一、蘇州模式

蘇州市位于長(zhǎng)江三角洲中部，東臨上海，南接浙江，全市面積8488平方公里。2011年，全市戶籍人口642.3萬人，市區(qū)居民人均可支配收入33070元，比上年增長(zhǎng)13.2%，農(nóng)村居民人均純收入17070元，比上年增長(zhǎng)13.2%。①蘇州市圍繞保障惠民和改善民生，按照“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，全民保障”的指導(dǎo)思想，設(shè)置“建立人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)制度”的目標(biāo)，不斷創(chuàng)新、完善現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，積極擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，穩(wěn)步提高保障水平，已經(jīng)初步建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

（一）蘇州基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展沿革

蘇州是“蘇南模式”板塊的典型代表，早在1983年，就開始探索社會(huì)保險(xiǎn)制度改革。首先從企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度開始，實(shí)行國營企業(yè)職工養(yǎng)老金社會(huì)統(tǒng)籌，隨后逐步擴(kuò)大到失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育等各種社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種和各類用人單位及城鄉(xiāng)居民。經(jīng)過多年努力，目前蘇州市已經(jīng)初步建立起覆蓋范圍全員化、執(zhí)行制度規(guī)范化、基金來源多元化、管理操作社會(huì)化的社會(huì)保險(xiǎn)體系，在全國率先實(shí)現(xiàn)了黨的十七大提出的建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保險(xiǎn)體系的目標(biāo)，社會(huì)保險(xiǎn)制度創(chuàng)新領(lǐng)先于全國，參保覆蓋率穩(wěn)步增長(zhǎng)，城鄉(xiāng)社會(huì)保障水平逐步提高，率先實(shí)現(xiàn)人人享有社會(huì)保險(xiǎn)的目標(biāo)。蘇州市是國務(wù)院確定的全國醫(yī)保制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)城市之一，從1997年4月開始試點(diǎn)，2000年11月，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在蘇州全面實(shí)施，并逐年逐步提高待遇水平。2010年，符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的超過起付線以上的住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例為90%～95%，不設(shè)置封頂線。①2005年，蘇州市政府出臺(tái)《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》，繼續(xù)提高農(nóng)村醫(yī)療保障的統(tǒng)籌層次和水平，積極推動(dòng)新農(nóng)合制度向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度過渡。部分統(tǒng)籌地區(qū)建立起醫(yī)療保險(xiǎn)接軌互換的渠道，所有參保人員能根據(jù)自己的就業(yè)狀態(tài)及時(shí)辦理居民醫(yī)療保險(xiǎn)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移手續(xù)，通過個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移實(shí)現(xiàn)險(xiǎn)種銜接，保證農(nóng)民能順利轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。2007年11月市人民政府頒布102號(hào)令，修訂出臺(tái)《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》。經(jīng)過十多年的不懈努力，蘇州市已形成以三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)為重點(diǎn)，覆蓋面比較廣、功能比較齊全和制度間相互對(duì)接的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，為蘇州市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展發(fā)揮重要作用。2009年開始，蘇州大力推進(jìn)農(nóng)保轉(zhuǎn)城保，因此農(nóng)保參保人數(shù)顯著下降（見圖1）。截止2010年，蘇州市已經(jīng)建立了以職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為主代表的多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，全市城鎮(zhèn)職工參保覆蓋率達(dá)到98.6%，職工醫(yī)療保險(xiǎn)以中斷且無力續(xù)保人員中的下崗失業(yè)、靈活就業(yè)人員等為重點(diǎn)，制定專項(xiàng)擴(kuò)面措施，繼續(xù)實(shí)行勞動(dòng)合同備案人數(shù)與社保參保人數(shù)進(jìn)行比對(duì)等辦法，在金融危機(jī)蔓延的背景下，不斷提高擴(kuò)面征繳。由人社部門管理的城鄉(xiāng)居民參保覆蓋率達(dá)到99.5%，全市實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的九個(gè)統(tǒng)籌區(qū)中已有七個(gè)（除吳中區(qū)和相城區(qū)）實(shí)施城鄉(xiāng)一體化的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將本統(tǒng)籌地區(qū)戶籍的全體城鄉(xiāng)居民納入保障范圍。為保障本統(tǒng)籌地區(qū)長(zhǎng)期居住的外來人口，部分統(tǒng)籌地區(qū)將其納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其中吳江在本市居住滿2年的新吳江居民、太倉持有2年以上暫住證的外來務(wù)農(nóng)人員、張家港持1年以上暫住證并在本市從事農(nóng)副業(yè)生產(chǎn)的非本市籍居民均可通過個(gè)人全額繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)享受當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保待遇。通過職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度的推行，掃除全市所有戶籍居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的盲點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)。

