【摘要】目的從馬齒莧煎煮液在治療消化道急、慢性感染中的臨床實效，分析馬齒莧煎煮液治療消化道感染性疾病的原理。方法將馬齒莧煎煮液，直接應用于多種腸道致病菌所引起的消化道急、慢性感染病例。結(jié)果馬齒莧煎煮濾液口服治療急性腸道感染，不僅對致菌有直接殺滅或抑制作用，而且有胃腸道黏膜損傷的修復和調(diào)整功能,同時還補充了因腹瀉導致的水與電解質(zhì)失衡。結(jié)論在未經(jīng)輸液和其他處理的條件下，僅服用馬齒莧煎煮液，治愈了急性腸道感染,證明馬齒莧是一種理想的腸道生物“抗生素”。

【關(guān)鍵詞】馬齒莧；煎煮濾出液；急性胃腸道感染

馬齒莧是我國一種古老的藥食兼用植物，在千百年中國醫(yī)學的臨床應用中證實對多種致病菌有明顯的抗菌作用，并有生物“抗生素”之稱的美譽，但其抗菌原理仍不明確，需要我們研究與證實。筆者將馬齒莧的煎煮劑長期應用于因各種腸道致病菌所引起的消化道疾病的治療中，收到十分明顯的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1典型病例報道

男，56歲，進食過夜變質(zhì)的雞蛋炒飯后30min腹痛，頻繁嘔吐、腹瀉，嘔吐初為胃內(nèi)容物，繼為膽汁；腹瀉物初為清粥樣便，繼為洗肉水樣物，6h內(nèi)嘔吐、腹瀉數(shù)10次，皮膚黏膜呈嚴重脫水，眼睛明顯凹陷，從發(fā)病開始，在家自用黃連素0.3g，痢特靈0.2g，維生素C，維生素B6等口服，每次服后約十余分鐘，均又因嘔吐被吐出，6h內(nèi)共用藥3次，為防止脫水，吐瀉間隙，共服用糖、鹽溫開水約3000ml，雖經(jīng)上述處理，但6h內(nèi)無小便，癥狀、體征均無明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)心律加快、脈壓差縮小等休克早期臨床表現(xiàn)。

根據(jù)其病史及細菌學檢查診斷為沙門氏菌屬急性胃腸炎。隨后用本地產(chǎn)新鮮馬齒莧250g洗凈，用冷水約1000ml急火煎開后，再用文火煎煮10min，取其濾出液約800ml，涼至約30℃口服，服后再未嘔吐，約1h后，患者大便1次，瀉出物為含有馬齒莧殘葉的果漿樣清稀便。并按上述方法將原馬齒莧再煎煮1次，1h后再口服。此后，患者腹痛逐漸緩解，且無吐、瀉，并于第1次口服馬齒莧煎煮濾出液后約1.5h，患者進行發(fā)病后的第1次小便。第2天，早餐進稀粥約500ml，同時按前法，再用馬齒莧煎煮劑維持應用1d?；颊呋究祻?。

摘要:一些實驗研究及臨床資料證明,有些抗菌藥尤其是β-內(nèi)酰胺類抗生素在治療革蘭氏陰性菌感染時,有誘導大量內(nèi)毒素釋放的副作用,在臨床上可能引起或加重內(nèi)毒素血癥。不同類型抗菌藥誘導內(nèi)毒素釋放的程度與其對不同類型青霉素結(jié)合蛋白(PBP)的親和性有關(guān),抗菌藥與PBP3或PBP2結(jié)合所造成的內(nèi)毒素釋放的量較高。因此在抗菌藥的研究設計中,除了要考慮其殺菌效力外,還應考慮可能誘導內(nèi)毒素釋放的問題。在敗血癥治療中也應采取合理的治療方案,以防止或減輕內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞:抗菌藥內(nèi)毒素青霉素結(jié)合蛋白

