導(dǎo)語(yǔ)：壽險(xiǎn)人為危險(xiǎn)防治論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要核賠是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)處理的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，道德風(fēng)險(xiǎn)行為是壽險(xiǎn)核賠面臨的一個(gè)重要問題。本文分析了道德風(fēng)險(xiǎn)行為的表現(xiàn)形式、特點(diǎn)及其不良影響，提出了壽險(xiǎn)核賠的應(yīng)對(duì)措施，即加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部管理，提高核賠人員素質(zhì)，加強(qiáng)核賠調(diào)查和加強(qiáng)外部協(xié)作與同業(yè)間協(xié)作。

關(guān)鍵詞道德風(fēng)險(xiǎn)壽險(xiǎn)核賠

道德風(fēng)險(xiǎn)，又稱道德危險(xiǎn)，是一種無(wú)形的人為危險(xiǎn)。壽險(xiǎn)理賠中的道德風(fēng)險(xiǎn)行為是指：投保人（被保險(xiǎn)人）在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，抱著贏利或賭博（非規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)）的主觀心理態(tài)度，采用隱瞞、欺騙或其它故意不實(shí)告知的方式和手段，獲取保險(xiǎn)理賠金的種種違反社會(huì)公德和法律規(guī)范的行為。

道德風(fēng)險(xiǎn)行為涉及的保險(xiǎn)金給付額高，在壽險(xiǎn)核賠中非常典型，容易使保險(xiǎn)公司陷入財(cái)務(wù)和法律上的困境，社會(huì)負(fù)面影響極大。針對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)行為的特點(diǎn)采取一定的核賠措施是十分必要的。

1道德風(fēng)險(xiǎn)行為的表現(xiàn)形式

1．1投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的欺詐

在實(shí)務(wù)中具體表現(xiàn)通常有以下幾種：

①以欺騙方式投保。例如有許多投保人在事故或疾病發(fā)生后才購(gòu)買保險(xiǎn)，并采用隱匿病情、替身體檢等方法通過(guò)核保這一關(guān)。

②編造或夸大事故。在事故發(fā)生后,以偽造、變?cè)煊嘘P(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因、夸大損害程度，以及隱瞞事故的有關(guān)重要信息等方式，來(lái)謀取保險(xiǎn)金。例如，在保險(xiǎn)合同生效后兩年內(nèi)被保險(xiǎn)人自殺，屬除外責(zé)任，然而索賠時(shí)，投保人一方可能隱瞞實(shí)情，以意外事故向保險(xiǎn)人申請(qǐng)索賠。又例如投保人一方偽造死亡證明、捏造死亡事故來(lái)獲取保險(xiǎn)金。

③故意制造保險(xiǎn)事故。例如，為取得保險(xiǎn)金偽裝被第三者襲擊，偽裝失足溺死、摔死，偽裝交通事故死亡，偽裝中毒死亡，偽裝海難死亡、偽裝失火死亡，偽裝自然死亡，偽裝自殺死亡等；采取自殘方式謀取保險(xiǎn)金，如轟動(dòng)全球的臺(tái)灣地區(qū)的“金手指”保險(xiǎn)欺詐案就是典型的例子。

④其它欺詐方式。如就同一事件向同一保險(xiǎn)人多次索賠或向不同保險(xiǎn)人多頭索賠等。

1．2市場(chǎng)營(yíng)銷人員的欺詐

由于保險(xiǎn)公司面臨著內(nèi)外雙重壓力，致使許多公司以業(yè)務(wù)多少、保費(fèi)收入大小論英雄。出售保險(xiǎn)的營(yíng)銷人員為了取得更好的業(yè)績(jī)，可能即使知道投保人投保的動(dòng)機(jī)不正，也故意“視而不見”。另外，有少數(shù)業(yè)務(wù)員還與投保人、被保險(xiǎn)人或受益人共謀隱瞞、錯(cuò)報(bào)相關(guān)信息騙保騙賠。

1．3醫(yī)療機(jī)構(gòu)的欺詐

如提供錯(cuò)誤診斷，增加治療費(fèi)用，延長(zhǎng)醫(yī)療時(shí)間或頻率；與被保險(xiǎn)人勾結(jié)，拒絕提供真實(shí)的醫(yī)療記錄或偽造證據(jù)等。