（二）蘇州城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的主要做法和特點(diǎn)

1．建立統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一是統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架：根據(jù)中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的意見》和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009～2011年）的通知》精神，按照省廳工作要求和市委、市政府關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化發(fā)展綜合配套改革的整體部署，蘇州市通過2009～2011年三年的工作推進(jìn)，統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架，努力實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)在覆蓋范圍、保障項(xiàng)目、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療救助辦法和內(nèi)外管理制度的“五個(gè)統(tǒng)一”。②二是建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度：七個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步完成由新農(nóng)合向社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接與轉(zhuǎn)換工作。吳中區(qū)、相城區(qū)正在加快推進(jìn)新農(nóng)合向城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)過渡。2010年蘇州市政府出臺(tái)相關(guān)政策，通過三年的時(shí)間，堅(jiān)持以政府資助為主的原則，逐步提高新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，爭(zhēng)取到2013年，實(shí)現(xiàn)由覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度完全取代居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、征地人員醫(yī)療保險(xiǎn)等多險(xiǎn)種并存的局面。2010年，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）平均籌資每年約400元/人，其中各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助每年約280元/人。2011年，全市各統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資水平達(dá)500元左右。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高，各統(tǒng)籌地區(qū)均建立了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，門診、大病及住院政策性報(bào)銷，比例達(dá)到61.02%。三是實(shí)行城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療救助制度：將由衛(wèi)生、民政、總工會(huì)、殘聯(lián)等部門分散管理的醫(yī)療救助對(duì)象統(tǒng)一納入社保部門管理，整合政府醫(yī)療救助資源，對(duì)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度之一的所有參保人員，均按同一標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定救助對(duì)象，按同一救助程序、同一救助方式，享受同一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療救助待遇。①通過建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度的銜接機(jī)制，對(duì)各類社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一醫(yī)療救助制度，使全市參保居民和參保職工享受同等的醫(yī)療救助待遇。2．實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的貫通一是蘇州市各統(tǒng)籌地區(qū)在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)時(shí)，充分考慮居民醫(yī)保與職工醫(yī)保接軌運(yùn)行：凡參加居民醫(yī)保的人員進(jìn)入用人單位就業(yè)的，可轉(zhuǎn)移參加職工醫(yī)保；與單位解除用人關(guān)系后，可轉(zhuǎn)移參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。二是部分統(tǒng)籌地區(qū)積極探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的轉(zhuǎn)換銜接機(jī)制：如太倉市從居民的角度出發(fā)，做好三大險(xiǎn)種的銜接和延續(xù)工作，從而確保居民參保無險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換困難的顧慮，太倉市政府出臺(tái)《關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種銜接的有關(guān)規(guī)定》，針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)（僅限被征地農(nóng)民）、居民醫(yī)療保險(xiǎn)三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的轉(zhuǎn)換銜接及轉(zhuǎn)換后的待遇享受問題做出具體規(guī)定：基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限折算比例為1：2：4，做到險(xiǎn)種銜接規(guī)范，待遇享受明確。它的推行體現(xiàn)靈活性、人性化的特點(diǎn)，有效地保障全民參加醫(yī)療保險(xiǎn)，并且參保后不斷保、能續(xù)保，不僅從制度上填補(bǔ)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與其他險(xiǎn)種間轉(zhuǎn)換銜接的空白，也促進(jìn)了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的發(fā)展。昆山市實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的貫通：對(duì)已按月領(lǐng)取社會(huì)養(yǎng)老金的參保人員，按城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的最低繳費(fèi)年限（男25年，女20年）一次性補(bǔ)繳，居民醫(yī)保繳費(fèi)年限暫按四年折算一年的辦法進(jìn)行抵扣；對(duì)還不到法定退休年齡的參保人員，按靈活就業(yè)人員的形式進(jìn)行參保，待到達(dá)法定退休年齡辦理退休手續(xù)時(shí)，進(jìn)行實(shí)際繳費(fèi)年限、居民醫(yī)保繳費(fèi)年限折算后合并計(jì)算，不滿城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的（男25年、女20年）進(jìn)行一次性補(bǔ)繳，補(bǔ)繳后即可享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇。3．建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保管理服務(wù)體系一是充分利用信息資源。對(duì)參保人員進(jìn)行有效地整合，建立統(tǒng)一的信息平臺(tái)，統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄、藥品目錄和特殊醫(yī)用材料目錄。