導(dǎo)語：兒童?？漆t(yī)院應(yīng)急能建設(shè)問題與對策一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】韌性醫(yī)院是韌性城市建設(shè)在衛(wèi)生領(lǐng)域的主體，引導(dǎo)公立醫(yī)院應(yīng)急能力建設(shè)的新方向。本文以韌性理論為基礎(chǔ)，結(jié)合上海市新冠肺炎疫情防控工作，從健壯性、冗余性、資源豐富性和快速性4個(gè)維度，對上海市兒童?？漆t(yī)院的應(yīng)急能力建設(shè)情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在現(xiàn)有兒科定點(diǎn)病床整體配置不足、醫(yī)院內(nèi)關(guān)鍵崗位人員配置不足、發(fā)熱門診流程設(shè)計(jì)有待改善、災(zāi)備冗余空間布局不足等問題。最后，就后續(xù)如何提升兒童?？漆t(yī)院應(yīng)急能力水平提出相關(guān)建議。

【關(guān)鍵詞】兒童?？漆t(yī)院、應(yīng)急能力、韌性理論

公立醫(yī)院是公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系的重要組成部分，也是新發(fā)、突發(fā)傳染病監(jiān)測預(yù)警及醫(yī)療救治的前沿陣地[1]。自新冠肺炎疫情發(fā)生以來，關(guān)于如何提升公立醫(yī)院應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，成為公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系建設(shè)中的核心話題[2]。醫(yī)院的公共衛(wèi)生應(yīng)急能力，本質(zhì)上反映的是醫(yī)院應(yīng)對新冠肺炎疫情等重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件需要具備的韌性。目前，關(guān)于公立醫(yī)院應(yīng)急能力建設(shè)的研究，多基于綜合性醫(yī)院展開討論，關(guān)于兒童?？漆t(yī)院的應(yīng)急能力建設(shè)研究較為缺乏。因此，本文以韌性理論為基礎(chǔ)，結(jié)合上海市疫情防控的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)和關(guān)鍵人員訪談，分析當(dāng)前上海市在兒童?？漆t(yī)院應(yīng)急能力建設(shè)方面存在的突出問題，為后續(xù)提升兒童?？漆t(yī)院的應(yīng)急管理能力提供參考。

1韌性理論的基本內(nèi)涵及評價(jià)框架

1.1韌性的基本概述

韌性原指生態(tài)系統(tǒng)在遭受某種外界擾動(dòng)后恢復(fù)原有狀態(tài)的能力，后被廣泛引入社會(huì)科學(xué)及公共政策領(lǐng)域，研究范圍包括心理韌性、組織韌性、產(chǎn)業(yè)韌性、城市韌性等[3-5]。我國在《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》中，明確提出建設(shè)“韌性城市”。北京、上海等城市也將“韌性城市”建設(shè)納入其總體規(guī)劃。

1.2韌性的評估維度

美國多學(xué)科地震工程研究中心（MCEER）通過識別韌性的構(gòu)成要素，建立了韌性能力評價(jià)的“4R模型”：（1）健壯性（robustness）.也稱魯棒性，旨在評估系統(tǒng)或組織中的既有資源對災(zāi)害的抵抗能力；（2）冗余性（redundancy），側(cè)重于描述系統(tǒng)或組織的備災(zāi)能力和替代解決方案在滿足災(zāi)害應(yīng)急處置方面的程度；（3）資源豐富性（resourcefulness），描述系統(tǒng)或組織在抵御災(zāi)害以及災(zāi)后恢復(fù)階段的資源可獲得性；（4）快速性（rapidity），衡量系統(tǒng)或組織對災(zāi)害應(yīng)急監(jiān)測預(yù)警、快速響應(yīng)的時(shí)效性和災(zāi)后快速恢復(fù)能力[5]。

