子宮內(nèi)膜癌術(shù)前影像學(xué)檢查研究

時(shí)間:2022-07-30 10:44:47

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子宮內(nèi)膜癌術(shù)前影像學(xué)檢查研究

[摘要]子宮內(nèi)膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一,術(shù)前影像學(xué)檢查及影像分期有助于臨床醫(yī)師制訂合理的手術(shù)方式和輔助治療方案。以經(jīng)陰道超聲、CT、MRI和PET/CT為基礎(chǔ)的術(shù)前影像檢查方法在子宮內(nèi)膜癌分期及診療中各有特點(diǎn)與價(jià)值。新的結(jié)構(gòu)和功能成像技術(shù)能提供可視化的微結(jié)構(gòu)和功能性腫瘤特征,已逐漸應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前影像分期中。對目前用于子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的常規(guī)和新的影像學(xué)方法及其價(jià)值進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]子宮內(nèi)膜癌;影像分期;肌層浸潤;磁共振成像

子宮內(nèi)膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一,近年來發(fā)病率呈上升趨勢,發(fā)病人群逐漸年輕化。其發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素相關(guān),包括激素替代治療、肥胖、初潮早、多囊卵巢綜合征及絕經(jīng)晚等。子宮內(nèi)膜癌常發(fā)生于絕經(jīng)后婦女,通常表現(xiàn)為陰道異常出血、排液,下腹部疼痛、腿部腫脹等則提示與疾病晚期相關(guān)[1]。目前,臨床多采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(InternationalFederationofGynecologyandObstetrics,F(xiàn)IGO)分期系統(tǒng)對子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行手術(shù)病理分期,術(shù)前明確病變范圍對治療方案的制訂十分重要。筆者對子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的影像學(xué)方法及其意義綜述如下。

1子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后影響因素

子宮內(nèi)膜癌的病理分級根據(jù)組織學(xué)分為高分化(G1)、中分化(G2)和低分化(G3);病理類型分為Ⅰ、Ⅱ2個(gè)亞型。Ⅰ型主要為雌激素依賴型子宮內(nèi)膜樣腺癌,約占子宮內(nèi)膜癌的85%,腫瘤癥狀出現(xiàn)較早,多數(shù)可早期發(fā)現(xiàn),因此總體預(yù)后良好;Ⅱ型為非子宮內(nèi)膜樣腺癌,如漿液性癌、透明細(xì)胞癌和未分化癌,通常分化較差,初診時(shí)即為中晚期,有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),預(yù)后較差[2]。子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后除了與病理類型及分級相關(guān)外,很大程度上與腫瘤分期相關(guān)。FIGOⅠA期(腫瘤未突破子宮,腫瘤浸潤深度≤50%子宮肌層)、ⅠB期(腫瘤未突破子宮,腫瘤浸潤深度>50%子宮肌層)、Ⅱ期(腫瘤累及宮頸間質(zhì))的5年生存率分別約90%、78%、74%;Ⅲ期(腫瘤局部和/或區(qū)域擴(kuò)散)、Ⅳ期(膀胱和/或直腸黏膜轉(zhuǎn)移,和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)的生存率更低[3]。

2不同分期子宮內(nèi)膜癌的治療方式

美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)及歐洲臨床腫瘤協(xié)會(Euro鄄peanSocietyforMedicalOncology,ESMO)指南指出,不同分期的子宮內(nèi)膜癌采用的治療方式不同。子宮內(nèi)膜樣腺癌的ⅠA期(G1、G2和G3)和ⅠB期(G2和G3)患者,可采用微創(chuàng)腹腔鏡行子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)手術(shù)方式的遠(yuǎn)期效果相近,還可減少創(chuàng)傷、并發(fā)癥及住院時(shí)間等[4]。對于晚期患者(Ⅱ期及以上),可綜合評估,采取手術(shù)或放、化療。對于希望保留生育能力的高級別(非侵襲性)子宮內(nèi)膜癌患者,若影像學(xué)檢查評估為Ⅰ期、病變局限于子宮內(nèi)膜、無肌層浸潤,可考慮保守治療[5]。子宮內(nèi)膜非典型增生患者,由于診斷性刮宮獲取的樣本不全面,可能存在假陰性,若影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在子宮肌層浸潤,則高度提示子宮內(nèi)膜癌。因此,影像學(xué)檢查對子宮內(nèi)膜癌的評估及治療方案的制訂具有重要價(jià)值。

