[摘要]目的：設(shè)計構(gòu)建醫(yī)療保險制度的評估框架與指標(biāo)體系。方法：將社會學(xué)關(guān)注的“公平、效率、質(zhì)量”與管理學(xué)關(guān)注的管理主要環(huán)節(jié)“制度、經(jīng)辦、運行、制約因素”兩種思維進行融合，提出醫(yī)療保險制度評估的指標(biāo)體系。結(jié)論：可以從“制度的公平”、“管理的效率和透明”、“運行結(jié)果”及“宏觀環(huán)境和制約因素”四個維度對醫(yī)療保險制度進行評估。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險制度；評估；指標(biāo)體系

由于特定的歷史背景和發(fā)展階段，我國醫(yī)保制度改革在很長一段時間內(nèi)主要著眼于快速推進制度建設(shè)，對制度實施效果進行的評估主要針對不同人群分別開展，比如城鎮(zhèn)居民醫(yī)保評估、新農(nóng)合試點評估等，評估辦法注重定性評價，定量分析相對較弱，還沒有形成統(tǒng)一、科學(xué)的全民醫(yī)保評價指標(biāo)體系。本文在既往相關(guān)理論和國內(nèi)外文獻研究的基礎(chǔ)上，提出我國醫(yī)療保險制度評估的概念框架與指標(biāo)體系。

1醫(yī)療保險制度評估的目的與基本原則

對醫(yī)療保險制度進行評估的目的，一是保障我國基本醫(yī)療保險制度的正確發(fā)展方向，二是監(jiān)測基本醫(yī)療保險的正常運行，三是為基本醫(yī)療保險的動態(tài)發(fā)展提供連續(xù)性數(shù)據(jù)監(jiān)測。圍繞上述目標(biāo)，構(gòu)建醫(yī)療保險評估指標(biāo)體系，既要著眼未來和長遠，又要立足當(dāng)下的實踐和數(shù)據(jù)可得性，盡可能務(wù)實、可操作，避免空洞、抽象、沒有方向性。

2醫(yī)療保險制度評估框架與指標(biāo)體系

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革的必要性

隨著我國經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展和人民生活水平的不斷提升，人們對健康和醫(yī)療保障方面的需求也日益增多，現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度已無法真正滿足職工群眾的醫(yī)療保險需求，這就意味著需要對醫(yī)療保險制度進行改革，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。(一)提高醫(yī)療保險保障水平。目前職工群眾對于醫(yī)療方面的主要問題集中在看病難、看病貴,針對在就醫(yī)方面遇到的這些情況，需要我們根據(jù)職工群眾的實際需求，通過進一步的改革逐步解決上述問題’以更好地滿足職工群眾對醫(yī)療保險的要求，提升對醫(yī)療保險的滿意度，為職工群眾提供更好的醫(yī)療保險服務(wù)。(二）醫(yī)療保險制度改革的客觀要求。目前我國醫(yī)療保險制度改革正在深入推進，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革是醫(yī)療保險制度改革的重要保障，根據(jù)醫(yī)療保險制度改革的需要，穩(wěn)步推進城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度創(chuàng)新，為醫(yī)療保險制度改革提供良好的保障。(三）解決醫(yī)療保險費過快增長。目前醫(yī)療費用過快增長的問題比較突出，基于這些問題，醫(yī)療保險制度改革是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險工作的一項重要內(nèi)容，通過改革以更好地控制醫(yī)療費用增長的勢頭，確保醫(yī)療保險費用的良性循環(huán)，醫(yī)療保險體系的持續(xù)運作。

二、目前存在的問題

(一)資金籌集不力。我國沒有強制要求城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險，仍有一部分人群并沒有#(呆，這辟致了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金籌集不足。還有一些私營和小型企業(yè)為了減少用工成本，沒有給職工繳納醫(yī)療保險，這也是導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險資金籌集不力的一個因素,不利于醫(yī)療保險持續(xù)運行。(二)保障水平較低。目前我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平整體比較低，不敢生病、生不起病，這些問題都折射出城鎮(zhèn)醫(yī)療保險保障水平偏低的現(xiàn)實，另外城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的實際報銷比例比較低，以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)生收入與自己的看病收入掛鉤，醫(yī)生喜歡用一些不報銷的藥品，從而增加了患者的負擔(dān)。(三)服務(wù)質(zhì)量不高。一些經(jīng)辦人員對醫(yī)療保險政策了解不夠全面，服務(wù)能力有限，導(dǎo)致業(yè)務(wù)經(jīng)辦水平較低,給職工群眾也帶來了許多不便，這些都需要我們在今后的服務(wù)工作中盡快加以改變。

