導(dǎo)語：艾滋病藥物治療管理服務(wù)的實踐一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的探討藥師對艾滋病患者進行藥物治療管理（medicationtherapymanagement，MTM）服務(wù)的模式，為進一步優(yōu)化艾滋病患者藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量提供參考。方法收集2019年5月至2020年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院艾滋病MTM門診就診的患者信息，藥師根據(jù)中國MTM標(biāo)準(zhǔn)流程（信息收集、分析評估、計劃制訂、計劃執(zhí)行、跟蹤隨訪），對艾滋病患者治療過程中存在的藥物相關(guān)問題（medicationrelatedproblems,MRPs）進行評估和處理，就藥師開展艾滋病MTM服務(wù)的流程和要點進行歸納和總結(jié)。結(jié)果艾滋病MTM門診向178例患者提供了244次服務(wù)，主要涉及藥物用法用量[152次（62.3%）]、藥物不良反應(yīng)[54次（22.1%）]、藥物相互作用[16次（6.6%）]、用藥依從性[9次（3.7%）]、耐藥問題[9次（3.7%）]、重復(fù)用藥[4次（1.6%）]。結(jié)論對艾滋病患者開展MTM服務(wù)，可以有效解決艾滋病患者的MRPs，能夠增強艾滋病患者用藥監(jiān)護的連續(xù)性，體現(xiàn)藥師的專業(yè)價值。

【關(guān)鍵詞】艾滋?。凰幬镏委煿芾?；藥師；藥學(xué)服務(wù)

自20世紀(jì)90年代中期，臨床開始使用高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法（highlyactiveantiretroviraltherapy,HAART）治療艾滋病。HAART又稱為雞尾酒療法，其聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物阻斷HIV的復(fù)制，從而控制HIV的感染、獲得免疫重建，達到降低艾滋病的發(fā)病率和病死率，延長患者期望壽命的目的[1]。HAART的臨床應(yīng)用使艾滋病的治療邁上了一個新臺階，選擇合適的抗病毒藥物組合方案是取得成功的關(guān)鍵，但使用HAART仍無法徹底清除HIV。因此，艾滋病成為一種經(jīng)藥物治療有效，但無法徹底治愈的慢性疾病[2]。艾滋病的治療和藥物管理是高度專業(yè)化的領(lǐng)域，對艾滋病患者進行管理的核心目標(biāo)是通過HAART最大程度地抑制病毒復(fù)制并促進免疫重建，治療的次要目標(biāo)是促進患者的用藥依從性、避免藥物相互作用、減少藥物不良反應(yīng)、簡化藥物治療方案、降低藥物治療成本與控制合并癥等[3]。為使HAART和其他治療藥物的有效性和安全性最大化，需要跨學(xué)科團隊對患者進行綜合護理，藥師加入藥物治療過程可實現(xiàn)對艾滋病患者進行閉環(huán)藥物管理。藥物治療管理（medicationtherapymanagement,MTM）是指具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的藥師為患者提供用藥教育、咨詢指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)，從而提高患者用藥依從性、預(yù)防用藥錯誤，實現(xiàn)患者的自我用藥管理，提高療效[4–5]。MTM能夠促進疾病治療和用藥監(jiān)護的連續(xù)性，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度。本研究結(jié)合首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院（簡稱醫(yī)院）艾滋病MTM實踐，探討藥師開展MTM服務(wù)的內(nèi)容和要點，為患者的藥學(xué)服務(wù)提供參考，報告如下。

對象與方法

1.一般資料

選取2019年5月至2020年12月醫(yī)院艾滋病MTM門診接診的178例艾滋病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①服用≥5種藥品；②同時患有≥1種其他慢性疾??；③用藥依從性不好；④首次接受HAART治療；⑤改變HAART方案。

2.方法

在實施艾滋病MTM服務(wù)時，采用中國MTM標(biāo)準(zhǔn)工作流程[6]，包括信息收集、分析評估、計劃制訂、計劃執(zhí)行、跟蹤隨訪5個步驟。藥師在進行MTM服務(wù)過程中收集患者的基本信息，識別并處理艾滋病患者的藥物治療相關(guān)問題，對MTM服務(wù)情況進行統(tǒng)計和分析。

