摘要:各國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系究其實(shí)質(zhì)都是政府安排與市場(chǎng)機(jī)制的某種混合體，政府作用權(quán)重的大小以及政府介入的途徑在事實(shí)上塑造了不同模式的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。那么，究竟什么樣的政府與市場(chǎng)組合是最理想的?要回答這個(gè)問(wèn)題，必須首先明確是什么因素決定了一國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中政府和市場(chǎng)的定位。本文將綜合歷史的和靜態(tài)的視角，深入研究英國(guó)和美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，以期很好地理解是哪些因素、以何種方式?jīng)Q定了一國(guó)的政府與市場(chǎng)在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的角色定位，由此對(duì)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系問(wèn)題的研究提供一些幫助。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)體系，醫(yī)療保險(xiǎn)，政府，市場(chǎng)

一、引言

無(wú)論是從世界范圍來(lái)看，還是從歷史來(lái)看，綜合商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系總是政府干預(yù)和市場(chǎng)制度的某種組合，但是研究者對(duì)政府與市場(chǎng)所應(yīng)該扮演的角色一直有所爭(zhēng)論。NeudeckandPodczeck(1996)指出，政府擔(dān)當(dāng)保險(xiǎn)人，提供某種形式的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，或者在由市場(chǎng)提供醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)建立強(qiáng)制性的共濟(jì)基金等措施，可以在滿足效率要求的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)一定的再分配功能。亦有研究表明，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)削弱了家庭進(jìn)行預(yù)防性儲(chǔ)蓄的動(dòng)機(jī)，從而平滑了其一生中的消費(fèi)，帶來(lái)了福利改進(jìn)(Chou，Liu，andHammitt，2003)。但是，BlomqvistandJohansson(1997)的研究表明，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)面臨道德風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，“政府市場(chǎng)”體系任一均衡解的效率總是嚴(yán)格地低于純粹商業(yè)保險(xiǎn)體系的均衡解效率。而Feldstein(2005)的研究則表明，社會(huì)保險(xiǎn)在美國(guó)并沒(méi)有改善窮困人口對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可及性，亦即其一直被眾人所期許的再分配功能還有待商榷，同時(shí)，此類計(jì)劃可能造成行為扭曲，并難以實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)效率。也有學(xué)者認(rèn)為，政府主導(dǎo)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，雖然有很多好處，但是，政府機(jī)構(gòu)的官僚作風(fēng)以及其對(duì)病人愿望的低響應(yīng)度卻是周知的、難以克服的弊端(NeudeckandPodczeck，1996)，而且會(huì)受到可用資源的限制；對(duì)很多國(guó)家、特別是發(fā)展中國(guó)家而言，政府建立并運(yùn)作一個(gè)有效、高質(zhì)量的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，可能比其對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)實(shí)施有效監(jiān)管的難度更大(SekhriandSavedoff，2005)，因此，市場(chǎng)應(yīng)該發(fā)揮更大的作用。

總體來(lái)看，已有的研究往往是基于對(duì)市場(chǎng)或政府的評(píng)判推出另一方的作用范圍，在方法論上遵從實(shí)證主義、在本體論上奉行規(guī)范主義。盡管很多學(xué)者認(rèn)識(shí)到政府與市場(chǎng)的角色定位以及醫(yī)療保險(xiǎn)體系的具體模式與一國(guó)自身特殊的社會(huì)環(huán)境、社會(huì)組織等因素有關(guān)，但是，對(duì)于現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)體系的形成過(guò)程及其決定因素的系統(tǒng)性研究卻相對(duì)缺乏。例如，現(xiàn)有文獻(xiàn)并沒(méi)有很好地解釋各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系之間的差異為什么會(huì)存在，以及這種差異是如何形成的。由SekhriandSavedoff(2005)的研究可以推斷，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在一國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中重要性的上升與該國(guó)財(cái)富水平的提高和制度發(fā)育的逐步成熟相關(guān)，但是，這至多只能解釋目前許多轉(zhuǎn)軌經(jīng)濟(jì)中出現(xiàn)的普遍趨勢(shì)——政府在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的融資角色都有不同程度的削弱，商業(yè)保險(xiǎn)的重要性日漸上升，而很難解釋發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式為什么會(huì)有顯著的差別。