1．4保險(xiǎn)公司內(nèi)部職員的欺詐

主要有：有意錯(cuò)算保險(xiǎn)金，挪用差額；拖延保險(xiǎn)金給付以自行占用；接受賄賂，不公正地處理投?；蛸r案，將有關(guān)核保核賠的信息提供給進(jìn)行欺詐的人。

2道德風(fēng)險(xiǎn)行為的特點(diǎn)及其影響

道德風(fēng)險(xiǎn)行為屬于欺詐行為，具有以下特點(diǎn)：“保險(xiǎn)事故”的發(fā)生距保險(xiǎn)合同生效日非常接近。許多道德風(fēng)險(xiǎn)行為申請(qǐng)的保險(xiǎn)理賠，在保單生效后10天以內(nèi)就開始“出險(xiǎn)”；投保金額高，投保險(xiǎn)種、份額多，或多家公司投保；投保人提交的理賠申請(qǐng)資料不完整，或有關(guān)收據(jù)有涂改、變動(dòng)，甚至有些內(nèi)容前后矛盾。

道德風(fēng)險(xiǎn)行為對(duì)保險(xiǎn)公司乃至整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)都有著極大的負(fù)面影響：

①影響保險(xiǎn)最大誠(chéng)信原則的履行。最大誠(chéng)信原則是保險(xiǎn)活動(dòng)中最基本的原則之一，其含義是指保險(xiǎn)雙方在簽訂和履行保險(xiǎn)合同時(shí)，必須以最大誠(chéng)意，履行自己應(yīng)盡的義務(wù)，互不欺騙和隱瞞，恪守合同的認(rèn)定和承諾，否則，保險(xiǎn)合同無(wú)效。

②影響到壽險(xiǎn)核賠處理的效率和服務(wù)。由于有這些道德風(fēng)險(xiǎn)行為的存在，在實(shí)際核賠處理時(shí)，只能將所有的案件一視同仁對(duì)待，詳細(xì)考查。這樣的結(jié)果使保險(xiǎn)人收集處理信息的成本增大，核賠處理的整體效率降低，同時(shí)也降低了投保人對(duì)核賠服務(wù)的滿意度，使保險(xiǎn)人受到社會(huì)上“投保容易理賠難”的責(zé)難，影響了服務(wù)水平的提升。

③危及保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展。道德風(fēng)險(xiǎn)行為使許多保險(xiǎn)公司陷入巨大的財(cái)務(wù)損失和法律糾紛當(dāng)中，既影響了公司自身的發(fā)展，又影響了保險(xiǎn)公司在公眾中的形象，縮小了保險(xiǎn)公司自身發(fā)展的空間，道德風(fēng)險(xiǎn)行為已成為保險(xiǎn)業(yè)面臨的嚴(yán)重問題。

3壽險(xiǎn)核賠工作的應(yīng)對(duì)措施

3．1加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部管理

3．1．1改進(jìn)企業(yè)內(nèi)部管理制度

保險(xiǎn)公司內(nèi)部的管理直接影

響業(yè)務(wù)質(zhì)量的高低，許多理賠案件的發(fā)生，就是由管理上的漏洞造成的。例如，在一些體檢中，如果保險(xiǎn)公司內(nèi)部對(duì)體檢沒有嚴(yán)格的規(guī)定和制度，對(duì)前來(lái)參加體檢的客戶身份未進(jìn)行有效的確認(rèn)，很容易出現(xiàn)冒名體檢的現(xiàn)象，使一些健康狀況較差的客戶被承保進(jìn)來(lái)。在賠付時(shí)，如采取大額賠款上門服務(wù)制度不僅可以防止一些非法分子冒名索賠，還可以擴(kuò)大公司的影響力，樹立良好的形象，有利于公司的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

3．1．2對(duì)營(yíng)銷員實(shí)施內(nèi)部監(jiān)控

營(yíng)銷員作為保險(xiǎn)業(yè)務(wù)首次風(fēng)險(xiǎn)選擇的把關(guān)人，是否按照公司的要求規(guī)范展業(yè)，嚴(yán)格操作，是影響業(yè)務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，尤其對(duì)于免體檢件，更是如此。營(yíng)銷員在開展業(yè)務(wù)時(shí)，可以直接接觸投保人和被保險(xiǎn)人，通過(guò)和客戶交流，可以掌握客戶的健康狀況、生存狀態(tài)以及投保動(dòng)機(jī)，對(duì)這些情況的反饋，是核保人員能夠正確核保的依據(jù)。保險(xiǎn)公司加強(qiáng)對(duì)營(yíng)銷員的管理，加強(qiáng)對(duì)其業(yè)務(wù)的審核和控制，可以防止不良保單進(jìn)入，提高承保質(zhì)量。

