消化系統(tǒng)疾病引起胸腔積液論文

時間:2022-07-18 08:06:00

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消化系統(tǒng)疾病引起胸腔積液論文

【關(guān)鍵詞】胸腔積液

胸腔積液(pleuraleffusion,簡稱胸液或胸水)是肺、胸膜或其他許多全身疾病的常見臨床表現(xiàn)之一。胸腔積液的病因有100多種,除常見的肺、胸膜疾患外,還可有心臟、腎臟、結(jié)締組織病和消化系統(tǒng)疾病等多系統(tǒng)疾病引起。消化系統(tǒng)疾病中有肝硬化、胰腺炎、消化道惡性腫瘤、食管穿孔、腹腔內(nèi)膿腫和腹部手術(shù)后等,??衫奂靶啬こ霈F(xiàn)胸腔積液而產(chǎn)生呼吸困難、咳嗽、胸痛等相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀。認識這些疾病所致的胸腔積液并發(fā)癥,有助于對疾病整體的判斷,關(guān)系到明確胸腔積液的病因及擬定針對性的措施。本文主要詳細介紹肝硬化、胰腺炎、消化道惡性腫瘤所引起的胸腔積液的診治。

1肝性胸水

多發(fā)生于肝硬化失代償期。張建華等[1]報道肝性胸水的發(fā)生率為0.4%~30%,說明本病并非少見,右側(cè)多見(68%),也見于左側(cè)(16%)或雙側(cè)(16%),與腹水密切相關(guān),但少數(shù)患者腹水幾乎測不到[2]。肝性胸水的發(fā)生與以下因素有關(guān):①腹水經(jīng)過淋巴引流或通過膈肌先天性缺陷裂隙及張力性膈肌小泡破裂小孔(胸腹)進入胸腔;②肝硬化時門脈高壓,通過交通支引起奇靜脈及半奇靜脈壓力升高,造成血管內(nèi)水分向胸腔漏出[2];③低蛋白血癥導(dǎo)致胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低,產(chǎn)生胸腔漏出液[3];④單純胸水可能因腹水量少,而胸腔呈負壓,橫膈裂孔較小呈單向流動的活瓣所造成;也可能因腹水生成量與腹膜吸收率相等而僅表現(xiàn)為單純胸水[4]。另外,肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡下硬化劑療法也可并發(fā)胸腔積液,其機制可能為硬化劑外滲進入食管黏膜導(dǎo)致縱隔或胸膜的炎性反應(yīng),以及內(nèi)鏡下硬化治療引起食管穿透有關(guān)[4]。

1.1診斷要點①有肝硬化腹水和(或)內(nèi)鏡下硬化劑療法病史伴胸腔積液;②少到中等量胸水常無癥狀,大量胸水可引起呼吸困難、咳嗽;③胸水化驗多為漏出液,并與腹水性質(zhì)一致,但偶可呈血性,蛋白含量比腹水略高;④因無胸膜粘連,壓縮肺的位置可隨體位而改變;⑤無引起胸水的其他原因[2-4]。

1.2肝性胸水的治療①一般治療:經(jīng)限鈉、利尿、補充血漿白蛋白、支鏈氨基酸及護肝治療,可使少量胸水病例的胸水消失;②胸穿放液:一般治療無效者可試用,胸穿放液治療可迅速改善呼吸功能,但效果僅是暫時的,反復(fù)放液可引起蛋白質(zhì)丟失、體液及電解質(zhì)失平衡,且不利于膈肌小孔的修復(fù)閉合,應(yīng)慎用。③對頑固性肝性胸水的治療眾說紛紜,但以下療效較確切:①胸腔閉式引流加胸膜粘連術(shù)[5];②橫膈裂孔修復(fù)胸術(shù)[6];③經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈系統(tǒng)分流,降低門脈壓可減少胸水[2];④腹腔和胸腔靜脈分流術(shù)[6];⑤胸膜粘連術(shù)[6-7]:一般引流胸水后向胸腔多次注入四環(huán)素水溶液或50%葡萄糖液,可促使胸膜粘連和纖維化,堵塞橫膈的小孔,使胸腔積液消失。

