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第一章總則

第一條為從根本上解決我市重點(diǎn)優(yōu)撫對象醫(yī)療難問題，逐步起立起規(guī)范的重點(diǎn)優(yōu)撫對象醫(yī)療保障制度，根據(jù)國務(wù)院和中央軍委新頒布的《軍人撫恤優(yōu)待條例》和省民政廳、財政廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于建立全省在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對象醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見》（吉民發(fā)〔20**〕2號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合《敦化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》和《城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理辦法》，制定本辦法。

第二條本辦法的目的主要是建立起基本醫(yī)療保險與大病救助補(bǔ)充醫(yī)療保險相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)多層次、多途徑的重點(diǎn)優(yōu)撫對象醫(yī)療保障體系，使重點(diǎn)優(yōu)撫對象享受與城鎮(zhèn)職工同等的醫(yī)療待遇。

第三條市民政、勞動和社會保障部門是重點(diǎn)優(yōu)撫對象醫(yī)療保險的行政主管部門。市民政部門負(fù)責(zé)優(yōu)撫對象參保人員的確定和醫(yī)療保險費(fèi)的籌措、繳納；市勞動和社會保障部門所屬的市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心負(fù)責(zé)具體醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第四條市財政、衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等部門要密切協(xié)作，共同搞好重點(diǎn)優(yōu)撫對象基本醫(yī)療保險工作。

第二章范圍和對象

第五條凡居住在本市、持有本市戶口的在鄉(xiāng)復(fù)員軍人（1954年10月31日前入伍）、領(lǐng)取撫恤金的七至十級（原三等甲級以下）殘疾軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍人、革命烈士遺屬和因公犧牲病故軍人遺屬，均享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

第六條改領(lǐng)撫恤金的失業(yè)殘疾軍人暫不參加醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇仍按吉林省民政廳《關(guān)于失業(yè)傷殘軍人改領(lǐng)撫恤金的通知》（吉民函〔20**〕106號）規(guī)定，由原渠道解決。

第三章醫(yī)療保險基金的征繳

第七條重點(diǎn)優(yōu)撫對象醫(yī)療保險金包括基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助保險金兩部分，以民政局為參保單位，按照《敦化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》和《城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理辦法》所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，全額籌集繳納。

第八條資金來源：1.每年由市財政列支50萬元作為全市重點(diǎn)優(yōu)撫對象基本醫(yī)療保險金，一次性繳納到市醫(yī)療保險經(jīng)辦中心；2.市政府儲備100萬元作為重點(diǎn)優(yōu)撫對象基本醫(yī)療風(fēng)險金。

第四章統(tǒng)籌基金和個人帳戶

第九條基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)為每位參保優(yōu)撫對象建立個人醫(yī)療帳戶，制發(fā)醫(yī)療保險證和醫(yī)療IC卡。醫(yī)療保險證和醫(yī)療IC卡是參保人員就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的專用憑證。個人帳戶資金按全市職工上年度月平均工資總額的2.6%逐月劃入，主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。

第十條個人帳戶中的本金和利息為參保優(yōu)撫對象個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，不得提取現(xiàn)金和挪作它用。參保優(yōu)撫對象死亡時，其個人醫(yī)療帳戶和醫(yī)療保險IC卡注銷。個人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金劃入合法繼承人的個人帳戶，也可以一次性支付給繼承人；沒有合法繼承人的，個人帳戶結(jié)余資金劃入統(tǒng)籌基金。

第十一條由民政部門統(tǒng)一繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)除記入個人帳戶的部分外，全部作為統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，集中調(diào)劑使用。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員住院費(fèi)用和門診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用。

第五章醫(yī)療保險待遇

第十二條基本醫(yī)療保險待遇。

（一）民政部門負(fù)責(zé)填寫《重點(diǎn)優(yōu)撫對象醫(yī)療保險申報登記表》，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后辦理相關(guān)參保手續(xù)；

（二）參保優(yōu)撫對象持《職工基本醫(yī)療保險證》、《職工基本醫(yī)療病歷處方本》和基本醫(yī)療保險IC卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購藥，享受規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇；

（三）參保優(yōu)撫對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用從個人帳戶中支付，個人帳戶資金不足時參保人員自付；

（四）參保優(yōu)撫對象有權(quán)持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方到定點(diǎn)零售藥店購藥，處方必須有醫(yī)師和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章；

（五）參保優(yōu)撫對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療，統(tǒng)一執(zhí)行《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》。統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及個人自付部分醫(yī)療費(fèi)的管理辦法。

醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到原定起付標(biāo)準(zhǔn)一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院600元以上者，其起付線實(shí)行動態(tài)管理。1.一級醫(yī)院統(tǒng)籌金起付線：醫(yī)療費(fèi)額度在2000元以內(nèi)的，起付線為210；2001元至4000元的，起付線為240元；4000元以上的，起付線為300元。2.二級醫(yī)院和三級醫(yī)院統(tǒng)籌基金起付線：醫(yī)療費(fèi)用在3000元以內(nèi)的，起付線為350元和420元；3001元至5000元的，起付線為400元和480元；5000元以上的，起付線為500元和600元。

統(tǒng)籌基金一年最高支付限額為2萬元。起付線以上、最高支付額以下的醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)報銷：一級醫(yī)院86%；二級醫(yī)院84%；三級醫(yī)院82%。目錄內(nèi)的乙類藥品、乙類診療項(xiàng)目分別自付20%和30%，然后再按規(guī)定比例報銷。

（六）參保優(yōu)撫對象因病需轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)時，其手續(xù)的辦理和自付、報銷比例、結(jié)算辦法及本辦法未涉及到的相關(guān)事宜，均按照《敦化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》執(zhí)行。

（七）參保優(yōu)撫對象超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助金予以解決。

第十三條大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助金待遇。

大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助金用于支付參保優(yōu)撫對象因患大、重、特病，在一個繳費(fèi)年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用時，符合大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助范圍的醫(yī)療費(fèi)，由商業(yè)保險公司支付90%，外轉(zhuǎn)報銷80%。在繳費(fèi)年度內(nèi)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的最高支付限額為13萬元，超出部分由個人承擔(dān)。具體實(shí)施辦法按照《敦化市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理辦法》執(zhí)行。

第六章附則

第十四條本辦法制定的依據(jù)是《敦化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，與其相配套的管理辦法適用于本辦法。

第十五條本辦法由市民政、勞動和社會保障部門負(fù)責(zé)解釋。

第十六條本辦法自2005年1月1日起施行。