3．1．3加強(qiáng)核保的風(fēng)險(xiǎn)選擇

對(duì)保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，核保環(huán)節(jié)是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的入口，也是進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇的重要環(huán)節(jié)。核保人員對(duì)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)選擇和核保質(zhì)量的控制，直接決定和影響事后的核賠結(jié)果。在核保時(shí)，核保人員不僅通過(guò)投保人提供的信息來(lái)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而且還可以通過(guò)多種渠道如生存調(diào)查、面見被保險(xiǎn)人、體檢、詢問人和各類核保問卷等方式，來(lái)獲取投保人、被保險(xiǎn)人的相關(guān)信息，準(zhǔn)確地把握風(fēng)險(xiǎn)，較好地防范投保人一方的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。許多保險(xiǎn)人提倡“核保從嚴(yán)，核賠從寬”的政策。但如果沒有核保從嚴(yán)的先決條件，核賠從寬將只能是對(duì)逆選擇和保險(xiǎn)欺詐行為的放縱，對(duì)誠(chéng)實(shí)善良投保人利益的傷害。

3．1．4加大計(jì)算機(jī)參與核賠的力度

充分利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)所有的業(yè)務(wù)采用集中核保和核賠的方式。具體措施如下：在計(jì)算機(jī)中設(shè)置統(tǒng)一的理賠權(quán)限；對(duì)各類理賠及各類管理人員均應(yīng)設(shè)置編碼及核賠的權(quán)限；從案件的接案、立案、初審、調(diào)查、理算、復(fù)核審批、結(jié)案歸檔均應(yīng)由計(jì)算機(jī)全程控制。

為確保賠款案件審定的嚴(yán)謹(jǐn)性，在接案登記后，應(yīng)由專門人員將報(bào)案信息錄入到計(jì)算機(jī)中，若此案未在報(bào)案時(shí)將信息錄入到計(jì)算機(jī)中，,則各種賠案給付資料均不能由計(jì)算機(jī)生成。財(cái)務(wù)部門在支付賠款時(shí)，應(yīng)審核申領(lǐng)人資格，以投保單號(hào)或保險(xiǎn)合同號(hào)查詢應(yīng)付費(fèi)記錄，以計(jì)算機(jī)打印的付款通知書、付款收據(jù)進(jìn)行付費(fèi)。所有案件的當(dāng)前狀態(tài)均根據(jù)理賠案件的進(jìn)展情況，由計(jì)算機(jī)在數(shù)據(jù)表中置入相應(yīng)的標(biāo)志。這樣既方便了保戶的查詢，又對(duì)假賠案有一定的約束力。同時(shí)也避免了同一被保險(xiǎn)人出現(xiàn)多次索賠的現(xiàn)象。

3．2提高核賠人員素質(zhì)，加強(qiáng)核賠調(diào)查

核賠人員是核賠案件處理具體的經(jīng)辦人,是保險(xiǎn)人防范業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)最后程序的關(guān)鍵，他們的核賠理念、職業(yè)道德、核賠業(yè)務(wù)能力、知識(shí)水平等綜合素質(zhì)，對(duì)核賠處理結(jié)果有著直接的影響。

壽險(xiǎn)公司應(yīng)有計(jì)劃的吸納醫(yī)務(wù)人員壯大自己的隊(duì)伍。聘請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生作為案件的把關(guān)人，經(jīng)其確認(rèn)后才能進(jìn)行賠案的處理。道德風(fēng)險(xiǎn)行為者申請(qǐng)的理賠往往不符合醫(yī)學(xué)客觀規(guī)律。外力、致傷物、人體組織三者間的相互作用，直接關(guān)系到機(jī)體傷害的形成。了解這一點(diǎn)，會(huì)幫助判斷傷害的性質(zhì)、程度。如該機(jī)體是否是自傷（自殺）、詐傷（詐殘），是否是精神心理因素造成的假象等等。