一個(gè)典型的對(duì)比即是英國(guó)和美國(guó)。在英國(guó)，醫(yī)療保障的受益資格被認(rèn)為是一種普遍的公民權(quán)利，由政府出面組織制度化的全民健保制度(NationalHealthService，NHS)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)只是一種有益的補(bǔ)充，一些支付能力較高的個(gè)人為了確保能夠及時(shí)地獲取所需的醫(yī)療服務(wù)，會(huì)選擇到私立醫(yī)院就診，并購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供相應(yīng)保障。而美國(guó)則是當(dāng)今世界上唯一一個(gè)沒(méi)有建立全民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的工業(yè)化國(guó)家，近70%的人口通過(guò)雇主安排的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃或個(gè)人直接購(gòu)買的醫(yī)療保險(xiǎn)獲得保障，政府只是扮演“補(bǔ)缺”的角色，針對(duì)市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域——老年、傷殘及貧困人口——出面組織社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)，其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的大部分運(yùn)作主要依靠已有的市場(chǎng)機(jī)構(gòu)實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)所受到的監(jiān)管也是最為松散的，可以說(shuō)，自由競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)在美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中占主導(dǎo)地位。那么，在自由主義發(fā)源地的英國(guó)，為什么沒(méi)有出現(xiàn)像在美國(guó)那樣對(duì)強(qiáng)制性全民醫(yī)保計(jì)劃的抵制?為什么只有在美國(guó)才會(huì)形成高度自由主義的醫(yī)療保險(xiǎn)體系?為什么在美國(guó)建立全民醫(yī)療保障制度的努力一直不能得到成功?探尋這些問(wèn)題的答案，無(wú)疑可以為我們更深刻地理解一國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成因提供一個(gè)有益的思路，這不僅可以幫助我們理解和應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定和實(shí)施也有非常重要的意義。

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分。上海鐵路局醫(yī)療保險(xiǎn)體系是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，由上海鐵路局社保處建立的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和工會(huì)建立的“三不讓”助醫(yī)共同組成的。醫(yī)療保險(xiǎn)涉及到廣大職工的切身利益，關(guān)系著企業(yè)的安全、穩(wěn)定和發(fā)展。本文就上海鐵路局醫(yī)療保險(xiǎn)體系具體情況進(jìn)行分析研究，為完善我局醫(yī)療保險(xiǎn)體系提供建議，同時(shí)給其他鐵路企業(yè)和行業(yè)提供借鑒。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；鐵路企業(yè)；保險(xiǎn)體系

