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【摘要】北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合，新政策實施以來，效果初顯。本文主要以順義區(qū)為例，概述政策實施的必然性，而后將新舊政策對比，并思考了新政策實施對醫(yī)療費用、經(jīng)辦工作、參保人員就醫(yī)體驗的影響。最后，針對政策實施初期出現(xiàn)的問題，提出解決建議。

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；整合；必然性；實施效果；存在問題；發(fā)展建議

2018年1月1日北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險正式實施，標(biāo)志著北京市完成原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）兩種保險制度的整合。實施至今，新舊政策的對比是大家的關(guān)注重點。本文以數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析為基礎(chǔ)，結(jié)合對參保人員、醫(yī)療保險經(jīng)辦人員的走訪調(diào)研，匯總政策實施的效果和影響。

1政策實施背景與必然性

2012年，黨的十八大報告明確提出“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”，要求各省市根據(jù)實際情況探索推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的整合工作。2016年，國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）（以下簡稱《意見》）頒布實施，全國各省陸續(xù)推進這一工作。在《意見》的指引下，北京市于2016年進行了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩種醫(yī)療保險管理機構(gòu)的整合，統(tǒng)一由人社部門管理。為促進社會公平正義，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保障的權(quán)利，兩種保險制度的整合是醫(yī)療保障發(fā)展的必然趨勢，是進一步縮小城鄉(xiāng)差異、解決黨的明確提出的“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分發(fā)展之間的矛盾”的重要舉措。2017年10月北京市人民政府印發(fā)《北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》，標(biāo)志著兩種制度正式整合。2018年1月1日，北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險正式啟動實施，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民“統(tǒng)一覆蓋范圍，統(tǒng)一籌資政策，統(tǒng)一保障待遇，統(tǒng)一醫(yī)保目錄，統(tǒng)一定點管理，統(tǒng)一基金管理”的醫(yī)保新格局。順義區(qū)按照全市的工作任務(wù)、原則和要求，結(jié)合本地實際，精心組織實施，保證了新舊制度的平穩(wěn)過渡。

2資料來源與方法

本文通過文獻研究，了解順義區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合背景；通過定量研究，對比分析新舊政策的籌資、待遇及其對醫(yī)療費用的影響；通過訪問轄區(qū)400余名參保人員，了解參保人員對新政策的認(rèn)知情況、滿意度、意見和建議等；同時還收集了醫(yī)保經(jīng)辦人員和醫(yī)務(wù)人員在工作量、工作體驗的變化等情況。

3整合前后對比分析

3.1籌資標(biāo)準(zhǔn)。如表1所示，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對原兩種保險制度的籌資標(biāo)準(zhǔn)進行了整合和優(yōu)化，沿用了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的按人員類別設(shè)置繳費等級的方式，但將個人籌資標(biāo)準(zhǔn)進行了整體下調(diào)，原參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的老年人繳費金額由360元降低至180元，勞動年齡內(nèi)居民由660元降低至300元，同時，政府補助進一步增加。3.2待遇保障。如表2所示，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施后，本區(qū)原新農(nóng)合及原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人員醫(yī)療保障待遇變化明顯，在門診和住院上都有較大的調(diào)整。3.2.1門診。較原新農(nóng)合制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)和累計最高支付限額不變，報銷比例提高。一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例由原來的50%提高到55%，二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例由原來的35%提高到50%，增幅明顯。較原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，待遇保障的主要變化體現(xiàn)在按照醫(yī)院等級設(shè)置了不同的起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例。3.2.2住院。待遇水平總體提升。保留了原新農(nóng)合制度根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)置不同起付標(biāo)準(zhǔn)的方式，進一步優(yōu)化了原兩種保險制度的報銷比例設(shè)置方式。整體而言，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)較整合前略有下降，且累計最高支付限額由18萬元提高到20萬元。通過整合前后的醫(yī)療保險待遇對比，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的保障水平較原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合待遇有了進一步提升。3.3配套保障機制的完善。3.3.1定點醫(yī)療機構(gòu)增加，更好地滿足了參保人員持卡就醫(yī)的需求。2018年1月1日起，順義區(qū)116家原新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)納入北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量達到214家，全市定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量達到2800余家。原新農(nóng)合參保人員較之前的定點醫(yī)療機構(gòu)范圍更廣，進一步提升了轄區(qū)23.31萬城鄉(xiāng)居民參保人員的就醫(yī)可及性。3.3.2醫(yī)保目錄進一步擴大，滿足患者更高的診療需求。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施后進一步統(tǒng)一了藥品目錄、診療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？蓤箐N的藥品種類由2510種擴大到3000余種，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保一致。3.3.3社?？皶r發(fā)放和信息系統(tǒng)技術(shù)的保障，滿足了參保人員就醫(yī)便捷性需求。順義區(qū)歷時1個月，順利完成16.2萬名原新農(nóng)合參保人員信息采集入庫工作，通過定點醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)升級、驗收等工作，有力保障了新參保人員能夠在2018年1月1日起實現(xiàn)持卡就醫(yī)實時結(jié)算。3.3.4城鄉(xiāng)居民網(wǎng)上服務(wù)功能更加便捷。參保個人可以在北京市社會保險網(wǎng)上服務(wù)平臺通過網(wǎng)上填報銀行賬戶信息，從而實現(xiàn)自動扣款，2018年，為進一步方便城鄉(xiāng)居民繳費，增設(shè)支付寶、微信等繳費渠道，實現(xiàn)繳費期內(nèi)可以實時繳費。同年，網(wǎng)上平臺還增設(shè)個人自主變更定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)功能，避免參保人員往返社保所、學(xué)校等地捷性。11月起，參保人員可通過北京社保官方APP或微信，隨時進行補換卡業(yè)務(wù)的自主操作。

