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【論文關鍵詞】缺血性腦中風病因病機辯證論治

【論文摘要】根據(jù)腦為元神之腑的理論，本文提出缺血性腦中風的中醫(yī)病名，明確本病的病位在腦，并在病機上提出陽亢血菀、痰瘀互結、氣虛血瘀、肝腎陰虛、氣血兩虛等，致腦絡阻塞，元神不利，失于支配而發(fā)諸癥，并在辯證上分清病情之輕重，分為陽亢血菀、痰瘀阻絡、氣虛血瘀、肝腎陰虛、氣血兩虛、氣虛陽脫等六個基本證型進行施治。

缺血性腦中風屬傳統(tǒng)“中風”范疇，部分屬“眩暈、頭痛、風痹”等范疇。其實在《內經(jīng)》里面已認識到重癥中風病位在頭，如“大怒則形氣絕，血菀于上，使人薄厥……汗出偏沮，使人偏估”，這個“上”指的就是頭部，菀者，盛而上沖也。估，就是不用的意思，偏估就是半身不利或不遂。《雜病論》“或左或右，……歪僻不遂……邪入于腑，即不識人。邪入于臟，舌即難言，口吐涎……半身不遂，或但臂不遂者，中風使然?！边@是典型的腦中風癥狀。但遺憾的是后世沒有很好地繼承和發(fā)揚《內經(jīng)》“血菀于上”學說，而逐漸形成了中經(jīng)絡、中臟腑之說，并沿用至今。由中經(jīng)絡的癥狀描述來看，則似乎與腦無關。明代李時珍提出“腦為元神之腑”學說，對腦的作用有了較深刻的認識，“元神”即人的真神、主神，元神主宰人的一切活動，為今天的腦中風奠定了堅實的理論基礎。清代王清任在《醫(yī)林改錯》中進一步認識到腦的作用，腦為生命之中樞，腦主神明，統(tǒng)管思維、運動、語言、功能協(xié)調等一切活動。但近代對這些的認識卻沒有進一步發(fā)揚，一直沿用古代之說，中風的學術理論千百年未變，阻礙了缺血性腦中風研究的進一步發(fā)展，雖然現(xiàn)代醫(yī)學“腦梗塞”的診斷已十分明確，但中醫(yī)學界時至今日才形成“缺血性腦中風”的確切診斷。

1病名新論

“中風”是傳統(tǒng)中醫(yī)病名，隨著醫(yī)學的發(fā)展，現(xiàn)代中醫(yī)學引用了現(xiàn)代醫(yī)學的特殊檢查，上世紀末行業(yè)標準將中風分成“缺血性中風”和“出血性中風”兩種，但還沒有明確指出病位在腦。本文命名的“缺血性腦中風”則進一步吸取了古今病名的長處，突出了“腦”的作用，更進一步準確地反映了本病的部位在腦，雖然只是在傳統(tǒng)病名前增加了一個“腦”字，但卻是現(xiàn)代中醫(yī)學在該病認識上的重大突破，是時至今日中醫(yī)學最為合適的病名，最終完善了該病的診斷命名。如果基層無影像學支持，只有典型的臨床癥狀和體征，難以明確是否缺血，則只能統(tǒng)稱為“腦中風”，即使臨床癥狀不典型，如只有頭暈頭痛，沒有肢體不利、語言不利等癥，只要影像學支持，又能排除其它腦病，亦能診斷為“缺血性腦中風”，只有如此，中醫(yī)學才能與時俱進。

2病因病機探討

2.1陽亢血菀年事漸高，臟腑漸虧，肝腎陰虧，肝陽上亢，或平素陽盛之人，或房事不節(jié)，或體勞過度，暗耗肝腎陰精，或者七情內傷，肝失條達，氣郁化火，致陰陽失調，肝陽上亢，或先天遺傳，稟賦不足，潛藏陰虛陽亢之體，加之后天養(yǎng)護失慎(包括飲食、情志、勞倦、環(huán)境等)，引發(fā)肝陽上亢。進而引起肝風內動，血隨風逆，血菀于腦，血滯不散，阻閉腦絡；

2.2痰瘀阻腦養(yǎng)護失慎，經(jīng)常飽餐，肉食過多，或嗜酒成性，痰濕內生，血濁血稠，漸成瘀血，或痰痰郁化熱，痰熱蘊結，痰火上擾，血液瘀滯，痰瘀阻痹腦絡；