內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌細胞壁外膜中的脂多糖成分,具有廣泛的生物活性。內(nèi)毒素對機體造成雙重影響:少量內(nèi)毒素刺激機體時,能增強特異性及非特異性免疫力,誘導產(chǎn)生干擾素等;而大量內(nèi)毒素進入機體循環(huán)時,可造成廣泛而強烈的病理反應,如彌漫性血管內(nèi)凝血、多器官功能衰竭及休克等。內(nèi)毒素在革蘭氏陰性桿菌引起的感染性休克中起著關(guān)鍵作用[1－3]。對于革蘭氏陰性菌敗血癥病人,有些廣譜抗菌藥能有效地控制菌血癥,但是臨床資料證明病人的死亡率仍然很高,其原因可能與抗菌藥誘導細菌釋放內(nèi)毒素有關(guān)[4,5]。由于在抗菌藥治療的過程中,隨著細菌的裂解,內(nèi)毒素從細菌的細胞壁外膜釋放后進入血液循環(huán),因而可能加重內(nèi)毒素血癥,從而促進一系列的炎癥反應,造成機體嚴重而廣泛的病理損傷。

1抗菌藥誘導的內(nèi)毒素釋放

在體外細菌培養(yǎng)系統(tǒng)中,已發(fā)現(xiàn)多種抗菌藥如β-內(nèi)酰胺類[6~8]、氨基糖苷類[9]、氟喹諾酮類藥物[10]等均能引起不同程度的內(nèi)毒素釋放,其中β-內(nèi)酰胺類抗生素(如氨芐西林,頭孢噻肟,頭孢他啶,氨曲南等)能誘導多種細菌包括野生菌和突變菌(如大腸埃希氏菌,銅綠假單胞菌[6~8],肺炎克雷伯氏菌[11],流感嗜血菌[12]等)釋放大量的內(nèi)毒素,在這些抗菌藥處理的細菌培養(yǎng)上清液中能檢測到內(nèi)毒素含量比無抗菌藥處理者高幾倍甚至幾十倍。β-內(nèi)酰胺類抗生素誘導的內(nèi)毒素釋放常常與其造成的細菌溶解伴隨發(fā)生,并與細菌溶解程度有一定關(guān)系。內(nèi)毒素-細胞因子級聯(lián)反應所造成的全身炎癥過程是發(fā)生內(nèi)毒素休克的重要環(huán)節(jié)?？咕幾饔糜诩毦?由于細菌裂解及伴隨的內(nèi)毒素釋放到培養(yǎng)上清液中,其上清液可刺激巨噬細胞及血管內(nèi)皮細胞等產(chǎn)生大量的腫瘤壞死因子(TNF)和白細胞介素-6(IL-6)[13~15],這些炎性因子的大量產(chǎn)生可促進內(nèi)毒素休克的發(fā)生。

有些動物體內(nèi)實驗可觀察到與體外實驗一致的結(jié)果。給大腸埃希氏菌性腹膜炎家兔注射慶大霉素后,動物血液中細菌數(shù)量急劇減少,但血漿中內(nèi)毒素含量較未治療者明顯增高[9]。用氨芐西林治療幼年大鼠流感嗜血菌性腹膜炎,造成較多的內(nèi)毒素釋放入血液循環(huán)[12]。燒傷后感染肺炎克雷伯氏菌的敗血癥小鼠,經(jīng)頭孢他啶、氨曲南、亞胺培南治療后,小鼠血液中內(nèi)毒素含量明顯增高,同時內(nèi)毒素激活巨噬細胞產(chǎn)生大量的IL-6[16]。大腸埃希氏菌性腦膜炎家兔,經(jīng)美羅培南和頭孢噻肟治療后,在腦脊液中可檢測到高含量的內(nèi)毒素,同時腦脊液中TNF濃度也增高[17]。不同類型的抗菌藥所誘導的內(nèi)毒素釋放水平有所不同,如拉氧頭孢對菌血癥的清除作用與慶大霉素相似,但其誘導內(nèi)毒素釋放的量比慶大霉素高20倍[18]。用D-半乳糖胺處理小鼠后,再造成大腸埃希氏菌性腹膜炎模型,發(fā)現(xiàn)用頭孢他啶治療比用亞胺培南治療引起更多的小鼠死亡,推測頭孢他啶誘導更多的內(nèi)毒素釋放[19]。

［摘要］抗菌肽是一種由少量氨基酸殘基組成且具有抗菌活性的堿性生物短肽。在水產(chǎn)養(yǎng)殖中，抗菌肽是水產(chǎn)動物非特異性免疫系統(tǒng)的重要組成部分，對水產(chǎn)養(yǎng)殖有著極為重要的作用?；诖?，本文概述抗菌肽的分類、作用機理、抗菌肽在水產(chǎn)養(yǎng)殖中的作用，并對抗菌肽的應用前景進行展望。