一、上海鐵路局企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系現(xiàn)狀

1.上海鐵路局企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的形成和發(fā)展。2005年1月，上海鐵路局職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革全面完成，全局職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別在十七個(gè)地市參保，并由原五個(gè)鐵路分局分別制定政策，建立與之相配套的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)助對(duì)象涵蓋了在職職工，退休職工和職工供養(yǎng)的直系親屬等。通過(guò)2009年和2015年兩次修改，對(duì)上海鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行完善，實(shí)行全局統(tǒng)一管理，并提高了在職職工的醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和部分統(tǒng)籌地區(qū)退休人員的醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2006年，經(jīng)九屆一次職代會(huì)審議通過(guò)，上海鐵路局工會(huì)下發(fā)《上海鐵路局落實(shí)“三不讓”承諾管理辦法》（上鐵工會(huì)保字[2006]10號(hào)），明確了職工在享受國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)工會(huì)建立的職工互助合作保障，得到及時(shí)有效地補(bǔ)償。路局工會(huì)在2008年至2015年多次對(duì)“三不讓”助醫(yī)政策進(jìn)行修改完善，同時(shí)加強(qiáng)與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療在流程上進(jìn)行合并簡(jiǎn)化，實(shí)行統(tǒng)一管理，簡(jiǎn)化申報(bào)程序，給職工報(bào)銷提供便利。通過(guò)多年的不斷完善，上海鐵路局基本形成了由國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和工會(huì)“三不讓”助醫(yī)的多層次、多形式的職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系。2.上海鐵路局醫(yī)療保險(xiǎn)體系的優(yōu)點(diǎn)。一是基本解決了職工患病的就醫(yī)問(wèn)題。對(duì)于門診，職工可以在統(tǒng)籌地區(qū)所有的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)治療；對(duì)于職工患病的住院治療，雖然暫時(shí)還不能在所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，但鐵路規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不但數(shù)量眾多，醫(yī)療水平也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地相對(duì)先進(jìn)的。同時(shí)，鐵路社保部門仍在繼續(xù)努力，繼續(xù)增加鐵路定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量。這些政策和措施，對(duì)于解決鐵路地區(qū)“點(diǎn)多線長(zhǎng)”、職工居住分散，定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量有限且資源相對(duì)不足而產(chǎn)生的矛盾，具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。二是基本解決了職工看不起病的問(wèn)題。通過(guò)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可以解決職工在基本醫(yī)療的問(wèn)題；企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的藥品，實(shí)行二次補(bǔ)助，減輕了職工的負(fù)擔(dān)；剩余部分超過(guò)1500元的，不足10000元部分，工會(huì)助醫(yī)給予50%的補(bǔ)助，超過(guò)10000元以上部分給予80%補(bǔ)助，而且上不封頂；住院時(shí)發(fā)生的不在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用和其他自費(fèi)費(fèi)用，以及大病門診的自費(fèi)費(fèi)用，也都在工會(huì)助醫(yī)的補(bǔ)助范圍內(nèi)。同時(shí)，對(duì)于規(guī)定的大病病種，工會(huì)還根據(jù)病種類型給予5000或10000元一次性病種補(bǔ)助。通過(guò)這三個(gè)層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，基本解決了職工看不起病的問(wèn)題，尤其對(duì)于患有大病的職工，可以在很大程度上減輕職工的負(fù)擔(dān)，使得職工看得起病，確保職工不會(huì)因病返貧，解決了職工的后顧之憂，對(duì)穩(wěn)定鐵路職工隊(duì)伍具有重要的意義。三是減輕了職工治療費(fèi)用的資金壓力問(wèn)題。根據(jù)國(guó)家的政策，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在全國(guó)基本實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，職工不必再墊付巨額的住院費(fèi)用。尤其對(duì)于異地住院的職工，極大地減輕了墊付醫(yī)療費(fèi)用的資金壓力，同時(shí)也加強(qiáng)了異地住院的監(jiān)管。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和工會(huì)“三不讓”通過(guò)采取一體化的職工補(bǔ)助信息系統(tǒng)，通過(guò)直接和省市醫(yī)保辦進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)接等技術(shù)手段，簡(jiǎn)化了職工報(bào)銷的手續(xù)，縮短了報(bào)銷時(shí)間，減輕了職工墊付醫(yī)療費(fèi)的壓力；同時(shí)，各站段工會(huì)建立起醫(yī)療保險(xiǎn)金周轉(zhuǎn)制度，通過(guò)提供醫(yī)療周轉(zhuǎn)金，預(yù)支給職工部分報(bào)銷款，緩解了職工報(bào)銷期間的就醫(yī)墊付資金問(wèn)題，解決了職工的實(shí)際困難。3.上海鐵路局醫(yī)療保險(xiǎn)政策存在不足。上海鐵路局醫(yī)療保險(xiǎn)體系是在各參保地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，路局社保處、路局工會(huì)分別制定政策并管理的。由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)是屬地參保，牽涉到三省一市的人社部門，而各參保地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，導(dǎo)致醫(yī)療資源和醫(yī)保待遇差異較大，往往越是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療資源越豐富，醫(yī)保待遇也越高。面對(duì)眾多地區(qū)的不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策，由路局社保處和路局工會(huì)分別制定的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策和“三不讓”助醫(yī)政策，很難有機(jī)的結(jié)合在一起，存在各自為政的現(xiàn)象。比如按照工會(huì)“三不讓”助醫(yī)規(guī)定，“醫(yī)療補(bǔ)助范圍：主要指職工在參保地的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合‘三不讓’醫(yī)療補(bǔ)助規(guī)定的費(fèi)用”（上海鐵路局關(guān)于印發(fā)<上海鐵路局“三不讓”幫扶救助工作管理辦法>的通知》（上鐵會(huì)發(fā)[2015]85號(hào)）附件《上海鐵路局“三不讓”幫扶救助工作管理辦法》第六章第二十三條）。對(duì)安徽統(tǒng)籌地區(qū)來(lái)說(shuō)，因尚未對(duì)門診實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，嚴(yán)格意義上所有門診費(fèi)用都不在工會(huì)“三不讓”助醫(yī)補(bǔ)助范圍內(nèi)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療則明確規(guī)定未實(shí)行基本醫(yī)療結(jié)算地區(qū)暫用原政策，因此基本上所有符合規(guī)定的門診費(fèi)用在企業(yè)補(bǔ)醫(yī)政策規(guī)定的補(bǔ)助范圍內(nèi)。實(shí)際操作中，安徽統(tǒng)籌地區(qū)在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診，視為經(jīng)過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，在經(jīng)過(guò)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助后可以在“三不讓”助醫(yī)中補(bǔ)助。這雖然解決了安徽統(tǒng)籌地區(qū)職工大部分醫(yī)療門診報(bào)銷問(wèn)題，但是對(duì)于患有重大疾病職工，尤其是需要轉(zhuǎn)診到異地就醫(yī)時(shí)，如果遇到床位緊張且病情緊急時(shí)，一旦在門診治療，工會(huì)是不予補(bǔ)助的。這一政策未考慮到安徽統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和管理水平，也沒(méi)有考慮到企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可以補(bǔ)助異地門診的實(shí)際情況，導(dǎo)致路局內(nèi)各部門之間的政策不一致，事實(shí)上造成最需要救助的大病反而得不到救助，有違“三不讓”助醫(yī)理念。4.上海鐵路局醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的執(zhí)行力存在不足。對(duì)于基層站段，往往由人勞科醫(yī)保經(jīng)辦人員負(fù)責(zé)基本醫(yī)保和補(bǔ)充醫(yī)保，黨群辦工會(huì)經(jīng)辦人員負(fù)責(zé)工會(huì)“三不讓”助醫(yī)。經(jīng)辦人員隸屬不同部門，溝通協(xié)調(diào)存在困難，醫(yī)保管理工作的及時(shí)性和有效性受到影響。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療政策、企業(yè)補(bǔ)醫(yī)政策與工會(huì)“三不讓”助醫(yī)的政策有差異，而醫(yī)保經(jīng)辦人員不熟悉工會(huì)“三不讓”助醫(yī)政策，工會(huì)經(jīng)辦人員不熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保政策，尤其是遇到政策調(diào)整時(shí)，企業(yè)補(bǔ)醫(yī)政策調(diào)整只傳達(dá)至醫(yī)保經(jīng)辦人員，工會(huì)“三不讓”助醫(yī)政策只傳達(dá)至工會(huì)經(jīng)辦人員，缺乏有效溝通與交流，難以及時(shí)知曉和掌握政策變化情況，可能會(huì)影響到職工的待遇，容易引產(chǎn)生矛盾。

