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【關(guān)鍵詞】重度中毒

口服重度中毒患者常伴有中毒量大、病情發(fā)展迅速、極易發(fā)生急性呼吸衰竭甚至呼吸心跳驟停，進(jìn)行初步的經(jīng)口氣管插管及心肺復(fù)蘇后,須及時(shí)采取留置胃管清除毒物。近4年來本科采用早期氣管插管機(jī)械通氣、緊急就地切開洗胃的方法結(jié)合藥物治療等綜合搶救措施，成功搶救12例此類患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2001年1月至2004年5月本院收治12例口服中毒患者，男3例，女9例；年齡16～58歲，平均35.5歲。毒物類型有敵敵畏2例、甲胺磷3例、三唑磷2例、樂果1例、氯氮平2例、氰化鈉1例、名稱不明確的有機(jī)磷類1例。服毒至入院時(shí)間為30～60min，其中5例來院時(shí)已呼吸、心跳停止，1例來院后搶救過程中出現(xiàn)心搏呼吸驟停，立即給予心肺復(fù)蘇，心跳恢復(fù)、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后在復(fù)蘇室中就地切開洗胃；另外4例來院時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，提高給氧濃度下不能明顯改善缺氧，經(jīng)皮血氧飽和度進(jìn)行性下降，緊急經(jīng)口氣管插管后留置胃管困難或胃內(nèi)容堵塞而洗胃失敗，其余2例因鼻腔解剖畸形且經(jīng)口插胃管失敗，6例均在急診清創(chuàng)室行切開洗胃術(shù)。

1.2搶救方法

心搏呼吸驟停者立即行心肺復(fù)蘇術(shù),呼吸衰竭患者予經(jīng)口氣管插管建立呼吸通路,同時(shí)迅速建立靜脈通道，有特效解藥的在心肺復(fù)蘇給藥同時(shí)給予特效解藥，維持血液動(dòng)力學(xué)、酸堿平衡及其他內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。各種原因留置胃管失敗的患者在復(fù)蘇室或者急診清創(chuàng)室緊急行切開洗胃術(shù)。

1.3手術(shù)方法

采用局部麻醉,重癥昏迷患者不予麻醉,手術(shù)及搶救在復(fù)蘇室或者清創(chuàng)室進(jìn)行，全程床旁心電、血壓監(jiān)護(hù)。常規(guī)消毒鋪巾后,取上腹正中切口,切口約4～6cm,進(jìn)入腹腔后胃壁切口2cm,能插入無菌洗胃管即可。對(duì)于飽食后服毒,胃內(nèi)容物呈塊狀或菜葉較多堵塞胃管者,先用粗吸引管吸除胃內(nèi)容物及毒物，甚或使用卵圓鉗夾出胃內(nèi)容物和毒物,再換用洗胃管,將胃壁與洗胃管縫合以防洗胃液溢出,腹壁切口周圍用紗布保護(hù)好以防洗胃液溢出污染腹腔。洗胃腸時(shí)將洗胃管接入洗胃機(jī)常規(guī)洗胃約1.5～3萬ml,可將洗胃管深入十二指腸、甚至小腸中進(jìn)行深入洗腸。搶救室護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生共同監(jiān)護(hù)洗胃機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)及進(jìn)出胃液的平衡,直至洗出胃液清亮無味,保證洗胃徹底，洗胃結(jié)束后用硫酸鎂30～50g、硫酸鈉30～50g或甘露醇50～100g注入胃管導(dǎo)瀉，使毒物盡早從腸道排出。洗胃術(shù)后關(guān)腹并留置洗胃管,用負(fù)壓吸引袋持續(xù)引流,根據(jù)病情每隔4～6h經(jīng)洗胃管反復(fù)用生理鹽水洗胃2～3次,患者病情穩(wěn)定后，造瘺管可以作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，15d左右竇道形成后拔出胃管。

2結(jié)果

本組12例患者，經(jīng)過綜合搶救和治療，其中基本痊愈9例，1例患者遺留大腦輕度反應(yīng)遲鈍，2例因家庭經(jīng)濟(jì)原因3d內(nèi)自動(dòng)出院，無院內(nèi)死亡發(fā)生，全部切開洗胃患者傷口均無感染,存活者隨訪1年，有2例感胃部不適、有反酸癥狀，胃鏡提示為慢性淺表性胃炎，其余無明顯胃部不適等消化道癥狀。

