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【摘要】目的基于數(shù)據(jù)挖掘分析推拿手法治療腰腿痛的選穴配伍規(guī)律。方法檢索中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(萬方)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(維普)、PubMed以及EMBASE以推拿手法為主治療腰腿痛的文獻，檢索時間為從建庫至2019年12月22日，應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺V2.5分析推拿處方中使用穴位及其頻次、各穴位間的關(guān)聯(lián)規(guī)則和產(chǎn)生的新處方等。結(jié)果最終納入文獻104篇，其中穴位歸經(jīng)主要集中在足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、督脈;使用頻次較高的穴位為腎俞、委中、環(huán)跳、大腸俞、承山等;高頻穴位配伍依次為委中-環(huán)跳，腎俞-委中，腎俞-大腸俞等;核心組合有大腸俞-上髎-氣海俞、大腸俞-氣海俞-中髎等;形成新處方包括大腸俞、上髎、氣海俞、中髎、承扶、承山、殷門、昆侖、風市、環(huán)跳等穴。結(jié)論基于數(shù)據(jù)挖掘分析認為，推拿手法治療腰腿痛以整體觀念為指導(dǎo)，以膀胱經(jīng)為重點。

【關(guān)鍵詞】腰腿痛;推拿;數(shù)據(jù)挖掘;選穴規(guī)律;聚類算法

腰腿痛是以腰痛為主，伴或不伴腿部疼痛的疾病，常見于腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥疾?。?］。腰痛總體發(fā)病率較高，且有增高趨勢［2］。目前推拿手法治療在臨床應(yīng)用廣泛，且療效肯定。手法治療通過改善脊柱負荷、椎體力學(xué)穩(wěn)定性、脊柱小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、椎間盤及其附屬結(jié)構(gòu)，從而緩解腰部疼痛［3］。本文采用數(shù)據(jù)挖掘探究推拿手法治療腰腿痛的選穴規(guī)律，報道如下。

1資料

1.1文獻資料

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(萬方)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(維普)、PubMed以及EMBASE，從建庫至2019年12月22日所有相關(guān)文獻。中文檢索詞:①疾病名稱限定詞:非特異性腰痛、腰痛、腰痹、慢性腰痛、功能性腰痛、非特異性下腰痛、腰肌勞損、腰三橫突綜合征、腰肌筋膜炎、腰椎關(guān)節(jié)紊亂、腰扭傷、椎間盤源性腰痛;②干預(yù)措施限定詞:推拿、手法、按摩。英文檢索詞:manipulation、manualtherapy、manualmedicine、massage、osteopathic、chiropractic、tuina、random、randomizedcontrolledtrial、lowbackpain、backpain、lumbago、backache、LumbarDiscHerniation、Intervertebraldiscdisease等。分別在CNKI檢索出823篇，萬方數(shù)據(jù)庫1230篇，維普1781篇，PubMed116篇，Embase496篇。

1.2文獻納入標準

確診為腰腿痛的患者;隨機對照試驗;試驗組以推拿手法治療為主，且有明確穴位組成;有明確具體的干預(yù)措施及結(jié)局指標;臨床納入病例數(shù)≥30例。

1.3排除標準

患者伴腰骶部神經(jīng)受壓及其他嚴重疾病;綜述、回顧性研究、經(jīng)驗總結(jié)、個案報道、動物實驗及理論基礎(chǔ)類文獻;手法作為對照措施的研究。

2方法

2.1文獻篩選

將檢索獲得的全部文獻導(dǎo)入NoteExpress進行查重，查重后的文獻由2名研究者分別獨立篩選，根據(jù)納排標準，先閱讀題目與摘要再閱讀全文篩選，如有異議則由第三名研究者討論決定。

2.2穴位標準化及錄入

根據(jù)《腧穴名稱與定位》［4］，對穴位名稱進行規(guī)范化處理。如“八髎”變?yōu)椤吧象s”“次髎”“中髎”“下髎”分別錄入;“痛點”錄為“阿是”;“人中”錄為“水溝”;“絕骨”錄為“懸鐘”等。“華佗夾脊穴”“原穴”“合穴”“起始穴”和“終穴”等無明確具體的穴位，故不予錄入。將篩選出的文獻篇名、發(fā)表時間、西醫(yī)病名、中醫(yī)辨證、試驗組治療方案和具體穴位錄入中醫(yī)傳承輔助平臺V2.5中。

