摘要：胸膜腔閉式引流是用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸手術(shù)后的引流。其目的是引流胸膜腔內(nèi)滲液、血液及氣體，重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，防止逆行感染，便于觀察胸腔引流液的顏色、性狀、量，能維持縱隔的正常位置，促進肺膨脹。但是護理不當(dāng)，極易造成致命的危險。

關(guān)鍵詞：胸腔閉式引流護理

1胸膜腔引流的裝置

廣口瓶一只，硬膠塞一個，上穿長短玻璃管各一個，長管上端與引流管相接，下端插入水封瓶液面下3cm～4cm，短管為排氣管，上下自然開放。引流瓶內(nèi)放生理鹽水約500ml，引流瓶低于胸腔60cm～100cm，全部裝置應(yīng)密封不漏氣、無菌。并在引流瓶的水平線上注明日期和水量，接通后即見管內(nèi)水柱上升，高出水面8cm～10cm，并隨呼吸上下移動。若水柱不動，提示引流管不通。復(fù)張困難者需要裝負(fù)壓吸引器。

2基礎(chǔ)護理

2.1生命體征的觀察手術(shù)前后對病人解釋手術(shù)目的及術(shù)后注意事項，使消除顧慮、配合治療。術(shù)后密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，指導(dǎo)病人進行有效的深呼吸及咳嗽，以利肺復(fù)張，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。

摘要：胸膜腔閉式引流是用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸手術(shù)后的引流。其目的是引流胸膜腔內(nèi)滲液、血液及氣體，重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，防止逆行感染，便于觀察胸腔引流液的顏色、性狀、量，能維持縱隔的正常位置，促進肺膨脹。但是護理不當(dāng)，極易造成致命的危險。

關(guān)鍵詞：胸腔閉式引流護理

1胸膜腔引流的裝置

廣口瓶一只，硬膠塞一個，上穿長短玻璃管各一個，長管上端與引流管相接，下端插入水封瓶液面下3cm～4cm，短管為排氣管，上下自然開放。引流瓶內(nèi)放生理鹽水約500ml，引流瓶低于胸腔60cm～100cm，全部裝置應(yīng)密封不漏氣、無菌。并在引流瓶的水平線上注明日期和水量，接通后即見管內(nèi)水柱上升，高出水面8cm～10cm，并隨呼吸上下移動。若水柱不動，提示引流管不通。復(fù)張困難者需要裝負(fù)壓吸引器。

2基礎(chǔ)護理

2.1生命體征的觀察手術(shù)前后對病人解釋手術(shù)目的及術(shù)后注意事項，使消除顧慮、配合治療。術(shù)后密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，指導(dǎo)病人進行有效的深呼吸及咳嗽，以利肺復(fù)張，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。

摘要：目的探討腹腔鏡替代內(nèi)科胸腔鏡在胸膜疾病診治中的應(yīng)用價值。方法我院2003年8月～2008年12月利用腹腔鏡替代內(nèi)科胸腔鏡診治胸膜疾病52例。均于局麻下腋中線6、7肋間作一切口，置入胸腔鏡，在胸腔鏡協(xié)助下作另外1個切口，再經(jīng)套管插入操作器械，進行胸腔內(nèi)病變探查和活檢及胸膜固定術(shù)。結(jié)果21例不明原因胸腔積液行胸膜活檢和胸膜固定術(shù)；19例術(shù)前確診惡性胸腔積液行胸膜固定術(shù)；8例頑固性氣胸行胸腔鏡下肺大皰穿刺及漏口粘閉；4例膿胸清除。結(jié)論胸腔鏡和腹腔鏡、纖支鏡等器械可以通用，利用腹腔鏡及附屬器械開展胸膜活檢和胸膜固定術(shù)，可以取得胸腔鏡同樣的效果，并可降低費用。通活檢陽性率為95.2%，治療總有效率94.2%。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡替代內(nèi)科胸腔鏡；纖支鏡；胸膜疾病

