導(dǎo)語(yǔ)：三甲醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理實(shí)踐一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄的制定及預(yù)警管理獎(jiǎng)懲措施

1.1遴選方法和制定過(guò)程。根據(jù)2018年7月4日安徽省衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于健全重點(diǎn)藥品監(jiān)控預(yù)警管理制度的通知》通知要求，遴選重點(diǎn)監(jiān)控藥品品種原則如下：①監(jiān)控原則：對(duì)某種疾病非治療必須，臨床療效證據(jù)不充分，未獲得權(quán)威疾病診療指南推薦或未納入臨床路徑表單，不具備藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，且用量大或采購(gòu)金額高的藥品。②監(jiān)控范圍：重點(diǎn)監(jiān)控抗菌藥物、中藥注射劑、輔助性藥品、營(yíng)養(yǎng)性藥品、臨床不良反應(yīng)發(fā)生率高、無(wú)特殊原因使用量快速增長(zhǎng)的藥品以及其他價(jià)格高、用量大的藥品。③遴選原則：依據(jù)本轄區(qū)、本單位在省藥采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品金額及增長(zhǎng)幅度進(jìn)行排名，參考價(jià)格、用量及常態(tài)采購(gòu)使用情況，經(jīng)專家論證，確定重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄。依照以上原則，考慮到用藥的季節(jié)性差異，我院梳理2017年1—6月和2018年1—6月在用藥品使用量、使用金額及其在省藥采購(gòu)平臺(tái)上的藥品采購(gòu)金額，并以2018年所有藥品的使用金額和采購(gòu)金額為基準(zhǔn)降序排列，保留了排序前120位的藥品，經(jīng)院藥事會(huì)評(píng)審，最終確定了30個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄（表1）。1.2預(yù)警管理及獎(jiǎng)懲措施。我院對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控目錄藥品建立預(yù)警專欄，同時(shí)及時(shí)公布國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)及管理制度，對(duì)目錄藥品保持持續(xù)監(jiān)測(cè)。對(duì)于采購(gòu)量大、價(jià)格高及使用量快速增長(zhǎng)的藥品，院處方管理組每季度對(duì)其進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)。初評(píng)結(jié)果通知相關(guān)科室，科室在一周內(nèi)對(duì)點(diǎn)評(píng)問(wèn)題進(jìn)行書面反饋，點(diǎn)評(píng)專家組對(duì)初評(píng)結(jié)果和相關(guān)科室書面意見(jiàn)進(jìn)行終評(píng)，結(jié)果（包括用藥合理性和干預(yù)措施）上報(bào)院藥品購(gòu)銷和使用監(jiān)督管理組審核、經(jīng)藥事管理委員會(huì)審批，最后報(bào)送院醫(yī)務(wù)科等相關(guān)職能部門進(jìn)行處理。獎(jiǎng)懲方面，對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)，對(duì)連續(xù)3個(gè)月進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售前10位且用藥不適宜率超過(guò)10%的重點(diǎn)監(jiān)控藥品，采取約談、價(jià)格談判、限制采購(gòu)及使用等措施。

2重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用的合理性評(píng)價(jià)

2.1重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用合理性評(píng)價(jià)方法。我院在合理性評(píng)價(jià)方面考慮到需要保證用藥季節(jié)性的一致，選取2017年7—12月與2018年7—12月目錄藥品使用情況同比比較，黎賽等人［3］也做過(guò)重點(diǎn)監(jiān)控藥品分析，但其未考慮到季節(jié)因素對(duì)用藥的影響。我們采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦限定日劑量（defineddailydose，DDD）值為主要評(píng)價(jià)單位。