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摘要：近年來，重大疾病醫(yī)療支出是造成人民群眾因病使經(jīng)濟困難、因病返貧的重要原因之一。隨著醫(yī)改的深入推進，基本醫(yī)療花費同期報銷比重提高、報銷項目范圍擴大，但城鄉(xiāng)居民大病保險制度在試點過程中也出現(xiàn)一些問題和困難。本文從實際出發(fā)分析了目前大病保障工作存在的問題，提出推進大病保障制度建設工作的相關建議并進行探索與思考。

關鍵詞：城鄉(xiāng)居民；大病保險；醫(yī)療保障制度

重大疾病醫(yī)療支出是造成家庭貧困的重要原因之一，大多數(shù)發(fā)達國家為緩解重大疾病帶來的沉重負擔，都建立了多種不同的醫(yī)療保障制度。同時我國為緩解這種情況，也逐步完善了自己醫(yī)療建設，在實踐中，大病保險已經(jīng)在一些地區(qū)進行試點，我國政府對大病醫(yī)療保障工作十分重視。

1我國城鎮(zhèn)居民的大病保障

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度是一種專為農(nóng)民建立以醫(yī)療共同救濟制度，在這個框架內(nèi)建立的大病醫(yī)保，具體補償標準由各地根據(jù)當?shù)貙嶋H情況進行確定，它是在原有補償比例基礎上提高對重大疾病的補償比例和支付限額。這個醫(yī)療保障系統(tǒng)是一個計算機信息管理系統(tǒng)，它專門用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，當農(nóng)民有救濟困難時用于重大疾病的醫(yī)療補助，也包括一些重大疾病等在內(nèi)，這對新農(nóng)合制度的建立和完善具有重要意義。大病保險制度的補償模式，對于每一個參保人員醫(yī)療費用的切身負擔，及保險公司經(jīng)營的盈虧風險和大病保險基金的收支平衡的關系比較大。我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險中大病保障工作包含疾病和診療項目兩個層面，范圍涉及近40個病種和診療項目[1]。它主要是對居民進行再籌資或從城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鹬袆潛軆煞N形式進行。

2我國大病保障現(xiàn)狀與主要問題

2.1現(xiàn)行醫(yī)保制度注重基本醫(yī)療保障，醫(yī)療資源配置不合理

造成這一問題的原因有多種，對于某些在醫(yī)療保障報銷范圍內(nèi)的項目和藥品才可進行報銷，而大多數(shù)貴重藥或特效藥，卻不在范圍內(nèi)，導致在基本醫(yī)保范圍內(nèi)，實際報銷比例也不會高；并且醫(yī)療費用均設有明確規(guī)定起付線和封頂線，新農(nóng)合一般在5萬元左右，而基本醫(yī)保的封頂線一般是當?shù)芈毠つ昶骄べY水平的4倍左右，一旦居民罹患大病，其醫(yī)療費用會超過封頂線，我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障體系對于醫(yī)療費用的實際情況并沒有明顯的影響，比如太倉地區(qū)大病保險制度，它就沒有封頂線，這是它的一個明顯特點，而湛江地區(qū)大病保險制度的封頂線是由超出封頂線的個人或家庭來負擔，最高達到30萬元，這也可以看出現(xiàn)行基本醫(yī)保體系的特征。

2.2基本醫(yī)?；鹬螇毫^大

近年來，基本醫(yī)?；鹬螇毫^大，報銷比例提高、補償醫(yī)療費用的范圍逐步擴大、醫(yī)藥成本的花費也在上漲，基本醫(yī)保基金呈現(xiàn)緊張態(tài)勢。同時，基金互濟能力較弱，有很大的潛在風險。

2.3頂層設計欠缺

城鄉(xiāng)居民大病保險制度雙軌運行，這一現(xiàn)象的存在是由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合制度沒有在同一個層次，患者大病報銷待遇各有差異[2]。這種二元結(jié)構(gòu)導致的報銷待遇不一，反映了頂層設計還有欠缺，使得大病保險制度無法順利實施。

2.4當前的商業(yè)保險機構(gòu)制定承接能力

現(xiàn)有的市場沒有做好充分的準備工作，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度在大病求助方面仍有不少問題，像范圍比較窄而且費用相對缺乏、程序相對復雜，在人才培養(yǎng)、現(xiàn)代化手段等方面也和大病醫(yī)療保險制度建設不相適應，容易造成各種工作的不同步，服務意識觀念不夠強，溝通困難等問題。同時，醫(yī)療救助制度也無法使居民重大疾病負擔得到有效的緩解。目前大病保障工作的開展和一些經(jīng)濟管理部門的保障政策等方面都存在差異，不同保障制度的結(jié)合有些障礙，對工作的發(fā)展與推進都會形成制約。