4就醫(yī)體驗調(diào)查情況

在進行就醫(yī)體驗調(diào)查時，共隨機發(fā)放調(diào)查問卷426份，其中原新農(nóng)合參保人員310人，占調(diào)查對象總?cè)藬?shù)的73%，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員116人，占27%。調(diào)查地點主要為基層社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)，調(diào)查對象主要為50歲以上的老年人。通過對參保人員就醫(yī)體驗的調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，如圖1，超過83%的調(diào)查對象對社區(qū)服務(wù)較為滿意（評分在4分及以上，下同），87.5%以上的調(diào)查對象對保障待遇較為滿意，超過92%的調(diào)查對象認(rèn)為就醫(yī)較為便捷，但是有30%以上的人對繳費標(biāo)準(zhǔn)不太滿意（評分在2分及以下）。調(diào)查中還收集了參保人員對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施過程及相關(guān)配套制度的意見。如圖2，超過75%的調(diào)查對象認(rèn)為社區(qū)服務(wù)站的藥品供應(yīng)不足，59%以上的調(diào)查對象認(rèn)為首診制度繁瑣，還有超過50%以上的人認(rèn)為目前存在個人繳費負擔(dān)增加、社區(qū)診療水平低的問題。通過對順義區(qū)經(jīng)辦人員的調(diào)查并結(jié)合數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施后，醫(yī)療費用審核業(yè)務(wù)量大幅增加，2018年城鄉(xiāng)居民審核業(yè)務(wù)量與2016年、2017年城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合費用合計審核量相比，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保實施后較整合前，費用增長近3倍，見圖3（數(shù)據(jù)均為各年度1月-9月數(shù)據(jù)）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施后，轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量增加。通過統(tǒng)計2016年1月-10月到2018年1月-10月定點機構(gòu)檢查同比變化情況，日常監(jiān)督指導(dǎo)工作量驟增，見圖4。