二、完善鐵路企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建議

1.完善各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。第一，要站在全局的高度，從整體上制定政策。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策和工會(huì)“三不讓”助醫(yī)政策，一定要在各地市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的基礎(chǔ)上，站在全局的高度，從整體上制定。要充分考慮到各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的實(shí)際醫(yī)療狀況，結(jié)合自身能力，制定出有公平、有效率、符合實(shí)際的政策，用細(xì)致的政策銜接三個(gè)層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，使各項(xiàng)政策有機(jī)的結(jié)合在一起，重點(diǎn)保障患大病職工的醫(yī)療費(fèi)用。第二，要積極與安徽省人社廳協(xié)調(diào)，爭(zhēng)取盡快實(shí)現(xiàn)安徽統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診結(jié)算。目前，對(duì)于安徽統(tǒng)籌地區(qū)，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策是沿用原有規(guī)定的。工會(huì)“三不讓”助醫(yī)無(wú)此規(guī)定，從而導(dǎo)致醫(yī)療補(bǔ)助范圍的差異。如果安徽統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診結(jié)算，那么這一差異也就不存在了，安徽地區(qū)職工的利益也可以得到保障。又或者，在安徽統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診結(jié)算之前，要制定符合實(shí)際的暫行規(guī)定，維護(hù)職工合法權(quán)益?！叭蛔尅敝t(yī)政策的目的是為了保障重病職工看得起病，對(duì)大病的保障使其最重要的目標(biāo)，也是鐵路企業(yè)制度優(yōu)越性的體現(xiàn)。2.增強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦人員的執(zhí)行力。一是要加大對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦人員和工會(huì)經(jīng)辦人員的培訓(xùn)。通過(guò)舉辦培訓(xùn)班等形式，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦人員進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)嚴(yán)格考核，使得醫(yī)保經(jīng)辦人員和工會(huì)經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)水平可以迅速得到提高。二是要合理設(shè)置培訓(xùn)課程。對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦人員培訓(xùn)，要設(shè)置工會(huì)“三不讓”助醫(yī)政策的課程；同樣，對(duì)工會(huì)經(jīng)辦人員的培訓(xùn)，也要設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策的課程。必須讓醫(yī)保經(jīng)辦人員和工會(huì)經(jīng)辦人員都了解相關(guān)的醫(yī)保政策，才能保障醫(yī)保政策的準(zhǔn)確執(zhí)行。三是加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦人員和工會(huì)經(jīng)辦人員的交流?？梢酝ㄟ^(guò)加強(qiáng)日常溝通，定期舉辦地區(qū)協(xié)調(diào)會(huì)等形式，加強(qiáng)醫(yī)療經(jīng)辦人員和工會(huì)經(jīng)辦人員的交流，及時(shí)了解到醫(yī)保政策和工會(huì)助醫(yī)政策，統(tǒng)一宣傳口徑，避免因政策變化宣傳不及時(shí)甚至宣傳錯(cuò)誤，避免問(wèn)題和矛盾。四是規(guī)范報(bào)銷手續(xù)和程序，嚴(yán)格執(zhí)行政策，符合政策規(guī)定時(shí)，及時(shí)上報(bào)；遇到不符合政策規(guī)定的情況時(shí)，要堅(jiān)決執(zhí)行政策，杜絕好人主義。五是優(yōu)化職工醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助信息系統(tǒng)。要定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)，尤其是遇到政策調(diào)整時(shí)，更要及時(shí)維護(hù)信息系統(tǒng)，修復(fù)信息系統(tǒng)中的漏洞，避免因系統(tǒng)漏洞而導(dǎo)致政策執(zhí)行不利。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系著每一個(gè)職工切身利益。完善鐵路企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，可以切實(shí)維護(hù)鐵路職工的合法權(quán)益，有利于鐵路企業(yè)吸引和留住人才，保持鐵路職工隊(duì)伍的和諧穩(wěn)定，提高企業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。同時(shí)，完善鐵路企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，也是鐵路企業(yè)文化的內(nèi)在要求，是鐵路企業(yè)實(shí)現(xiàn)安全、穩(wěn)定和發(fā)展的必要保障。