做到無論參加哪類醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在同一經(jīng)辦服務(wù)流程、同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店、同一稽查管理模式的基礎(chǔ)上，完成所需的醫(yī)療消費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。二是建立統(tǒng)一的管理服務(wù)制度。主要通過制定《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外和居外人員醫(yī)療管理辦法》、《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目管理辦法》等政策文件，進(jìn)行統(tǒng)一的醫(yī)保管理。三是實(shí)現(xiàn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的同步結(jié)算。被救助人員參保后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在其醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡上加注救助身份標(biāo)記，相關(guān)信息資料進(jìn)入統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)。在醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”基礎(chǔ)上，納入蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)的萬余名被救助參保人員，憑手中的一張醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，可以在市區(qū)任何一家定點(diǎn)救助醫(yī)療機(jī)構(gòu)“劃卡”享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，同時(shí)得到醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)減免救助，完成社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的同步結(jié)算。4．建立城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬你暯油ǖ捞K州市計(jì)提社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的5%作為風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，列入財(cái)政專戶管理，專款專用。②社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的建立打通各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度基金之間的通道，任何一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí)，均可予以調(diào)劑使用，極大地增強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。例如2009年蘇州市區(qū)居民醫(yī)保人均基金支出已經(jīng)超出550元的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，基金赤字1921萬元，2009年12月，從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金中提取2500萬元給予彌補(bǔ)，保證參保居民待遇享受。2005年，蘇州市政府出臺(tái)《蘇州市城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》，建立城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬耐ǖ?，解決農(nóng)村居民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)問題，辦法要求各統(tǒng)籌地區(qū)建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，積極推行新農(nóng)合制度向城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度過渡，開始探索對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。之后，一些地區(qū)的新農(nóng)合保險(xiǎn)向城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?nèi)〉猛黄菩赃M(jìn)展，昆山市、太倉市、蘇州工業(yè)園區(qū)、蘇州高新區(qū)、吳中區(qū)等縣市區(qū)的農(nóng)民，實(shí)現(xiàn)憑醫(yī)?？床。瑑煞N醫(yī)療保險(xiǎn)成功轉(zhuǎn)軌。具體規(guī)定：（1）農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象：未享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的具有本市戶籍，女年滿50周歲、男年滿60周歲以上的從事種植業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)的純務(wù)農(nóng)人員。（2）農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)：按每人每年200～260元的標(biāo)準(zhǔn)籌集資金，其中農(nóng)村居民個(gè)人負(fù)擔(dān)60元，其余部分由政府財(cái)政和村集體經(jīng)濟(jì)組織負(fù)責(zé)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金中當(dāng)年不足支付的部分，由市、區(qū)二級(jí)財(cái)政統(tǒng)一彌補(bǔ)。醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶用于支付參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于支付參保人員的住院醫(yī)療補(bǔ)助、住院大病醫(yī)療補(bǔ)助、門診大病醫(yī)療補(bǔ)助、門診醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療救助支出。（3）農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷待遇。在醫(yī)保年度內(nèi)，參保農(nóng)民發(fā)生的各項(xiàng)符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用可以連續(xù)累計(jì)計(jì)算，先從個(gè)人賬戶中劃卡結(jié)付，余下部分①由醫(yī)保統(tǒng)籌基金在門診醫(yī)療定額內(nèi)按比例補(bǔ)助支付，在醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的，符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的超過起付線以上的住院醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金分別給予55%～75%的比例支付，封頂金額在10～20萬元之間。（4）建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)兩種制度接軌互換的渠道。根據(jù)自己的就業(yè)狀態(tài)，所有參保人員可以隨時(shí)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，通過個(gè)人賬戶在兩個(gè)險(xiǎn)種之間轉(zhuǎn)移實(shí)現(xiàn)銜接，以保證農(nóng)民進(jìn)入各類企業(yè)就業(yè)時(shí)，能順利轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。2010年，蘇州納入由社會(huì)保險(xiǎn)管理的居民醫(yī)療保險(xiǎn)的純農(nóng)民已有100多萬人；由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合人員為161.1萬人。