［關(guān)鍵詞］抗菌肽；水產(chǎn)養(yǎng)殖；作用機理

抗菌肽是具有抗菌活性的一類多肽，瑞典科學家G.Boman等在1980年發(fā)現(xiàn)世界上第一例抗菌肽，并定名為Cecropinss。如今在水產(chǎn)養(yǎng)殖中，工廠化養(yǎng)殖越來越普遍，但隨著養(yǎng)殖密度的增大，水產(chǎn)動物的患病率隨之上升。傳統(tǒng)情況下，養(yǎng)殖者會使用漁藥或其他抗生素緩解問題，但隨著抗生素的大量使用，各種弊端逐漸顯露出來，如病菌抗藥性增強、對環(huán)境的污染嚴重、對人體健康有害等。抗菌肽的應用可以避免出現(xiàn)這些問題，并且相比于抗生素，抗菌肽具有廣譜抗菌活性，可以快速殺死病原體，包括革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、細菌、寄生蟲等，而且其副作用小，有不錯的穩(wěn)定性和溶解性，可以說是抗生素的最合適的替代物，在水產(chǎn)養(yǎng)殖中有不錯的應用前景。

1抗菌肽的分類

按照來源，抗菌肽可分為六大類，即昆蟲抗菌肽，哺乳動物抗菌肽，兩棲動物抗菌肽，魚類、軟體動物、甲殼動物抗菌肽，植物抗菌肽，細菌抗菌肽。昆蟲抗菌肽是在昆蟲血淋巴中產(chǎn)生的短肽，如果昆蟲受到病原體的刺激，就會產(chǎn)生大量的抗菌肽［1］，而且大多數(shù)都帶正電。兩棲動物抗菌肽主要是從其皮膚腺體中分泌而來［2］。就貝類抗菌肽而言，目前研究較為透徹的是鮑和貽貝抗菌肽。鮑抗菌肽的活性隨著病原體誘導時間的增長而加強；于貽貝抗菌肽最為主要的特點是Cys殘基含量高，可以形成的二硫鍵個數(shù)較多［3］。魚類抗菌肽是比較龐大的一部分，雖然對魚類抗菌肽的研究有些晚，但其重要性還是不可小覷的。魚類抗菌肽的種類是很多的，不同魚類含有的抗菌肽也不盡相同。魚類抗菌肽不僅種類多，其含量也比較大，從魚類的器官、黏液、血液或組織中都可以提取抗菌肽。Conlon等［4］提取的富含精氨酸和半胱氨酸的抗菌肽來源于海七鰓鰻的皮膚，并發(fā)現(xiàn)其氨基酸排列序列與兔分泌的抗菌肽氨基酸排列順序相近。Huang等［5］研究表明炎癥和右旋糖酐鐵能夠影響某些魚抗菌肽的分泌。除了根據(jù)來源分類之外，還可以根據(jù)其一級結(jié)構(gòu)和二級結(jié)構(gòu)來進行分類，可分為富含脯氨酸的抗菌肽、有分子內(nèi)二硫鍵的抗菌肽、富含甘氨酸的抗菌肽及含兩性分子α-螺旋的抗菌肽［6］。

2抗菌肽的作用機制

近年來，我國水產(chǎn)養(yǎng)殖取得了舉世矚目的成就，養(yǎng)殖產(chǎn)量連續(xù)多年居于世界首位，養(yǎng)殖模式不斷創(chuàng)新，養(yǎng)殖品種不斷推新，養(yǎng)殖科技不斷翻新，為世界漁業(yè)發(fā)展貢獻了中國智慧和中國方案。但隨著高密度、工廠化、集約化養(yǎng)殖模式的建立及推廣，水生動物病害問題日趨嚴重，成為制約水產(chǎn)養(yǎng)殖綠色發(fā)展的瓶頸問題之一。為降低經(jīng)濟損失，養(yǎng)殖生產(chǎn)中大量使用抗生素等化學類藥物來防治病害，不但破壞水域生態(tài)環(huán)境，而且容易引起病原微生物產(chǎn)生耐藥性，進而影響水產(chǎn)品質(zhì)量安全并危害人類健康。因此，尋找新類型、不易產(chǎn)生耐藥性并具有廣譜抗性的替代物質(zhì)來防治水生動物病害已成為當前重要的研究方向之一。抗菌肽能特異性地殺滅病原微生物，不易產(chǎn)生耐藥性，因而越來越受到人們重視，在水產(chǎn)養(yǎng)殖綠色發(fā)展中的應用前景越加廣闊。