三、今后發(fā)展的方向

(一)加強醫(yī)?；鸹I集。積極向廣大職工群眾宣傳醫(yī)療保險與我們的健康生活息息相關(guān)以及參加醫(yī)療保險的重要性，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金籌集方面，可以進行強制繳納，以増加醫(yī)療保險收入，擴大醫(yī)療保險覆蓋面。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險方面，按時足額繳納醫(yī)療保險金，確保醫(yī)療保險待遇落實到位，并且加強勞動監(jiān)察,更好地維護職工醫(yī)療保險權(quán)益。(二)提升醫(yī)療保障水平。積極做好重大疾病醫(yī)療保險待遇的服務(wù)，對重大疾病的保險額度有針對性地進行調(diào)整提高，從而真正減輕職工群眾的醫(yī)療負擔(dān)。加強對醫(yī)院的監(jiān)督約束，用藥方面要求使用醫(yī)保藥品目錄里的藥品，同時在診治方面還要對醫(yī)生的過度檢查進行約束，才能有效降低患者的醫(yī)療負擔(dān)。(三）簡化報銷程序。進一步簡化報銷手續(xù)，注重加大對騙保行為的打擊力度，加強對業(yè)務(wù)經(jīng)辦行為的監(jiān)督檢查，規(guī)范各項報銷流程，提升醫(yī)療保險經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)能力和水平，從而更好為參保人群服務(wù)。

