。

2結(jié)果

2.1CT分度：依據(jù)李松年主編《現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)：175例中，輕度44例，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，中度52例，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血36例，腦實(shí)質(zhì)出血5例，重度47例，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血38例，腦實(shí)質(zhì)出血8例，蛛網(wǎng)膜下腔并腦實(shí)質(zhì)出血7例。CT未見(jiàn)異常32例。

2.2隨訪并復(fù)查CT的89例，11例末見(jiàn)明顯異常；78例異常，全部為HIE遠(yuǎn)期不可逆后遺癥。①腦萎縮65例，表現(xiàn)以大腦凸面腦溝、腦池、蛛網(wǎng)膜下腔的增寬(蛛網(wǎng)膜下腔、腦溝寬度正常＜5mm）[5]為主43例。表現(xiàn)以側(cè)腦室變形、局部的擴(kuò)大、邊緣不整齊、兩側(cè)常不對(duì)稱為主22例。②腦軟化51例，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)的低密度灶，其中3例與腦室相通形成腦穿通畸形。③腦積水27例，全腦室擴(kuò)大3例，導(dǎo)水管以上腦室擴(kuò)大11例，單/雙側(cè)腦室擴(kuò)大13例。④腦鈣化8例，側(cè)腦室室管膜附近、基底節(jié)區(qū)、顳葉及頂葉腦實(shí)質(zhì)內(nèi)點(diǎn)狀高密度影。

3討論

3.1HIE的病因與發(fā)病機(jī)制。HIE主要是圍生期窒息、缺氧所致；宮內(nèi)窘迫和分娩過(guò)程中或出生時(shí)的窒息是主要的病因。也見(jiàn)于新生兒疾病，如嚴(yán)重的呼吸暫停、肺泡表面活性物質(zhì)缺乏、胎糞吸入綜合征、嚴(yán)重肺炎，心力衰竭、休克等。缺氧時(shí)腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足，使腦細(xì)胞氧化代謝發(fā)生障礙，體液由血管內(nèi)經(jīng)組織間隙轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)水腫。缺氧也使血管通透性增加，產(chǎn)生細(xì)胞外水腫，繼而使腦血管受壓，發(fā)生腦缺血。嚴(yán)重缺氧時(shí)心搏減少，腦血流量明顯減少，更加重腦組織的缺氧缺血，最終導(dǎo)致腦組織壞死。缺氧使靜脈淤血，毛細(xì)血管通透性增加，紅細(xì)胞滲出或組織壞死使血管破裂，引起顱內(nèi)出血。

3.2HIE的CT診斷與鑒別診斷。CT檢查可明確HIE患者的腦水腫部位和范圍，評(píng)定是否合并顱內(nèi)出血和出血類型。從發(fā)病機(jī)制上可以看出，當(dāng)輕度缺氧時(shí)，對(duì)缺氧最敏感的側(cè)腦室旁白質(zhì)，尤其是雙側(cè)側(cè)腦室前角外上方最先發(fā)生對(duì)稱性低密度，而此時(shí)大腦灰質(zhì)密度無(wú)明顯變化，CT表現(xiàn)為輕度。隨著缺血缺氧時(shí)間的延長(zhǎng)，在上述區(qū)域引起血管源性水腫，且水腫主要沿白質(zhì)纖維擴(kuò)散，使多個(gè)腦葉白質(zhì)廣泛低密度，灰白質(zhì)分界不清，CT表現(xiàn)為中度。當(dāng)缺血缺氧更為嚴(yán)重時(shí)，大腦灰質(zhì)也發(fā)生水腫，廣泛腦組織腫脹，甚至顱內(nèi)壓增高，腦室變窄，顱縫增寬，有時(shí)并發(fā)出血，CT表現(xiàn)為重度。在診斷HIE時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①在診斷HIE時(shí)需具有明確的圍產(chǎn)期缺氧史，特別是圍產(chǎn)期重度窒息；②早產(chǎn)兒、足月新生兒的腦實(shí)質(zhì)CT值較成人偏低，小腦、腦干、丘腦相對(duì)密度較高，不可誤診為CT反轉(zhuǎn)征；生后2周～3周的小兒，因其大腦白質(zhì)區(qū)腦神經(jīng)髓鞘形成不完全及腦組織發(fā)育不成熟，含水量高，在前額、腦室周?chē)皞?cè)腦室三角區(qū)附近的大腦白質(zhì)區(qū)內(nèi)，可見(jiàn)片狀低密度影，其邊緣、境界、輪廓清晰，這屬于小兒正常生理情況，不要誤認(rèn)為此?。虎廴毖跞毖阅X病時(shí)，雙側(cè)腦室前角周?chē)兔芏仍顟?yīng)與腦積水時(shí)腦脊液外滲所致前角周?chē)兔芏仍铊b別，后者腦室擴(kuò)大，前者腦室不但不擴(kuò)大，反而縮小；④合并顱內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)與發(fā)生在新生兒的其他原因所致的顱內(nèi)出血區(qū)別，包括遲發(fā)性維生素K缺乏癥和產(chǎn)傷引起的出血。遲發(fā)性維生素K缺乏癥所致的出血特點(diǎn)是出血量多和多部位出血，而缺氧缺血性病變出血量相對(duì)較少，且多與水腫灶并存。產(chǎn)傷引起的顱內(nèi)出血，出血量可大、可小，結(jié)合臨床一般不難確定?？傊琀IE的CT診斷，應(yīng)與解剖結(jié)構(gòu)、病理生理特征、臨床資料密切結(jié)合，才能做出準(zhǔn)確診斷。