5思考與討論

5.1效果評析。5.1.1縮小城鄉(xiāng)差距，減少社會矛盾，維護社會發(fā)展與穩(wěn)定。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合，是醫(yī)療保障制度發(fā)展的要求，有力推進了城鄉(xiāng)一體化進程，從而逐步消除城鄉(xiāng)“二元結(jié)構(gòu)”差異。5.1.2優(yōu)化籌資與待遇標(biāo)準(zhǔn)，保障水平進一步提高。此次兩保整合不是簡單的政策疊加或擇一，而是立足于北京市城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展水平和居民負擔(dān)能力，按照“待遇水平就高不就低、保障范圍就寬不就窄”的原則，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度在籌資、保障范圍方面進行了優(yōu)化整合，改善了就醫(yī)便捷性的同時，也提高了原待遇水平。5.1.3統(tǒng)一的持卡就醫(yī)方式，消除城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)方式差異，提升了就醫(yī)便捷性。就醫(yī)體驗調(diào)查結(jié)果顯示，73%的參保人員對持卡就醫(yī)的便捷性給予了充分肯定，全市定點醫(yī)療機構(gòu)的實時結(jié)算大大減輕了原參合人員的資金墊付壓力。5.1.4統(tǒng)一費用審核流程，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)效率。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施后，全部醫(yī)療費用憑借醫(yī)保審核結(jié)算系統(tǒng)進行審核結(jié)算，大幅提升了工作效率。因原新農(nóng)合實時結(jié)算未在轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)全面實施，主要費用為手工審核報銷，工作人員工作量大、審核難度較高?，F(xiàn)采用系統(tǒng)審核、外審、定點醫(yī)療機構(gòu)檢查相結(jié)合的方式，大大提高了經(jīng)辦工作效率。5.2存在問題。5.2.1醫(yī)保監(jiān)管難度加大。隨著基本醫(yī)保制度整合，原新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)也統(tǒng)一納入基本醫(yī)療保險定點范圍，監(jiān)管難度加大。首先，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)不一，政策學(xué)習(xí)和執(zhí)行力較弱，對醫(yī)保工作的重視程度不足。其次，因服務(wù)對象較為固定，易出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員無視參保人員的違規(guī)行為，甚至伙同其騙取醫(yī)?；?，造成醫(yī)療保險基金流失。最后，基層定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站大多設(shè)置在偏遠鄉(xiāng)村，受經(jīng)辦人手不足的限制，檢查頻率難以保障，監(jiān)管難度較大。5.2.2部分參保人員繳費負擔(dān)增幅較大。順義區(qū)原新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元，且個人只需繳納50元，其余由所屬村集體進行補貼。整合后，對于農(nóng)村老年人，現(xiàn)在每人每年個人需要承擔(dān)繳費180元，遠高于原個人承擔(dān)部分，造成該部分收入水平較低的參保人對新的繳費標(biāo)準(zhǔn)不滿意。5.2.3基層首診制度實施效果不佳?！兑庖姟芬蟆爸贫ú顒e化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序”。在落實現(xiàn)有基層首診制度時，只落實了通過一次系統(tǒng)刷卡操作，并沒有落實到基層醫(yī)生診療等實際行為，沒有對分級診療起到積極影響，反而被參保人員稱為“麻煩”，甚至這一“麻煩”已經(jīng)掩蓋了持卡就醫(yī)實時結(jié)算為參保人員帶來的便利性優(yōu)勢，有些原參合人員稱“還是持紅本就醫(yī)方便”。5.2.4基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平較弱，不能滿足城鄉(xiāng)居民基層診療效果的需求。順義區(qū)現(xiàn)有農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室162家，醫(yī)務(wù)人員不足（部分偏遠地區(qū)服務(wù)站為1人站），老齡化、診療設(shè)施落后是基層醫(yī)療機構(gòu)的短板。參保人員表示，基層醫(yī)療機構(gòu)僅有開具藥品的功能，無基礎(chǔ)檢查功能。且大部分基層醫(yī)療機構(gòu)藥品數(shù)量較少，常出現(xiàn)無藥或斷藥現(xiàn)象。5.2.5經(jīng)辦工作量驟增，服務(wù)效能難提高。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施以來，區(qū)經(jīng)辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所費用審核、登記收繳、日常變更等業(yè)務(wù)量迅猛增長，但經(jīng)辦工作人員與業(yè)務(wù)需求缺口不斷增大，工作質(zhì)量和服務(wù)水平很難實現(xiàn)優(yōu)化和提升。而且，現(xiàn)有輪崗、借調(diào)式人員培養(yǎng)使用的形式，難以培養(yǎng)出專業(yè)經(jīng)辦人員。