一、國外醫(yī)療保險模式概述

（一）國家醫(yī)療保險——以英國為例。國家醫(yī)療保險是指中央政府通過稅收籌集醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費，醫(yī)療費用由政府控制預(yù)算分配到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和全科醫(yī)生，免費向全體國民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通過該模式，醫(yī)療資源得以公平分配并使用，以確保公民享有醫(yī)療服務(wù)的普遍性和公平性。英國是國家醫(yī)療保險模式的代表國家之一，它實行的醫(yī)療保險制度分為兩部分：國家保健服務(wù)和私人醫(yī)療保險。國家保健服務(wù)制中，每個英國公民都有各自的家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生，公民到政府規(guī)定所在地全科醫(yī)生診所登記注冊，患病時到該診所診治；同樣公民患病，也可以到英國醫(yī)院。目前，英國95%以上的醫(yī)院都是國立醫(yī)院，主要承擔(dān)住院服務(wù)和急診，但居民必須通過家庭醫(yī)生的推薦轉(zhuǎn)診才可入院治療，但凡英國公民，都可以在醫(yī)院接受免費的治療；當(dāng)然，英國也存在私人醫(yī)療保險，絕大部分是私營企業(yè)將其作為職工福利為雇員繳納部分或全部保險金，這種保險是對于國家保險服務(wù)的補充，而且規(guī)模較小。優(yōu)點：政府把籌措的經(jīng)費直接撥給醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，向全民提供免費或價格低廉的醫(yī)療保健服務(wù)，體現(xiàn)了資源的公平分配，強調(diào)了居民享有看病的全民性和平等性特點；缺點：過于強調(diào)公平，造成效率低下，醫(yī)療需求膨脹，醫(yī)療費用急劇上升，使國家財政負擔(dān)加重。（二）商業(yè)醫(yī)療保險——以美國為例。商業(yè)醫(yī)療保險是保險公司以自由企業(yè)為主，保險公司根據(jù)醫(yī)療保險品種和類型進行市場化定價，投保人繳納一定費用來確保受保人患病時，保險公司按照保險合約支付醫(yī)療費用的制度。美國的醫(yī)療保險制度主要以商業(yè)醫(yī)療保險為主，商業(yè)醫(yī)療保險由于為自由企業(yè)主辦，如果想得到商業(yè)醫(yī)療保險的保障必須繳納高昂的保費，到目前為止，約2/3的美國公民或同雇主簽訂的勞動合同協(xié)議參加了商業(yè)醫(yī)療保險，或個體經(jīng)營戶通過自行繳費參加商業(yè)醫(yī)療保險。對于那些無業(yè)者、低收入者、退休老人因為難以接受高昂的保費，所以很難得到醫(yī)療保障，此時美國的社會醫(yī)療保險就有存在的價值。某種性質(zhì)上，社會醫(yī)療保險是商業(yè)醫(yī)療保險的補充。優(yōu)點：強調(diào)個人的自由選擇權(quán)，投保人可以根據(jù)自己的需要而進行投保；由于醫(yī)療保險機構(gòu)的市場化，通過競爭可以促進保險公司爭先恐后的提供水平較高、質(zhì)量更好的醫(yī)療服務(wù)。缺點：因為過于強調(diào)權(quán)利與義務(wù)的對等，缺乏公平性，只有繳納高昂的保險費才能享受醫(yī)療待遇，以至于低收入或無業(yè)者難以參保，享受不到相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)。（三）社會醫(yī)療保險——以德國為例。社會醫(yī)療保險制度，是通過立法形式強制規(guī)定雇主和雇員按照一定的比例繳納保險費，建立社會保險基金，通過大數(shù)法則分擔(dān)風(fēng)險的機制，把少數(shù)社會成員患有疾病的風(fēng)險分?jǐn)偟饺繀⒈Ｈ藛T的一種醫(yī)療保險模式。德國醫(yī)療保險自立法以來，經(jīng)過一個多世紀(jì)，醫(yī)療保險體系中最為重要的是法定的社會醫(yī)療保險，在德國大約有7762萬人（約90%的德國居民）參加該種醫(yī)療保險。參保人群為失業(yè)者、低收入者或殘疾人等，參加法定保險的雇員只需繳納醫(yī)療保險所規(guī)定費用的一半，另一半由雇主承擔(dān)。無工作的家屬，可以隨有工作的家庭成員進行參保。工人和雇員月工資在3600歐元下的都必須參加，超過這個限度可以自行選擇除法定社會醫(yī)療保險以外的兩種模式——社會醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險。優(yōu)點：資金籌集多元化，覆蓋范圍比較廣泛，保障基金在成員之間統(tǒng)籌使用，符合大數(shù)法則原理，體現(xiàn)了該模式的風(fēng)險共擔(dān)，互惠互濟的宗旨。缺點：這種模式籌集基金采用現(xiàn)收現(xiàn)付方式，費率受人口年齡結(jié)構(gòu)與人口就業(yè)比例影響很大，在人口老齡化、就業(yè)率下降時，費率過高而難以接受。（四）儲蓄醫(yī)療保險——以新加坡為例。儲蓄醫(yī)療保險是指法律強制性規(guī)定雇員單方或雇員、雇主雙方繳費，建立醫(yī)療保險儲蓄賬戶以雇員以及家庭的名義，用于支付本人或其他家庭成員的醫(yī)療費用，有政府予以補貼的一種醫(yī)療保險制度。新加坡在1984年制定了“保險儲蓄計劃”，立法要求工作者都要參加，每月按照工資比例存入個人賬戶中，用于支付住院費和門診治療項目。會員退休領(lǐng)取存款時，保健個人賬戶必須有最低存款值——115000新元。在新加坡還有兩種醫(yī)療保險措施——保健雙全與保健基金。這兩種措施，主要是對保健儲蓄計劃在患有重大疾病、低收入人群和老年人等弱勢群體的補充。優(yōu)點：資金供給穩(wěn)定，強調(diào)個人責(zé)任，鼓勵居民合理利用醫(yī)療服務(wù)，浪費相對減少，無形中控制了傳統(tǒng)第三方付費引起醫(yī)療費用不合理上漲的現(xiàn)象。缺點：由于充分強調(diào)權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，缺乏社會統(tǒng)籌，不能實現(xiàn)基金的調(diào)劑使用，缺少互濟互惠功能。