2胰性胸水

2.1急性胰腺炎20%的急性胰腺炎有胸腔滲出[2]。多在2周內(nèi)出現(xiàn)。左側(cè)居多,右側(cè)次之,雙側(cè)少見;急性胰腺炎合并胸腔積液通常提示重癥胰腺炎的診斷。楊茂梧等[8]報道根據(jù)合并漿膜腔積液情況來預(yù)測急性胰腺炎病情嚴重程度及預(yù)后,結(jié)果顯示同時出現(xiàn)胸腹水對預(yù)測判斷重癥胰腺炎最準(zhǔn)確,重癥胰腺炎合并胸水、胸腹水、胸腹水并心包積液共存的病死率分別為33.3%、50%、100%,呈遞增趨勢,說明發(fā)生積液的部位愈多,病死率可能愈高。

2.1.1發(fā)病機制①腹腔可憑借位于橫膈周圍的淋巴叢與縱隔及胸膜下間隙相關(guān)連,使富含酶的液體輸送到縱隔及胸膜下間隙,隨后組織滲透性增加,液體逐漸逸入胸腔[9]。②淋巴管和橫膈毛細血管通透性增高;③淋巴管被高酶含量的胸腔滲出液阻塞,使得淋巴回流減少[2]。

2.1.2診斷要點①除了急性胰腺炎的消化系統(tǒng)癥狀外,呼吸系統(tǒng)可表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、胸痛、呼吸困難,有時患者無任何呼吸道癥狀,僅在X線或B超檢查時發(fā)現(xiàn)胸腔積液存在;②胸水為少量至中量,其性質(zhì)多為血性滲出液,胸腔積液中以淀粉酶濃度升高,常高于同步血清淀粉酶濃度的幾倍,蛋白和乳酸脫氫酶濃度高,多形核白細胞升高為主[2]。

2.1.3治療應(yīng)積極處理原發(fā)病,胸水有自限性,可隨胰腺炎的好轉(zhuǎn)而消失,除有持續(xù)性胸水或發(fā)熱時,一般無需進行胸腔穿刺放液[4];胰腺炎2周后胸水仍未吸收時,可能有胰腺膿腫或假性囊腫形成,此時應(yīng)考慮手術(shù)治療[2]。

2.2慢性胰腺炎慢性胰腺炎也可并發(fā)胸腔積液,積液量大且易復(fù)發(fā),以左側(cè)居多,亦可為右側(cè)或雙側(cè)。其發(fā)生機制為慢性胰腺炎引起胰管系統(tǒng)的破壞后,可導(dǎo)致胰腺假性囊腫的形成,而假性囊腫形成的竇道通過主動脈裂孔和食管裂孔進入縱隔,在縱隔內(nèi)可形成縱隔假性囊腫,后者破裂后可進入胸膜腔,從而形成大量的胸腔積液[4]。

2.2.1診斷要點①有慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎或慢性胰腺囊腫病史,多數(shù)患者有酗酒史,可無腹部癥狀,但呼吸系統(tǒng)癥狀明顯,如呼吸困難、刺激性咳嗽、胸痛等;②胸腔積液外觀呈乳糜狀或草黃色,亦可為血性,胸水中淀粉酶增高;③胸腹B超和CT常可見胰腺和縱隔的假性囊腫,偶見胰腺胸腔瘺道。逆行胰膽管造影(ERCP)很有價值,結(jié)合CT檢查對外科術(shù)前患者非常有用[2]。

除胃管減壓引流、禁食、胃腸外營養(yǎng)或空腸營養(yǎng)外,都需反復(fù)行胸腔穿刺放液治療。奧曲肽對部分患者有效;如果治療2~3周后胸水繼續(xù)增長,應(yīng)考慮手術(shù)治療[2]。

3惡性胸水

由胃腸道惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移引起的惡性胸腔積液只占4.69%[4]。消化道惡性腫瘤晚期可胸膜轉(zhuǎn)移,使其表面通透性增加或淋巴管引流受限,或伴有阻塞性肺炎累及胸膜,引起滲出性胸腔積液,多呈血性積液,偶因胸導(dǎo)管受阻,形成乳糜胸?;蛞蛳到y(tǒng)惡性腫瘤晚期所致營養(yǎng)不良、低蛋白血癥,而產(chǎn)生胸腔漏出液。