1.3韌性醫(yī)院相關(guān)研究

新冠肺炎疫情發(fā)生以來，“韌性城市”的內(nèi)涵逐漸與衛(wèi)生應(yīng)急治理緊密結(jié)合，成為一個(gè)新興的研究熱潮，并由此衍生出韌性醫(yī)院的新概念[6-7]。目前，已有部分學(xué)者根據(jù)韌性理論對醫(yī)院的應(yīng)急體系和處置能力開展了初步探索[7-9]。提升醫(yī)院應(yīng)對重大疫情的韌性包括3個(gè)層面：一是，提升醫(yī)院功能系統(tǒng)的快速調(diào)整和彈性擴(kuò)容能力，包括醫(yī)療空間布局、醫(yī)療流程工藝、醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員配置等要素；二是，提升醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)的快速響應(yīng)和應(yīng)變能力；三是，提升醫(yī)院的復(fù)雜性治理能力和領(lǐng)導(dǎo)力，推進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)的治理體系和治理能力現(xiàn)代化[10]。

2上海市兒童?？漆t(yī)院應(yīng)急能力建設(shè)存在的問題分析

2.1健壯性方面

2.1.1現(xiàn)有兒科定點(diǎn)病床整體配置不足。從現(xiàn)有兒科定點(diǎn)病床的規(guī)劃配置看，目前全市僅有1所兒科傳染病定點(diǎn)醫(yī)院，負(fù)壓病房僅有6個(gè)病房、12張床位。2021年上海市啟動(dòng)建設(shè)的后備定點(diǎn)醫(yī)院中，并未設(shè)置兒科后備定點(diǎn)醫(yī)院。新冠肺炎疫情發(fā)生初期，全市各兒童醫(yī)院發(fā)熱門診均出現(xiàn)了確診患者滯留的現(xiàn)象，對疫情防控工作帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為滿足兒童就診需求，上海通過快速改建的方式臨時(shí)增設(shè)近1000張兒科定點(diǎn)床位，可見兒科定點(diǎn)病床資源配置的缺口較大。2.1.2關(guān)鍵崗位人員配置不足。感染控制人員在醫(yī)院應(yīng)急能力建設(shè)中處于至關(guān)重要的地位，是突發(fā)應(yīng)急事件處置的主要力量。從此次新冠肺炎疫情防控情況看，新冠救治相關(guān)的學(xué)科人員配置存在不足，感染控制專職人員配置短缺的現(xiàn)象亦較為普遍。感染控制人員不足的一個(gè)關(guān)鍵原因在于其職責(zé)邊界的模糊性。感染控制專職及兼職人員分別應(yīng)承擔(dān)何種職責(zé)以及哪些具體工作，當(dāng)前并未形成統(tǒng)一認(rèn)識。鑒于此，醫(yī)院將難以對感染控制人員的數(shù)量配置進(jìn)行科學(xué)合理的測算。

2.2冗余性方面

2.2.1醫(yī)院發(fā)熱門診的流程設(shè)計(jì)有待改善。發(fā)熱門診是疫情監(jiān)測的最前線，而兒科疾病的特點(diǎn)之一是發(fā)熱癥狀較為常見。當(dāng)疫情在社區(qū)發(fā)生時(shí)，流行病學(xué)調(diào)查難以鑒別就診兒童的感染風(fēng)險(xiǎn)。按照防控要求，所有發(fā)熱患者須全部進(jìn)入發(fā)熱門診就診，導(dǎo)致發(fā)熱門診內(nèi)部人員大量聚集，患者等待時(shí)間長，人員交叉感染風(fēng)險(xiǎn)高，醫(yī)患矛盾較為集中。2.2.2醫(yī)院建筑空間災(zāi)備不足。就醫(yī)療災(zāi)備空間而言，疫情之下，為平衡醫(yī)院感染防控和患者醫(yī)療救治，各公立醫(yī)院需要騰挪一定的床位和區(qū)域用作入院和急診急救的緩沖過度。然而，無論是從國家對公立醫(yī)院的績效考核工作，還是醫(yī)院自身業(yè)務(wù)開展的需要，床位效率均為一項(xiàng)重要的衡量指標(biāo)，三級公立醫(yī)院更是普遍處于高負(fù)荷快速運(yùn)轉(zhuǎn)的狀態(tài)。這種模式下，設(shè)置緩沖病區(qū)往往缺乏應(yīng)急準(zhǔn)備和冗余空間，導(dǎo)致疫情防控與醫(yī)療救治難以平衡。而保障災(zāi)備空間方面，疫情期間部分高風(fēng)險(xiǎn)崗位員工實(shí)行在院閉環(huán)管理，對醫(yī)院的住宿場所、餐飲、生活用品等保障性物資儲(chǔ)備形成了較大挑戰(zhàn)。2.2.3醫(yī)院在應(yīng)急處置中缺乏充分授權(quán)。此次疫情中，陽性患兒的陪護(hù)管理和分開隔離問題曾是一個(gè)輿論焦點(diǎn)。究其原因，現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)管理辦法無法滿足傳染性疾病的救治需求。從執(zhí)業(yè)范圍看，兒童?？漆t(yī)院僅能收治18歲以下的患者。然而，鑒于傳染病的聚集性傳播特點(diǎn)，新冠感染患兒常存在家屬同時(shí)感染的現(xiàn)象；同時(shí)，從照護(hù)角度看，兒科的住院患者往往需要家屬陪護(hù)。因此，陽性患兒陪護(hù)家屬的管理成為兒童專科醫(yī)院在疫情防控中面臨的客觀困境。醫(yī)院需要合理的政策執(zhí)行冗余空間，應(yīng)急處理突發(fā)和預(yù)案之外的狀況，以保障疫情防控和陽性患者診療工作的高效開展。