一、抗菌肽基本特性

（一）抗菌肽分類

抗菌肽也稱為抗微生物肽、抗生素肽，是一種具有廣譜抗微生物活性的小分子多肽，一般其相對分子質(zhì)量小于5000，氨基酸數(shù)目小于100，是生物體先天非特異性防御系統(tǒng)的重要組成部分。抗菌肽是參與抵抗病原微生物感染的一類具有陽離子微粒的生物活性肽。在動物機體的防御機制中，大部分生物可以利用其自身的抗菌肽作為抵御微生物入侵的第一道屏障。目前，已在昆蟲、鳥類、動物、植物及原核生物中發(fā)現(xiàn)多種內(nèi)源性抗菌肽。抗菌肽可以根據(jù)其不同作用對象分為：抗細菌肽、抗真菌肽、抗病毒肽、抗腫瘤肽、抗細菌兼真菌肽、抗微生物兼腫瘤肽等；根據(jù)其來源分為昆蟲抗菌肽、水生動物抗菌肽、兩棲類抗菌肽、哺乳動物抗菌肽、植物防御素、微生物抗菌肽、人類源抗菌肽和人工合成抗菌肽等；根據(jù)其結(jié)構(gòu)特征分為α-螺旋抗菌肽和β-折疊抗菌肽等。

（二）抗菌肽結(jié)構(gòu)特點

抗菌肽具有廣譜的抗微生物活性的特點，對細菌、真菌、霉菌、原蟲和某些病毒均有作用?？咕牡囊患壗Y(jié)構(gòu)具有典型特征，即由多個氨基酸殘基組成的肽鏈構(gòu)成，其N端富含賴氨酸和精氨酸等陽離子型氨基酸，C端富含丙氨酸、纈氨酸和甘氨酸等非極性氨基酸，其中間部分則富含脯氨酸。這一結(jié)構(gòu)特征使抗菌肽具有表面活性劑活性。一些天然抗菌肽的C端往往是酰胺化的，可能與抗菌肽的廣譜抗菌活性有關(guān)。而抗菌肽能在一定條件下形成α-螺旋和β-折疊、環(huán)狀結(jié)構(gòu)和伸展性結(jié)構(gòu)4種二級結(jié)構(gòu)，這是決定抗菌肽破膜活性的基礎。例如，泥鰍抗菌肽、雜交斑紋鱸魚皮膚鰓和血液肥大細胞中的抗菌肽、大黃魚肌肉中的抗菌肽等都因具有α-螺旋而有抑菌特性。

抗菌藥物的大量使用，特別是不合理使用，浪費了寶貴的醫(yī)藥資源，更重要的是導致細菌耐藥性快速增長、藥源性疾病日見增多、患者住院時間及治療費用增加等[1]?？咕幬镉行铱沙掷m(xù)的管理模式是臨床重點探討的課題之一，抗菌藥物管理的主要目的在于提高治療用藥患者微生物檢驗樣本送檢率和抗菌藥物使用的針對性，減少抗菌藥物濫用對人身體多器官的損害，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生和蔓延，減少醫(yī)療資源浪費，使抗菌藥物的使用更合理、有效、安全、經(jīng)濟。本文通過對某二級醫(yī)院抗菌藥物管理及使用的數(shù)據(jù)進行分析，探討了該院抗菌藥物管理的有效性及可持續(xù)性，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源

提取某二級醫(yī)院信息系統(tǒng)2006年1月1日－2015年12月31日住院患者抗菌藥物使用的數(shù)據(jù)，調(diào)查住院患者抗菌藥物使用情況，分析各項抗菌藥物使用指標及采取干預措施后的各項指標的變化趨勢。

1.2調(diào)查方法

根據(jù)國家標準計算方法統(tǒng)計抗菌藥物使用各項指標，本次調(diào)查的抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑，也不包括滴眼劑、滴耳劑、軟膏劑、陰道片等外用抗菌制劑[2]。

1抗菌肽的來源

1.1昆蟲抗菌肽

昆蟲是世界上種類最多的生物類群，具有高度的適應能力和有效的防御機制，昆蟲沒有B或T淋巴細胞，體液中也沒有免疫球蛋白存在，它們通過體內(nèi)一套特殊的內(nèi)部防御機制來殺滅或抑制外來物。在殺滅病原菌時，抗菌肽起著重要的作用。