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系存在的問(wèn)題

1.缺乏公平，覆蓋率低

由于個(gè)人或企業(yè)的支付能力不同，對(duì)于保險(xiǎn)持有的支付意愿也不同，導(dǎo)致參保的覆蓋面遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，繼而出現(xiàn)很多公民的醫(yī)療需求得不到保障的狀況。類似于下崗人員、無(wú)業(yè)人員、低收入家庭以及很多特殊的人群，他們參與社會(huì)保險(xiǎn)的比例非常之低，外來(lái)務(wù)工人員也基本沒(méi)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，也就是說(shuō)，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋率較低，在一定程度上缺乏公平性，再加上我國(guó)特殊的國(guó)情，這個(gè)問(wèn)題一直未得到妥善解決。

2.保險(xiǎn)水平不高，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然偏重

在2010年底，我國(guó)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系已實(shí)現(xiàn)大范圍覆蓋，醫(yī)療保險(xiǎn)支付水平以提高至百分之七十，但在城鎮(zhèn)中卻存在不足。例如，根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定可知，在部分家庭中，尤其是基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)僅覆蓋部分家庭成員的家庭中，所規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額都不夠完善，前者較高，后者較低，導(dǎo)致個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用較高，家庭的醫(yī)療支出壓力并未得到很大緩解。

3.醫(yī)療費(fèi)用上漲趨勢(shì)日益增加

一、英美醫(yī)療保險(xiǎn)體系成因研究

(一)英國(guó)

全民健保制度在英國(guó)的建立和發(fā)展，可以說(shuō)是取決于英國(guó)政治文化的特點(diǎn)以及其社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生體系的歷史發(fā)展軌跡。

1.社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展路徑使得對(duì)社會(huì)福利問(wèn)題的政府干預(yù)在英國(guó)有更好的社會(huì)接受性

在英國(guó)本土，長(zhǎng)期彌漫著緊張的氣氛，特別是在漫長(zhǎng)的資本主義萌芽和發(fā)展時(shí)期，因圈地運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)的大量流民以及社會(huì)結(jié)構(gòu)分化的加劇嚴(yán)重地威脅到社會(huì)秩序，各種非政治的暴力行為、騷亂和起義始終沒(méi)有停息過(guò)。統(tǒng)治階層對(duì)“秩序”的強(qiáng)烈渴望以及民眾對(duì)賑濟(jì)的要求，都促使政府伸出“扶持之手”，開(kāi)始立法濟(jì)貧，父權(quán)主義由此滋生出來(lái)。所以，到20世紀(jì)初，當(dāng)英國(guó)朝野意識(shí)到工業(yè)化帶來(lái)的社會(huì)問(wèn)題已然威脅到英國(guó)在世界的地位時(shí)<u(汪行福，2003)，不難理解，“政府越來(lái)越被認(rèn)為是有適當(dāng)?shù)穆毮埽踔劣辛x務(wù)不僅解除窮人，而且解除社會(huì)所有階級(jí)的緊張與痛苦……通過(guò)各種社會(huì)援助機(jī)構(gòu)為那些接受貧困救濟(jì)的人提供一個(gè)固定服務(wù)的做法已被認(rèn)為是不夠的了”(汪行福，2003)。同時(shí)，費(fèi)邊社會(huì)主義、集體主義和新自由主義等社會(huì)理論的發(fā)展為英國(guó)建立現(xiàn)代社會(huì)保障制度提供了理論基礎(chǔ)。在第二次世界大戰(zhàn)期間，英國(guó)對(duì)整個(gè)社會(huì)生產(chǎn)和全體勞動(dòng)力實(shí)行了準(zhǔn)軍事化的集中管理和統(tǒng)籌調(diào)度，甚至對(duì)主要生活用品實(shí)行了全員定量分配。這種“公平分享”的“大鍋飯”原則非但沒(méi)有降低生產(chǎn)效率，反而使英國(guó)社會(huì)各階層達(dá)到了前所未有的團(tuán)結(jié)一致。根深蒂固的貴族家長(zhǎng)制理念和政府干預(yù)的良好效果大大增加了政府干預(yù)的社會(huì)接受性。