2.3資源豐富性方面

資源儲(chǔ)備的豐富程度是評價(jià)衛(wèi)生應(yīng)急能力的一個(gè)重要維度。在此次疫情防控中的資源不足主要體現(xiàn)為靜默管理下的內(nèi)外部協(xié)同聯(lián)動(dòng)不足。一是，城市物流系統(tǒng)的不通暢導(dǎo)致互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)行受阻，在線藥品配送被卡在“最后一公里”；二是，社區(qū)嚴(yán)格管理造成醫(yī)務(wù)人員“出門難”，尤其是疫情初期，醫(yī)院出現(xiàn)暫時(shí)性人力資源短缺；三是，醫(yī)院各類物資供給壓力大。

2.4快速性方面

目前關(guān)于醫(yī)院的應(yīng)急能力研究中，快速性維度主要關(guān)注于疫情早期的監(jiān)測預(yù)警和快速應(yīng)急響應(yīng)，在韌性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，還將災(zāi)后快速恢復(fù)的時(shí)效性納入考量。根據(jù)2021年上海市級醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)行情況，兒童?？漆t(yī)院的門急診業(yè)務(wù)量恢復(fù)情況高于市級醫(yī)院平均水平，但出院量和住院手術(shù)量均低于平均水平。這一結(jié)論與浙江省的相關(guān)研究結(jié)果基本一致[11]。常態(tài)化疫情防控下，居家隔離、配戴口罩等個(gè)人防護(hù)措施可降低兒童呼吸道、消化道疾病等主要就診疾病的發(fā)病率[12-14]，加之人口出生率下降的疊加效應(yīng)，兒童專科醫(yī)院的業(yè)務(wù)量恢復(fù)將面臨較大壓力。

3后續(xù)兒童?？漆t(yī)院提升應(yīng)急管理韌性的建議

3.1規(guī)劃兒童?？坪髠涠c(diǎn)醫(yī)院建設(shè)，提升兒童?？贫c(diǎn)資源配置水平

2020年，國家衛(wèi)生健康委要求在現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)院建設(shè)的基礎(chǔ)上，各地設(shè)置一定數(shù)量的后備定點(diǎn)醫(yī)院，確保有需要的時(shí)候24小時(shí)內(nèi)能夠騰空并投入使用。矯雪梅從重大疫情安全韌性視角對傳染病醫(yī)院的城市配建標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究，建議城市傳染病醫(yī)院的床位數(shù)應(yīng)按照0.2～0.5床/千人配建方可滿足定點(diǎn)醫(yī)院平急結(jié)合的運(yùn)行需要[15]。根據(jù)第7次人口普查數(shù)據(jù)，上海市常住人口中14歲以下人口為243.63萬，19歲以下人口為314.65萬。據(jù)此測算，上海市兒童傳染病定點(diǎn)床位配置數(shù)應(yīng)為487～1573張。因此，建議上海市在目前已有的兒童傳染病定點(diǎn)醫(yī)院的基礎(chǔ)上，另外補(bǔ)充建設(shè)1所兒童后備定點(diǎn)醫(yī)院，床位規(guī)模設(shè)置在500～1000張。新兒童后備定點(diǎn)醫(yī)院的選址需符合傳染病醫(yī)院的要求，交通便捷、遠(yuǎn)離人群密集地區(qū)，建筑設(shè)計(jì)按照國家平急結(jié)合建筑設(shè)計(jì)規(guī)范，開設(shè)感染性疾病的負(fù)壓病房，平時(shí)可正常普通診療服務(wù)，應(yīng)急響應(yīng)期間也可整建制快速轉(zhuǎn)換為傳染病定點(diǎn)醫(yī)院。

