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【論文關(guān)鍵詞】肺動脈栓塞；肺動脈血管成像；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

【論文摘要】目的：探討多層螺旋CT肺動脈血管成像(Multi-slicespiralCTpulmonaryangiography，MSCTPA)技術(shù)對肺動脈栓塞(pulmonaryembolism，PE)的診斷價(jià)值。方法：收集MSCTPA檢查并證實(shí)為PE的患者21例，采用16層螺旋CT行肺動脈造影檢查并采用多平面重建(MPR)、最大強(qiáng)度投影(MIP)和容積重建(VR)等多種后處理技術(shù)。結(jié)果：本組21例PE患者中，主肺動脈、左及右肺動脈、葉間肺動脈、葉肺動脈、舌支肺動脈的顯示率均達(dá)100%，對段肺動脈的顯示率達(dá)93.3%。其中左右肺動脈栓塞5支，葉肺動脈栓塞28支，段肺動脈栓塞65支。結(jié)論：MSCTPA技術(shù)為臨床及早發(fā)現(xiàn)并明確診斷PE的可靠檢查手段之一。

本文回顧性分析21例肺栓塞患者的影像學(xué)資料，以評價(jià)螺旋CT在肺動脈栓塞診斷中的價(jià)值。

1資料和方法

1.1一般資料：收集2000年1月~2008年1月本院臨床擬診斷并經(jīng)東芝Aquilion16層螺旋CT肺動脈造影證實(shí)的肺動脈栓塞（PE）患者21例。其中男14例，女7例，年齡41～76歲，平均（57.2±6.7）歲。臨床表現(xiàn)為氣促、呼吸困難18例，胸痛10例，咳嗽、咳痰6例，發(fā)熱5例，咯血2例。同時有呼吸困難、胸痛、咯血典型肺栓塞三聯(lián)征者2例。所有患者D-二聚體檢查均陽性。

1.2CT技術(shù)

1.2.1掃描技術(shù)：掃描前對患者作屏氣訓(xùn)練，對呼吸困難的患者，指導(dǎo)其平靜呼吸。采用東芝Aquilion16層螺旋CT，患者仰臥位，掃描范圍從肺尖至膈肌水平，一次屏氣狀態(tài)下從足側(cè)向頭側(cè)掃描。掃描參數(shù)：120～140kV，250mA，準(zhǔn)直0.5mm×16/1mm×16，螺距0.9375，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時間0.5s。增強(qiáng)掃描使用非離子對比劑，造影劑用量為1.5～2.0ml/kg，高壓注射器肘靜脈注入，注射速率3.0ml/s，延遲時間8～25s。

1.2.2圖像后處理：原始數(shù)據(jù)采用回顧性重建，所有患者均采用層厚1mm、重建間隔0.8mm，重建數(shù)據(jù)傳至后處理工作站，采用MPR、MIP、VR等多種重建方法觀察。

1.3圖像分析：所有資料均由兩位放射科主治醫(yī)師共同分析，取得一致結(jié)論。

2結(jié)果

21例患者中，葉及葉以上肺動脈均清晰顯示，肺段動脈420支，實(shí)際顯示392支，顯示率約93.3％；其中左右肺動脈栓塞共5支，葉肺動脈栓塞28支，段肺動脈栓塞65支。

21例PE增強(qiáng)CT表現(xiàn)：(1)直接征象為充盈缺損，完全阻塞型28支，中心型21支，偏心型14支，附壁型33支;(2)間接征象為栓塞處肺窗示肺紋理稀疏10例，與肺葉或段分布一致。胸膜下梗死灶3個，與所栓塞的肺葉、肺段動脈分布相對應(yīng)，胸腔積液6例，肺動脈高壓8例。

3討論

PE是各種原因的栓子栓塞肺動脈后引起的一組臨床綜合征，其中包括空氣栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、血栓栓塞。臨床上以來自靜脈系統(tǒng)和（或）右心房的血栓脫落而致的肺動脈栓塞較為常見。目前應(yīng)用于PE診斷的影像學(xué)方法較多，包括超聲、核素肺通氣灌注掃描、磁共振（MR）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、電子束CT（EBCT）及螺旋CT。與其他方法比較，MSCT不但可以明確栓子是否存在，還可以提供栓子部位、范圍、程度、有無肺梗死等多方面信息。

3.1肺栓塞的螺旋CT表現(xiàn)

3.1.1急性肺栓塞的CT征象：急性肺栓塞最直接的征象為血管內(nèi)栓子的顯示，常表現(xiàn)為：(1)完全充盈缺損，整個動脈斷面的低密度區(qū)，周圍無造影劑；(2)部分充盈缺損，血管腔中央或邊緣區(qū)可見繞以造影劑的低密區(qū)，邊緣可規(guī)則或不規(guī)則；(3)“軌道征”，栓塞塊游離于血管腔內(nèi)，造影劑位于血管壁和栓塞塊之間；(4)血管壁缺損，動脈的部分管壁呈低密度區(qū)。急性肺栓塞時，在CT上也可發(fā)現(xiàn)其它間接征象：(1)肺梗死征象，即外周肺野局灶性均勻的密度增高，多呈楔形改變，另有部分在楔形區(qū)域的邊緣呈毛玻璃樣密度增高；(2)非梗死性肺滲出，常表現(xiàn)為楔狀或不規(guī)則多角形毛玻璃狀致密影，此系肺缺血的所致的肺泡出血；(3)胸腔積液。