3.3HIE遠(yuǎn)期后遺癥的病理基礎(chǔ)及CT表現(xiàn)。①腦萎縮是中、重度HIE最常見(jiàn)的CT表現(xiàn)，因缺氧缺血導(dǎo)致腦灰質(zhì)、白質(zhì)減少或喪失所致，CT表現(xiàn)為腦溝、裂、池的增寬及腦室系統(tǒng)的擴(kuò)大。腦萎縮常分為三型：皮質(zhì)型、髓質(zhì)型和混合型。②腦軟化、腦囊性變及穿通畸形，是腦組織壞死不同程度和階段的表現(xiàn)。發(fā)生在腦內(nèi)出血、腦梗死及嚴(yán)重腦水腫的基礎(chǔ)上，腦組織局部或多灶性壞死軟化后，腦組織丟失形成囊腔，可與腦室相通而形成穿通畸形。CT表現(xiàn)為形態(tài)不一的低密度灶，囊腔內(nèi)密度同腦脊液密度，常伴有周?chē)X組織萎縮表現(xiàn)。③腦積水是HIE合并腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)并發(fā)癥。其發(fā)生和改變主要取決于腦脊液循環(huán)通路的機(jī)械堵塞程度，可吸收而自行改善，阻塞嚴(yán)重時(shí)，腦積水可逐漸加重[6]。④腦鈣化灶是腦內(nèi)出血、腦梗死致病組織壞死吸收后鈣化形成的。

總之，CT對(duì)有高危因素及臨床高度懷疑HIE的新生兒，陽(yáng)性率較高，且早期可對(duì)腦出血、腦水腫以及病灶的部位予以明確診斷，對(duì)指導(dǎo)臨床治療、降低后遺癥損害、評(píng)價(jià)HIE患兒的預(yù)后有重要價(jià)值[6]。

參考文獻(xiàn)

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2李勇，周曉玉，許植之，等.早期干預(yù)對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病預(yù)后的觀察.中華實(shí)用兒科雜志，2000，15（2）:735

3李麗玖，虞人杰，湯澤中等.新生兒缺氧缺血性腦病臨床CT征像特點(diǎn).中國(guó)實(shí)用兒科雜志，1995，10（2）:118

4韓玉昆.新生兒缺血缺氧性腦病診斷依據(jù)和臨床分度［J］.中華兒科雜志，1997,35:99

5曹連義，周柄林，張紹齡等.正常小兒腦室、腦池、腦溝的測(cè)量.中華放射學(xué)雜志，1992，26(12)：815~817

6郭文敏，齊平，李如安等.新生兒缺氧缺血性腦病的遠(yuǎn)期隨訪.中華兒童保健雜志，1997，5（2）:109