1.2微生物抗菌肽

長期的生物進化過程使某些微生物種產(chǎn)生拮抗物質(zhì)來抑制或殺死其他種群，以便在競爭中處于有利地位，抗菌肽就是一種重要的拮抗物質(zhì)。微生物抗菌肽研究中，對乳桿菌抗菌肽的研究比較廣泛和深入。

1.3植物抗菌肽

青霉素的發(fā)現(xiàn)使人們對由病原微生物感染而引發(fā)的各類疾病不再束手無策,并由此發(fā)展了大量的β-內(nèi)酰胺類抗生素,對保護人類健康作出了巨大貢獻。但隨著上述“傳統(tǒng)抗生素”的廣泛使用,不斷產(chǎn)生出諸多新問題。如β-內(nèi)酰胺類抗生素的過敏反應以及長期使用導致抗藥菌株的產(chǎn)生。于是人們開始尋找新一代抗菌劑。近期的研究發(fā)現(xiàn),某些陽離子型多肽具有廣譜的抗菌活性,同時具有“傳統(tǒng)抗生素”無法比擬的優(yōu)越性:不會誘導抗藥菌株的產(chǎn)生,有希望成為新一代抗菌劑[1]。

抗菌肽(antimicrobialpeptides)是具有抗菌活性短肽的總稱。1975年瑞典科學家G.Boman等人[2]等從惜古比天蠶(Hyatophoracecropia)蛹中誘導分離得到一種殺菌肽,并將其命名為cecropin。此后,許多抗菌肽相繼被分離、純化。一些抗菌肽的氨基酸一級結(jié)構(gòu)和基因序列得到確定。80年代,有關(guān)抗菌肽的研究主要集中在大型的經(jīng)濟昆蟲。90年代以來,在繼續(xù)對大型經(jīng)濟昆蟲進行研究的同時,又擴展到一些小型昆蟲和其它無脊椎及脊椎動物,抗菌肽已成為免疫學和分子生物學研究的熱點。研究的內(nèi)容包括:抗菌肽的分離與純化,氨基酸序列的分析,蛋白質(zhì)構(gòu)型與功能的關(guān)系,抗菌肽的作用機理[3,4],應用基因工程克隆與表達抗菌肽基因,改造合成抗菌肽基因以及動植物的轉(zhuǎn)抗菌肽基因工程等,其中昆蟲抗菌肽基因工程研究最受重視[5,6]。目前已發(fā)現(xiàn)抗菌肽或類似抗菌肽的小分子肽類廣泛存在于生物界,包括細菌、動植物和人類。這種內(nèi)源性的抗菌肽經(jīng)誘導而合成,在機體抵抗病原的入侵方面起著重要的作用,更被認為是缺乏特異性免疫功能生物的重要防御成分。抗菌肽具有廣譜殺菌作用,大多數(shù)對革蘭氏陽性菌有較強的殺滅作用,有些則對革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌均起作用。對某些真菌、原生動物,尤其對耐藥性細菌有殺滅作用,并能選擇殺傷腫瘤細胞,抑制乙型肝炎病毒的復制。

1.抗菌肽的分類

迄今為止從不同生物體內(nèi)誘導的抗菌肽已不下200種,僅從昆蟲體內(nèi)分離獲得的就多達170余種。根據(jù)抗菌肽的結(jié)構(gòu),可將其分為5類:(1)單鏈無半胱氨酸(Cys)的抗菌肽,或由無規(guī)則卷曲連接的兩段а-螺旋組成的肽。該類包括天蠶素Cecropins,Magainins等。Magainins最初是從非洲爪蟾的皮膚中發(fā)現(xiàn)的,它是爪蟾的皮膚在一定的環(huán)境壓力下分泌出的抗感染和促進傷口愈合的成分,由兩個緊密相連的肽鏈組成,每一個肽鏈有23個氨基酸,低濃度便可抑制許多細菌和真菌生長[7]。(2)富含某些氨基酸殘基但不含Cys的抗菌肽。如富含脯氨酸(Pro)或甘氨酸(Gly)殘基的抗菌肽。如從豬腸內(nèi)分離的抗菌肽PR39中Pro含量占49%[6]。鞘翅肽Coleoptericin和半翅肽Hemiptericin的全序中富含Gly[8]。(3)含一個二硫鍵的抗菌肽,該二硫鍵的位置通常在肽鏈C端。如爪蟾皮膚細胞中產(chǎn)生的Brevinins[9]。(4)有兩個或兩個以上二硫鍵,具有β折疊結(jié)構(gòu)的抗菌肽。如綠蠅防御素(Phormindefensin),分子內(nèi)有6個Cys形成3個分子內(nèi)二硫鍵,肽鏈C末段是帶有擬β轉(zhuǎn)角的反向平行的β片層[10]。實驗證明,分子中的二硫鍵在其抗菌作用中至關(guān)重要。(5)由其他已知功能較大的多肽衍生而來的具有抗菌活力的肽。

