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摘要:住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的高質(zhì)量嚴(yán)要求，使超聲醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式隨之不斷更新，教學(xué)改革成為必然。從“病案分析法”到基于病案分析法的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，提高了規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的綜合學(xué)習(xí)能力及規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。本文就筆者所在科室實際情況，將人員配置、病案準(zhǔn)備要求、組織流程及評價標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行詳細(xì)說明，并通過一組學(xué)員完整教學(xué)活動進(jìn)行示例，結(jié)果表明基于病案分析的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)真正做到理論與實踐的有機結(jié)合，教與學(xué)互動不斷進(jìn)步。

關(guān)鍵詞:病案分析法；翻轉(zhuǎn)課堂；超聲醫(yī)學(xué)；住院醫(yī)師

規(guī)范化培訓(xùn)病案分析教學(xué)法是一種以病案為基礎(chǔ)，提出問題，引導(dǎo)學(xué)員解決問題的教學(xué)方法［1］。其特點是將理論與實踐充分結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)員臨床思維能力。超聲醫(yī)學(xué)是一門交叉學(xué)科，亞專業(yè)眾多，超聲新技術(shù)不斷開展更使其在臨床具有不可取代的重要地位。規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員渴望在有限的學(xué)習(xí)時間內(nèi)，盡可能掌握較為全面的超聲知識和技能，然而超聲診斷“同圖異病、同病異圖”的復(fù)雜多樣化，使傳統(tǒng)教學(xué)模式難以滿足學(xué)員需求。因此，基于病案分析的翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用于超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱規(guī)培）具有良好的可行性和必要性。自2010年起，上海長征醫(yī)院超聲規(guī)培基地不僅完成了官方規(guī)培機構(gòu)提出的教學(xué)任務(wù)，還成功實施了翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，培養(yǎng)出了一大批具有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和扎實專業(yè)技能，能獨立診斷常見病及多發(fā)病的住院醫(yī)師?，F(xiàn)將基于病案分析法的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)在超聲住院醫(yī)師規(guī)培中的初步應(yīng)用報告如下。

一、教學(xué)方案及具體實施步驟

自2010年起筆者所在教研室堅持進(jìn)行超聲規(guī)培教學(xué)改革探索，2015年開始實施基于“微課”的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，旨在提高學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力，然實施過程中發(fā)現(xiàn)一些問題：①微課時間短，學(xué)員課件內(nèi)容比較單一、片面，部分內(nèi)容不夠嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)；②科室其他學(xué)員對課件內(nèi)容陌生，課堂討論不活躍。針對以上問題，2017年筆者所在教研室繼續(xù)嘗試基于病案分析法的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，學(xué)員以小組形式自主學(xué)習(xí)病案、分析討論，帶教老師從旁輔導(dǎo)及指引，切實滿足當(dāng)前超聲規(guī)培學(xué)員的教學(xué)需求?，F(xiàn)就我科基于病案分析法的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)思路介紹如下：1.人員配置：教學(xué)助理1名，統(tǒng)籌全科教學(xué)任務(wù)，安排人員分組、確定課程進(jìn)度及科室討論時間；帶教老師4名：具備教學(xué)資質(zhì)（3年以上主治經(jīng)驗或副高職稱）及豐富教學(xué)經(jīng)驗，在學(xué)員學(xué)習(xí)過程中提供引導(dǎo)幫助及質(zhì)量把關(guān)；學(xué)員10~12名，根據(jù)學(xué)員在科的總學(xué)習(xí)時間、學(xué)習(xí)掌握情況進(jìn)行分組，每組包括不同年級學(xué)員2~3名。教學(xué)準(zhǔn)備階段對各小組學(xué)員進(jìn)行宣講，強化團(tuán)隊協(xié)作及良性競爭意識。2.病案準(zhǔn)備基本要求：根據(jù)我科工作模式及學(xué)科特色分3個亞專業(yè)組。每年8月份規(guī)培學(xué)員入科，根據(jù)規(guī)培大綱要求、亞專業(yè)特色、科室工作需要等，教學(xué)助理即安排新一輪教學(xué)計劃，使學(xué)員盡快完成醫(yī)師身份轉(zhuǎn)變，以適應(yīng)臨床診斷工作。課堂教學(xué)大致分三步驟：①科室公布學(xué)習(xí)計劃，各小組學(xué)員收集在科學(xué)習(xí)期間隨訪的漏診、誤診或疑難病例，每人每月5例，最后小組討論確定6~8例典型病例進(jìn)行匯總及資料完善；②概述疾病特征及鑒別點，結(jié)合典型案例分享，加深理解，以幻燈片形式展現(xiàn)；③思維拓展、文獻(xiàn)檢索，特殊少見疾病超聲表現(xiàn)及新技術(shù)對于疾病鑒別的應(yīng)用。當(dāng)然，根據(jù)不同章節(jié)疾病特征，帶教老師也會指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行內(nèi)容結(jié)構(gòu)調(diào)整，使學(xué)習(xí)及教學(xué)更加有效率。3.組織流程與評價標(biāo)準(zhǔn)：沿用筆者所在科室實施的翻轉(zhuǎn)課堂形式“規(guī)培生講堂”的組織流程及評價標(biāo)準(zhǔn)［2］，結(jié)合病案分析教學(xué)法的特點在課堂時間及評價標(biāo)準(zhǔn)方面做了調(diào)整：①規(guī)培學(xué)員共分為4組，每周進(jìn)行一次課堂教學(xué)，授課時間為每次30min，授課內(nèi)容側(cè)重于案例結(jié)合理論知識的講解分析；②評價標(biāo)準(zhǔn)：增加病案資料是否完整、采集圖像是否規(guī)范、疾病特征描述是否全面、鑒別診斷是否準(zhǔn)確、前沿技術(shù)是否權(quán)威等多個方面。4.具體應(yīng)用簡介：以完成基于病案分析的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)其中一組學(xué)員的教學(xué)活動進(jìn)行示例。（1）該小組成員組成情況：共3名學(xué)員（兼顧不同學(xué)歷層次、規(guī)培時間和性別構(gòu)成），包括2017級本科學(xué)歷學(xué)員1名，女，在帶教老師指導(dǎo)下完成消化系統(tǒng)超聲檢查，對于常見疾病超聲表現(xiàn)有初步認(rèn)識；2016級碩士研究生學(xué)歷學(xué)員1名，女，已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，參與科室急診值班，熟悉掌握各系統(tǒng)常見疾病診斷，無臨床科室輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷；2015級本科學(xué)歷學(xué)員1名，男，參加超聲規(guī)培1年半，能獨立完成常見疾病及部分疑難疾病的超聲檢查，初步形成臨床超聲診斷思維，無科研基礎(chǔ)。帶教老師1名，女，碩士研究生學(xué)歷，主治醫(yī)師、講師，科研助理，具備上海市及校級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教資質(zhì)，參與該小組3名學(xué)員的臨床帶教，累計發(fā)表核心期刊論文5篇。（2）確定病案及資料收集：首先，病案資料準(zhǔn)備，小組學(xué)員確定病案討論方向——甲狀腺結(jié)節(jié)，小組學(xué)員根據(jù)病例隨訪結(jié)果，從中選擇8例具有學(xué)習(xí)價值的病例。之后，由帶教老師及學(xué)員圍繞“甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)病例”進(jìn)行討論，由淺入深概括出三大部分：①甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的種類及相互之間的鑒別點；②特殊部位鑒別結(jié)節(jié)的來源，排除其他鄰近器官結(jié)節(jié)，如甲狀旁腺結(jié)節(jié)、咽食管憩室等；③臨床思維培養(yǎng)，詢問病史，排除是否合并其他臟器疾病，如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤等。待討論完成后，由小組學(xué)員進(jìn)行分工：①2017級學(xué)員翻閱書籍資料對甲狀腺結(jié)節(jié)從超聲特點、鑒別診斷等方面進(jìn)行歸類整理，制作成幻燈片；②2016級學(xué)員根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)特點結(jié)合科室工作及隨訪結(jié)果進(jìn)行典型案例分享及詳解，強調(diào)良性結(jié)節(jié)的共同點及良惡性結(jié)節(jié)的鑒別點；③2015級學(xué)員搜集特殊部位結(jié)節(jié)及少見疾病相關(guān)病例，翻閱雜志、查閱文獻(xiàn)了解疾病特征及鑒別方法、標(biāo)準(zhǔn)。（3）翻轉(zhuǎn)課堂實施流程：①病例討論，播放病例完整資料，科室所有成員參與討論，描述特征、講述診斷思路、得出結(jié)論。②知識普及及相關(guān)案例分享；③思維拓展，選擇一疑難或少見病例，跟大家分享這類疾病的超聲診斷依據(jù)及難點、以及工作中遇到類似病例該如何鑒別等。教員們最后對該小組學(xué)員語言表達(dá)、幻燈制作、與科室人員互動情況等方面進(jìn)行評分，教學(xué)助理匯總后由教研室主任進(jìn)行點評。