業(yè)務(wù)量大、工作人員少、高精人員短缺成為制約經(jīng)辦服務(wù)效能提高的主要問題。5.2.6基本醫(yī)保的逆選擇對基金壓力影響較大。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保仍延續(xù)了原兩種制度的自愿參保原則，即愿意就參保，不愿意就不參保，這就會出現(xiàn)年老的、易患病的群體愿意參保，而自認(rèn)為年輕、健康的群體就不愿意參保。還存在一小部分人員參保后又退保，如因忘記繳費導(dǎo)致繳費中斷而退保，或因繳費后從未享受過報銷待遇而不愿續(xù)保等等現(xiàn)象。以上這些因素都會影響到參保的可持續(xù)性，從而給醫(yī)保基金造成壓力。5.3意見建議。5.3.1完善籌資動態(tài)調(diào)整機制。在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機制。逐步建立個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入水平的不同，對城市和農(nóng)村參保人員實行差異化繳費補助，在提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)增加對農(nóng)村老年人等低收入群體的補助力度，從而降低各類人員的繳費壓力，以實現(xiàn)改革發(fā)展成果惠及全民。5.3.2引導(dǎo)合理預(yù)期，逐步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇。就醫(yī)體驗調(diào)查結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)居民參保人員對現(xiàn)行門診報銷比例、最高支付限額不夠滿意。建議通過大數(shù)據(jù)分析，根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用總額、基金支付額、自費比例等情況，引導(dǎo)合理預(yù)期，逐步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平。5.3.3進一步優(yōu)化基層醫(yī)療機構(gòu)的人員和基礎(chǔ)設(shè)施配備，整體提升診療服務(wù)水平。多部門聯(lián)動，以基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展為重點，通過完善薪酬制度、基層輪崗制度等措施，鼓勵全科醫(yī)生深入基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)，并通過提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的配置水平，整體提升基層醫(yī)療機構(gòu)的診療服務(wù)水平，真正實現(xiàn)分級診療。5.3.4積極推進商業(yè)保險對醫(yī)保監(jiān)管的補充模式。有力的監(jiān)管是制度良性發(fā)展的重要保障，兩保整合后，監(jiān)管力量不足、基金壓力增大對現(xiàn)有經(jīng)辦管理造成較大影響。通過商業(yè)保險的人員補充，能夠較好彌補因現(xiàn)有經(jīng)辦編制人數(shù)少造成的監(jiān)管力量薄弱問題。異地就醫(yī)因參保地監(jiān)管不到、費用發(fā)生地監(jiān)管無權(quán)，監(jiān)管出現(xiàn)盲區(qū)，而大型商保公司全國分支機構(gòu)眾多，且其不受區(qū)域分割的影響，可利用這一優(yōu)勢，通過商保公司解決異地就醫(yī)審核結(jié)算和監(jiān)管力量薄弱問題。5.3.5優(yōu)化經(jīng)辦人才培養(yǎng)機制，以信息化管理彌補人員不足問題。一是根據(jù)崗位需求，制定醫(yī)保人才的培養(yǎng)機制。結(jié)合醫(yī)保工作專業(yè)性強的實際特點，在人才招聘和培養(yǎng)環(huán)節(jié)因地制宜，尤其要降低人員的流動頻率，通過制度管理，使得醫(yī)保經(jīng)辦人員學(xué)得精、留得住、業(yè)務(wù)通，從而建立優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保經(jīng)辦團隊，以提高經(jīng)辦能力和服務(wù)水平。二是充分利用信息系統(tǒng)監(jiān)管手段，減少人工業(yè)務(wù)量。通過加大信息系統(tǒng)研發(fā)投入，提高系統(tǒng)審核、監(jiān)管水平，將初級業(yè)務(wù)審核、問題監(jiān)控工作進行智能化篩選，減少人工業(yè)務(wù)量的同時，提高工作的精準(zhǔn)度。5.3.6建立健全醫(yī)保制度的銜接與進一步整合機制。目前，全市兩保整合已完成。但應(yīng)從長計議，積極探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的有效銜接。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、財政支持能力、本市醫(yī)療保障能力的實際情況，研究城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工兩項醫(yī)保制度的籌資機制、保障水平、基金模式的調(diào)整和銜接，建立更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障制度，解決我國現(xiàn)階段“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”。

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作者:解錫海 付秀梅 李 茜 單位:北京市順義區(qū)社會保險事業(yè)管理中心