3討論

重癥毒物中毒常引起中樞性呼吸衰竭致呼吸、心跳停止,急性重度口服的患者發(fā)生率更高，故維持有效的呼吸、循環(huán)是搶救成功的關(guān)鍵措施。緊急氣管插管是心肺復(fù)蘇時(shí)保持氣道通暢、建立真正呼吸支持的可靠方法,越早實(shí)施成功率越高。經(jīng)口氣管插管后食管受壓、食管痙攣、患者極度煩躁、喉頭嚴(yán)重水腫以及鼻腔畸形等原因致胃管無法插入，或者留置普通胃管后無法對(duì)飽餐后服毒患者進(jìn)行洗胃均是切開洗胃的有力指征。

顯然切開洗胃清除毒物具有完全徹底、效果迅速等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也有損傷較大、創(chuàng)口感染等并發(fā)癥發(fā)生的報(bào)道。所以切開洗胃有一定的適應(yīng)范圍，有學(xué)者主張主要用于胃管難以插入而又必須洗胃的患者,也用于飽餐后服毒或毒物呈塊狀的服毒患者［1］，但作者不同意閻渭清［2］的方法，其使用各種比較強(qiáng)行的方法插管失敗后才于切開洗胃，此類患者本身病情極其危重，存在呼吸和心臟功能的嚴(yán)重障礙，缺氧明顯，刺激后隨時(shí)可能發(fā)生心搏呼吸驟停，一旦出現(xiàn)則搶救難度明顯增加，本院曾有重度氯氮平中毒在插管過程中發(fā)生心搏呼吸驟停的報(bào)道［3］。本組有1例患者來院時(shí)已經(jīng)生命垂危，當(dāng)時(shí)經(jīng)驗(yàn)不足而先予留置胃管，在留置過程中患者立即心搏呼吸驟停，雖然經(jīng)及時(shí)復(fù)蘇后患者搶救成功，事實(shí)上增加了搶救的難度和成本，此后，作者及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，如有類似患者及時(shí)完成氣管插管保證生命體征穩(wěn)定后予插管，或及早予切開洗胃，從而避免了類似情況的再次發(fā)生。

根據(jù)以往作者對(duì)重度口服中毒患者的搶救經(jīng)驗(yàn)，如果合并有呼吸困難已經(jīng)經(jīng)口氣管插管者、再插胃管均比較困難，尤其想留置粗管徑的胃管難度更大，也曾有成功留置細(xì)硅膠胃管的經(jīng)歷，但發(fā)現(xiàn)對(duì)飽餐后服毒患者的洗胃是相當(dāng)困難的，本組有2例患者最后由于洗胃困難而改成切開洗胃，即使非飽餐后服毒患者洗胃速度緩慢，對(duì)搶救的效果大打折扣。作者贊同以下提議：一次置管失敗,即行切開洗胃,手術(shù)各種操作要迅速完成［4］。

綜上所述，只要掌握適應(yīng)證、綜合考慮利弊、當(dāng)機(jī)立斷，及時(shí)氣管插管、機(jī)械通氣及切開洗胃不失為搶救急性重度口服中毒患者的有效、而又安全的方法之一。

【參考文獻(xiàn)】

1孟令建,李學(xué)民,趙秋花.切開洗胃沖洗搶救重癥口服毒物中毒68例.中國危重病急救醫(yī)學(xué),1999,11(5)：309.

2閻渭清.呼吸機(jī)支持下切開洗胃搶救重度農(nóng)藥中毒的救治體會(huì).臨床薈萃，2004，19（4）：223.

3龔裕強(qiáng).切開置管洗胃搶救重度氯氮平中毒14例報(bào)告.中國急救醫(yī)學(xué)，2003，23（4）：273.

4梁興國，吳芳.快速切開洗胃加術(shù)后灌洗搶救急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒10例效果觀察.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2005，18（7）：810～811.