2.3氣虛血瘀勞倦傷脾，或年高體弱，飲食失調，氣血生化乏源，氣血兩虛，宗氣不足，運血無力，瘀血內生，或素有瘀血，隨脈上行，阻閉腦絡；

2.4肝腎陰虛血為陰分，若肝腎陰虛，則血液黏稠，或繼而閉阻腦絡。

現(xiàn)代中醫(yī)對缺血性腦中風的病機作了大量研究，病因主要集中在內風、痰、瘀說，認識上已趨于統(tǒng)一，“缺血性腦中風”把病位明確定在腦，從而病機作用的最終部位也就在腦，根本病機則為本虛標實。本虛者肝腎陰虛，氣血不足，實者風陽上擾，血瘀痰阻。腦藏元神，腦為元神之腑，有賴于氣血之濡養(yǎng)，才能支配人的思維、肢體、語言等等，一旦陰陽失調，氣血失和，加之憂思惱怒，或飲食不節(jié)、勞累、外邪等誘因下，致腦絡閉阻，氣血流通受阻，腦部持續(xù)缺血，元神失于氣血津液之濡養(yǎng)，也就因之失于所主，無以支配肢體甚至喪失支配(簡稱元神失于支配)，相應部位也就不利，根據(jù)缺血的部位和程度不同，臨床上有輕重之別，輕者突發(fā)頭痛頭暈乏力，或半身不利，口眼歪僻，語言不利。重則損害元神，神明失主，則會卒然昏仆，不省人事，或燥動不安，肢體不遂，甚者息微肢冷，陰陽離決(元神與肉體分離)而死亡。

3辨證論治

3.1辨輕重傳統(tǒng)上分為中經(jīng)絡、中臟腑，原因在于對腦中風的病位不明，也不利于臨床醫(yī)生掌握，現(xiàn)代中醫(yī)認識上與時俱進，既已明確病位在腦，則不應再沿用傳統(tǒng)分法。病情之輕重與缺血部位和缺血大小有重要關系，亦直接關系到預后，故建議采用輕、中、重、極重四型分法，十分直觀易于掌握，現(xiàn)代醫(yī)學對此已分得十分詳盡。輕度：神志清楚，肌力3級以上。中度：神志清楚，肌力2~3級。重度：神志模糊，肌力0~2級。極重度：昏迷，肌力0~1級。

3.2辨虛實本病可分虛證實證，以及虛實夾雜，凡面赤面垢，氣粗躁動，舌紅，苔黃厚或膩，脈弦滑有力者為實；而面色無華，舌淡苔薄或少苔無苔，脈細弱，甚至氣微息弱，汗出肢冷者為虛，初發(fā)者常以標實為先為急，后期則多見本虛或虛實夾雜。

3.3分型論治

3.3.1陽亢血菀(肝陽化風)癥見肢體歪僻不利或不遂，或語言不利，或頭痛，重則昏仆不省，或躁動，口臭氣粗，或有鼾聲，面垢或暗紅或濁，便秘尿黃。舌紅苔黃厚干或黃厚膩，脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。平素可有頭暈頭痛。治以平肝潛陽，活血通脈。方用天麻鉤藤湯加減：天麻10g、鉤藤15g、石決明20g、川牛膝10g、杜仲10g、山梔子12g、生地20g、桑寄生15g、川斷15g、大黃10g、枳實10g、水蛭10g、地龍10g、羚羊骨15g、雞血藤15g、當歸12g、石菖蒲10g、郁金15g、夏枯草10g等，大黃視病情可后下。亦可靜滴醒腦靜、清開靈等，重者合安宮牛黃丸或新雪丹服之，不能口服者可鼻飼。

3.3.2痰瘀阻腦癥見歪僻不利或不遂，或語言不利，或昏迷不醒，或偏重于痰或偏重于瘀。痰熱重者舌紅苔黃厚甚至厚膩，脈滑數(shù)；痰熱不重而偏于痰濕者舌苔白厚或膩，脈滑或弦滑或細滑。是痰是瘀看舌象，舌苔厚膩必為痰，舌有瘀斑必是瘀。治以滌痰化濁，活血通脈。者予化痰通絡醒腦湯：制半夏12g、膽南星10g、澤瀉12g、竹茹6g、橘紅或陳皮10g、當歸10g、茯苓15g、白術10g、丹參15g、全蝎10g、黃芪30g、地龍10g、山梔子12g、川斷15g、大黃10g、水蛭10g、羚羊骨15g、雞血藤15g、石菖蒲10g、郁金15g等。瘀重者重用活血通絡之品如乳香、沒藥、穿山甲、三棱、莪術、白花蛇、土鱉蟲等。亦可靜滴醒腦靜、清開靈等，可合安宮牛黃丸、蘇合香丸服之。