二、我國醫(yī)療體制現(xiàn)狀

我國醫(yī)療保險制度建立于20世紀(jì)50年代初期。該制度實施半個多世紀(jì)以來，經(jīng)過多次改革，在保障職工的身體健康、減輕職工的個人以及家庭負擔(dān)、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進了經(jīng)濟發(fā)展以及社會的穩(wěn)定。但我國的醫(yī)療保險制度也存在一些漏洞，主要體現(xiàn)如下：（一）醫(yī)療保險費用拖欠、少繳、漏繳的現(xiàn)象嚴(yán)重對企業(yè)而言：隨著經(jīng)濟發(fā)展水平提高，社保繳費基數(shù)逐年增加，尤其醫(yī)療保險現(xiàn)行政策規(guī)定單位繳費比例為6%-8%，企業(yè)感到每年繳費壓力比較大，繳費負擔(dān)較重，企業(yè)選擇虛報降低的繳費基數(shù)，造成醫(yī)療保險費用少繳的現(xiàn)象；某些企業(yè)責(zé)任意識較弱，企業(yè)把工作的重點放在創(chuàng)造企業(yè)經(jīng)濟效益上，不愿為職工參保，形成醫(yī)療保險漏繳的現(xiàn)象。對于個人而言：一些在職員工流動性比較大，勞動關(guān)系難轉(zhuǎn)移，所以出現(xiàn)了現(xiàn)公司無法繳費的狀況，造成醫(yī)療保險費拖欠的情況；個人經(jīng)營者的醫(yī)療保險繳費比例達10%左右，個人壓力比較大，以至于虛報繳費基數(shù)，造成個人少繳現(xiàn)象。（二）醫(yī)療保險基金使用不合理部分醫(yī)療機構(gòu)因經(jīng)濟利益提供不合理的醫(yī)療服務(wù)，會造成醫(yī)療保險基金的浪費。為了得到更多的經(jīng)濟收入，醫(yī)療機構(gòu)需要擴大服務(wù)人群，甚至有些醫(yī)護人員可以從服務(wù)、藥品中得到不正當(dāng)經(jīng)濟利益，患者的費用意識較弱。所以醫(yī)生可能要求看病者做一些不必要的檢查，開出病人不需要的藥品。而對于這一現(xiàn)象，需要相應(yīng)的控制機制來制約，進而體現(xiàn)了我國的醫(yī)療保險控制機制的缺失。