編者按：本文主要從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療現(xiàn)狀及存在問題；街道社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的對(duì)策思考進(jìn)行論述。其中，主要包括：建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村建立合作醫(yī)療制度之后又一重大舉措、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式、社區(qū)醫(yī)保管理平臺(tái)建設(shè)滯后、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的推開，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革邁向全民醫(yī)保、完善目標(biāo)關(guān)鍵性的一步、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)基本原則、構(gòu)筑預(yù)警、監(jiān)管、處理三大網(wǎng)絡(luò)體系、建立執(zhí)法、維權(quán)機(jī)制、強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施，提高服務(wù)能力、全面推進(jìn)基層平臺(tái)建設(shè)、加強(qiáng)醫(yī)療保障隊(duì)伍建設(shè)、轉(zhuǎn)變基層政府管理服務(wù)職能等，具體請(qǐng)?jiān)斠姟?/p>

全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作會(huì)議召開后，已有79個(gè)城市作為流動(dòng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，并計(jì)劃在近幾年覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。這是建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村建立合作醫(yī)療制度之后又一重大舉措，是醫(yī)療保障制度建設(shè)和完善社會(huì)保障體系的重要組成部分，也是構(gòu)建和諧社會(huì)的必經(jīng)之路。國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確要求開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作要充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織的作用。整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能。加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)醫(yī)保是社區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，能否順利進(jìn)行的重要保證。

一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療現(xiàn)狀及存在問題

(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是隨著現(xiàn)代醫(yī)療需求而產(chǎn)生的一種全新的衛(wèi)生服務(wù)模式，在推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的過程中

由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉(zhuǎn)制企業(yè)的弱勢(shì)群體、失業(yè)或無業(yè)人員，因此社區(qū)醫(yī)療服務(wù)便上升為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。但是眼下大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍然不能滿足居民的各種需求，呈現(xiàn)處“叫好不叫座”的尷尬場(chǎng)面。究其原因，有以下幾點(diǎn)：

第一，較多的患者對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信心。勝利街道居委會(huì)的xx主任告訴我們，居民們普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設(shè)備簡(jiǎn)陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對(duì)全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。

（一）、總體要求

緊緊圍繞全市“一個(gè)突出，四個(gè)加快”工作大局，重點(diǎn)抓好職工、居民醫(yī)療、工傷、生育四險(xiǎn)擴(kuò)面工作，切實(shí)提高參保對(duì)象的醫(yī)療待遇，不斷提高經(jīng)辦運(yùn)行質(zhì)量和服務(wù)水平，努力開創(chuàng)我市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)新局面，為建設(shè)“紅色故都、七彩”城市發(fā)展形象作出新貢獻(xiàn)。