2.抗菌肽的作用及機理

2.1抗菌肽的抗菌作用及其機理抗菌肽分子可以在細菌細胞質(zhì)膜上穿孔而形成離子孔道,造成細菌細胞膜結(jié)構(gòu)破壞,引起胞內(nèi)水溶性物質(zhì)大量滲出,而最終導致細菌死亡。抗菌肽分子首先結(jié)合在質(zhì)膜上,接著其分子中的疏水段和兩親性α-螺旋也插入到質(zhì)膜中,最終通過膜內(nèi)分子間的相互位移,抗菌肽分子聚集形成離子性通道,使細菌失去了膜勢而死亡[10-14]。但是,Gazit[15]等得出的實驗結(jié)果表明,抗菌肽只是結(jié)合到了單位膜的表面上,并未插入膜中,更未形成通道。然而,抗菌肽的作用靶部位是細菌細胞質(zhì)膜,以及抗菌肽的作用結(jié)果是導致細菌細胞質(zhì)膜通透性增大等基本內(nèi)容是確切無疑的,這也正是抗菌肽與青霉素等傳統(tǒng)抗生素對細菌作用機制不同的本質(zhì)所在。

抗菌藥物在現(xiàn)代臨床上占有重要的一席之地，但近年來由于藥物新品種的不斷開發(fā)使用，臨床不合理應用抗菌藥物導致機體細菌耐藥菌株的不斷增加，醫(yī)源性感染在感染性疾病中也越來越突出。當前我國抗菌藥物臨床應用面臨幾大問題，如何提高抗菌藥物使用的規(guī)范化管理，成為當前亟待解決的問題。

1我國臨床抗菌藥物的應用現(xiàn)狀

1.1抗菌藥物適應癥選擇不當

隨著抗菌藥物品種的不斷開發(fā)和投入臨床使用，醫(yī)師有越來越多的抗菌藥物選擇余地，但部分醫(yī)師往往出于經(jīng)濟目的不分疾病種類和病情程度，只選擇價格昂貴的抗菌藥物；有的醫(yī)師在每次用抗菌藥物時只習慣性的選擇為數(shù)甚少的幾種藥物，沒有顧忌到患者的實際病情；有的醫(yī)師對患者長期使用單一抗菌藥物產(chǎn)生的耐藥性重視不夠，仍然持續(xù)使用該藥物，造成病情加重；對于感冒發(fā)熱患者，除非有局部誘發(fā)感染，否則并不具備使用抗菌藥物的使用指征，可部分醫(yī)師出于經(jīng)濟目的考慮仍然為患者開具大量抗菌藥物，告知患者是預防感染。這種不顧患者抗菌藥物使用指征濫用抗菌藥物的現(xiàn)象尤其以小型的私人醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、個人診所為多。

1.2抗菌藥物之間的聯(lián)合應用不當

為了增強療效或者患者感染病原體較復雜，臨床會在少數(shù)情況下使用幾種抗菌藥物聯(lián)合使用，而多數(shù)細菌感染只需要使用一種抗菌藥物治療即可解決。但令人擔憂的是有許多醫(yī)師在聯(lián)合應用抗菌藥物治療時，不注意用藥指征和藥物之間的協(xié)同作用，甚至兩種抗菌藥物會產(chǎn)生拮抗作用，導致治療失敗。聯(lián)合用藥不當兩種同類抗菌藥物時，不良反應和毒副反應均會增高，如β-內(nèi)酰胺聯(lián)合應用會導致腎毒性增加，抗真菌藥物聯(lián)合應用使血液、肝腎毒性增加，兩種氨基糖苷類合用，療程過程會增加耳、腎等毒性；大環(huán)內(nèi)酯類與β-內(nèi)酰胺類藥物同時使用可降低治療效果，產(chǎn)生藥物拮抗作用。

