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關(guān)鍵詞：抗體

天皰瘡是累及皮膚黏膜的一種自身免疫性大皰性疾病。目前已證實天皰瘡是以患者體內(nèi)出現(xiàn)針對自身表皮角質(zhì)形成細(xì)胞上的橋粒芯糖蛋白（dcsnoglein,Dsg)的特異性抗體IgG，能與角質(zhì)形成細(xì)胞結(jié)合產(chǎn)生棘層松解，導(dǎo)致臨床上所見的松弛性水皰和大皰，其中Dsg1、Dsg3及其抗體在天皰瘡中發(fā)揮極其重要的作用。本文就抗原抗體及其臨床意義作一綜述。

1抗原抗體

1.1抗原現(xiàn)已明確天皰瘡抗原Dsg屬于橋粒的跨膜成分,屬粘附分子中的鈣粘素超家族的成員,其基因位于18q12.1上。Dsg分為Dsg1、Dsg2、Dsg3三類，其中Dsg2表達(dá)于所有的橋粒組織中，Dsg1、Dsg3主要限于復(fù)層鱗狀上皮。Dsg1分子量約160KD，主要分布于表皮上層的角質(zhì)細(xì)胞膜上，以顆粒層和顆粒下層優(yōu)勢表達(dá)［1］，為落葉性天皰瘡（PF）的靶抗原；Dsg3的分子量約為130KD，主要分布于表皮基底層，在基底層上層的角質(zhì)形成細(xì)胞表面，是尋常性天皰瘡（PV）的靶抗原。楊春俊等［2］在天皰瘡抗原的定位研究中，用金標(biāo)記包埋后采用免疫熒光技術(shù)，發(fā)現(xiàn)PF和PV的靶抗原在角質(zhì)形成細(xì)胞間的部位相同，均位于橋粒復(fù)合體上。Dsg1及Dsg3分子同其他鈣粘素分子一樣具有5個串聯(lián)重復(fù)、大小大致相等的胞外結(jié)構(gòu)域（extracellulardomain,EC)，其中ECⅠ對應(yīng)胞外氨基端殘基，EC5位于羥基端。Dsg1及Dsg3的不同主要在于Dsg1的1～4胞外結(jié)構(gòu)域具有同源性，Dsg3的5個胞外結(jié)構(gòu)域均具有同源性。

天皰瘡抗原的5個胞外結(jié)構(gòu)域中，EC0、EC2、EC4之間具有相對較大的同源性，能被天皰瘡患者的血漿特異性識別，因此，這些表位被稱為“免疫優(yōu)勢表位”或“致病性表位”，特異性的識別該表位的抗體被稱為“致病性抗體”，其中EC1-2及EC3-4具有抗原特異性，與天皰瘡抗體具有高度的親和力，從而為天皰瘡的血清學(xué)診斷與鑒別提供了新的途徑［3］。

1.2抗體天皰瘡抗體（PAb)是天皰瘡發(fā)病的關(guān)鍵因素。1964年Beumer等證實在天皰瘡病人的血清中存在抗鱗狀上皮的細(xì)胞間抗體，并且發(fā)現(xiàn)在天皰瘡皮損的邊緣有免疫球蛋白和補體沉積。最近，Amagai［4］用ELISA方法，通過重組Dsg1、Dsg3，發(fā)現(xiàn)天皰瘡的臨床表現(xiàn)是由患者體內(nèi)抗橋粒芯蛋白自身抗體的類型所決定。且國內(nèi)外多數(shù)研究認(rèn)為尋常性天皰瘡中天皰瘡抗體IgG4是其發(fā)病中的重要致病性抗體亞類。國內(nèi)李逾等［5］為研究天皰瘡抗體（PAb）各亞類在致病中的作用，在培養(yǎng)的組織中加入純化的天皰瘡抗體IgG1～I(xiàn)gG4，免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)IgG4的熒光最強，其次為IgG3、IgG1、IgG2，說明IgG4與抗原有較強的親和力。而當(dāng)各亞型濃度相同時，致培養(yǎng)表皮細(xì)胞棘層松解程度相同。另外，在培養(yǎng)的表皮細(xì)胞中加入天皰瘡抗體繼續(xù)培養(yǎng)24h，細(xì)胞的整體外觀無明顯變化，48～72h，細(xì)胞間隙漸增寬，細(xì)胞出現(xiàn)松解和小水皰。由此奠定了天皰瘡抗體在天皰瘡發(fā)病中的重要地位。

2抗原抗體的致病機制

Morioka等認(rèn)為天皰瘡患者發(fā)生棘層松解可能通過角質(zhì)形成細(xì)胞釋放蛋白酶，如纖溶酶原激活物，尤其是尿激酶型纖溶酶原激活劑（upA）破壞細(xì)胞間的粘附作用，天皰瘡抗體與抗原的結(jié)合作為一信號，傳遞至細(xì)胞內(nèi)部，角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生蛋白溶解酶，被激活的蛋白酶溶解細(xì)胞間粘著性連接結(jié)構(gòu)和細(xì)胞粘附分子，使表皮細(xì)胞相互分離。McNeill等證實表皮角朊細(xì)胞表面有高親和力的upA的受體［6］。而只有upA的受體結(jié)合upA才有活性。落葉性天皰瘡抗體與上棘層細(xì)胞結(jié)合后，上棘層細(xì)胞分泌位于細(xì)胞膜上的upA，溶解細(xì)胞周圍的粘附分子，引起上棘層的棘層松解；同樣，尋常性天皰瘡引起下棘層的棘層松解。角朊細(xì)胞還分泌纖溶酶原激活物抑制劑（PAI）。PAI在調(diào)節(jié)PA功能方面起重要作用，另外PA產(chǎn)生于角朊細(xì)胞但不包含在溶酶體內(nèi)，不會引起較為廣泛的破壞。