胸腔鏡分為外、內(nèi)科胸腔鏡,外科胸腔鏡的應(yīng)用和推廣使得更多肺科醫(yī)師了解并使用內(nèi)科胸腔鏡。但在基層醫(yī)院由于經(jīng)費問題，尚未廣泛配置,使之成為基層醫(yī)院開展內(nèi)科胸腔鏡的障礙,我國近幾年已有醫(yī)院采用腹腔鏡或支氣管鏡代胸腔鏡進行肺胸膜疾病診治的報道。我院于2003年8月～2008年12月利用腹腔鏡替代內(nèi)科胸腔鏡診治胸膜疾病52例,取得滿意的效果，現(xiàn)將應(yīng)用體會總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組52例患者，男28例，女24例；年齡最小41歲，最大92歲，平均64.7歲。不明原因胸腔積液21例；確診肺癌并胸腔積液19例；頑固性或不愈合氣胸8例；膿胸4例。

1.2手術(shù)方法

【摘要】目的探討結(jié)核性毀損肺的外科治療方法及圍術(shù)期處理。方法對76例結(jié)核性毀損肺外科治療病例作總結(jié)分析。結(jié)果全組無手術(shù)死亡。手術(shù)出血300～6500ml，平均1600ml，平均輸血1400ml。全組隨訪2～10個月，術(shù)后并發(fā)癥：胸腔感染3例、支氣管殘端瘺2例、健側(cè)氣胸1例、肺動脈栓塞1例，占總數(shù)9.21%。結(jié)論結(jié)核性毀損肺的肺功能已基本喪失，反復(fù)咯血，反復(fù)感染，藥物難以奏效。肺切除術(shù)是外科治療結(jié)核性毀損肺的主要方法，其中粘連的處理是關(guān)鍵。圍術(shù)期處理較其他普胸手術(shù)復(fù)雜而重要。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核，肺；肺外科手術(shù)

結(jié)核性毀損肺是指肺葉或一側(cè)全肺有廣泛的干酪病變、空洞、纖維化和支氣管狹窄或擴張，肺功能已基本喪失，反復(fù)咯血，藥物治療又難以奏效，且成為感染源，反復(fù)發(fā)生化膿菌或霉菌感染［1］。結(jié)核性毀損肺是肺結(jié)核嚴(yán)重的后果之一，也是胸外科重要的研究課題之一，其手術(shù)治療難度大，術(shù)后死亡率高，并發(fā)癥發(fā)生率高、致殘率高。內(nèi)科治療收效甚微，而且作為頑固的結(jié)核病傳染源也嚴(yán)重影響結(jié)核病的控制，造成了眾多的家庭問題和社會問題。現(xiàn)就我科2000年1月～2007年12月收治的76例外科治療病例作總結(jié)分析探討。

1資料與方法

1.1一般資料本組男43例，女33例，年齡最大71歲，最小22歲，平均43.5歲。主要癥狀為反復(fù)咯血、咳膿痰、發(fā)熱。術(shù)前痰查結(jié)核菌有25例陽性，肺功能中度通氣功能障礙13例、重度通氣功能障礙2例，心電圖異常14例。術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn):左全肺毀損8例，左上葉毀損38例，右全肺毀損2例，右肺上葉毀損24例，右肺上中葉4例。27例對側(cè)肺有陳舊結(jié)核病灶。全部患者均經(jīng)過長時間的規(guī)律、足量抗結(jié)核治療，時間6個月以上。術(shù)前常規(guī)檢查無手術(shù)禁忌證，并經(jīng)術(shù)后病理檢查確診。

1.2手術(shù)方法胸膜內(nèi)（外）全肺切除、上葉切除、上葉加中葉切除、上葉加下葉背段切除，4例附加局部胸改術(shù)。雙腔氣管內(nèi)插管、全身麻醉下，經(jīng)第4肋間或第5肋間或第5肋床進胸，首先鈍、銳交替分離肺與周圍組織的粘連，及時有效止血。再分別處理病肺組織的肺動脈、肺靜脈，血管近心端結(jié)扎、縫扎再結(jié)扎。最后游離支氣管，支氣管殘端用潛行支氣管周圍組織的縫線結(jié)扎加縫扎［2］或用一次性支氣管縫閉器閉合。用縱隔胸膜或心包片包埋支氣管殘端并滴加OB膠水鞏固包埋效果［3］。檢查手術(shù)創(chuàng)面，用電凝、結(jié)扎、縫扎及明膠海綿填塞等方法徹底控制出血、滲血。必要時于下肺靜脈與膈肌之間雙重結(jié)扎胸導(dǎo)管。放置1根或上、下2根胸腔引流管后關(guān)胸。