三、國外醫(yī)療保險模式對我國醫(yī)療保險改革的啟示

通過分析國外醫(yī)療保險模式，可以了解每個國家的醫(yī)療保險制度是受該國的經(jīng)濟、政治、社會因素諸多影響的，但都是有共性的，結(jié)合本國的醫(yī)療現(xiàn)狀和國外醫(yī)療保險模式的共性，可獲得以下醫(yī)療保險改革啟示：（一）加快醫(yī)療保險立法。在德國，醫(yī)療衛(wèi)生方面的立法是較為全面的。法定醫(yī)療保險法律有《社會法典》、《法定醫(yī)療保險組織結(jié)構(gòu)發(fā)展法》、《社會健康保險法》等，關(guān)于醫(yī)院運營成本以及補償?shù)姆捎小度珖t(yī)院價格條例》等，規(guī)范醫(yī)院投入成本及補償?shù)姆捎小夺t(yī)院籌資法》、《住院醫(yī)療服務(wù)費用補償法》等，還有一些機構(gòu)授權(quán)和職責(zé)規(guī)定的法律。可以看出，德國在醫(yī)療衛(wèi)生方面法律較多，而且立法很有成效。我國黨的十八屆四中全會曾提出，加快基本醫(yī)療衛(wèi)生法的立法，修改并完善重要的專項性法律發(fā)揮，提高依法行政水平，彰顯依法治國成效。國家已經(jīng)意識到立法的重要性，但至今醫(yī)療衛(wèi)生法律仍有缺失。目前醫(yī)療保險費用拖欠、少繳、漏繳的問題十分嚴(yán)重，可以通過嚴(yán)格的法律規(guī)范并懲戒，以此來減少該現(xiàn)象的發(fā)生。（二）實施醫(yī)療保險層次的多元化。美國的醫(yī)療保險是以商業(yè)醫(yī)療保險著稱，商業(yè)醫(yī)療保險是將醫(yī)療保險進行市場化提供，保險公司多為以盈利為目的的企業(yè)，這些企業(yè)在市場中競爭，想贏得利益，需要提供高質(zhì)量，多樣化的服務(wù)來滿足人們需求。對于無業(yè)者由社會醫(yī)療保險提供保障。因此，商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險共同形成美國的醫(yī)療保險多元化的層級。目前，我國的基本醫(yī)療保險水平較低，只能?；尽ｋm然有商業(yè)醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的補充，但是商業(yè)醫(yī)療保險的保費過于昂貴，使得低收入人群還是無法享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。甚至無業(yè)者因為無收入，可能連基本醫(yī)療保險待遇都無法享受，所以我們在加以完善原有兩種醫(yī)療保險制度的同時，還要建立補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助來確保低收入、無收入居民也得到基本醫(yī)療保障，形成基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會救助等多層次的保障體系，為全國居民提供完善的醫(yī)療保障。（三）堅持醫(yī)療保險水平的適度性和范圍的合理性。英國是福利國家的代表之一，英國的醫(yī)療保險，政府和企業(yè)幾乎負擔(dān)所有的醫(yī)療費用，只要是英國的公民，都有權(quán)利到醫(yī)院接受價格低廉或完全免費的醫(yī)療服務(wù)。由于提供的醫(yī)療保險水平過高，范圍過廣，目前英國財政出現(xiàn)危機，赤字難以彌補。要制定一個完備的醫(yī)療保險制度，必須要根據(jù)本國的國情，英國已經(jīng)是發(fā)達國家，但在提供廣泛而公平的醫(yī)療保險服務(wù)都如此困難，而對于處在發(fā)展中國家的本國更是不易之事。我們要從實際出發(fā)，制定合理的醫(yī)療保障水平，必須遵守“低水平、廣覆蓋”原則，想要完成廣泛的覆蓋全民范圍，需要一個漸進發(fā)展的過程，只有經(jīng)濟得到進一步的發(fā)展，才能得以實現(xiàn)。（四）建立有效的醫(yī)療費用控制機制。新加坡的醫(yī)療保險制度要求職工每個月按照工資一定比例存入個人賬戶，而個人賬戶是用于支付醫(yī)療費用的。在這種制度下，強調(diào)個人責(zé)任，公民患病到醫(yī)療機構(gòu)診治，由于賬戶內(nèi)的錢財用于支付醫(yī)療費用是有限的，促進了公民合理利用醫(yī)療服務(wù)，如有醫(yī)生開設(shè)出不必要的檢查和藥物，公民自身會抵制甚至拒絕，這樣減少了浪費，也形成了自我控制機制。目前，我國醫(yī)療保險最令人堪憂的現(xiàn)象就是基金使用不合理。醫(yī)院為了獲取更多的醫(yī)療費用，讓受保者做一些不必要的檢查，開出不對癥的藥品；受保者的醫(yī)療費用意識不夠，過度使用醫(yī)療基金等。這一系列現(xiàn)象，需要建立有效的控制機制。對于醫(yī)療服務(wù)的供給方，我們可以實行“定額支付、總量控制、超支不補、結(jié)余歸院”的措施，還可以引入競爭機制，通過競爭盡可能的降低成本，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；對于受保者一方，實行費用分?jǐn)偅ㄟ^分?jǐn)傎M用來增強患者的醫(yī)療費用意識。還可以縮小醫(yī)療保險報銷范圍與報銷比例以控制患者過度使用醫(yī)療基金現(xiàn)象。

摘要：近幾年來，隨著城鄉(xiāng)建設(shè)的發(fā)展，民生問題成為社會廣大群眾所關(guān)心的熱點問題，其中醫(yī)療保險制度最為熱切關(guān)心，同時在實施醫(yī)療保險制度的過程中，其所出現(xiàn)的諸多問題，對社會廣大群眾的個人利益造成了阻礙，醫(yī)療保險制度存在的一些問題，影響了醫(yī)療保險制度更大范圍的作用發(fā)揮。本分析敘述了加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管確保醫(yī)保基金良性運行的意義和重要性，并對醫(yī)療保險制度的改革提出了幾點建議，希望對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管上有所幫助。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；機構(gòu)監(jiān)管；制度改革

醫(yī)保監(jiān)管是重大民生問題、是社會治理的重要內(nèi)容，更是政治問題，醫(yī)療保險直接關(guān)系到老百姓的健康，醫(yī)?；鹗抢习傩盏木让静?。社會醫(yī)療保險制度是有利于提高勞動生產(chǎn)率，促進生產(chǎn)發(fā)展的指導(dǎo)，是我國社會保障中的重要體系之一。在許多方面都涉及到醫(yī)療保險問題，如生育、疾病、養(yǎng)老等諸多方面，是居民健康的一個保障。社會醫(yī)療保險制度的實施以來，促進了社會經(jīng)濟發(fā)展，維護了社會穩(wěn)定，在疾病來臨時，醫(yī)療保險在經(jīng)濟上的幫助，調(diào)整了社會關(guān)系和社會矛盾，消除了不安因素，使得職工的個人乃至家庭負擔(dān)減輕，職工可以放心的進行工作，提高了身心健康水平，保證了勞動力的正常再生產(chǎn)。因此，加強社會醫(yī)療保險監(jiān)管問題在社會生活和政治經(jīng)濟中意義重大。

