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【摘要】顯微外科技術(shù)是一項重要的外科基本技能，它改變了肉眼下手術(shù)方式，借助光學放大，增大了局部解剖的分辨率，擴大了手術(shù)適應證，減少了手術(shù)損傷，提高手術(shù)修復成功率，已廣泛應用于多個臨床外科專業(yè)。顯微操作技能的嫻熟程度是保證相關(guān)手術(shù)成敗的關(guān)鍵，因此顯微外科技能的培訓就顯得尤為重要，培訓模式的探索和改革一直是臨床教學工作者的努力方向。蘇州大學附屬無錫九院作為以手外科為特色的三級骨科醫(yī)院，被中華顯微外科學會授予顯微外科技能培訓基地，在教學實踐中該基地形成了從基地入培前準備、學員招募、理論培訓到分層次階梯式動物實訓，再到臨床病例實戰(zhàn)和結(jié)業(yè)后的人文激勵等，一整套的系統(tǒng)化的培訓模式，提高了臨床醫(yī)生顯微外科技能和臨床水平。

【關(guān)鍵詞】顯微外科；技能培訓；教學模式；外科；醫(yī)學教育；繼續(xù)教育

顯微外科技術(shù)是指借助于顯微鏡或放大鏡，應用精細的手術(shù)器械進行操作的技術(shù)，是近年來興起并不斷普及的一項重要外科基本技能[1]；它已經(jīng)廣泛應用于手外科、骨科、神經(jīng)外科、整形外科、眼科、器官移植等諸多領(lǐng)域，該技術(shù)的發(fā)展促進了整個外科的進步[2-6]。顯微外科技術(shù)不僅需要一套特殊的顯微外科器械和縫合材料，更需要手術(shù)者能熟練掌握在顯微鏡下進行精細操作的技能，普通的臨床醫(yī)生要掌握這項技能，需要接受規(guī)范而刻苦的培訓，否則很難勝任相關(guān)的臨床工作[7]。我院作為江蘇省唯一一所骨科?？迫夅t(yī)院，以手外科、顯微外科為特色，設(shè)置床位979張，每年顯微外科手術(shù)5500余臺，年接受全國各地手外科進修醫(yī)生70余名，培養(yǎng)碩士、博士研究生20余名，2010年成為中華顯微外科學會授予的顯微外科培訓基地，依托基地為平臺，發(fā)揮醫(yī)院顯微外科手術(shù)量大的優(yōu)勢，建立了具有自身特色的顯微外科教學模式，報告如下。

1顯微外科技術(shù)培訓現(xiàn)狀

顯微外科技術(shù)是廣泛應用于手外科，同時涉及其他外科的一種臨床技能，顯微技術(shù)的優(yōu)劣，往往是決定手術(shù)效果甚至成敗的關(guān)鍵[8]，顯微外科相關(guān)手術(shù)大多數(shù)是急診，對醫(yī)生的精力、體力耗費大，服務對象多涉及工傷患者，基本層次不高，臨床醫(yī)生對從事此專業(yè)的熱情不高，國內(nèi)專業(yè)從事顯微外科培訓的機構(gòu)還不夠普及，加之近年，隨著工業(yè)科學技術(shù)的發(fā)展，顯微外科的最大需求專業(yè)手外科不處于巔峰狀態(tài)，這對從業(yè)醫(yī)師的主觀積極性產(chǎn)生負面影響，但是，有遠見的醫(yī)院已將手外科從治傷向治病方向轉(zhuǎn)變。隨著矯形、皮瓣、先天性手畸形等專業(yè)的崛起，給顯微外科帶來了新的機遇和要求，我院也正是在這種背景下成為了中華醫(yī)學會顯微外科學分會顯微外科技術(shù)培訓基地及中國醫(yī)師協(xié)會顯微外科技能培訓中心，肩負著為相關(guān)臨床外科培養(yǎng)具有較高顯微外科技能和臨床水平的專業(yè)醫(yī)務人員的重任。