3.2加強(qiáng)醫(yī)院在空間布局、醫(yī)療流程、管理決策方面的應(yīng)急韌性機(jī)制

一是，醫(yī)院的建筑用房規(guī)劃需留存一定的儲(chǔ)備空間，并將相關(guān)用房的平急轉(zhuǎn)換方案納入醫(yī)院的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，以應(yīng)對突發(fā)疫情下的各種醫(yī)療及非醫(yī)療的用房需求。二是，優(yōu)化發(fā)熱門診的業(yè)務(wù)流程設(shè)計(jì)。疫情期間，為應(yīng)對兒童疾病就診特點(diǎn)，院內(nèi)分別設(shè)置普通發(fā)熱門診和隔離發(fā)熱門診，以接診不同風(fēng)險(xiǎn)級別的發(fā)熱兒童，既可降低不同風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)熱患兒之間交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，也可通過設(shè)立切換機(jī)制，確保一個(gè)發(fā)熱門診發(fā)生運(yùn)行中斷后，另一個(gè)發(fā)熱門診可即時(shí)補(bǔ)充，保證醫(yī)療工作的連續(xù)性。三是，探索以兒科為代表的專科醫(yī)院在應(yīng)急狀態(tài)下臨時(shí)授權(quán)的可行性。除了傳染性疾病之外，兒童的免疫、代謝、內(nèi)分泌、遺傳等方面的疾病往往也需同時(shí)對家長進(jìn)行檢查，以便更好地甄別病因，制定適宜的診療方案。因此，建議針對某一特殊時(shí)期（如突發(fā)事件應(yīng)急響應(yīng)期間）或某些特定的醫(yī)療活動(dòng)，探索對兒童?？漆t(yī)院的執(zhí)業(yè)范圍擴(kuò)大授權(quán)的可行路徑。

3.3發(fā)揮外部資源優(yōu)勢，進(jìn)一步提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的服務(wù)效能

調(diào)整互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品配送機(jī)制，降低互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對第三方物流的依賴性。一方面，建議充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的網(wǎng)絡(luò)資源優(yōu)勢，將三級醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的慢性病配藥下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，三級醫(yī)院利用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺，指導(dǎo)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心適當(dāng)擴(kuò)展藥品目錄；同時(shí)，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配藥“綠色通道”制度建設(shè)，落實(shí)藥品目錄下沉，為居民復(fù)診用藥提供就近醫(yī)療服務(wù)。另一方面，建立區(qū)域內(nèi)連鎖藥店藥品流轉(zhuǎn)保障制度，明確納入保障供應(yīng)的藥店范圍和藥品處方目錄；建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方外配流轉(zhuǎn)平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與零售藥店的處方信息流轉(zhuǎn)，依托本市零售藥店網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)格化配送。

3.4加強(qiáng)對兒童?？漆t(yī)院的疫后

恢復(fù)政策扶持疫情防控工作是公立醫(yī)院公益性的集中體現(xiàn)。對于疫情造成的業(yè)務(wù)恢復(fù)壓力，建議政府一方面加強(qiáng)兒童專科醫(yī)院的財(cái)政投入水平，緩解兒童?？漆t(yī)院的業(yè)務(wù)恢復(fù)壓力，確保醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)在常態(tài)化防控狀態(tài)下可平穩(wěn)開展；另一方面，加強(qiáng)對兒童醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目的支持力度，對于符合疾病需求特點(diǎn)的兒科新技術(shù)新項(xiàng)目，從審批、定價(jià)等方面給予一定的政策傾斜。

作者：袁素維 高春輝 晏雪鳴 高潔 王淼 于廣軍