一、調(diào)研背景及意義

在醫(yī)療保險管理中，醫(yī)療保險制度監(jiān)督是其必不可少的組成部分。隨著近期的全國代表大會在京召開，代表會議其中就提到了加快推進以改善民生為重點的社會建設(shè)，首先要建立具有中國特色的醫(yī)療體系，讓全民的健康水平提高，實現(xiàn)每個人都有權(quán)利享受基本醫(yī)療服務(wù)；讓社會醫(yī)療保險制度建設(shè)的重要性了然于目。醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理實施對人民來說，可以更有效的保障人民最基本的醫(yī)療要求，合理控制醫(yī)療保險費用，減輕患者負擔(dān)，減少衛(wèi)生資源不必要的浪費；而另一方面，醫(yī)療保險監(jiān)督的建立能夠促進保險事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展，能夠保護被保險人利益，最大限度增大社會福利。

二、取樣調(diào)查分析

三大醫(yī)保制度的差異分析

我國于1998年設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，這是為國有企業(yè)改革解困而出臺的一項配套措施，在當(dāng)時的歷史條件下，這是自然的考慮，但也在客觀上造成該制度覆蓋面較為狹窄(僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工)的問題;之后相繼于2003年和2007年出臺覆蓋廣大農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、覆蓋非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度。城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割運行，分別覆蓋不同的人群，兩種制度在參保原則、統(tǒng)籌層次、籌資機制、保障水平甚至主管部門等方面各成體系，存在著諸多差異。

1．覆蓋人群。城職醫(yī)保的覆蓋對象僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合所覆蓋的人群是非正規(guī)就業(yè)的人群。2003年出臺的新農(nóng)合的覆蓋對象是廣大農(nóng)村居民，2007年出臺的居民醫(yī)保的覆蓋對象為不屬于城職醫(yī)保制度覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民?？梢姡锹氠t(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋人群的劃分主要是以是否正規(guī)就業(yè)為標(biāo)準(zhǔn)的。

2．籌資方式與籌資水平。從籌資方式來看，城職醫(yī)保采用個人繳費與單位繳費結(jié)合的方式，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采用個人繳費與財政補貼相結(jié)合的方式。從繳費年限來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度屬于在職繳費，達到一定繳費年限后，退休后不再繳費即可享受待遇，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度停止繳費就不能享受待遇②。從籌資水平來看，城職醫(yī)保的籌資水平總體高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保的籌資水平。新農(nóng)合和城居醫(yī)保的覆蓋人群因為繳費能力相對較弱，個人收入難以量化，基金采用定額籌集，籌資水平遠低于城職醫(yī)保，并且政府承擔(dān)了更多的責(zé)任。2010年全國城職醫(yī)保的人均籌資額為1666．51元，城居醫(yī)保和新農(nóng)合人均籌資額分別為181．04元和156．6元③。可見，雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受政府財政補助，但由于城鄉(xiāng)居民的收入有限和政府補助不高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的總體人均籌資水平遠低于城職醫(yī)保。

3．保障范圍?？紤]到我國的經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面的承受能力，新農(nóng)合和城居醫(yī)保在推行之初，都強調(diào)了堅持低水平起步、重點保障參保人員的大病醫(yī)療需求。例如，新農(nóng)合直接被定義為“由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度”;城居醫(yī)保制度規(guī)定，基金“重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌”。相比較而言，城職醫(yī)保的保障范圍比新農(nóng)合及城居醫(yī)保要寬得多。按照現(xiàn)行“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險模式，城職醫(yī)保參保人符合要求的住院費用可以通過統(tǒng)籌基金報銷，門診費用則可以通過個人賬戶扣劃，已經(jīng)實行門診統(tǒng)籌的地區(qū)(例如廣東省東莞市等地)，還可以利用統(tǒng)籌基金獲得門診醫(yī)療保障?？梢姡壳俺锹氠t(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的保障范圍主要與籌資水平相對應(yīng)，城職醫(yī)保的籌資水平較高，其保障范圍也較大。4．保障水平。保障水平是醫(yī)療保險制度目標(biāo)和效果的集中體現(xiàn)。一般而言，可用名義保障水平和實際保障水平來衡量社會醫(yī)療保險的保障水平。醫(yī)療保險的名義保障水平主要體現(xiàn)為報銷比例，城職醫(yī)保的住院醫(yī)療費用報銷比例總體為70%左右;新農(nóng)合目前平均報銷比例為36%，在中西部縣和鄉(xiāng)為50%或更高;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險住院費用報銷比例在50%左右。但保障水平是由起付線、封頂線、報銷比例和醫(yī)療保險“三大目錄”等方面規(guī)定所綜合決定的。因此，有學(xué)者指出，用實際補償比，即就醫(yī)者獲得的基金補償金額占其實際發(fā)生的全部醫(yī)療費用之比，來衡量醫(yī)療保險的真實保障水平。根據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果，2008年城職醫(yī)保實際補償比為66.2%，城居醫(yī)保實際補償比為49．2%，新農(nóng)合實際補償比為為34．6%④?？梢?，與籌資水平相對應(yīng)，城職醫(yī)保的名義保障水平和真實保障水平均遠高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保，后二者的保障水平相對比較接近。