目前電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）已成為胸外科主要手術(shù)方法之一，其微創(chuàng)和臨床優(yōu)勢已成為共識［1］。傳統(tǒng)VATS為3～4個切口，也作為臨床應(yīng)用的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其在胸部某些疾病的應(yīng)用中也存在一定的問題，因而國外有作者曾對氣胸等行單操作孔VATS，并取得了良好效果［2］，且已將其手術(shù)方式應(yīng)用于肺癌肺葉切除術(shù)［3-4］。結(jié)合我院特點，我科自2008年1月至2010年6月,采用單操作孔VATS治療肺部疾病158例,對其臨床應(yīng)用價值進行分析，探討單操作孔VATS治療肺部疾病的手術(shù)操作方法及臨床應(yīng)用效果。

1對象與方法

1.1臨床資料

本組共158例,男117例,女41例；平均年齡40.67（15～83）歲。CT顯示肺部病灶為肺部塊影、結(jié)節(jié)、空洞、肺大泡（均＞1cm）、囊腫等；病灶位于右側(cè)胸腔104例,左側(cè)胸腔48例,雙側(cè)胸腔6例（肺大泡4例、結(jié)節(jié)2例）。術(shù)前明確診斷為良性67例,肺癌3例，其余患者為術(shù)中冰凍及術(shù)后病理檢查確診。全部病種包括：氣胸及肺大泡67例、肺炎性假瘤23例、肺錯構(gòu)瘤13例、肺硬化性血管瘤3例、肺結(jié)核球44例、肺癌8例，158例患者的臨床資料見表1。

1.2手術(shù)方式

手術(shù)方式采用雙腔氣管內(nèi)插管、全身麻醉,健側(cè)臥位,胸腔鏡鏡孔位于腋中線第7或第8肋間。根據(jù)病變部位（在第3、4、5肋間，腋中線與腋前線之間）另作1個約2～3cm切口作為操作孔，純屏幕操作,采用腔鏡切割縫合器完成楔形切除。雙側(cè)同期手術(shù)時先行右側(cè),重新擺放體位再行左側(cè)。術(shù)中胸膜腔閉鎖、粘連嚴(yán)重及出血者均在第9肋間增加一個切口，應(yīng)用單向式肺葉切除術(shù)的手術(shù)切口［5］。本組共行病變局部切除151例,單肺葉切除7例，雙側(cè)胸腔同期肺手術(shù)6例。局部切除部位:右肺110例，左肺54例。肺葉切除部位:右肺上葉1例,右肺中葉1例,右肺下葉2例;左肺下葉3例。術(shù)后引流均一次性使用聚氯氟乙烯（PVC）28號引流管，引流管均置于胸頂（圖1）。患者術(shù)后均在復(fù)蘇室恢復(fù)或在胸外ICU不超過12h，若無禁忌證均回到胸外科病房。

1臨床資料

1.1一般資料胸部損傷患者75例，男59例，女16例，年齡16～71歲，交通事故43例，刀刺傷16例，擠壓傷4例，跌傷8例，鈍器傷4例;閉合性損傷51例，開放性損傷24例;多發(fā)肋骨骨折11例，胸骨骨折1例，氣胸25例，血氣胸15例，心臟刀刺傷1例，創(chuàng)傷性膈疝1例。在未辨明胸外傷的嚴(yán)重程度之前，均應(yīng)按重癥胸外傷對待，進行嚴(yán)密的生命體征檢測，病情一發(fā)生變化立即報告醫(yī)師，及時做出正確的處理。

1.2臨床表現(xiàn)