3.3.3氣虛血瘀癥見歪僻不遂，或語言不利等癥，甚則昏仆不省人事。平時可有頭暈、肢麻、乏力等癥。舌質淡暗或暗紅、舌有瘀點或瘀斑，苔薄白或薄黃、脈細或細弦或澀，或脈律不齊。治以益氣活血，化瘀通絡。方用益氣通脈活血湯加減：黃芪30~100g、黨參15g、天麻10g、全蝎10g、川芎10g、丹參15g、當歸10g、雞血藤15g、地龍10g、石菖蒲10g、郁金15g、杜仲10g、續(xù)斷15g等。如有氣滯者則去補氣之黨參黃芪，改用理氣之品如木香、枳殼、路路通、沉香等。重者重用活血通絡之品如乳香、沒藥、穿山甲、三棱、莪術、白花蛇、土鱉蟲等。

3.3.4氣血兩虛癥見半身不利或歪僻不遂，或語言不利，面色不華，舌質淡紅，苔薄白，脈細弱。治以補氣養(yǎng)血，養(yǎng)腦通絡。方用八珍湯加減：太子參20g、黃芪20~100g、白術10g、茯苓15g、當歸10g、川芎6g、赤芍10g、白芍10g、雞血藤15g、三七5g、杞子10g、淮山15g。本型可重用黃芪或紅參以補氣，從而促進氣血之流通。

3.3.5肝腎陰虛癥見歪僻不利或不遂，或語言不利，或面潮紅，口干便結，重則亦可昏仆，舌紅苔少或薄黃，脈弦或細弦數(shù)。平素可有頭暈頭痛。本型多見于年高體弱者。治以滋補肝腎，養(yǎng)血通脈。方用育陰活血通脈湯：龜板20g、鱉甲20g、白芍20g、干地黃10g、王不留行10g、丹參10g、水蛭10g、天麻10g、胡麻仁15g、黃精15g、西洋參20g、麥冬15g、知母12g、玄參12g等。

3.3.6氣虛陽脫癥見昏仆不省人事，歪僻不遂，面白，肢冷，舌淡紅，苔白，脈細弱。治以補氣溫陽。方藥：參附針、參麥針、麗參針等。此型須以西醫(yī)藥治療為主，病情好轉后，可按上法分型進一步治療之。

根據(jù)臨床經(jīng)驗，臨床分型不宜過多，以便于臨床醫(yī)生掌握。以上諸型僅是基本證型，臨床上常是相互兼見，如陽亢血菀兼痰熱、痰瘀，氣虛血瘀兼痰濕，陰虛兼血瘀等，或者在治療一段時間后證型也會發(fā)生變化，所以沒有一成不變的證型，沒有一成不變的藥方及劑量，需根據(jù)不同的證型分別施治之，靈活加減調配。治療上總以活血化瘀、疏通血脈、熄風通絡、除痰寧神、醒腦開竅、益氣補元為法，使壞死的腦細胞復活，受損的元神復利。臨床上常是使用復方，藥味甚至多達幾十味，中藥復方的作用機理相當復雜，功效也很復雜，往往起到難以想象的作用。

3.4辨通腑清陽出上竅，濁陰出下竅，故在缺血性腦中風的治療過程中，需特別注意通腑泄熱。因出血性腦中風如風火內盛，可致痰熱腑實，腸腑不通，濁氣則難以下泄，而大腸燥結，毒素吸收，又可加劇痰熱陽亢，腑氣不通還可影響轉歸、愈后。所以對缺血性腦中風的的治療在原治療的基礎上常加用通腑瀉下藥，以引痰濁之邪由腸腑下泄，濁氣下泄而不蒙敝元神，清氣上升促進醒腦開竅，大便通暢而癥狀常得以改善，常用通腑導痰湯(大黃、芒硝、枳實、傣石、安息香、天竺黃、竹茹、牛膝)煎汁灌腸，驅除腸道積滯，清熱祛邪，醒腦開竅。待大便通暢后而停之，甚至先用攻下之劑，而后再按上法辯證施治。

4結語

缺血性腦中風的立論無論是從病機還是病位上，都比傳統(tǒng)認識更為清晰，徹底廢棄了傳統(tǒng)的中經(jīng)絡中臟腑的模糊理論，也利于與外界進行交流。缺血性腦中風的預后取決于患者的年齡、病變之部位、缺血范圍之大小、人生之態(tài)度、個人之信心等，并非完全取決于醫(yī)療之法。中醫(yī)之法，法隨證變，證隨人變，法無定法，方無定方。關于本病的治療，需中草藥、中成藥、西藥、針刺、康復等多方面的結合，尤其是恢復期、后遺癥的中草藥、針刺、康復治療，目前公認仍是治療的最佳選擇。近年發(fā)展出來的各類中藥劑型(針劑、丸劑)已廣泛用于臨床，中醫(yī)藥在治療本病上具有較大的優(yōu)勢。