（二）目標(biāo)任務(wù)

2013年，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到137100人，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到27100人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到110000人；工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到11000人；生育保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到11000人。

（三）工作重點(diǎn)

做到“六個(gè)加強(qiáng)”：

2013年，我局將堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)十八大精神和《若干意見》，圍繞十八大提出的全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系目標(biāo)，把握大局，立足實(shí)際，全面推進(jìn)2013年的醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)各項(xiàng)工作。

1、進(jìn)一步推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合稱，以下簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)醫(yī)?！保┦屑?jí)統(tǒng)籌工作，完善城鎮(zhèn)醫(yī)保大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，全面落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策，切實(shí)保障城鎮(zhèn)醫(yī)保參保人員醫(yī)療待遇，提升參保人員的健康指數(shù)。

2、進(jìn)一步健全和完善省屬四礦城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式，因地制宜，建立定點(diǎn)管理服務(wù)模式，切實(shí)保障省屬四礦城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員的醫(yī)療待遇。

3、進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)統(tǒng)一合并（即三險(xiǎn)合一）經(jīng)辦模式，切實(shí)維護(hù)用人單位參加社會(huì)保險(xiǎn)和享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。

4、全面做好在校學(xué)生參保平臺(tái)轉(zhuǎn)移工作。在積極做好2013年度城鎮(zhèn)居民參保續(xù)保工作的同時(shí)，主動(dòng)與教育部門協(xié)作，取消學(xué)校參保平臺(tái)，將城鎮(zhèn)戶籍在校學(xué)生全部納入街道居委會(huì)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所管理。

5、加強(qiáng)對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和基金的監(jiān)控，確保醫(yī)保基金運(yùn)行平穩(wěn)。

一、09年的總結(jié)

我院醫(yī)保工作于2009年2月底正式展開，到現(xiàn)在已經(jīng)運(yùn)行年，現(xiàn)將這一年的工作情況向院內(nèi)作出匯報(bào)。

﹙一﹚09年的工作

1、從2月份開展工作至今院內(nèi)醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)行良好，期間在五月份進(jìn)行醫(yī)院his系統(tǒng)改造，做好醫(yī)保門診住院接口順利的完成醫(yī)保病人直接his錄入然后導(dǎo)入醫(yī)保工作計(jì)算機(jī)的工作。

2、在醫(yī)保單機(jī)運(yùn)行開始階段收費(fèi)員在門診操作中試驗(yàn)數(shù)據(jù)每人達(dá)到二十五次，操作正確無誤，到12月21日底共計(jì)門診結(jié)算醫(yī)保1250人次，門診數(shù)據(jù)上傳準(zhǔn)確，無上傳錯(cuò)誤信息。醫(yī)院his系統(tǒng)改造后收費(fèi)員積極的進(jìn)行醫(yī)保病人的收費(fèi)操作練習(xí)，每人達(dá)到一百人次，6月份以后通過his系統(tǒng)完成醫(yī)保病人收費(fèi)720人次，數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確，能夠順利的導(dǎo)入醫(yī)保工作單機(jī)并上傳。

醫(yī)院全年接待醫(yī)保住院病人52人次，順利結(jié)算49次，現(xiàn)有醫(yī)保住院病人2人，需要細(xì)致的做好病人病歷、費(fèi)用的審核工作。

院領(lǐng)導(dǎo)和同事們配合支持下，緊緊圍繞醫(yī)保辦的工作特點(diǎn)和工作規(guī)律，認(rèn)真履行自己的職責(zé)，集中大家的智慧和力量，不敢有絲毫的懈怠，扎扎實(shí)實(shí)地開展了各項(xiàng)工作，較好地完成了工作任務(wù),主要負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保辦的工作。這一年來。全年出勤率100%.今年的社保大檢查中，院第一次考核分在90分以上，并且全年社保局共獎(jiǎng)勵(lì)我院5萬余元，這些成績(jī)的取得都離不開院長(zhǎng)的支持，下面，將我今年的學(xué)習(xí)、工作情況向大家作一簡(jiǎn)要陳述。