5．基金模式。從基金模式來看，城職醫(yī)保設(shè)立了統(tǒng)籌基金和個人賬戶，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設(shè)個人賬戶。城職醫(yī)保的個人賬戶由參保個人和用人單位繳納的醫(yī)療保險費組成，按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素，以一定比例劃入，用于參保人員發(fā)生疾病風(fēng)險時而支付符合醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。個人賬戶相當(dāng)于一個人在年輕、健康時將一部分資金儲蓄積累起來，在年老或患病時用支付自己的醫(yī)療費用。因此，醫(yī)療個人賬戶與醫(yī)療保險的不同點在于:醫(yī)療保險是在不同健康狀況的人之間(健康者與患病者)進行醫(yī)療資金的橫向再分配和平衡，而醫(yī)療個人賬戶則是在個人的現(xiàn)時消費與將來的醫(yī)療消費之間進行縱向的資金平衡⑤。因此，城職醫(yī)保既存在橫向再分配，又存在縱向再分配，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保僅存在縱向再分配。

摘要：醫(yī)療保險制度改革是解決目前國內(nèi)就醫(yī)問題的利劍，而醫(yī)院管理體系必將隨著醫(yī)療保險體制改革而大幅度的改革。醫(yī)療保險制度改革和醫(yī)院管理體系改革之間存在著微妙的關(guān)系。醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場，重新定論，加強自身管理，以適應(yīng)市場。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險制度；醫(yī)院管理體系

隨著計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)變、《勞動法》的普遍實施、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場競爭。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴張，已使醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)護質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認識。

1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險之間的關(guān)系

舊的公費醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場，醫(yī)療費用由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求?；颊吲c醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務(wù)院出臺了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督，對醫(yī)院的限制也越來越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場，重新定論，加強自身管理以適應(yīng)市場。加強醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個方面，培養(yǎng)和吸引高級人才是醫(yī)院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進行改革，以適應(yīng)市場，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實施細則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫(yī)療市場上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競爭與改革的方向。

2醫(yī)療保險對醫(yī)院管理體系

第一章總則

第一條根據(jù)《吉林省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省勞動保障廳等部門關(guān)于進一步完善我省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的通知》（吉政辦發(fā)［2005］21號）和《*市人民政府關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險辦法（試行）的通知》（舒政發(fā)［2001］57號）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條建立城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險的主要任務(wù)是：解決城鎮(zhèn)居民，特別是低收入人群、困難職工和退休人員的醫(yī)療保障問題。

第三條建立城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險的目標(biāo)是：在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上，進一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障。

第四條本辦法所稱城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險，是指政府組織引導(dǎo)、居民個人繳費，低進低出，繳費和待遇水平相一致，為城鎮(zhèn)居民提供住院醫(yī)療保障的醫(yī)療保險辦法。

第五條本辦法適用范圍：具有*市城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)戶口并居住在本市的城鎮(zhèn)居民、個體勞動者、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、各類學(xué)校的在校學(xué)生、沒有能力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的困難職工和退休人員、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的退休人員以及在*市區(qū)內(nèi)工作的外來務(wù)工人員（指在國家規(guī)定的法定工作年齡范圍內(nèi)并與用人單位簽定一年以上勞動合同的），都可以以企業(yè)、學(xué)校、團體、街道、社區(qū)、家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險。