3子宮內(nèi)膜癌的影像學(xué)檢查方法

3.1經(jīng)陰道超聲

(transvaginalsonography,TVS)TVS創(chuàng)傷小、可重復(fù),常作為子宮內(nèi)膜癌的首選檢查方法,但無特異性。子宮內(nèi)膜癌的超聲影像特征有局灶性增厚、子宮內(nèi)膜邊緣不規(guī)則、子宮內(nèi)膜腔內(nèi)有息肉樣腫塊等[6]。一般情況下,絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度的臨界值為4~5mm,隨著內(nèi)膜厚度的增加,子宮內(nèi)膜癌的可能性隨之增大。評估絕經(jīng)前婦女子宮內(nèi)膜厚度的最佳界限尚未統(tǒng)一,通常建議小于16mm[3]。雖然TVS在確定子宮內(nèi)膜增厚方面很有優(yōu)勢,但在評估子宮肌層浸潤深度方面價(jià)值有限。據(jù)報(bào)道,TVS檢測深部肌層浸潤的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為71%~85%、72%~90%、72%~84%,對宮頸間質(zhì)浸潤的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率為29%~93%、92%~94%、78%~92%[7]。

3.2CT

CT在軟組織分辨力方面的局限性,限制了其在評估子宮內(nèi)膜癌局部分期中的應(yīng)用,但術(shù)前CT可廣泛應(yīng)用于評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處擴(kuò)散。Hardesty等[8]回顧性分析了25例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前影像分期,結(jié)果發(fā)現(xiàn),CT評估肌層浸潤深度的水平(敏感度83%、特異度42%)低于MRI(敏感度92%、特異度90%),評估宮頸受累方面的能力也低于MRI。因此,CT主要用于晚期子宮內(nèi)膜癌的分期評估。

3.3MRI

MRI具有良好的軟組織對比分辨力,因此被認(rèn)為是術(shù)前子宮內(nèi)膜癌分期評估的最佳影像學(xué)檢查方法。目前,多參數(shù)MRI技術(shù)已被證實(shí)能可靠地顯示子宮肌層的浸潤深度和宮頸間質(zhì)受累情況,這些都是影響預(yù)后的主要因素[9]。3.3.1常規(guī)MRIMRI常規(guī)序列主要包括子宮軸位T1WI、斜軸位及矢狀位T2WI。子宮內(nèi)膜癌在T2WI序列上的信號低于正常子宮內(nèi)膜,而稍高于子宮肌層。低信號結(jié)合帶的連續(xù)與否是鑒別腫瘤是否侵犯肌層的重要征象。然而,由于腫瘤與子宮肌層對比度差,特別是當(dāng)出現(xiàn)絕經(jīng)后婦女子宮肌層變薄,以及結(jié)合帶顯示不清、腫瘤向子宮角延伸、較大腫瘤壓迫肌層或存在子宮腺肌病等情況時(shí),僅通過MRI常規(guī)序列判斷腫瘤分期的準(zhǔn)確性較低。3.3.2fMRI近年來,MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描(DCE-MRI)和DWI等fMRI序列在子宮內(nèi)膜癌分期中的價(jià)值受到重視。在DWI上,子宮內(nèi)膜癌彌散受限呈高信號,同時(shí)ADC圖呈相應(yīng)低信號。在DCE-MRI上,病灶的強(qiáng)化程度較子宮肌層低。在評估子宮深肌層浸潤方面,一項(xiàng)納入11篇文獻(xiàn)的Meta分析表明,DCE-MRI診斷子宮內(nèi)膜癌的特異度高于T2WI,但敏感度相似[10];另一項(xiàng)研究表明,DWI和DCE-MRI對肌層浸潤深度的診斷敏感度為92.3%和95.5%,特異度為92.3%和86.4%[11]。DWI的應(yīng)用明顯提高了MRI對子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的術(shù)前診斷準(zhǔn)確性,對有對比劑禁忌的患者尤為適用。宮頸間質(zhì)浸潤的存在將直接關(guān)系到患者的手術(shù)方式及生存率[12]。單純通過DCE-MRI及T2WI很難確定腫瘤是僅突出于宮頸管內(nèi)還是侵及宮頸間質(zhì)[13]。2017年Lin等[14]納入83例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行術(shù)前評估發(fā)現(xiàn),DWI在評估宮頸間質(zhì)浸潤方面的準(zhǔn)確率及敏感度優(yōu)于DCE-MRI和T2WI。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差,5年生存率約51%[15]。臨床上對于子宮內(nèi)膜癌患者是否需行淋巴結(jié)清掃術(shù)爭議很大。有研究表明,清掃盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)可改善具有中、高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)后[16]。與常規(guī)MRI相比,DWI結(jié)合DCE-MRI對診斷子宮內(nèi)膜癌患者有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率有限,但特異度較高[17]。DTI是基于DWI的一種新的MRI技術(shù),可提供關(guān)于水在不同組織中各向異性(或缺乏各向異性)的信息[18]。在各向異性圖上,由于結(jié)合帶呈高信號而腫瘤呈低信號,因此DTI可確定腫瘤的浸潤深度。一項(xiàng)最新研究數(shù)據(jù)表明,各向異性值與子宮內(nèi)膜癌的組織學(xué)分級有顯著相關(guān)性,各向異性值越低,腫瘤惡性程度常越高[19]。但由于該研究數(shù)據(jù)量有限,尤其是G3的例數(shù)較少,可能存在過度擬合,需在更廣泛的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。MRS能夠半定量評估ROI的化學(xué)成分[20]。在子宮內(nèi)膜癌中,膽堿與水的比率隨著腫瘤分期和腫瘤體積的增大而增加[21]。目前MRS技術(shù)尚不成熟,其在子宮內(nèi)膜癌診斷及分期中的應(yīng)用僅限于研究階段,尚未得到廣泛認(rèn)可。3.4PET/CTPET/CT是一種利用放射性核素FDG的功能成像方式。FDG是一種葡萄糖類似物,被高代謝的細(xì)胞(如腫瘤細(xì)胞)攝取,隨后通過PET成像檢測。近年來,F(xiàn)DG-PET/CT在腫瘤分期方面的作用越來越受重視,不僅能顯示腫瘤的結(jié)構(gòu)特征,還能顯示腫瘤攝取功能(如葡萄糖代謝)[22]。在診斷子宮內(nèi)膜癌伴盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面,PET/CT的敏感性優(yōu)于MRI,但兩者特異性相似[23]。雖然PET/CT在局部分期、鑒別遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面可提供較準(zhǔn)確的信息,但由于空間分辨力低和生理攝取量受限,PET/CT在子宮內(nèi)膜癌早期分期中的價(jià)值不大[24]。