一、全年主要工作重點(diǎn)及目標(biāo)

1協(xié)調(diào)好醫(yī)院同勞動(dòng)及社會(huì)保障部門的關(guān)系。

發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。2對(duì)各科室進(jìn)行定期或不定期的督促檢查。

堅(jiān)決杜決冒名頂替和掛床事件的發(fā)生。3進(jìn)行各科室的人證核對(duì)工作。

完善各項(xiàng)考核指標(biāo)。4起草本科室的各項(xiàng)規(guī)章制度。

今天，市政府召開加快推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療工作座談會(huì)。主要任務(wù)是，貫徹落實(shí)今年2月召開的國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)工作電視電話會(huì)議和今年5月召開的全省加快推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作座談會(huì)精神，對(duì)開展試點(diǎn)工作以來，特別是去年12月全市會(huì)議以來的工作進(jìn)行一次回顧總結(jié)，梳理分析工作中的困難和不足，研究解決存在的突出問題，加快推進(jìn)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保擴(kuò)面工作。剛才，玉環(huán)縣路橋區(qū)、臨海市作了經(jīng)驗(yàn)交流，市勞動(dòng)保障局、市財(cái)政局、市教育局、市衛(wèi)生局分別就進(jìn)一步做好下一步工作提出了明確的要求。下面，我就加快推進(jìn)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，再講四點(diǎn)意見：

一、充分肯定試點(diǎn)工作取得的成績(jī)

試點(diǎn)工作開展以來，各地積極落實(shí)市委市政府部署要求，政策制度框架已經(jīng)基本建立，組織機(jī)構(gòu)和工作機(jī)制已經(jīng)基本形成，試點(diǎn)工作取得了階段性成果，正向著全面推進(jìn)和深化完善的方向發(fā)展。

（一）初步形成了符合城鎮(zhèn)居民參保特點(diǎn)的管理服務(wù)機(jī)制。各地普遍成立了試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并建立相應(yīng)的工作機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)工作的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和組織協(xié)調(diào)。同時(shí)加強(qiáng)管理資源整合。玉環(huán)縣、臨海市將原由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合調(diào)整到勞動(dòng)保障部門，路橋區(qū)等地則將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)統(tǒng)一交由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)，從而有利于政策的銜接和各項(xiàng)具體制度之間的選擇和轉(zhuǎn)換。在經(jīng)辦能力建設(shè)上，各地在充分發(fā)揮原有管理資源的基礎(chǔ)上，增加人員編制和經(jīng)費(fèi)投入，玉環(huán)縣還按保險(xiǎn)基金的5%由財(cái)政安排工作經(jīng)費(fèi)；在信息化建設(shè)管理上，各地充分利用農(nóng)醫(yī)保管理工作體系及計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)管理和直接結(jié)算，既方便了群眾的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，又提高了辦事效率；在參保登記上，各地落實(shí)工作責(zé)任，建立考核制度，并通過以獎(jiǎng)代補(bǔ)等激勵(lì)政策，充分發(fā)揮基層社區(qū)在參保動(dòng)員方面的積極作用。進(jìn)一步簡(jiǎn)化參保手續(xù)，優(yōu)化參保流程，方便城鎮(zhèn)居民辦理參保登記。