胸痛是主要癥狀，多位于受傷部位，呼吸時加重。由于胸痛使胸廓活動受限、分泌物或血液堵塞呼吸道、肺挫傷導(dǎo)致的出血、淤血或肺水腫或氣胸、血胸導(dǎo)致的肺膨脹不全等引起。多根多處肋骨骨折時可致呼吸困難加重。肺或支氣管損傷者可表現(xiàn)為痰中帶血或咯血?？┭霈F(xiàn)早且量多者多由于大支氣管損傷所致，而小支氣管或肺泡破裂導(dǎo)致肺水腫、毛細(xì)血管出血者則多咳泡沫狀血痰。損傷致胸腔內(nèi)大出血者可因血容量驟降、胸腔內(nèi)大量積氣，特別是張力性氣胸時阻礙靜脈血回流、心包腔內(nèi)出血致心臟壓塞或嚴(yán)重疼痛等而出現(xiàn)休克癥狀，病人表現(xiàn)為心率加快、血壓下降和皮膚濕冷等。

2護理

2.1急救護理護理人員要積極與醫(yī)生配合，在現(xiàn)場暫無醫(yī)生的情況下，護理人員要進行及時有效的處理：胸外傷病人均有不同程度的缺氧癥狀，首先要給予鼻導(dǎo)管吸氧；失血性休克的病人，須立即建立靜脈輸液通路，補充血容量；閉合性單處肋骨骨折，用寬膠布固定胸壁，以減輕疼痛，用數(shù)條長為病人胸圍2／3、寬為7～8cm的膠布，病人取坐位或側(cè)臥位，清潔胸壁皮膚，剃去胸毛和腋毛，粘貼膠布的皮膚上涂苯甲酸酊，在病人深呼氣末，從后向前、自下而上、上下重疊2～3cm，粘貼膠布，固定2～3周；多根多處肋骨骨折，現(xiàn)場急救時先用厚敷料覆蓋胸壁軟化區(qū)，然后用繃帶加壓包扎固定，以制止局部的反常呼吸運動；開放性氣胸，立即用凡士林紗布加厚敷料于呼氣末封閉傷口，牢固包扎，應(yīng)用止痛劑，并盡快轉(zhuǎn)運；張力性氣胸現(xiàn)場急救時，可用1粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，能立即排氣減壓；在運送過程中，將1橡膠指套縛扎于針頭的針?biāo)ú?，指套頂端?cm的小口，以阻止氣體進入，便于氣體排出。

【關(guān)鍵詞】胸腔積液

胸腔積液(pleuraleffusion，簡稱胸液或胸水)是肺、胸膜或其他許多全身疾病的常見臨床表現(xiàn)之一。胸腔積液的病因有100多種，除常見的肺、胸膜疾患外，還可有心臟、腎臟、結(jié)締組織病和消化系統(tǒng)疾病等多系統(tǒng)疾病引起。消化系統(tǒng)疾病中有肝硬化、胰腺炎、消化道惡性腫瘤、食管穿孔、腹腔內(nèi)膿腫和腹部手術(shù)后等，?？衫奂靶啬こ霈F(xiàn)胸腔積液而產(chǎn)生呼吸困難、咳嗽、胸痛等相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀。認(rèn)識這些疾病所致的胸腔積液并發(fā)癥，有助于對疾病整體的判斷，關(guān)系到明確胸腔積液的病因及擬定針對性的措施。本文主要詳細(xì)介紹肝硬化、胰腺炎、消化道惡性腫瘤所引起的胸腔積液的診治。