4子宮內(nèi)膜癌術(shù)前影像分期新技術(shù)

4.1三維超聲

三維超聲是一種新的成像技術(shù),可在任意方向平面上重建圖像,更好地顯示子宮角肌層的侵犯;但是在評估子宮肌層受累程度和判斷宮頸間質(zhì)浸潤方面,三維超聲尚未被證明優(yōu)于傳統(tǒng)二維超聲[25]。有證據(jù)表明,在診斷絕經(jīng)后出血婦女的子宮內(nèi)膜癌時(shí),子宮內(nèi)膜體積估算可能比測量子宮內(nèi)膜厚度更具特異性,但其界值尚未達(dá)成共識[26]。

4.2PET/MRI

PET/MRI是將PET代謝信息的診斷優(yōu)勢和MRI的高分辨力解剖學(xué)和功能信息相結(jié)合評估惡性腫瘤的分期、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等情況[27]。MRI在評估腫瘤大小和局部改變(如間質(zhì)浸潤和宮旁受累)方面更有優(yōu)勢,而PET在檢測淋巴結(jié)和骨轉(zhuǎn)移方面更有優(yōu)勢。PET/MRI結(jié)合了MRI和PET的各自優(yōu)勢,是判斷原發(fā)子宮內(nèi)膜癌和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一項(xiàng)有價(jià)值的技術(shù)[28]。目前,PET/MRI仍需更多證據(jù)來驗(yàn)證其在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用價(jià)值。

4.3人工智能與深度學(xué)習(xí)

以深度學(xué)習(xí)為代表的人工智能在放射學(xué)領(lǐng)域逐漸得到重視。最新的研究展示了一項(xiàng)基于子宮內(nèi)膜癌T2WI建立的深度學(xué)習(xí)模型,來評估MRI診斷肌層浸潤深度的價(jià)值[29]。該模型在評估深肌層浸潤方面優(yōu)于放射科醫(yī)師,放射科醫(yī)師的判斷相較于人工智能更易受腫瘤大小的影響。隨著人工智能及深度學(xué)習(xí)技術(shù)的應(yīng)用,了解深度學(xué)習(xí)的原理和潛在應(yīng)用的放射科醫(yī)師可將其轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用。綜上所述,影像學(xué)在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期中發(fā)揮了重要作用。隨著三維超聲、PET/MRI、人工智能與深度學(xué)習(xí)等新興影像技術(shù)的發(fā)展,各種影像技術(shù)之間優(yōu)勢互補(bǔ),將有利于子宮內(nèi)膜癌的優(yōu)化診斷與治療,但仍需更多的前瞻性試驗(yàn)進(jìn)行探索、驗(yàn)證。

作者:李淑祎 王青 單位:山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院放射科