DDD值是為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量，抗腫瘤藥物通常以體表面積（成人約為1.7m2）或體質(zhì)量（成人約為60kg）按療程使用，DDD＝1個(gè)療程的總用藥量（mg）/療程天數(shù)［4］，DDD值參考《新編藥物學(xué)》（17版）［5］，《馬丁代爾大典》［6］，WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法學(xué)合作中心網(wǎng)站［7］，《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》2010版［8］，重點(diǎn)監(jiān)控目錄藥品說(shuō)明書推薦的成人常規(guī)日劑量最高限值，結(jié)合臨床實(shí)際，確定并計(jì)算各藥品的用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDC），DDDs＝某藥物的總消耗量/該藥的DDD值，DDDs越大，說(shuō)明臨床對(duì)該藥選擇的傾向性越大，DDC＝某藥的總銷售金額/該藥的DDDs值［9］。目錄藥品具體使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照WHO針對(duì)合理用藥的具體內(nèi)涵制定的合理用藥7項(xiàng)生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［10］：①藥物正確無(wú)誤；②用藥指征適宜；③療效、安全性、使用途徑、價(jià)格對(duì)病人適宜；④劑量、用法、療程適當(dāng)；⑤用藥對(duì)象適宜、無(wú)禁忌證、不良反應(yīng)小；⑥藥品調(diào)配及供給病人的藥品信息無(wú)誤；⑦病人依從性良好，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)藥物專家共識(shí)，相關(guān)醫(yī)學(xué)藥學(xué)循證指南，藥品說(shuō)明書，《新編藥物學(xué)》《處方管理辦法》等。2.2重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用合理性干預(yù)前后對(duì)比分析。我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品分為四大品種，分別是抗腫瘤藥物，抗菌藥物，輔助性藥品，營(yíng)養(yǎng)性藥品?？鼓[瘤藥物包括吉非替尼片等共6種，抗菌藥物包括注射用頭孢呋辛鈉等共6種，輔助性藥品包括重組人血小板生成素注射液等共13種，營(yíng)養(yǎng)性藥品包括復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液等共5種（表1）。2.2.1重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額、DDDs及DDC比較2017年7—12月全院藥品總銷售金額為2923.75萬(wàn)元，重點(diǎn)監(jiān)控藥品總銷售金額為650.24萬(wàn)元，占比22.24%，2018年7—12月全院藥品總銷售金額為3475.37萬(wàn)元，重點(diǎn)監(jiān)控藥品總銷售金額為495.24萬(wàn)元，占比14.25%，目錄藥品銷售金額明顯下降，并且全院藥品銷售額占比也明顯降低。通過(guò)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品DDDs排序（降序）和DDC的分析，可以看出6種抗腫瘤藥物2017年除了貝伐珠單抗注射液DDDs排序?yàn)?3名較為靠前以外，其他5種抗腫瘤藥物DDDs排序均在15名以后，且2018年貝伐珠單抗注射液DDDs排序降至24名，吉非替尼片DDDs排序由2017年的第17名升至2018年的第10名，但其DDC值相當(dāng)，究其原因，一方面可能由于肺癌病人人數(shù)的上升，另一方面，由于17種國(guó)家談判藥品及安徽省13種談判藥品及進(jìn)入醫(yī)保等政策的落實(shí)，國(guó)產(chǎn)吉非替尼采購(gòu)價(jià)格的下降，省醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)原最低中標(biāo)價(jià)為1328元/盒，現(xiàn)談判議價(jià)為498元/盒元，極大減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，由以上數(shù)據(jù)也可以看出，臨床醫(yī)師在加強(qiáng)了重點(diǎn)藥品監(jiān)控管理之后，提高了對(duì)高金額抗腫瘤藥物的管控意識(shí)；抗菌藥物方面，6種藥品的DDDs排序均上升，其中頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉和頭孢噻肟鈉DDDs排序均上升了4名，分別由23名升至19名，由18名升至14名，其余4種抗菌藥物DDDs排序則上升較慢，DDC的數(shù)值基本與上年相同；輔助性藥品中5種藥品的DDDs排序未變，分別是：奧美拉唑（40mg）、華蟾素膠囊、蘭索拉唑、昂丹司瓊、泮托拉唑，雖DDC略有下降，但DDDs排序依舊靠前，說(shuō)明仍要加強(qiáng)以上藥品的監(jiān)控力度，聚明膠肽和重組人白介素⁃2的DDDs排序有很大程度的下降，分別由21名降至26名，由15名降至27名，其余6種輔助性藥品的DDDs排序有輕微上升，提示我院輔助性藥品監(jiān)管后期要查缺補(bǔ)漏；營(yíng)養(yǎng)性藥品丙氨酰谷氨酰胺（50mL、100mL）DDDs排序基本無(wú)變化，果糖的DDDs排序有很大程度的下降，由第10名降至18名，監(jiān)管效果很好，其余兩種營(yíng)養(yǎng)性藥品DDDs排序有小幅度上升。