導(dǎo)語：急診醫(yī)學(xué)的新機(jī)遇一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

腦卒中目前在我國是導(dǎo)致患者殘疾和死亡的主要疾病之一，我國每年新發(fā)卒中患者高達(dá)150萬以上，急性缺血性腦卒中（acuteischaemicstroke,AIS）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60％～80％。AIS的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。目前超早期（3～4.5h內(nèi)）采取重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA)靜脈溶栓是改善AIS結(jié)局最有效的藥物治療手段，并且rt-PA方案已在許多國家獲得批準(zhǔn)并列入指南。美國PaulCoverdell國家卒中登記研究報(bào)道溶栓比例各州間波動(dòng)在3.8％～8.5％[1]，其他國外社區(qū)和多中心上市后溶栓監(jiān)測(cè)報(bào)告的比例均達(dá)8％左右[2-3]，然而我國rt-PA溶栓的現(xiàn)狀不容樂觀。

我國AIS的溶栓現(xiàn)狀

中國腦卒中治療評(píng)估協(xié)作組于2006年7—12月在62所醫(yī)院的參與下對(duì)6416例AIS患者進(jìn)行調(diào)查顯示，采用溶栓治療者僅占1.9%[4]。王伊龍等[5]在中國7個(gè)城市納入研究的全部754例AIS患者僅有20例(2．7％)得到溶栓治療。這表明在我國大部分地區(qū)AIS溶栓率都很低，顯著低于國外登記及以社區(qū)為基礎(chǔ)的調(diào)查比例。目前我國AIS溶栓率低的原因可能包括：①患者對(duì)腦卒中發(fā)作癥狀的識(shí)別困難，不能及時(shí)來急診治療;②在急診室沒有給予足夠的優(yōu)先分診;③行急診影像學(xué)檢查及院內(nèi)評(píng)估和治療的延誤;④rt-PA藥物費(fèi)用高;⑤醫(yī)師對(duì)溶栓治療效果的懷疑，及過度關(guān)注溶栓相關(guān)的并發(fā)癥如顱內(nèi)出血。

AIS溶栓的最新進(jìn)展

治療時(shí)間對(duì)AIS患者是一個(gè)關(guān)鍵因素，癥狀發(fā)作后接受溶栓藥物的時(shí)間越短，治療效果越好，目前歐洲協(xié)作性急性卒中研究（ECASS）-3將AIS溶栓的時(shí)間窗規(guī)定為4.5h內(nèi)。影響AIS患者預(yù)后的另一個(gè)重要因素即腦卒中的嚴(yán)重程度，對(duì)嚴(yán)重的AIS患者進(jìn)行溶栓治療可能會(huì)帶來負(fù)面影響。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分能夠量化神經(jīng)系統(tǒng)的缺損，為醫(yī)學(xué)專業(yè)人員提供適合溶栓的標(biāo)準(zhǔn)，急診醫(yī)師通過這一標(biāo)準(zhǔn)化的量表來準(zhǔn)確判斷和治療腦卒中患者。輕到中度的AIS患者（4<NIHSS評(píng)分<20）通過溶栓后預(yù)后好，相反，重度的腦卒中患者（NIHSS評(píng)分>22）溶栓后可能會(huì)加重病情，因?yàn)槌鲅娘L(fēng)險(xiǎn)明顯增大，對(duì)這類患者溶栓治療要慎重。2002年至2006年在14個(gè)國家進(jìn)行的卒中溶栓安全實(shí)施監(jiān)測(cè)研究（SITS-MOST）評(píng)估了對(duì)AIS患者進(jìn)行rt-PA溶栓的有效性和安全性，在285家研究中心對(duì)6483例患者進(jìn)行了溶栓治療，其中近一半的研究中心在試驗(yàn)研究前對(duì)AIS的溶栓治療毫無經(jīng)驗(yàn)。在3個(gè)月后對(duì)病死率、癥狀性腦出血和患者的功能結(jié)果進(jìn)行了評(píng)估，7d內(nèi)癥狀性腦出血的發(fā)生率為7.3%，3個(gè)月的病死率為11.3%，3個(gè)月后完全恢復(fù)的患者為38.9%，顯示靜脈進(jìn)行rt-PA的溶栓治療對(duì)3h內(nèi)的AIS患者是安全和有效的臨床治療方法，可以普遍推廣并鼓勵(lì)應(yīng)用[6]。腦出血是AIS溶栓治療中明確規(guī)定的絕對(duì)禁忌證，有試驗(yàn)報(bào)道若患者頭顱CT可見缺血性改變，尤其是超過1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，溶栓后顱內(nèi)繼發(fā)性出血的概率明顯加大[7]，但是也有試驗(yàn)指出頭顱CT缺血性的改變不是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。因此最近美國神經(jīng)病協(xié)會(huì)指出在溶栓時(shí)間窗內(nèi)除了腦出血，沒有特異性的CT表現(xiàn)可以排除rt-PA的溶栓治療[9]。關(guān)于rt-PA溶栓的劑量，歐美國家的指南中都明確為0.9mg/kg（最大劑量為90mg），而在日本進(jìn)行的一項(xiàng)rt-PAⅣ期臨床試驗(yàn)表明以0.6mg/kg與0.9mg/kgrt-PA溶栓的患者，其血管再通率和有效率無明顯差別[10]。研究人員對(duì)7492例急性腦梗死患者予以0.6mg/kg的rt-PA靜脈溶栓治療，其臨床結(jié)果具有明顯的有效性和安全性[11]。故日本急性腦梗死管理指南中推薦的rt-PA溶栓劑量為0.6mg/kg[12]。作為亞洲人，我國人群體重與日本人的體重相當(dāng)，故小劑量的rt-PA我們是否也可以采用？這需要在我國進(jìn)行多中心的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究來證實(shí)。