(2)戰(zhàn)爭(zhēng)、特別是第二次世界大戰(zhàn)直接為NHS奠定了基礎(chǔ)

摘要：社會(huì)醫(yī)療體系的建設(shè)對(duì)于我國(guó)的社會(huì)發(fā)展來(lái)說(shuō)極為重要，隨著我國(guó)近年來(lái)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不斷發(fā)展與投入，無(wú)論是體制本身還是管理制度，在運(yùn)行過(guò)程中都出現(xiàn)了越來(lái)越多的不足之處，在一定程度上限制了醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。本文中，針對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體難點(diǎn)進(jìn)行分析探討其中存在的問(wèn)題，提出了相應(yīng)的對(duì)策，旨在為我國(guó)現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的發(fā)展提供幫助與參考。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；體系建設(shè)；問(wèn)題分析；對(duì)策研究

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系在建設(shè)過(guò)程中涉及到的內(nèi)容較多，并且隨著我國(guó)社會(huì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)體系已經(jīng)成為了我國(guó)居民日常生活中十分重要的一項(xiàng)保險(xiǎn)內(nèi)容，看病難以及看病貴的問(wèn)題，受到了國(guó)家和人民群眾的高度重視，而在我國(guó)的社會(huì)環(huán)境中也越來(lái)越突出在發(fā)生疾病時(shí)人們往往難以支付各種高昂的醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致人們的日常生活受到了極大的影響，所以我國(guó)需要建立一套完整的醫(yī)療保障體系，并且明確其中存在的一系列問(wèn)題，強(qiáng)化對(duì)于醫(yī)療環(huán)境的監(jiān)督與管理，這樣能夠在一定程度上使我國(guó)的醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格得到控制，通過(guò)這種方式有助于維護(hù)人們的基本利益，使現(xiàn)代人群的生活質(zhì)量和身體健康得到保障。

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的難點(diǎn)分析

就目前來(lái)說(shuō)，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行過(guò)程中總體來(lái)說(shuō)存在一定的難點(diǎn)，首先來(lái)說(shuō)，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)保障對(duì)象均有較高的普遍性，隨著近年來(lái)社會(huì)的不斷發(fā)展，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋對(duì)象將會(huì)變得更加全面，但這也就導(dǎo)致我國(guó)在進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)的設(shè)置時(shí)難點(diǎn)較為明顯，相關(guān)工作人員需要進(jìn)一步對(duì)不同的參保人進(jìn)行分析了解，針對(duì)不同參保人的需求做出相應(yīng)的保險(xiǎn)調(diào)整，這樣才能有助于建立良好的社會(huì)保險(xiǎn)制度，但想要完全達(dá)到這樣的效果，需要對(duì)管理工作和醫(yī)療保險(xiǎn)的等級(jí)設(shè)置進(jìn)行進(jìn)一步的優(yōu)化。醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展與我國(guó)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展來(lái)說(shuō)極為重要，除此之外，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)范圍較廣，其中包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及企業(yè)單位等多個(gè)主體，所以在進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的活動(dòng)是一系列的工作，各個(gè)主體在進(jìn)行工作時(shí)，都需要按照我國(guó)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。值得注意的是，醫(yī)療保險(xiǎn)在發(fā)展過(guò)程中，相關(guān)工作人員需要意識(shí)到目前社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主要方向，并且了解涉及到的覆蓋面，而想要達(dá)到這樣的要求，需要了解我國(guó)的整體醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)保繳費(fèi)制度，這樣才能使覆蓋面更為廣泛，使各行各業(yè)中的不同主體單位都能夠參與到我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)中。賠付短暫性也是醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行過(guò)程中的一個(gè)主體特征，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付形式以短期賠付形式為主，一旦被保人出現(xiàn)了疾病或者事故，就能夠獲得一定的賠付，這種賠付方式并不像其他保險(xiǎn)一樣具有較長(zhǎng)的賠付周期，所以在運(yùn)行過(guò)程中依舊存在一定的問(wèn)題，并不能夠受到被保人的認(rèn)可。這類因素都是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在整體運(yùn)行過(guò)程中存在的難點(diǎn)，工作人員需要建立完善的管理體系，并且做好難點(diǎn)的進(jìn)一步優(yōu)化，這樣才能使現(xiàn)代化的醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量得到優(yōu)化，使我國(guó)現(xiàn)代化的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展質(zhì)量得到提升。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系存在的問(wèn)題

摘要：21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人們對(duì)自身身體健康狀況的關(guān)注也與日俱增。但是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革尚未完全完成，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面較小，很多居民的健康需求不能得到滿足。從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系出發(fā)，為解決“治病難”這一問(wèn)題提供相應(yīng)的建議如；第一，設(shè)置特定的管理機(jī)構(gòu)以及人才基地，與定點(diǎn)醫(yī)療系統(tǒng)良性互動(dòng)；第二，重視服務(wù)管理，完善全程服務(wù)管理機(jī)制建設(shè)；第三，進(jìn)一步引進(jìn)信息技術(shù)、完善醫(yī)師信用體系建構(gòu)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；管理體系