1例肝移植術(shù)后患兒多發(fā)肝膿腫，患兒治療中涉及抗感染、抗排異反應、抗凝等多方面的內(nèi)容，筆者在藥師介入該患兒的用藥治療，主要針對其抗感染治療過程中的問題進行分析和干預，協(xié)助臨床處理患兒的感染問題，取得一定效果。

1病例簡介

患兒，男，2歲9個月，因膽道閉鎖于2010年1月28日行劈離式肝移植手術(shù)。術(shù)后病情平穩(wěn)。入院前1周無明顯誘因發(fā)熱，體溫(T)最高39.5℃，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為反流性膽管炎，先后給予美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦抗感染，患兒仍發(fā)熱，間斷腹瀉，2010年5月26日轉(zhuǎn)入我院治療，診斷為反流性膽管炎。入院后查體患兒發(fā)熱體溫T39.2℃，白細胞(WBC)22.1×109?L－1，初步診斷為反流性膽管炎。B超示移植肝實質(zhì)回聲不均，肝內(nèi)多發(fā)低回聲區(qū)，門靜脈流速輕度偏低，肝內(nèi)膽管擴張，行腹部核磁共振(MRI)檢查顯示肝內(nèi)多發(fā)異常信號，診斷為肝膿腫。在全麻下由CT引導行S2段肝膿腫穿刺引流術(shù)，留取膿液培養(yǎng)回報:大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。應用美羅培南抗感染。藥師于2010年7月1日介入該患兒的治療，患兒肌酐(Cr)12.9mmol?L－1，尿素氮(BUN)3.24μmol?L－1，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)分別為42.5IU?L－1，45.4IU?L－1?？紤]患兒的目前狀況，藥師從幾個方面配合醫(yī)生進行抗菌治療的藥學監(jiān)護，患兒經(jīng)過3個多月的治療，肝膿腫治愈出院。

2藥學監(jiān)護點

2.1明確肝膿腫的治療現(xiàn)狀及患兒的疾病特點細菌性肝膿腫是細菌感染引起的一種起病急、病情重的化膿性疾病，是肝膽外科常見的嚴重疾病。近年來發(fā)病率有上升趨勢，以往該病病死率較高，未經(jīng)治療的肝膿腫有95%～100%的死亡率［1］。不及時有效治療，也可威脅患者生命，死亡率達6%～14%［2］。肝膿腫為原位肝移植術(shù)后罕見并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.0%～2.8%［3］。非移植肝膿腫患者治愈率雖可達90%以上，但Tachopoulou等［4］報道12例原位肝移植后肝膿腫病例治愈率僅為58%。因此對于移植后肝膿腫的治療至關(guān)重要。該患兒的感染特點為年齡小、肝移植術(shù)后、長期使用激素及鈣調(diào)磷酸酶類免疫抑制劑治療、肝膿腫多發(fā)、膽汁反流造成感染反復、病原菌致病力強且不易殺滅、抗菌療程長等。上述疾病特點造成目前細菌感染的難治性。治療主要在膿腫穿刺引流的基礎上，采取藥物抗感染治療。

2.2對目前患兒抗菌藥物治療方案的評估及分析根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》［5］，對本例肝膿腫患兒的治療情況進行評估，原則中腹腔感染疾病包括膽道感染和細菌性肝膿腫，通常為腸桿菌科細菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。該患兒膿液中檢出的大腸埃希菌為腹腔感染常見病原菌，而銅綠假單胞菌為較難治愈的G－性桿菌，僅用一種美羅培南難以控制感染，經(jīng)驗需要采用聯(lián)合治療的方式。由于患者年齡小，不適用于氟喹諾酮類藥物，而藥敏結(jié)果顯示對三代頭孢菌素類藥物耐藥，雖然氨基糖苷類藥物對小兒有較高耳腎毒性發(fā)生的可能性，但患兒感染嚴重，又為肝移植術(shù)后，且入院前已反復應用多種抗菌藥物效果不明顯，因此在密切監(jiān)護的情況下，可以使用該類藥物與碳青霉烯類藥物聯(lián)用治療銅綠假單胞菌和大腸埃希菌引起的肝膿腫。在碳青霉烯類抗菌藥物中繼續(xù)選擇美羅培南治療的目的在于其對肝腎的影響弱于亞胺培南/西司他汀鈉。