3思考與建議

3.1對城鄉(xiāng)居民大病保險制度的思考

要遵循統(tǒng)一建立原則，使總體規(guī)劃及各部分規(guī)劃前后相接，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應。應站在大醫(yī)保的高度，建立與居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一的組織領導體系，從組織層面為居民基本醫(yī)療保險工作提供支持，并且要統(tǒng)一待遇標準[3]。

3.2對城鄉(xiāng)居民大病保險制度的建議

3.2.1完善制度頂層設計、報銷比例等設計要不斷完善制度頂層設計，對報銷比例及封頂線進行設計，最高支付的資金不應高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障的水平。搞好醫(yī)療費報銷比例精算工作，這一點可建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)保體系，妥善解決重復參保。從中央層面或明確授權(quán)省級層面，對于大病保險的起付線應進一步細化，這是對收入不同的各個人群經(jīng)過統(tǒng)一核算之后制定的大病保險起付標準線。我國各地區(qū)實施大病保險制度，應在合適的時候進行明確的分工細化，保障最低收入人群，關注他們的收入、支出等情況，制定不同的起付線，嚴控支出風險[4]。制定起付線等必須通過精算確定。

3.2.2對醫(yī)療資源配置進行優(yōu)化優(yōu)化醫(yī)療資源配置需要探索不同形式的大病保障模式。大病保障的模式，要盡量形式多樣化發(fā)展，促進各地區(qū)因地制宜地為居民緩解看病難看病貴的負擔，確保醫(yī)療保障的整個體系保持理想狀態(tài)來實現(xiàn)大病保障醫(yī)療資源的最優(yōu)配置。這就需要各個地區(qū)以當?shù)氐纳鐣h(huán)境、經(jīng)濟、政策以及大病保障已有的相關政策為基礎，合理地進行大病保障資金的測算，合理并有效地分配醫(yī)療資源，致力于緩解廣大患者醫(yī)藥方面的負擔，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，創(chuàng)新大病保險經(jīng)辦機制，轉(zhuǎn)變政府職能，提升服務效率。

3.2.3建立大病保障基金為提高國民醫(yī)療的效率，可以從醫(yī)?；鹬袆潛芤徊糠纸?jīng)費進行初步的實施，來探索它的可行性。同時應重視疾病防控治療保護機制，根據(jù)居民的需求來調(diào)整不同制度的籌資方式，減輕這些醫(yī)保帶來的負擔，實現(xiàn)服務的有效提高，讓這種需求適應社會的發(fā)展，建立大病保障基金[5]。

3.2.4提高保險機構(gòu)承接能力，對人員進行培訓與專業(yè)指導要抓緊建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫，并及時對專業(yè)人員進行培訓，確保有高素質(zhì)人才上崗。對于一些醫(yī)療診斷項目和藥物藥品要確保其安全合理，對網(wǎng)絡的運營進行監(jiān)管與維護。加強信息系統(tǒng)使用培訓，掌握使用方法，組織人員提前熟悉系統(tǒng)操作，確保新舊系統(tǒng)轉(zhuǎn)換后的正常使用。綜上分析，政府應逐步改革醫(yī)療保障體制，創(chuàng)新機制。各個部門要加大對商業(yè)保險大病保險的指導和監(jiān)管，應當建立健全一個完整的醫(yī)療保障體系和評價系統(tǒng)對醫(yī)療保障體系進行協(xié)調(diào)管理和統(tǒng)籌設計，充分調(diào)動各個病種專業(yè)優(yōu)勢，發(fā)揮各部門的作用和職能，降低服務成本。始終把公平性原則作為大病保障制度的的根本準則，應用綜合的方法對重大疾病病種進行管理，積極探索各種手段，關注一些特殊人群，來增強疾病治療向預防模式轉(zhuǎn)變，強化醫(yī)療質(zhì)量控制。同時，對于一些管理費用等要求給予政策優(yōu)惠，對于管理費用部分可以取消或不收取，此外，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度需要我們更多更深入的思考，加快信息平臺的建設和加強專業(yè)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，提高各種服務渠道的能力，對于推動城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的完善，具有重要意義。

作者:李晶 單位:天津市第三中心醫(yī)院分院醫(yī)保辦

參考文獻:

[1]劉顯偉，王偉.構(gòu)建城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的思考與建議[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2014（10）：1177-1180.

[2]陸麗君.可持續(xù)發(fā)展城鄉(xiāng)居民大病保險的政策建議[J].山西財政稅務?？茖W校學報，2014（1）：3-7.

[3]王艷艷，王宗凡.城鄉(xiāng)居民大病保險實施效果及思考[J].中國人力資源社會保障，2015（10）：19-20.

[4]顧佳慧.我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度一體化的探索[D].沈陽師范大學，2012：173.

[5]劉軍民.新醫(yī)改以來我國衛(wèi)生籌資的進展、問題與面臨的挑戰(zhàn)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2013（11）：3-8.