2.2.2重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用合理性評(píng)價(jià)。依據(jù)已設(shè)定的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，我們分別對(duì)2017年7—12月和2018年7—12月全院24個(gè)科室各480份含重點(diǎn)監(jiān)控目錄藥品的病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，共點(diǎn)評(píng)960份病歷。抗菌藥物、輔助性藥品及營(yíng)養(yǎng)性藥品的不合理病歷數(shù)均有下降，抗菌藥物不合理病歷數(shù)由2017年124例下降至2018年102例，輔助性藥品不合理病歷數(shù)由2017年96例降至2018年66例，營(yíng)養(yǎng)性藥品不合理病歷數(shù)由2017年66例降至2018年54例；抗菌藥物預(yù)防性用藥不適宜率由53.23%降至45.10%，治療性用藥指征及用法用量不適宜率基本同比不變；輔助性藥品預(yù)防性用藥不適宜率下降明顯，由64.58%降至51.52%，營(yíng)養(yǎng)性藥品治療性用藥無(wú)指征率由57.58%降至46.30%。見(jiàn)表2。2.2.2.1抗腫瘤藥物使用評(píng)價(jià)與分析。抗腫瘤藥物的不合理病歷數(shù)有所增加，從2017年下半年的46例上升至2018年下半年的84例，無(wú)預(yù)防用藥不合理情況，治療性用藥無(wú)指征及用法用量不適宜的情況還未有明顯改善，主要原因是臨床醫(yī)師在術(shù)后輔助化療方案的藥物選擇上會(huì)出現(xiàn)主觀臆斷，術(shù)后輔助化療方案是建立在大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)基礎(chǔ)上的；用法用量不適宜主要表現(xiàn)為部分病歷臨床醫(yī)師未按照病人體表面積給藥，且在肝腎功能良好的狀態(tài)下減量給藥。2.2.2.2抗菌藥物使用評(píng)價(jià)與分析?？咕幬锏牟缓侠聿v數(shù)明顯下降，下降幅度為17.74%，預(yù)防性用藥不適宜處方率有下降，但仍需要加強(qiáng)管理，主要表現(xiàn)為部分病歷使用頭孢他啶，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉預(yù)防二類切口手術(shù)的情況，治療性用藥無(wú)指征主要表現(xiàn)為碳青霉烯類抗菌藥物沒(méi)有嚴(yán)格把握用藥指征，用法用量不適宜主要表現(xiàn)為頭孢菌素類抗菌藥物未嚴(yán)格按照病人肝腎功能狀況調(diào)整給藥劑量。2.2.2.3輔助性藥品使用評(píng)價(jià)與分析。我院輔助用藥的定義：是病人在接受治療手術(shù)、放射、化學(xué)治療過(guò)程中，預(yù)防或治療相關(guān)主藥的毒副作用或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥品，常用于預(yù)防或者治療腫瘤、肝病、以及心腦血管等重大疾病的輔助治療。輔助性藥品不合理使用主要表現(xiàn)為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）及止吐藥物的不合理使用，外科經(jīng)常會(huì)使用PPI預(yù)防手術(shù)病人的應(yīng)激性潰瘍，但只適用于高危病人［11］，同時(shí)濫用PPI可能會(huì)導(dǎo)致肺部感染、維生素B12缺乏、低鎂血癥等，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握PPI用藥指征［12］；止吐藥物的預(yù)防性使用療程偏長(zhǎng)，根據(jù)《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014版）》［13］，止吐藥物應(yīng)在化療當(dāng)天使用，但有些臨床醫(yī)師會(huì)在化療前兩到三天提前使用止吐藥物；另外臨床醫(yī)師普遍用藥習(xí)慣認(rèn)為中成藥較為安全，如在使用華蟾素膠囊時(shí)存在用藥指征寬泛、不明確的用藥錯(cuò)誤。2.2.2.4營(yíng)養(yǎng)性藥品使用評(píng)價(jià)與分析。