2.3數(shù)據(jù)分析方法

利用中醫(yī)傳承輔助平臺進行頻次統(tǒng)計、組方規(guī)律和新方統(tǒng)計。

3結(jié)果

3.1文獻檢索結(jié)果及基本特征

對檢索后文獻根據(jù)納排標準以及全文閱讀，最終錄入104篇文獻進行篩選，包含86個腧穴。疾病名稱:納入文獻中椎間盤源性腰痛3篇、增生性腰椎炎1篇、腰椎椎管狹窄2篇、腰椎間盤突出癥33篇、腰椎間盤突出根性痛2篇、腰椎骨質(zhì)增生1篇、腰痛4篇、第三腰椎橫突綜合征11篇、腰肌勞損15篇、腰5橫突肥大綜合征1篇、腰背肌筋膜炎1篇、退行性腰椎滑脫癥1篇、退變性脊柱側(cè)凸癥1篇、損傷性腰痛2篇、骨質(zhì)疏松癥疼痛4篇、急性腰扭傷15篇、急性單純性腰痛1篇、非特異性下腰痛3篇、產(chǎn)時腰痛1篇、產(chǎn)后腰痛2篇。

3.2腧穴頻次分析

據(jù)統(tǒng)計，86個腧穴中，腎俞(68)、委中(68)、環(huán)跳(55)、大腸俞(43)、承山(41)出現(xiàn)頻次較高。頻次≥10的腧穴見表1。

3.3腧穴歸經(jīng)頻次及體表分布情況

所選文獻中穴位共涉及7條正經(jīng)、任督二脈和經(jīng)外奇穴，使用頻次依次為:足太陽膀胱經(jīng)390次、足少陽膽經(jīng)83次、督脈39次、經(jīng)外奇穴32次、任脈21次、足少陰腎經(jīng)17次、足陽明胃經(jīng)15次、足太陰脾經(jīng)11次、足厥陰肝經(jīng)5次、手少陽三焦經(jīng)1次。分布涉及體表的各個部位，腰背部359次、下肢部221次、腹部28次、頭項部3次、上肢次。

3.4基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的推拿處方

規(guī)律組方規(guī)律分析中，將支持度個數(shù)設(shè)置為21，置信度設(shè)置為0.5，出現(xiàn)頻次由高到低排序，前3位分別是委中-環(huán)跳、腎俞-委中、腎俞-大腸俞。見表2。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析見表3。關(guān)聯(lián)規(guī)則展示見圖1。

3.5基于熵聚類的推拿處方規(guī)律

3.5.1基于改進的互信息法的穴位間關(guān)聯(lián)度:根據(jù)經(jīng)驗和本次推拿處方的數(shù)量以及對不同參數(shù)提取出結(jié)果的預(yù)讀，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，進行聚類分析，將其中關(guān)聯(lián)度較高的穴位(關(guān)聯(lián)系數(shù)≥0.02)進行列表，見表4。3.5.2基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的核心組合:按照相同的相關(guān)度和懲罰度，進行關(guān)聯(lián)分析得出12個穴位的核心組合及6個新處方，見表5、6，并對新處方進行網(wǎng)絡(luò)展示，見圖2。

3.6癥狀部位與取穴

配伍所選文獻中明確區(qū)分腰痛和腰腿痛的選穴方案的共3篇［5-7］，于存海［5］認為腰痛選腎俞穴、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、秩邊穴，腰腿痛則加殷門、承扶、委中、委陽、陽陵泉、絕骨、昆侖和阿是穴。呂冠泓［6］等認為腰痛取夾脊穴(病變或疼痛段)、阿是穴、腎俞(雙)、大腸俞(雙)、環(huán)跳(雙)、委中(雙)穴;若下肢放射痛偏于后部正中以膀胱經(jīng)循行為主，加秩邊、承扶、殷門、承山、昆侖穴;若下肢放射痛偏于外側(cè)以膽經(jīng)循行為主，加風市、陽陵泉、足三里、懸鐘、昆侖穴。呂成超［7］認為腰痛選腰俞、腰陽關(guān)、膈俞、命門、志室、腎俞、小腸俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞;腰腿痛加環(huán)跳、秩邊、委中、承山穴。