（二）基本形成部門配合的工作協(xié)調(diào)機(jī)制。各級(jí)財(cái)政部門大力支持試點(diǎn)工作，確保政府補(bǔ)貼資金及時(shí)到位，為制度平穩(wěn)運(yùn)行、試點(diǎn)工作正常開展提供了有力的資金保障。教育部門密切配合勞動(dòng)保障部門、采取中小學(xué)校統(tǒng)一辦理參保的方式，大大加快了參保進(jìn)度。人事編制部門為醫(yī)保管理部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)增加了一定數(shù)額的編制，進(jìn)一步增強(qiáng)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理服務(wù)力量。衛(wèi)生、民政、公安等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，加強(qiáng)溝通，協(xié)同配合，及時(shí)了解掌握城鎮(zhèn)居民的人數(shù)、醫(yī)療消費(fèi)水平、低保人員和困難家庭情況等，在參保擴(kuò)面方面做了大量積極有效的工作。

（三）努力實(shí)現(xiàn)了由試點(diǎn)探索向全面推進(jìn)的轉(zhuǎn)變。根據(jù)省政府確定的各市在20****年底前選擇1-2個(gè)縣（市）進(jìn)行試點(diǎn)，20****年將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)面擴(kuò)大到50%以上的統(tǒng)籌地區(qū)的工作要求。市政府將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)列為20****年為民辦實(shí)事中的重要內(nèi)容，按照全面推進(jìn)的要求提出所有縣（市、區(qū)）在20****年底前都要出臺(tái)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并組織實(shí)施。經(jīng)過市縣兩級(jí)的不懈努力，9個(gè)縣（市、區(qū)）都按時(shí)在年底前出臺(tái)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，同時(shí)根據(jù)“因地制宜、實(shí)事求是、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、分類保障”的原則，不斷探索研究城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接問題。截止今年6月底，已有23.5萬名城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)保，占應(yīng)覆蓋人數(shù)的43%，其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有8.65萬人，選擇參加新農(nóng)合的有14.85萬人。

編者按：本文主要從09年的總結(jié)；10年工作計(jì)劃進(jìn)行講述。其中，主要包括：從2月份開展工作至今院內(nèi)醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)行良好，期間在五月份進(jìn)行醫(yī)院his系統(tǒng)改造，做好醫(yī)保門診住院接口順利的完成醫(yī)保病人直接his錄入然后導(dǎo)入醫(yī)保工作計(jì)算機(jī)的工作、在醫(yī)保單機(jī)運(yùn)行開始階段收費(fèi)員在門診操作中試驗(yàn)數(shù)據(jù)每人達(dá)到二十五次，操作正確無誤、關(guān)于持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算的工作，全年共計(jì)參加市區(qū)組織的持卡就醫(yī)工作、實(shí)時(shí)結(jié)算工作會(huì)五次，按照市區(qū)兩級(jí)的要求順利進(jìn)行每一項(xiàng)工作、對(duì)于院內(nèi)的醫(yī)保單機(jī)及時(shí)的進(jìn)行補(bǔ)丁的更新安裝，在4月份由于系統(tǒng)原因?qū)е箩t(yī)保單機(jī)不能正常工作、我院現(xiàn)在醫(yī)保住院病人少，對(duì)于醫(yī)保住院結(jié)算這一部分收費(fèi)人員沒有細(xì)致的操作機(jī)會(huì)，操作不熟悉、醫(yī)保和his系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對(duì)照工作還不能順利的操作，導(dǎo)致醫(yī)院的藥房在有新的藥品錄入后不能及時(shí)的對(duì)照、醫(yī)院新入職人員對(duì)醫(yī)保工作不太熟悉，藥品分類和診療項(xiàng)目不清楚、對(duì)于持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算工作了解較少，政策和操作方法不了解等，具體材料請(qǐng)?jiān)斠姡?/p>

我主要負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保辦公室的工作。這一年來，在院領(lǐng)導(dǎo)和同事們的支持配合下，我緊緊圍繞醫(yī)保工作特點(diǎn)和工作規(guī)律，認(rèn)真履行自己的職責(zé)，集中大家的智慧和力量，扎扎實(shí)實(shí)地開展了各項(xiàng)工作，較好地完成了工作任務(wù)。

一、09年的總結(jié)