3.1診斷要點①以45歲以上的中老年人多見,除有消化系統(tǒng)原發(fā)惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)外,呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為逐漸加重的胸悶、呼吸困難、伴有難以緩解的胸痛,為持續(xù)性鈍痛[10];②胸腔積液多為血性滲出液,增長快,抽液后不久又出現(xiàn)大量積液;胸腔積液癌胚抗原(CEA)>20μg/L,CEA為惡性胸腔積液特異性診斷指標(biāo),敏感度的40%~60%,多見于腺癌[10]。③病檢查:約60%胸水中可查到惡性腫瘤細胞;多部位反復(fù)胸膜活檢和胸腔積液找癌細胞能明顯提高陽性率,部分報道可達80%[10]。④更重要的是做胃鏡、腸鏡、腹部B超、X線、CT等檢查有明確消化道原發(fā)腫瘤病灶。

3.2治療消化系統(tǒng)疾病引起的惡性胸腔積液的出現(xiàn)提示已有全身轉(zhuǎn)移,失去了手術(shù)根治的機會,故治療較為困難,預(yù)后都很差。常需多種方案聯(lián)合,主要治療措施有:①胸腔內(nèi)注藥:有阿霉素、順鉑、白介素-2、干擾素等,可抑制惡性腫瘤細胞,并使胸膜粘連,減緩胸水產(chǎn)生;②胸腔置管引流:如中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)引流等[11]。滑石粉作為一種有效的胸膜閉鎖劑被廣泛應(yīng)用于惡性胸腔積液的姑息治療,具有成本低、副作用少、成功率高等優(yōu)點[12]。

4結(jié)論

消化系統(tǒng)疾病所致的胸腔積液在臨床上少見,彭莉等[13]報道,胃腸道疾病引起的滲出性胸腔積液占1.4%;根據(jù)病史、原發(fā)病的臨床表現(xiàn)、胸水特點,結(jié)合內(nèi)鏡、B超、X線、CT等檢查診斷不難,但要注意:①與最常見的結(jié)核性胸腔積液和類肺炎性胸腔積液相鑒別;②與肺癌、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜轉(zhuǎn)移和惡性胸膜間皮瘤等其他惡性腫瘤引起的惡性胸水相鑒別[7]。治療上根據(jù)胸腔積液的原因不同而采取不同的措施。

【參考文獻】

[1]張建華,張敦華.屠春林.肝性胸水73例的臨床.上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1997,24(6):436

[2]劉春萍,陸慰萱.消化系統(tǒng)疾病的肺部表現(xiàn).臨床內(nèi)科雜志,2003,20(7):340-343

[3]葉任高,陸再英.內(nèi),第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,104-110

[4]羅詞文,李長生,胡浩.胸腔積液診療學(xué).北京:科學(xué)出版社,2001,137-194

[5]王艷芬,葉紅軍,王榮友,等.肝性胸水的治療探討.臨床肝膽病雜志,1997,13(4):211-212

[6]郭耀輝.肝性胸水的診治.臨床肝膽病雜志,1995,11(2):66-68

[7]林麗立,甘華田.肝性胸腔積液58例臨床分析.實用內(nèi)科雜志,2003,23(9):576

[8]楊茂梧,李繼強,范竹萍,等.重癥胰腺炎并發(fā)漿膜腔積液50例臨床分析.中華消化雜志,1998,18(5):278-280

[9]GumastiV,SinghV,DaveP.SignificanceofPleuraleffusioninpatientswithacutipancreatitis.AmJGastroenterol,1992,87:871-874

[10]謝燦茂,廖槐.胸腔積液的診斷策略.診斷學(xué)與實踐,2003,2(1):71-72

[11]喬惠萍.中國內(nèi)地胸腔內(nèi)注藥治療惡性胸水的進展.澳門醫(yī)學(xué)雜志,2003,3(4):258-260