第一章總則

第一條為建立健全我市社會醫(yī)療保障體系，解決城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療問題，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔20*〕20號）、《河南省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（豫政〔20*〕68號），結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險遵循以下原則：堅持低水平起步，籌資和保障標(biāo)準(zhǔn)與我市經(jīng)濟發(fā)展水平及各方面承受能力相適應(yīng)；堅持重點保障，重點解決城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求；堅持參保自愿，充分尊重群眾意愿；堅持屬地管理，以市、縣為統(tǒng)籌地區(qū)；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，促進各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展；醫(yī)?；鹨允斩ㄖА⑹罩Э傮w平衡。

第三條全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策。市勞動和社會保障行政部門是我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的主管部門，市社會醫(yī)療保險中心負責(zé)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦工作，并做好縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。

第四條財政部門負責(zé)財政補助資金的安排、撥付和醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督工作；審計部門負責(zé)對城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹗罩Ш凸芾砬闆r進行審計；衛(wèi)生部門負責(zé)合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理；藥品監(jiān)督部門負責(zé)城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)管；公安部門負責(zé)城鎮(zhèn)居民的戶籍認定；民政部門負責(zé)城鎮(zhèn)居民最低生活保障對象的登記參保；殘聯(lián)負責(zé)殘疾人員的登記參保；教育部門負責(zé)做好在校學(xué)生的登記參保工作；縣、區(qū)人民政府協(xié)助做好本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政策宣傳和參保登記工作；街道、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）及社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)按照本暫行辦法規(guī)定，具體承辦居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、申報登記、材料審核、信息錄入和就醫(yī)證件發(fā)放等服務(wù)管理工作。各有關(guān)部門要按照各自的工作職責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第二章參保范圍和籌資辦法

第一章總則

第一條為建立多層次醫(yī)療保障體系，保障居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和《*省人民政府轉(zhuǎn)發(fā)實施十二項民生工程配套文件的通知》精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持屬地管理、大病統(tǒng)籌、權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)和統(tǒng)籌安排的原則，以個人和家庭繳費為主，政府補助和社會捐助為輔，實行醫(yī)療費用分擔(dān)機制。

第三條本市市區(qū)范圍內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的在校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，以及市轄區(qū)農(nóng)村居民都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。在校大學(xué)生的基本醫(yī)療保險政策另行制定。

第四條市勞動保障行政部門負責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的實施、管理和監(jiān)督工作，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保繳費記錄、待遇核定和基金管理等工作。

各區(qū)勞動保障行政部門所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民參保登記工作。

湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革已于2000年4月開始實施。最近，該省城調(diào)隊會同岳陽市城調(diào)隊就實施情況進行的一項專題調(diào)查表明：醫(yī)療改革運行中新舊制度轉(zhuǎn)換基本平穩(wěn)。但由于醫(yī)改處于起步階段，距“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的改革目標(biāo)還有一定差距，存在的問題亟待解決。

一、公費醫(yī)療藥品報銷范圍不夠合理

現(xiàn)行的《湖南省公費醫(yī)療藥品報銷范圍》（以下簡稱《報銷范圍》）是醫(yī)保用藥報銷的依據(jù)很大程度上影響著個人參保后自負金額的多寡。

1、個人自負比例較低的甲類藥品范圍較窄報銷范圍將藥品劃分為不同報銷比例的甲、乙類，看門診，甲類能報銷70%，乙類要在扣除10%之后才能報銷70%，實際上只能報銷63%。列入《報銷范圍》的甲、乙類藥共個品種，其中甲類藥店436個，乙類藥1006個，甲類藥品比例僅占30%。如果把非常用藥和滋補保健藥剔除后，甲類藥所占比例還不到25%。

2、甲、乙類藥品劃分不盡合理。比如安乃近、復(fù)方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是醫(yī)生最常用的常規(guī)退熱、消炎藥，卻都劃為乙類藥品。

3、《報銷范圍》中少數(shù)品種偏離實際。如：青霉素甲類藥中的凱德林、舒氨新、凱蘭欣、優(yōu)普林并不是大多數(shù)醫(yī)生的常規(guī)用藥，有的醫(yī)生對此藥還聞所未聞。相反，醫(yī)生對劃入乙類的芐星青霉素、羧芐青霉素情有獨鐘，病人也樂用這類常規(guī)藥。價格便宜、純屬國產(chǎn)的麻醉藥也分出了甲、乙類，不利于醫(yī)生因人施藥，及時治療。