我院醫(yī)保工作于2009年2月底正式展開，到現(xiàn)在已經(jīng)運(yùn)行年，現(xiàn)將這一年的工作情況向院內(nèi)作出匯報(bào)。

﹙一﹚09年的工作

1、從2月份開展工作至今院內(nèi)醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)行良好，期間在五月份進(jìn)行醫(yī)院his系統(tǒng)改造，做好醫(yī)保門診住院接口順利的完成醫(yī)保病人直接his錄入然后導(dǎo)入醫(yī)保工作計(jì)算機(jī)的工作。

一、09年的總結(jié)

我院醫(yī)保工作于2009年2月底正式展開，到現(xiàn)在已經(jīng)運(yùn)行年，現(xiàn)將這一年的工作情況向院內(nèi)作出匯報(bào)。

﹙一﹚09年的工作

1、從2月份開展工作至今院內(nèi)醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)行良好，期間在五月份進(jìn)行醫(yī)院HIS系統(tǒng)改造，做好醫(yī)保門診住院接口順利的完成醫(yī)保病人直接HIS錄入然后導(dǎo)入醫(yī)保工作計(jì)算機(jī)的工作。

2、在醫(yī)保單機(jī)運(yùn)行開始階段收費(fèi)員在門診操作中試驗(yàn)數(shù)據(jù)每人達(dá)到二十五次，操作正確無誤，到12月21日底共計(jì)門診結(jié)算醫(yī)保1250人次，門診數(shù)據(jù)上傳準(zhǔn)確，無上傳錯(cuò)誤信息。醫(yī)院HIS系統(tǒng)改造后收費(fèi)員積極的進(jìn)行醫(yī)保病人的收費(fèi)操作練習(xí)，每人達(dá)到一百人次，6月份以后通過HIS系統(tǒng)完成醫(yī)保病人收費(fèi)720人次，數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確，能夠順利的導(dǎo)入醫(yī)保工作單機(jī)并上傳。

醫(yī)院全年接待醫(yī)保住院病人52人次，順利結(jié)算49次，現(xiàn)有醫(yī)保住院病人2人，需要細(xì)致的做好病人病歷、費(fèi)用的審核工作。

人勞局黨組的正確領(lǐng)導(dǎo)下，一年來。上級(jí)業(yè)務(wù)部門的關(guān)心支持下，醫(yī)保中心其他職工的配合下，中心以高度的責(zé)任感和飽滿的工作熱情，認(rèn)真學(xué)習(xí)，踏實(shí)工作，發(fā)揮自己的職能作用，與中心職工共同努力，各項(xiàng)工作成效顯著，較好地履行了崗位職責(zé)。根據(jù)中共縣委辦公室關(guān)于印發(fā)〈縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)干部綜合考核評(píng)價(jià)辦法的通知〉按照縣委的要求，現(xiàn)將本中心的黨風(fēng)廉政責(zé)任制職責(zé)和廉潔自律情況述職如下，不妥之處，請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)指正。

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷提高自身的政治業(yè)務(wù)素質(zhì)

一年來，我們中心一直重視政治理論學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

（一）加強(qiáng)政治理論學(xué)習(xí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)黨在新時(shí)期的各項(xiàng)路線、方針、政策，我們們充分利用業(yè)余時(shí)間系統(tǒng)的學(xué)習(xí)了黨的十七大、十七屆四中全會(huì)、省委屆次全會(huì)和市委屆次全會(huì)精神，使自己對(duì)黨的各項(xiàng)方針政策有了深刻的理解和把握，開拓了思路，增強(qiáng)了科學(xué)發(fā)展規(guī)律的理性認(rèn)識(shí)；

（二）加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)法律法規(guī)，我們始終注重學(xué)習(xí)各類政策和法律法規(guī)，嚴(yán)格按照有關(guān)政策和法律法規(guī)的規(guī)定來指導(dǎo)自己的工作，努力做到依法行政，依法辦事。

二、履行職責(zé)情況