營(yíng)養(yǎng)性藥品如丙氨酰谷氨酰胺，預(yù)防性使用方面，ESPEN指南［14］，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床指南推薦：需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的危重病人或外科術(shù)后添加谷氨酰胺，但一些普通的甲乳外科手術(shù)，術(shù)后禁食時(shí)間短，無(wú)明確營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，不需使用丙氨酰谷氨酰胺營(yíng)養(yǎng)支持治療，治療性用藥用法用量方面存在丙氨酰谷氨酰胺未按規(guī)定溶媒使用的問(wèn)題，其說(shuō)明書規(guī)定“必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注”，有研究證實(shí)丙氨酰谷氨酰胺若與5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液混合輸注，會(huì)造成補(bǔ)充的大部分谷氨酰胺按照非預(yù)期代謝而損失［15］。

3小結(jié)

我院通過(guò)重點(diǎn)藥品監(jiān)控的藥事管理實(shí)踐，建立了符合自身特點(diǎn)的重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄，制定了嚴(yán)格且靈活的獎(jiǎng)懲制度，積極保證了相關(guān)政策的貫徹執(zhí)行，并配合開展合理有效的處方點(diǎn)評(píng)，進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用合理性的管理，減輕了病人就醫(yī)的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用的合理率。我院在取得重點(diǎn)藥品監(jiān)控監(jiān)管一定成效的同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些值得改進(jìn)的地方，如：一方面，目前國(guó)家各個(gè)省份的重點(diǎn)監(jiān)控目錄并不統(tǒng)一，特別是輔助藥品尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、目錄、臨床應(yīng)用管理規(guī)范，也沒(méi)有相關(guān)處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，只能根據(jù)現(xiàn)有的臨床用藥指南，專家共識(shí)及藥品說(shuō)明書等，希望國(guó)家相關(guān)部門能盡快出臺(tái)統(tǒng)一的重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄以及其臨床應(yīng)用管理制度、用藥范圍等政策，此外，根據(jù)阜陽(yáng)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的《關(guān)于公布2018年重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄的通知》衛(wèi)基層〔2018〕470號(hào)文件精神，后期我院制定的重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄應(yīng)及時(shí)調(diào)整，全部包含阜陽(yáng)市公布的重點(diǎn)監(jiān)控藥品；另一方面，臨床藥師由于臨床工作繁重，對(duì)點(diǎn)評(píng)工作可能會(huì)有一定的分心，今后可以統(tǒng)一培訓(xùn)重點(diǎn)監(jiān)控藥品專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)藥師，同時(shí)協(xié)助信息科開發(fā)點(diǎn)評(píng)軟件，做到用藥醫(yī)囑事前審核，增加醫(yī)囑審核的覆蓋率。藥品監(jiān)管目的是提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)在選用藥品時(shí)更加注重其合理性，避免療效不明確藥品的濫用［16⁃17］，必要時(shí)可采取限量采購(gòu)，開放特殊藥品特殊審批通道，加強(qiáng)個(gè)別重點(diǎn)監(jiān)控藥品預(yù)警制度，完善合理用藥管理方案，點(diǎn)評(píng)藥師增加藥品點(diǎn)評(píng)管理相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備，可嘗試采用計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）和處理（action）4個(gè)階段循環(huán)法（PDCA循環(huán)法）［18］對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行管理，提高用藥合理性，保障廣大病人用藥安全。

作者:楊春光 單位:阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院藥劑科