AIS溶栓的適應(yīng)證及禁忌證

rt-PA用于AIS的治療在美國始于1996年，加拿大為1999年，歐洲為2002年，2009年中華人民共和國衛(wèi)生部關(guān)于AIS的單病種質(zhì)量控制中明確指出對(duì)腦卒中患者要進(jìn)行神經(jīng)功能缺損的NIHSS評(píng)分，45min內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查。同時(shí)行rt-PA和（或）尿激酶應(yīng)用的評(píng)估。在《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中明確提出溶栓適應(yīng)證：①年齡18～80歲；②發(fā)病4．5h以內(nèi)(rt-PA)或6h內(nèi)(尿激酶)；③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重；④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；⑤患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證為:①既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血、近3個(gè)月有頭顱外傷史、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血、近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)、近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。②近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。④體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)。⑤已口服抗凝藥，且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>15；48h內(nèi)接受過肝素治療[活化部分凝血酶時(shí)間測(cè)定（APTT）超出參考范圍]。⑥血小板計(jì)數(shù)<100×109／L，血糖<2．7mmol／L。⑦收縮壓>180mmHg（1mmHg＝0.133kPa），或舒張壓>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。另外指南對(duì)于發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，尤其在基層醫(yī)院如不能使用rt-PA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法為尿激酶100萬～150萬U，溶于生理鹽水100～200mL，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）[13]。