從歷史的角度觀望，我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已經(jīng)取得了可觀的效果，但是縱觀全球醫(yī)療體系的建構(gòu)和發(fā)展，現(xiàn)在的制度建設(shè)只是處于初級(jí)階段，對(duì)于真正解決醫(yī)療問(wèn)題依舊力不從心，而只有在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)際應(yīng)用能夠有效使得人們的身體健康得到保障，體系建設(shè)才算完善。

一、研究背景及研究意義

截至90年代末期，我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)依舊存在很大的缺口，這就導(dǎo)致體系很難發(fā)揮其應(yīng)有的作用，進(jìn)一步深化改革勢(shì)在必行。1997年7月，我國(guó)開(kāi)始大規(guī)模的醫(yī)療制度改革，起初主要是針對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度改革，直到后來(lái)的十年間，改革范圍逐漸擴(kuò)展到了山區(qū)、農(nóng)村等各個(gè)群體，基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，切實(shí)可行的保障了我國(guó)全體居民的醫(yī)療健康需求。醫(yī)療保險(xiǎn)整體覆蓋范圍大大擴(kuò)張后，我國(guó)的醫(yī)療保障費(fèi)用支付也在不斷攀升。從其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度先進(jìn)的國(guó)家經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，如果有一個(gè)有效的保險(xiǎn)制度，不但參保人的醫(yī)療費(fèi)用支出將占只到醫(yī)療總費(fèi)用的20%，可以大大緩解參保人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)，醫(yī)療基金也能得到更高效的利用。實(shí)際情況中，屢見(jiàn)不鮮的問(wèn)題是國(guó)內(nèi)許多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)誘導(dǎo)需求或是合謀參保人騙取醫(yī)療基金的情況。這就會(huì)導(dǎo)致由于醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的各方因其視角的不同而盲目追求片面利益，導(dǎo)致整個(gè)服務(wù)系統(tǒng)的運(yùn)行效率大大降低。

二、國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)建現(xiàn)狀概述

【摘要】隨著我國(guó)市場(chǎng)化程度的不斷加深，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保）的各主體趨于理性，更符合“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)的特征，為了追求利益的最大化，產(chǎn)生了諸多不誠(chéng)信行為，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)和分配的不均等問(wèn)題。本文從經(jīng)濟(jì)建設(shè)以及醫(yī)保的發(fā)展中尋找醫(yī)保誠(chéng)信建設(shè)的現(xiàn)狀，道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因和危害，并從中探索出醫(yī)保體系的構(gòu)建路徑，為醫(yī)保誠(chéng)信體系的構(gòu)建提出政策性建議。

【關(guān)鍵詞】“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；誠(chéng)信體系建設(shè)

一、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信問(wèn)題現(xiàn)狀

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度的不誠(chéng)信行為

首先，虛高藥價(jià)。盡管我國(guó)一再降低藥品價(jià)格但并未觸及醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的利益機(jī)制。開(kāi)具藥品的依據(jù)并非是效果而是從中獲利程度，甚至將價(jià)格高的藥品放在醒目位置。對(duì)于有著同樣療效的廉價(jià)藥非問(wèn)不提等。其次，治療費(fèi)用不透明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)藥資源的壟斷方處于地位和掌握藥品信息的優(yōu)勢(shì)。作為病人不完全了解每種藥品藥效，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)在費(fèi)用處理上增加或延長(zhǎng)并未操作的項(xiàng)目或藥品。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為中間機(jī)構(gòu)聯(lián)合個(gè)人騙取醫(yī)保。亂開(kāi)醫(yī)保發(fā)票行為，將一些并不屬于醫(yī)保范疇的治療服務(wù)項(xiàng)目例如美容，篡改成醫(yī)保內(nèi)項(xiàng)目。醫(yī)院通過(guò)采取虛報(bào)住院病歷、虛報(bào)門診醫(yī)藥費(fèi)處方等行為騙取醫(yī)保。醫(yī)院存在著“串用藥名”的違規(guī)行為，即將不符合醫(yī)保目錄的藥品串名為醫(yī)保目錄之內(nèi)的藥品，甚至這種行為已經(jīng)成為了醫(yī)患雙方公開(kāi)的秘密。