1肝性胸水

多發(fā)生于肝硬化失代償期。張建華等［1］報道肝性胸水的發(fā)生率為0.4%～30%，說明本病并非少見，右側(cè)多見(68%)，也見于左側(cè)(16%)或雙側(cè)(16%)，與腹水密切相關(guān)，但少數(shù)患者腹水幾乎測不到［2］。肝性胸水的發(fā)生與以下因素有關(guān)：①腹水經(jīng)過淋巴引流或通過膈肌先天性缺陷裂隙及張力性膈肌小泡破裂小孔(胸腹)進入胸腔；②肝硬化時門脈高壓，通過交通支引起奇靜脈及半奇靜脈壓力升高，造成血管內(nèi)水分向胸腔漏出［2］；③低蛋白血癥導(dǎo)致胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低，產(chǎn)生胸腔漏出液［3］；④單純胸水可能因腹水量少，而胸腔呈負(fù)壓，橫膈裂孔較小呈單向流動的活瓣所造成；也可能因腹水生成量與腹膜吸收率相等而僅表現(xiàn)為單純胸水［4］。另外，肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡下硬化劑療法也可并發(fā)胸腔積液，其機制可能為硬化劑外滲進入食管黏膜導(dǎo)致縱隔或胸膜的炎性反應(yīng)，以及內(nèi)鏡下硬化治療引起食管穿透有關(guān)［4］。

1.1診斷要點①有肝硬化腹水和(或)內(nèi)鏡下硬化劑療法病史伴胸腔積液；②少到中等量胸水常無癥狀，大量胸水可引起呼吸困難、咳嗽；③胸水化驗多為漏出液，并與腹水性質(zhì)一致，但偶可呈血性，蛋白含量比腹水略高；④因無胸膜粘連，壓縮肺的位置可隨體位而改變；⑤無引起胸水的其他原因［2-4］。

1.2肝性胸水的治療①一般治療：經(jīng)限鈉、利尿、補充血漿白蛋白、支鏈氨基酸及護肝治療，可使少量胸水病例的胸水消失；②胸穿放液：一般治療無效者可試用，胸穿放液治療可迅速改善呼吸功能，但效果僅是暫時的，反復(fù)放液可引起蛋白質(zhì)丟失、體液及電解質(zhì)失平衡，且不利于膈肌小孔的修復(fù)閉合，應(yīng)慎用。③對頑固性肝性胸水的治療眾說紛紜，但以下療效較確切：①胸腔閉式引流加胸膜粘連術(shù)［5］；②橫膈裂孔修復(fù)胸術(shù)［6］；③經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈系統(tǒng)分流，降低門脈壓可減少胸水［2］；④腹腔和胸腔靜脈分流術(shù)［6］；⑤胸膜粘連術(shù)［6-7］：一般引流胸水后向胸腔多次注入四環(huán)素水溶液或50%葡萄糖液，可促使胸膜粘連和纖維化，堵塞橫膈的小孔，使胸腔積液消失。

【關(guān)鍵詞】輸卵管結(jié)核X線

女性生殖器結(jié)核在不孕癥中占有一定比例，而輸卵管結(jié)核又是女性生殖器結(jié)核中最為常見，約占85％～95％，而且90％左右又是雙側(cè)性的［1］。因此，只有早期診治可獲好的療效，才有可能受孕。通過分析本院1999年6月至2005年10月因不孕而確診的30例輸卵管結(jié)核的X線表現(xiàn)，以期提高對本病的認(rèn)識和診斷水平。

1臨床資料

1.1一般資料選擇經(jīng)臨床、病理檢查證實、資料完整的輸卵管結(jié)核病人30例。其中原發(fā)性不孕28例、繼發(fā)性不孕2例；年齡21～33歲，平均25歲。有低熱、消瘦12例，月經(jīng)失調(diào)25例，閉經(jīng)5例，下腹脹痛10例。結(jié)核菌素(OT)試驗陽性12例。本組有肺、胸膜結(jié)核史20例；小腸、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、腦膜結(jié)核、骨結(jié)核各1例，無其他器官結(jié)核病史6例。

1.2方法上海產(chǎn)XB-403型500MAX線機，病人均為婦產(chǎn)科和放射科醫(yī)生合作，時間選擇月經(jīng)干凈3～7d，術(shù)前肌注654-2針5mg后，囑病人排凈小便后，先攝骨盆平片，再取截石位，由婦產(chǎn)科醫(yī)生消毒后經(jīng)導(dǎo)管注入6ml碘海醇，攝子宮充盈相一張，5～10min后再攝彌散相一張，觀察彌散情況。