二、階段性效果和討論

截至目前，筆者所在科室11名超聲專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，共分4組，均開展了基于病案分析的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)。教學(xué)助理對所有學(xué)員的月出科考核成績及輪轉(zhuǎn)工作隨訪病例情況進(jìn)行了統(tǒng)計，學(xué)員月出科考核成績均在90分以上，個人隨訪病例數(shù)量由原來的每月10例以內(nèi)，上升至20~30例，超聲診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，表明學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力有明顯提高。另外，采用學(xué)員匿名問卷調(diào)查評價基于病案分析的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，結(jié)果表明，相較于以往規(guī)培教學(xué)中常規(guī)實施的純理論授課，基于病案分析的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法真正做到了理論與實踐的有機結(jié)合，學(xué)員滿意度100%（非常滿意91%，滿意9%）。在對規(guī)培學(xué)員實施基于病案分析的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)中，教員們在教學(xué)知識更新、教學(xué)方法改革、啟發(fā)學(xué)員思維等方面亦有不同程度的提升。

三、存在的問題及展望

今后，可以嘗試將病案分析的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式持續(xù)、深入開展，但需要注意以下幾點：①病案分析所選的常是一個知識點，如何將點串成線，使超聲科規(guī)培學(xué)員在有限時間內(nèi)學(xué)習(xí)到更多的超聲知識是一個難點；②病案分析內(nèi)容安排要科學(xué)構(gòu)思，平時要加強對學(xué)員臨床實踐及科學(xué)思維的培養(yǎng)，貫穿對科研、教學(xué)方法的學(xué)習(xí)及運用；③每一次的翻轉(zhuǎn)教學(xué)資料要歸檔保存，運用PDCA循環(huán)理論加強教學(xué)過程質(zhì)量控制［2］，不斷進(jìn)行完善，制定出適合教與學(xué)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)大綱，使得規(guī)培工作有章可循，確保規(guī)培的高質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

［1］付靜.基于“微課”的翻轉(zhuǎn)課堂在超聲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的初步應(yīng)用［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2017，19（10）：704-706.

［2］陳蕊.PDCA循環(huán)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)超聲臨床教學(xué)管理中的應(yīng)用［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，18（8）：563-564.

作者:賈蘭婷 趙佳琦 單位:上海長征醫(yī)院超聲診療科