結(jié)果

1.患者基本情況

本研究對178例門診艾滋病患者提供244次MTM服務(wù)，其中復(fù)診人數(shù)31例，總復(fù)診次數(shù)66次?；颊呋厩闆r見表1。2.MTM服務(wù)情況：244次MTM服務(wù)主要涉及藥物用法用量[152次（62.3%）]、藥物不良反應(yīng)[54次（22.1%）]、藥物相互作用[16次（6.6%）]、用藥依從性[9次（3.7%）]、耐藥問題[9次（3.7%）]、重復(fù)用藥[4次（1.6%）]。

討論

1.艾滋病MTM的服務(wù)對象和地點

（1）服務(wù)對象：原則上每位接受HAART治療的艾滋病患者都應(yīng)接受藥師的咨詢和服務(wù)，但藥師時間有限，無法為所有患者服務(wù)。因此，藥師或醫(yī)師應(yīng)仔細篩選需要接受MTM服務(wù)的患者，選擇從該項服務(wù)中獲益更多的患者[7]。在本研究中，將艾滋病初治患者和存在藥物治療問題的患者作為主要服務(wù)對象。（2）服務(wù)地點：獨立的診療環(huán)境能最大程度地保障患者隱私，使患者與藥師能有效溝通。醫(yī)院于2019年5月建立艾滋病MTM門診，該門診位于醫(yī)院感染中心門診藥房旁，專為門診艾滋病患者提供MTM服務(wù)，每周一、三、五上午有專職MTM藥師出診。

2.艾滋病MTM的服務(wù)流程：標(biāo)準(zhǔn)化

MTM服務(wù)流程可保證患者從不同藥師得到同質(zhì)化、規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)，使其藥物治療得到持續(xù)監(jiān)護[8]。（1）信息收集：及時有效地收集患者的全部信息是保障MTM服務(wù)順利進行的先決條件。信息收集的目的是充分了解患者，并與患者建立良好的治療關(guān)系。信息收集是否全面和準(zhǔn)確，決定著后續(xù)分析評估和干預(yù)計劃的質(zhì)量[9]。本研究采用手工收集方法，制作標(biāo)準(zhǔn)化信息收集表給患者填寫。信息收集表涉及3個方面內(nèi)容：①關(guān)于藥物的信息，即患者的用藥史，包括處方藥、非處方藥、中藥及保健品等。②關(guān)于疾病的信息，包括艾滋病診斷年限、CD4+T淋巴細胞計數(shù)、HIV病毒載量、合并癥等。③關(guān)于患者的信息，包括吸煙、飲酒、飲食和運動情況等。（2）分析評估：MTM服務(wù)的主要目標(biāo)就是識別、評估患者存在的藥物治療相關(guān)問題（medicationrelatedproblems,MRPs）。標(biāo)準(zhǔn)的分析評估過程通過適應(yīng)證、有效性、安全性、依從性4個維度展開，需考慮艾滋病患者使用的所有藥物，包括抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物、非處方藥和其他用于治療合并癥的藥物。發(fā)現(xiàn)患者存在MRPs后，藥師應(yīng)全面分析MRPs，將MRPs的緊急和重要程度進行權(quán)重排序，優(yōu)先解決緊急問題。（3）計劃制訂：MTM服務(wù)的最終目標(biāo)是解決或預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的MRPs。藥師確定MRPs后，將會制訂干預(yù)計劃。干預(yù)措施分為4大類：①解決MRPs，主要針對出現(xiàn)的實際用藥問題，如缺乏依從性或存在藥物不良反應(yīng)；②預(yù)防MRPs，主要針對潛在的用藥問題，如潛在的藥物相互作用；③促進健康水平，如提醒患者定期參加檢驗、復(fù)查，告知藥品儲存問題和使用安全套；④改善生活質(zhì)量，與生活方式相關(guān)，如適宜的飲食和適當(dāng)?shù)倪\動等。計劃制訂的目的是改善任何與藥物相關(guān)的問題，優(yōu)化藥物療效，增強護理的連續(xù)性并使患者參與藥物使用過程[10]。根據(jù)艾滋病治療以及用藥情況的不同，每個患者需解決的MRPs不一樣，但HAART的正確服用方法、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防與處理、用藥依從性問題等在艾滋病患者中常見，也是藥師在MTM服務(wù)過程中必須解決的重點問題。（4）計劃執(zhí)行：干預(yù)計劃制訂完成后，藥師同患者共同填寫藥物相關(guān)行動計劃表，用于追蹤患者對計劃的完成情況，便于患者自我管理[11]。該表用于藥師追蹤患者計劃完成的效果及完成時間。此外，藥師以用藥清單的形式告知患者藥物的正確用法、用量及可能出現(xiàn)的用藥問題。對于艾滋病患者可能涉及的藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防與處理、保持高水平的用藥依從性等內(nèi)容均給予個體化、清晰、通俗易懂的指導(dǎo)。（5）跟蹤隨訪：區(qū)別于普通的用藥咨詢服務(wù)，MTM服務(wù)不是一次性地為患者提供用藥咨詢或依從性干預(yù)，而是進行長期高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)[12]。因此，定期有效的跟蹤隨訪非常重要。通過跟蹤隨訪，與患者建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，可持續(xù)地為患者的藥物治療、用藥依從性以及生活方式提供科學(xué)規(guī)范的干預(yù)，實現(xiàn)患者持續(xù)獲益的目標(biāo)[13]。藥師隨時為患者提供免費的電話咨詢，及時了解干預(yù)效果，如果患者在治療過程中出現(xiàn)了新問題，也能更快地提供幫助。