在核賠中，保險(xiǎn)人處于信息劣勢(shì)的情況下，更需要核賠人員具有較高的業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)，在僅掌握投保人提供有限的信息情況下，能夠較好地判斷一個(gè)索賠案件的風(fēng)險(xiǎn)，判斷是否有逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)存在，以及針對(duì)不同情況，采取相應(yīng)的處理措施。一個(gè)具有豐富經(jīng)驗(yàn)和較高業(yè)務(wù)素質(zhì)的核賠人員，在同等條件下，對(duì)于識(shí)別和防范索賠案件的風(fēng)險(xiǎn)方面會(huì)發(fā)揮很大的作用。核賠調(diào)查是獲取信息和甄別信息的重要手段，為核賠決定提供可靠的依據(jù)。核賠人員作出核賠決定，不能憑主觀的臆斷和想象，而要用事實(shí)、證據(jù)說(shuō)話。核賠人員根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，即使懷疑一個(gè)索賠案件可能有逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，但如果不能取得有力的證據(jù),也無(wú)法作出拒絕賠付的決定。

3．3加強(qiáng)外部協(xié)作和同業(yè)間協(xié)作

對(duì)于保險(xiǎn)標(biāo)的和保險(xiǎn)事故的許多重要信息，都是來(lái)自社會(huì)相關(guān)機(jī)構(gòu)和單位，而保險(xiǎn)人要獲取信息，離不開這些機(jī)構(gòu)和單位的支持、配合,他們是保險(xiǎn)人獲取信息的重要渠道。如被保險(xiǎn)人在醫(yī)院治療或病故，對(duì)保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，醫(yī)院就是一個(gè)重要的信息渠道；如被保險(xiǎn)人發(fā)生自殺、意外死亡或他殺等事件，公安部門將會(huì)進(jìn)行處理，并掌握事件的有關(guān)情況；如被保險(xiǎn)人發(fā)生交通事故，交警部門將會(huì)處理等等；還有社會(huì)保險(xiǎn)部門、檢察部門、法院等都是重要的信息渠道。

此外，目前壽險(xiǎn)理賠查勘人員行使調(diào)查、筆錄的權(quán)力是很弱的，缺少法律強(qiáng)制性優(yōu)勢(shì)，在當(dāng)前這種情況下，為了得到充分而真實(shí)的信息，借助公安部門的手段及威懾力是非常必要的。

保險(xiǎn)同業(yè)之間相互協(xié)作、相互溝通、相互聯(lián)系和對(duì)客戶資源信息的共享是非常必要的。每家保險(xiǎn)公司都有眾多的客戶群體，在一家保險(xiǎn)公司曾被拒緩保的客戶，可能會(huì)轉(zhuǎn)向另一家保險(xiǎn)公司投保，也可能被另一家保險(xiǎn)公司以標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率承保進(jìn)來(lái)；同樣，在一家保險(xiǎn)公司進(jìn)行騙賠的人，其黑手也可能會(huì)伸向另一家保險(xiǎn)公司，或在多家保險(xiǎn)公司惡意投保，通過(guò)保險(xiǎn)謀取不當(dāng)利益。如果每家保險(xiǎn)公司都孤立對(duì)付這些情況，勢(shì)必得不償失，難以防范不良客戶的進(jìn)入。因此，同業(yè)間應(yīng)就這些客戶的資料建立共享的信息網(wǎng),將有助于維護(hù)保險(xiǎn)行業(yè)共同的利益，起到事半功倍的效果，可以有效地將不良保單拒之門外。

參考文獻(xiàn)

1吉海躍．把握市場(chǎng)主動(dòng)權(quán)——試論在新的形勢(shì)下如何做好壽險(xiǎn)核賠工作［J］．改革與理論，2002(2)

2許建中．查勘———壽險(xiǎn)理賠的重要環(huán)節(jié)［J］．中國(guó)保險(xiǎn)，1999(8)

3施去．試論壽險(xiǎn)理賠中道德風(fēng)險(xiǎn)行為的特征［J］．上海保險(xiǎn)，2000(3)

4盧生華．信息不對(duì)稱與壽險(xiǎn)核保核賠的應(yīng)對(duì)策略［J］．保險(xiǎn)研究，2003(9)

5黃吉良．壽險(xiǎn)核賠中信息不對(duì)稱問題探析［J］．財(cái)經(jīng)科學(xué)，2003(5)