2結(jié)果

隨著超聲診斷技術(shù)廣泛用于臨床,促進了急診超聲醫(yī)學(xué)的進展,使很多腹部疾病、意外創(chuàng)傷和閉合性胸部損傷患者得到迅速、及時的診斷和有效的救治,受到廣大醫(yī)務(wù)工作者特別是急診醫(yī)務(wù)人員和病人的歡迎。我院2003年9月至2008年12月收治217例急診患者,現(xiàn)將其超聲檢查并經(jīng)臨床證實的臨床資料進行分析,報道如下:

1資料與方法

1.1臨床資料本組患者共217例,男101例,女116例,年齡最小1.5歲,最大73歲,平均(32±12.72)歲,患者均有多種病因或意外創(chuàng)傷突發(fā)性劇烈腹痛,部分伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、胸部疼痛等癥狀。其中外傷性胸膜腔積血6例;肝裂傷6例;脾裂傷9例;腎裂傷8例;可疑胰腺損傷1例;膽結(jié)石嵌頓頸部并發(fā)急性膽囊炎7例;膽總管結(jié)石梗阻4例;急性壞疽性膽囊炎并發(fā)膽囊穿孔1例;急性胰腺炎8例,可疑急性胰腺炎2例;急性闌尾炎8例,可疑急性闌尾炎3例;腸梗阻13例;胃十二指腸穿孔4例,可疑胃十二指腸穿孔1例;腹股溝嵌頓疝9例,可疑腹股溝嵌頓疝2例;睪丸扭轉(zhuǎn)2例,可疑睪丸扭轉(zhuǎn)1例;輸尿管結(jié)石23例,尿道膜部結(jié)石2例,異位妊娠20例。黃體破裂出血4例,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)8例,先兆流產(chǎn)31例,盆腔炎性包塊15例。外傷性腸破裂誤診1例,漏診1例;急性闌尾炎誤診4例;胃十二指腸穿孔誤診2例;自發(fā)性腸穿孔漏診1例;異位妊娠誤診3例;黃體破裂出血誤診1例,漏診1例;盆腔炎性包塊誤診3例。全部病例中經(jīng)手術(shù)和病理證實136例,其余81例分別由臨床、臨床穿刺、CT、X線或檢驗證實。

1.2方法使用LOGIQ400、LOGIQ5、邁瑞MA77-0786超聲診斷儀,探頭頻率3.5-7.5MHz,本組病例不能要求空腹準(zhǔn)備,盆腔檢查要求憋尿或采用生理鹽水注入膀胱充盈,患者取仰臥位、側(cè)臥位,常規(guī)行全腹部多切面探查,胸膜腔探查時患者采取坐位。1.3判斷符合和基本符合的標(biāo)準(zhǔn)符合指超聲診斷與臨床診斷一致,基本符合指超聲僅見腹腔積血或積液或者僅見游離氣體或者僅彩色多普勒超聲(CDFI)顯示病灶區(qū)血供減少。1.4統(tǒng)計學(xué)方法x2檢驗。

2結(jié)果

2.1超聲檢查與臨床診斷結(jié)果比較見表1。超聲診斷符合率占86.63%,基本符合率占4.61%,誤診率占7.37%,漏診率占1.37%。

膿胸是指滲出液聚于胸膜腔的化膿性感染。有大量滲出布滿全胸膜腔時稱為全膿胸；機化纖維組織引起粘連形成包裹性膿胸；膿腔可穿破胸壁形成自潰性膿胸。臨床上以發(fā)熱、胸痛、食欲不振、咳嗽、咳膿痰為主要特征。急性膿胸行抗炎、體位排痰等對自癥治療；慢性膿胸行肺剝皮術(shù)。常見護理問題包括：①焦慮；②自我形象紊亂；③營養(yǎng)不足：低于機體需要量；④清理呼吸道低效；⑤體溫升高。

1臨床資料

一般資料35例患者中，男20例，女15例，年齡18～70歲，經(jīng)過積極的治療與護理，治愈30例，好轉(zhuǎn)5例。

2護理

2.1焦慮

2.1.1主要表現(xiàn)