急診室溶栓的優(yōu)勢(shì)及我們的實(shí)踐

急診室是第一時(shí)間接診、分診和處理急性腦卒中患者的前沿科室，是對(duì)AIS患者進(jìn)行溶栓治療的合理和安全的地點(diǎn)，其能夠提供每年365d、每周7d、每天24h（24/7/365）的服務(wù)，快速獲得有經(jīng)驗(yàn)的急診醫(yī)師診治，迅速行急診CT檢查，對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，能夠迅速建立靜脈通路，實(shí)施靜脈溶栓治療。目前我國任何大、中城市的急診室都能夠滿足這些標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)AIS的溶栓治療急診醫(yī)師要額外掌握NIHSS評(píng)分，這個(gè)量表是用于評(píng)價(jià)腦卒中患者是否適合溶栓的標(biāo)準(zhǔn)，包括意識(shí)水平、視覺缺陷、運(yùn)動(dòng)缺陷、語言缺陷等11項(xiàng)內(nèi)容，總評(píng)分為0～42分，通過學(xué)習(xí)很容易掌握。對(duì)合適的AIS患者進(jìn)行緊急溶栓治療是急診醫(yī)師義不容辭的責(zé)任和機(jī)遇，必要時(shí)與神經(jīng)科和放射科醫(yī)師合作，確?；颊咴谂R床上（如時(shí)間窗、NIHSS評(píng)分、禁忌證等）和影像學(xué)上滿足溶栓的標(biāo)準(zhǔn)。中國腦卒中治療評(píng)估協(xié)作組調(diào)查得出AIS患者采用急救形式的僅占16.2%，首診科室中86.8%為神經(jīng)內(nèi)科，溶栓時(shí)主要在神經(jīng)內(nèi)科病房或卒中單元內(nèi)進(jìn)行，這在一定程度上延誤了溶栓的時(shí)間[4]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急診科通過成立溶栓小組，建立腦卒中患者化驗(yàn)、頭顱CT檢查的綠色通道，對(duì)急診醫(yī)師考慮行急診溶栓的患者給予快速檢測(cè)。我科自2008年下半年開始對(duì)合適AIS患者在搶救室內(nèi)心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓治療。在臨床實(shí)踐中考慮到國人的體重較歐美人體重明顯偏低，日本的急性腦梗死管理指南中推薦的rt-PA溶栓劑量為0.6mg/kg,故我們采用了0.9mg/kg(最大劑量50mg)的治療劑量，到目前為止已溶栓治療145例患者，有效降低腦卒中患者的致殘率和病死率，改善了患者的生活質(zhì)量，減少患者的住院時(shí)間，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

由具備神經(jīng)科專業(yè)資質(zhì)的急診醫(yī)師組成AIS溶栓小組，對(duì)急診科所有醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，使中、高年資的急診醫(yī)師都具備對(duì)AIS患者溶栓的能力，同時(shí)每天急診都有24h值班的住院總醫(yī)師和高年資醫(yī)師保證搶救室可以進(jìn)行“24/7/365”的溶栓治療。急診初篩卒中患者進(jìn)入綠色通道，分診后符合溶栓時(shí)間窗的患者啟動(dòng)急診溶栓流程，在10min內(nèi)完成病史詢問及NIHSS評(píng)分，由放射科和檢驗(yàn)科配合，在45min內(nèi)完成頭顱CT讀片及相關(guān)血液分析。同時(shí)搶救室高年資醫(yī)師作病情評(píng)估、家屬知情同意后在搶救室內(nèi)心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行靜脈溶栓治療，治療結(jié)束待病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)入急診監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。溶栓治療前，護(hù)士開放靜脈盡量為肘正中靜脈，避免動(dòng)脈穿刺，延緩留置導(dǎo)尿和鼻飼時(shí)間，詳細(xì)詢問患者是否有跌倒摔傷史，對(duì)全身皮膚進(jìn)行檢查，是否有瘀斑或出血。溶栓時(shí)注意血壓的監(jiān)測(cè)，每15min測(cè)1次，控制血壓在合理范圍，實(shí)時(shí)觀察患者的意識(shí)或頭痛情況，及時(shí)向醫(yī)師進(jìn)行匯報(bào)。

對(duì)合適的AIS患者進(jìn)行溶栓治療是循證醫(yī)學(xué)支持的治療方法，應(yīng)該成為急診醫(yī)學(xué)常規(guī)實(shí)踐的一部分，其能夠改善患者的預(yù)后并節(jié)約長期的醫(yī)療費(fèi)用，也是AIS治療指南的首要推薦，同時(shí)也給急診醫(yī)學(xué)提供了很好的機(jī)遇及挑戰(zhàn)。急診醫(yī)師應(yīng)從臨床技能、組織管理、與患者及家屬交流上完善自己，從而制定合適的AIS患者急診溶栓流程，使更多的AIS患者得到溶栓治療并從中受益。