2培訓基地教學模式

2.1入培前教育及準備。為了提高培訓質(zhì)量，準備工作非常重要，每批學員入駐前，基地更新培訓大綱，更新部分培訓設(shè)備，根據(jù)以往學員的反饋更新部分帶教師資；對進入培訓基地的學員進行集中教育，內(nèi)容包括介紹本培訓基地的設(shè)備設(shè)施，師資管理規(guī)定，培訓流程，考核標準等，每人發(fā)放操作手冊及并贈送一套顯微操作器械。2.2學員的招募標準。每年在醫(yī)學信息平臺學員招募信息和基本條件要求，主要對象是從事手外科顯微外科的醫(yī)生和碩士、博士研究生，特別是來我院進修的手外科醫(yī)生，我院招收培養(yǎng)的手外科研究生必須進入基地培訓，這其中包括有顯微操作基礎(chǔ)者甚或零基礎(chǔ)者。2.3基礎(chǔ)理論培訓。沒有理論的實踐是盲目的實踐，完備和扎實的理論知識是臨床操作技能學習的基礎(chǔ)，無論之前基礎(chǔ)如何，所有學員必須經(jīng)過扎實的顯微外科基礎(chǔ)理論知識培訓，目的是使學員明確下階段學習的內(nèi)容、方法和目標，教材以顧玉東院士的《顯微外科基本理論與操作》為基礎(chǔ)[9]，基地老師編制了理論授課教程，嚴格規(guī)定只有通過規(guī)定學習的學員，并通過理論考核才能進入下一階段的實踐操作學習，為每位學員建立學習檔案，實行培訓效果精細化管理。2.4制定分層次培訓計劃。任何外科技能都是需要量的積累和刻苦訓練的，顯微外科操作學習曲線相對較長，基礎(chǔ)和悟性尤為重要，基地根據(jù)學員的工作經(jīng)歷和顯微外科操作基礎(chǔ)不同，有零基礎(chǔ)的也有具有一定基礎(chǔ)的，分層次制定相對個體化的培訓計劃[10]，因人施教，因材施教，提高培訓效果和效率。2.5階梯式實驗室操作培訓。穩(wěn)、準、輕、巧是對顯微外科醫(yī)生的培訓要求，在顯微鏡下的操作有著特殊的方法和要求，因此技術(shù)的培訓有個循序漸進的過程[11]。第一階段要在紗布上訓練顯微鏡下的眼手配合加縫合，打結(jié)動作規(guī)范，在視野的同一平面完成，要習慣精細動作的操作，正確的進針角度，打結(jié)，力道等等，熟練掌握血管吻合的規(guī)范化程序，稱為模擬訓練，這個過程枯燥而艱辛，需要訓練學員堅韌的心理素質(zhì)，達到本階段目標后進入下階段。第二階段使用離體的雞小翼（雞翅尖），先解剖出血管，進行1～2mm直徑血管的吻合，吻合通暢率80%～90%為達標。本階段教育學員要重視對血管的解剖，不能只重吻合而不重解剖，只有良好的解剖才能事半功倍。第三階段進行活體大鼠0.5～1mm直徑血管的吻合，大白鼠股動脈一般直徑在0.5～1mm左右，對0.5mm的血管吻合通暢率要求在60%～70%為達標[12]，最后達到能熟練吻合0.3mm直徑的鼠尾動靜脈。本階段經(jīng)常會遭受失敗和挫折，對學員的耐心和毅力是很大的考驗，對他們的進步要予以鼓勵，幫助他們樹立信心。每一個階段的培訓，不能急于求成，需要毅力和刻苦訓練，正確方法掌握后就是熟能生巧的過程，作為培訓中心老師的嚴格考核尤為重要，每階段達標后才能進入下一階段的培訓，教學中的指導和鼓勵，對培養(yǎng)學員的信心至關(guān)重要。通過循序漸進的反復訓練，學員們逐漸掌握了顯微外科基本操作的技巧和技術(shù)要點，從而保證了從實驗室到臨床的成功過渡。2.6臨床實踐操作。所有的培訓目的都是臨床實戰(zhàn)，不僅是檢驗前期培訓效果，也是讓學員收獲成功喜悅的重要一環(huán)[13]；基于我院?？铺厣R床上有足夠量的顯微外科手術(shù)病例，經(jīng)過實驗室操作考核過關(guān)的學員，只要肯吃苦耐勞，都有非常充足的實戰(zhàn)機會，接受一對一帶教的臨床病例手術(shù)操作，每位學員培訓期間至少完成50例以上的各種顯微外科相關(guān)手術(shù)，不僅學習了圍術(shù)期管理，也能提升專業(yè)自信，更重要的是，保障其培訓結(jié)束后能獨立開展相關(guān)臨床工作，贏得專業(yè)地位。在臨床實踐中可能會發(fā)現(xiàn)自身實戰(zhàn)中還存在的技術(shù)短板，還可以再返回實驗室有目的的進行專項培訓提高，然后再進入臨床[14]。2.7畢業(yè)和人文激勵。自信永遠是成功之母，也是努力向前的不竭動力。順利完成培訓的學員由培訓基地發(fā)放結(jié)業(yè)證書，將各期學員刻苦訓練的場景張貼在培訓中心展板上留作紀念，榜樣的力量是無窮的，培訓基地還動態(tài)收集結(jié)業(yè)學員回原單位開展工作取得的成績等信息，寄發(fā)賀信表彰，并用這些例證激勵后來的學員，以激發(fā)他們的專業(yè)自信心和專業(yè)自豪感，將來在顯微外科領(lǐng)域做出自己的貢獻。

3總結(jié)

顯微外科培訓基地的宗旨是為醫(yī)院培養(yǎng)能獨當一面的專業(yè)技術(shù)人才，嚴謹?shù)恼n程設(shè)置，嚴格的帶教和考核，是保障學員技術(shù)質(zhì)量的根本，而同時在培訓的每一個階段，基于顯微外科的特點，學員心理素質(zhì)的培養(yǎng)不容忽視，貫穿始終，心如止水，戒驕戒躁的意志品質(zhì)，是成為一名優(yōu)秀外科醫(yī)師的基本素質(zhì)[15]。當然，愛崗敬業(yè)，熱愛本專業(yè)，這是一切的源動力，這都需要在培訓中潛移默化地灌輸。本基地在長期教學實踐中形成的從入培前準備、學員招募、理論培訓到實驗室實訓，再到臨床實戰(zhàn)等一整套的培訓模式，提高了臨床醫(yī)生顯微外科技能和臨床水平，為推動顯微外科事業(yè)的發(fā)展做出了培訓基地應有的貢獻。

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作者:糜菁熠 芮永軍 呂彩霞 單位:蘇州大學附屬無錫九院手外科/科教科