4討論

腰腿痛中醫(yī)又稱“腰痛”“腰痹”，基本病機為經(jīng)脈痹阻、腰府失養(yǎng)。推拿可通過通經(jīng)絡(luò)、行血氣、理筋整復(fù)等途徑達到止痹痛的作用，而經(jīng)絡(luò)是運行全身血氣、溝通上下內(nèi)外的通路;腧穴是經(jīng)氣匯聚之處、“脈氣所發(fā)”。因此選擇恰當?shù)耐颇檬址ㄒ约昂线m的經(jīng)絡(luò)腧穴，對腰痛的治療至關(guān)重要。從穴位使用頻次來說，由高到低依次是腎俞、委中、環(huán)跳、大腸俞、承山、阿是及腰陽關(guān)等。腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)和阿是穴都位于腰部，故屬于腧穴的近治作用，所謂“腧穴所在，主治所在”，“腰背委中求”，委中為足太陽經(jīng)腧穴，膀胱經(jīng)挾脊抵腰中，“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”，此為腧穴的遠治作用。承山作用機制與委中同。與環(huán)跳相關(guān)聯(lián)的臀大肌、臀中肌、臀小肌以及梨狀肌等結(jié)構(gòu)或功能障礙，都可引起腰痛或類似腰痛的癥狀，“腰痛必治臀”，因此環(huán)跳對腰痛的防治具有重要作用。從所屬經(jīng)脈來說，使用頻次由多到少依次為足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、督脈、任脈、足少陰腎經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)。其中足太陽膀胱經(jīng)的使用頻次為397，遠遠高于其他各經(jīng)。足太陽經(jīng)“挾脊抵腰中”，《外科大成》曰:“足太陽膀胱經(jīng)主氣，行于背，乃諸陽之屬，六經(jīng)之首。”經(jīng)脈的主干循行位于腰背部，故膀胱經(jīng)病變可導(dǎo)致腰痛。正如《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》曰:“膀胱足太陽之脈……是動則病……脊痛，腰似折，髀不可以曲?！绷硌窗楹笸炔糠派渫矗蛇x膀胱經(jīng)位于腿后正中線的其他腧穴。足少陽膽經(jīng)走行經(jīng)過髖部及大腿外側(cè)部，涉及臀大肌、梨狀肌等與腰痛的病因及癥狀緊密相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，故對足少陽膽經(jīng)的調(diào)整在腰痛的治療中也較為重要。督脈“挾脊抵腰中”，在循行與功能上都與脊柱關(guān)系密切，而腰痛病因中相當一部分都與脊柱病變有關(guān)。從腧穴在體表的分布位置來說，依次是腰背部＞下肢部＞腹部＞頭項部=上肢部。由此得出目前治療腰痛的選穴主要以近部和循經(jīng)遠端取穴為主。近部選穴以“筋”病最為常用，可以使治療直達病所，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的治療規(guī)律;“病在上者下取之”“病在腰者取之腘”都是指遠部選穴方法。所選文獻中穴位配伍頻次由高到低依次是委中-環(huán)跳、腎俞-委中和腎俞-大腸俞;且以腎俞-環(huán)跳-委中、大腸俞-腎俞的置信度最高。體現(xiàn)了腰與髖、腿關(guān)系密切，且推拿治療腰痛重視調(diào)理足太陽經(jīng)氣血，并注重遠近部配合組方。本研究基于無監(jiān)督的熵層次聚類的新處方有6個，分別為方一:氣海、中脘、關(guān)元、腹結(jié);方二:委中、三焦俞、氣海俞、脾俞;方三:大腸俞、上髎、氣海俞、中髎;方四:懸鐘、居髎、外丘、然谷;方五:陰陵泉、命門、章門、風府;方六:承扶、承山、殷門、昆侖、風市、環(huán)跳。提示在腰痛的治療中不僅僅要關(guān)注膀胱經(jīng)及局部的結(jié)構(gòu)和功能，也要關(guān)注臟腑功能和氣血充盈，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念。從癥狀部位與取穴配伍分析，疼痛局限于腰部時經(jīng)常選用腰部局部膀胱經(jīng)穴位，如腎俞、大腸俞、氣海俞、關(guān)元俞;而腰腿痛并見時除腰部腧穴外還會配伍腿部穴位，加殷門、委中、陽陵泉、懸鐘、秩邊、承扶、承山、昆侖，尤以膀胱經(jīng)為多見，總體符合近部選穴的原則。綜上所述，本研究應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺對推拿治療腰痛的選穴規(guī)律進行數(shù)據(jù)挖掘，為推拿治療腰腿痛的臨床選穴提供參考。研究中發(fā)現(xiàn)，雖然推拿治療腰腿痛的臨床研究較多，但文獻質(zhì)量普遍較低，樣本量小，試驗設(shè)計不完善等問題較為突出，不能真實反映中醫(yī)療法的臨床療效。故今后應(yīng)提高臨床研究的質(zhì)量，以期為推拿治療腰腿痛提供更有力的證據(jù)。

參考文獻

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［7］呂成超．推拿彈撥手法治療第三腰椎橫突綜合征臨床療效比較觀察［D］．廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2014

作者：蘇紅 潘珺俊 范肅 萬友紅 張振宇 單位：中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院特色診療中心