3.1.2慢性栓塞的CT征象：慢性肺栓塞的直接征象是附壁血栓，大約有10%的患者栓子伴有鈣化。部分作者認(rèn)為，血栓存在的時間越長，越多地表現(xiàn)為凹向腔內(nèi)的附壁性充盈缺損[1]。慢性肺栓塞的間接征象有：(1)血管壁不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀；(2)管腔突然變細(xì)；(3)小動脈分支截?cái)啵?4)中央肺動脈擴(kuò)張（肺動脈主干大于2.8cm，左或右肺動脈大于1.6cm；(5)心臟增大，心軸旋轉(zhuǎn)；(6)右心功能不全的表現(xiàn)，如胸水、腹水、心包積液等；(7)周邊肺組織疤痕樣改變，胸膜帶狀粘連，提示曾有肺梗死形成；(8)支氣管動脈擴(kuò)張、迂曲。

3.2多排螺旋CT檢查技術(shù)：獲得高質(zhì)量原始圖像數(shù)據(jù)是圖像后處理技術(shù)的基礎(chǔ)，直接影響著肺動脈的顯示。本組病例全部采用從足側(cè)向頭側(cè)掃描，這樣可以減輕患者屏氣不佳的影響及減少上腔靜脈內(nèi)高濃度造影及所造成的偽影。掃描前對患者的呼吸訓(xùn)練不能夠忽視，在進(jìn)行呼吸訓(xùn)練后，本組21例，除1例大面積栓塞患者外，其余患者均能夠配合檢查。層厚的選擇至關(guān)重要，薄層可以減少部分容積效應(yīng)，增加容積分辨率，提高段以下肺動脈的顯示率，本組中以1mm層厚重建圖像對段水平肺動脈的顯示率約93%。肺動脈CTA對延遲時間要求比較嚴(yán)格，對于右心輸出功能正常的患者，8~15s的掃描延遲?？墒狗蝿用}得到良好的強(qiáng)化，而對于肺動脈高壓和右心衰竭的患者，其掃描延遲需延長至15~25s甚至更長。掃描延遲不當(dāng)可產(chǎn)生偽影，如掃描延遲過短，由于造影劑充盈不足，在前幾幅圖上動脈出現(xiàn)假充盈缺損，由于掃描延遲過長，在最后的圖像出現(xiàn)造影劑不足且主動脈系統(tǒng)造影劑過多影響觀察[2]。

3.3多排螺旋CT后處理技術(shù)：橫斷面影像是診斷肺動脈栓塞的基本依據(jù)，而MPR、MIP和VR等后處理技術(shù)是重要的補(bǔ)充。MPR技術(shù)是利用螺旋CT容積掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行多方向、多角度、多平面重建。隨著MSCT的掃描層厚越來越薄，采集的原始容積掃描數(shù)據(jù)大大增多，MPR圖像質(zhì)量愈加改善。MPR操作方法簡便易行，MPR圖像可從多個角度直接觀察栓子的存在，與橫斷面圖像相比，對栓子的位置、范圍等方面的顯示更加直觀。如走行方向與掃描層面相傾斜的血管，由于部分容積效應(yīng)，橫斷圖像易與附壁血栓混淆，使用MPR技術(shù)可以沿血管長軸方向成像，清楚顯示血管內(nèi)情況，有助于提高診斷的準(zhǔn)確性[3，4]。MIP成像能夠直接顯示肺動脈及分支的外形、走形及毗鄰關(guān)系，對充盈缺損顯示尤佳。在診斷方面，要結(jié)合原始橫軸面圖像或MPR圖像確定病變的存在。VR技術(shù)是三維血管實(shí)時重建，能較準(zhǔn)確地反映對比劑充盈血管（動、靜脈）復(fù)雜的解剖關(guān)系，觀察其結(jié)構(gòu)、外形等，顯示充盈缺損，提示血栓的形態(tài)、位置。

以上三種重建技術(shù)相比較，MPR的應(yīng)用價(jià)值最大，其操作方法簡便快速，優(yōu)質(zhì)的MPR圖像質(zhì)量能達(dá)到原始橫軸面圖像的品質(zhì)，并可多角度、多軸向觀察血栓情況。MIP技術(shù)對臨床診斷也很有幫助，對肺動脈血栓的顯示與MPR有同等價(jià)值，但由于是投影成像，易受其他血管影像的重疊干擾。VR圖像由于顯示角度或心臟、上腔靜脈等重疊干擾的影響，對血栓的顯示具有較多的局限，適于輔助診斷。

參考文獻(xiàn)：

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