近年來，鈣離子在天皰瘡發(fā)病機制中的作用受到許多學(xué)者的重視。Memar等［7］在實驗中發(fā)現(xiàn)天皰瘡抗原可能通過調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣離子移動信號的改變誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)鈣離子暫時性的增加，隨之角質(zhì)形成細(xì)胞釋放蛋白酶，進(jìn)一步誘導(dǎo)水皰形成，這種鈣離子流可被天皰瘡抗體的預(yù)吸附所抑制抗體。

3天皰瘡抗體Pab的檢測

免疫熒光已成為診斷天皰瘡的常用方法。臨床常用間接免疫熒光（IIF）和直接免疫熒光（DIF）。其最可靠的診斷依據(jù)是表皮細(xì)胞間IgG和C3的沉積。Helander等對未經(jīng)選擇的黏膜標(biāo)本進(jìn)行直接免疫熒光檢查，發(fā)現(xiàn)直接免疫熒光對診斷天瘡皰的價值優(yōu)于組織病理。天皰瘡活動期IIF檢測血清Pab陽性率更高。IIF和DIF對照檢查，發(fā)現(xiàn)DIF陽性率較IIF更高，且持續(xù)時間較長，因此確定診斷時宜選用DIF。且發(fā)現(xiàn)天皰瘡活動期不同部位的“正?！逼つwDIF檢測均為陽性，因而認(rèn)為不一定在皮損邊緣部位取材，但是皮損邊緣皮膚熒光抗體稀釋度較“正常”部位為高。另外，由于低滴度的天皰瘡樣抗體的存在，國外學(xué)者定天皰瘡抗體滴度1：50以上為陽性，國內(nèi)一般定為1：40以上。

Wilson等認(rèn)為天皰瘡皮損好發(fā)于頭皮部，可能是由于頭皮部的靶抗原分布較多，因此檢測患者頭皮毛囊天皰瘡抗體的沉積情況，可能有助于天皰瘡的診斷。李曉東等［8］用直接免疫熒光方法測定了21例天皰瘡患者拔出的頭發(fā)上殘留毛囊中和皮損處天皰瘡抗體的沉積，認(rèn)為皮膚、毛發(fā)切片和拔發(fā)直接染色三者的結(jié)果一致，但直接染色拔出毛發(fā)的方法簡單、快速（1～2h）的優(yōu)點。免疫印記技術(shù)是近20年發(fā)展起來的一項免疫學(xué)檢測技術(shù)，它不但特異性強且敏感性高，國外已用于PV抗體的檢測中。耿龍等［9］應(yīng)用免疫印記技術(shù)檢測天皰瘡抗體，認(rèn)為其敏感性稍高于免疫熒光，為天皰瘡的診斷提供重要的依據(jù)。

隨著檢驗技術(shù)的發(fā)展，抗獨特型抗體已廣泛應(yīng)運于多種自身免疫性疾病的診斷和實驗性治療。石磊等［10］用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測49例天皰瘡患者，敏感性和特異性達(dá)80%以上，高于免疫熒光，認(rèn)為相對免疫熒光，酶聯(lián)免疫吸附試驗是一種簡便、敏感和特異性高的天皰瘡血清學(xué)診斷方法，并能輔助鑒別PV和PF。而免疫熒光需一定的儀器設(shè)備，在基層醫(yī)院較難開展，影響實驗的因素較多，結(jié)果的判定有一定的主觀性；實驗結(jié)果是一系列的抗體滴度，不能區(qū)分Dsg1、Dsg3的特異性抗體。

4天皰瘡抗體的臨床意義

趙永鏗等［11］在不同部位天皰瘡抗體滴度的研究中發(fā)現(xiàn)，皮損邊緣部位直接免疫熒光陽性時抗體滴度較其他部位“正?！逼つw滴度高，而皮損邊緣的“正?！逼つw是皮損不斷向外擴展之處，說明抗原抗體反應(yīng)達(dá)到一定程度才會產(chǎn)生皮損。

抗體對橋粒的影響：聶祝湘等［12］建立了棘層松解模型，發(fā)現(xiàn)在加入天皰瘡抗體后，24h僅引起細(xì)胞間隙增寬，48h引起部分橋粒的破壞，72h可致胞膜變平滑，橋粒消失。

一般認(rèn)為血清中天皰瘡抗體的稀釋度與病情的嚴(yán)重程度相平行。病情嚴(yán)重、范圍廣的滴度較高，而病情較輕、范圍較小的滴度較低。天皰瘡抗體滴度可作為臨床觀察和治療的指標(biāo)。

在皮質(zhì)類固醇激素治療天皰瘡中發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用，患者的臨床癥狀明顯改善，天皰瘡抗體滴度也隨著降低，但是，Judd等［13］發(fā)現(xiàn)天皰瘡抗體滴度降低的速度明顯落后于臨床癥狀的改善速度。這表明：在皮質(zhì)類固醇激素開始治療和天皰瘡抗體的滴度降低之間，有一個延滯期，這個延滯期比皮質(zhì)類固醇激素開始治療與臨床皮疹開始改善之間的時間長。因此，顧富祥等［14］認(rèn)為用皮質(zhì)類固醇激素使用的開始劑量，不應(yīng)使用抗體的滴度作指標(biāo)，而應(yīng)根據(jù)患者的皮損的嚴(yán)重程度和治療的反應(yīng)決定；但在決定皮質(zhì)類固醇激素治療的期限長短時，不應(yīng)只根據(jù)臨床癥狀的改善，而應(yīng)根據(jù)血清循環(huán)抗體的滴度，來決定是否減少激素的劑量或停藥。

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