3.艾滋病MTM的挑戰(zhàn)和意義

（1）MTM存在的挑戰(zhàn)：開展艾滋病MTM服務(wù)既是突破也是挑戰(zhàn)。最初，藥師面臨著許多困難，如醫(yī)務(wù)人員及艾滋病患者對藥師了解不足，藥師缺乏與艾滋病患者溝通的經(jīng)驗和技巧，醫(yī)師對轉(zhuǎn)診工作流程的不適應(yīng)，藥師的作用與醫(yī)護人員有重疊等。MTM是將藥學(xué)服務(wù)與其他學(xué)科整合，形成艾滋病患者藥物治療的閉環(huán)管理，增強患者藥物治療的連續(xù)性。一旦藥師在艾滋病門診中確立了定位，并與其他醫(yī)務(wù)人員建立良好的工作關(guān)系，藥師參與患者MTM的機會就可增多。對于藥師而言，規(guī)范的培訓(xùn)掌握專業(yè)知識對贏得醫(yī)師和患者的信任至關(guān)重要。為識別和解決MRPs，藥師必須終生學(xué)習(xí)，密切關(guān)注艾滋病領(lǐng)域的新進展[14]。因此，參與艾滋病MTM門診的藥師，應(yīng)及時了解艾滋病治療領(lǐng)域的指南或文獻，盡可能參與艾滋病相關(guān)研討會。醫(yī)院要求出診藥師熟練掌握MTM的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)流程，積極融入臨床團隊，在實踐中完善藥學(xué)門診工作。為提高藥師的專業(yè)技能，醫(yī)院邀請艾滋病臨床專家對出診藥師進行每年至少兩次的艾滋病治療藥物培訓(xùn)，完成培訓(xùn)并通過考核的藥師才具有出診資格。（2）艾滋病MTM門診的意義：與治療其他疾病的藥物相比，治療艾滋病的抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物在用法用量、藥物不良反應(yīng)以及藥物相互作用上出現(xiàn)MRPs的風(fēng)險更高。例如，利匹韋林片、達蘆那韋片要求與食物同服；艾考恩丙替片不僅要求與食物同服，還要求同服食物的熱量＞400kcal，這種特殊用法患者在服藥過程中容易忽略。關(guān)于藥物不良反應(yīng)，藥師在MTM實踐中發(fā)現(xiàn)，很多患者在服用依非韋倫后出現(xiàn)頭暈、幻覺、情緒異常等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，通過建議患者改為睡前服用或使用低劑量（0.4g）依非韋倫片后，可有效減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。抗HIV藥物中的非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑和蛋白酶抑制劑，通過細胞色素P450途徑代謝的同時還會影響酶類的表達和活性，因而很容易和其他藥物產(chǎn)生相互作用。綜上所述，藥師通過MTM門診為艾滋病患者提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，能夠幫助患者識別和處理MRPs，降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高藥物治療效果和安全性。臨床醫(yī)師將存在MRPs的患者轉(zhuǎn)診至艾滋病MTM門診，由專職藥師對患者進行服務(wù)，既能緩解醫(yī)師的工作壓力，又能充分發(fā)揮藥師的專業(yè)作用。

作者：黃燦 朱曉虹