2、政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)角度的不誠(chéng)信問(wèn)題

摘要：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是涉及近十二億人口的醫(yī)療保險(xiǎn)，基金穩(wěn)健長(zhǎng)效使用是我國(guó)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。近幾年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余和當(dāng)年結(jié)余呈明顯下降趨勢(shì)，基金風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)可能，因此做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控工作是非常重要的，基金風(fēng)險(xiǎn)防控將會(huì)給醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)營(yíng)發(fā)展帶來(lái)直接影響。本文結(jié)合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控意義，重點(diǎn)分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生原因，提出加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控的相關(guān)對(duì)策。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保險(xiǎn)基金；風(fēng)險(xiǎn)防控

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)作為覆蓋除職工醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)，其目的在于改變我國(guó)城鄉(xiāng)居民社會(huì)福利狀況，提高城鄉(xiāng)居民社會(huì)福利水平。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三個(gè)層次，且城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)合并而來(lái)，基金盤面較大、管理錯(cuò)綜復(fù)雜，因整合時(shí)間短還未形成科學(xué)監(jiān)管的模式，因此城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控工作應(yīng)是醫(yī)?；鸸芾淼闹攸c(diǎn)工作。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控的意義

（一）提高醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平。通過(guò)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控，找到這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)防控因素，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)到基金無(wú)漏洞可鉆，要想分得這塊“蛋糕”，只有從提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平著手，吸引患者就醫(yī)。同時(shí)保證了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的合理性和合法性。（二）提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，作為我國(guó)重大的一項(xiàng)社會(huì)民生工程，通過(guò)群眾個(gè)人繳費(fèi)和各級(jí)政府補(bǔ)助及其他集體資金補(bǔ)充的方式籌集基金收入，為城鄉(xiāng)群眾治病看病提供醫(yī)療報(bào)銷服務(wù)，緩解城鄉(xiāng)居民就醫(yī)壓力，在改善社會(huì)服務(wù)質(zhì)量，提高社會(huì)服務(wù)水平方面發(fā)揮的重要意義。通過(guò)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控工作，發(fā)揮基金的最大增值效益，規(guī)范醫(yī)療基金使用，將醫(yī)療基金應(yīng)用到具體位置，提高基金使用效率。（三）保護(hù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金參保人利益。在近年頻發(fā)的套取醫(yī)?；鸢讣?，不少患者因?yàn)橐粫r(shí)沖動(dòng)，提供虛假信息或者虛假材料，騙得醫(yī)療保險(xiǎn)基金，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金沒(méi)有應(yīng)用到實(shí)處，造成基金的流失，使本身的參保人變成了“犯法人”。為了改變這種狀況，通過(guò)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理，頒布一系列法律法規(guī)，如果存在套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金現(xiàn)象，相關(guān)人員應(yīng)受到國(guó)家法律的制裁。所以，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控，杜絕參保人員自身鋌而走險(xiǎn)違法套取醫(yī)療基金，維護(hù)醫(yī)?；饏⒈Ｈ撕戏?quán)益有著重要意義。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生原因

社會(huì)屬性和強(qiáng)制性原則使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與營(yíng)銷之間似乎缺少某種紐帶和聯(lián)系。然而，在多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系構(gòu)建和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越的過(guò)程中，以營(yíng)銷的觀念和手段來(lái)推動(dòng)“廣覆蓋”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，不失為非常之舉。

1對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需不需要營(yíng)銷的討論

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷，就是將多層次體系下的各險(xiǎn)種，通過(guò)創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價(jià)值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當(dāng)“使推銷成為多余”，營(yíng)銷目的便得以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作也變得簡(jiǎn)單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。

1.1從市場(chǎng)角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)一樣，是非渴求商品

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須主動(dòng)推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說(shuō)服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中來(lái)。

1.2從醫(yī)療保險(xiǎn)的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機(jī)性造成對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的隨機(jī)性和不確定性

1對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需不需要營(yíng)銷的討論

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷，就是將多層次體系下的各險(xiǎn)種，通過(guò)創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價(jià)值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當(dāng)“使推銷成為多余”，營(yíng)銷目的便得以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作也變得簡(jiǎn)單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。

1.1從市場(chǎng)角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)一樣，是非渴求商品

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須主動(dòng)推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說(shuō)服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中來(lái)。

1.2從醫(yī)療保險(xiǎn)的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機(jī)性造成對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的隨機(jī)性和不確定性

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)起步遲，保險(xiǎn)制度不完善，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險(xiǎn)意識(shí)、效用偏好等因素的影響，相當(dāng)一部分人群還沒(méi)有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒(méi)有得到釋放，醫(yī)院的市場(chǎng)化取向得不到有效滿足，其利益、運(yùn)營(yíng)效率甚至是社會(huì)福利都受到了損害。營(yíng)銷就是善于為醫(yī)療保險(xiǎn)刺激出需求，促進(jìn)市場(chǎng)的均衡運(yùn)動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過(guò)營(yíng)銷試圖去影響需求的水平、時(shí)機(jī)和構(gòu)成。