導(dǎo)語(yǔ)：腎內(nèi)科抗菌藥物用藥研究一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

抗菌藥物在預(yù)防與治療感染性疾病中起著至關(guān)重要的作用,但在臨床廣泛應(yīng)用的同時(shí),隨著新品種的大量上市,抗菌藥物的不合理使用現(xiàn)象迅速增加,導(dǎo)致不良反應(yīng)增多、病原菌耐藥性不斷增強(qiáng)、醫(yī)院感染發(fā)生率增加等嚴(yán)重問(wèn)題[1]。為此筆者對(duì)我院2010年12月份～2011年4月份住院腎內(nèi)科歸檔病歷的抗菌藥物的應(yīng)用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析,并對(duì)抗菌藥物使用中出現(xiàn)的問(wèn)題及合理用藥進(jìn)行了評(píng)價(jià)。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

我院臨床藥學(xué)室在2011年4月份隨機(jī)抽取2010年12月份~2011年4月份住院腎內(nèi)科歸檔病歷30份,其中男16例,女14例;年齡最大的80歲,最小的18歲,平均年齡45.93歲;住院時(shí)間最長(zhǎng)的39天,最短的1天,總天數(shù)278天,平均住院天數(shù)9.27天。

1.2方法

分別記錄住院病案號(hào)、患者姓名、性別、年齡、入出院時(shí)間、疾病診斷、手術(shù)情況、抗菌藥物的使用情況、病原菌檢測(cè)情況、陽(yáng)性標(biāo)本+藥敏試驗(yàn)情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)WHO建議,用限定日劑量[2](defineddailydose,DDD)和藥物利用指數(shù)(drugutilizationindex,DUI)作為醫(yī)生是否合理用藥的指標(biāo),對(duì)應(yīng)用的藥物作統(tǒng)計(jì)分析,以此來(lái)分析用藥的合理性。DDD值的定義為:藥物達(dá)到治療目的所用于成人的平均日劑量。DDD值參照WHO制定的DDD(《藥品的解剖學(xué)治療學(xué)化學(xué)分類索引》)和《中國(guó)藥典.臨床用藥須知》(2005年版)、《新編藥物學(xué)》(16版)等權(quán)威書籍和藥品說(shuō)明書規(guī)定的成人平均日劑量及我院常規(guī)日用劑量。用藥頻率(DDDs)=總用藥量/DDD,DDDs是不同藥品間消耗比較的指標(biāo),DDDs越大,藥品使用的頻率就越大,反映臨床對(duì)該藥的選擇傾向就越大;DUI=DDDs/實(shí)際用藥天數(shù),DUI>1為用藥不合理,DUI≤1為用藥合理。

2結(jié)果

2.1抗菌藥物應(yīng)用品種情況(見(jiàn)表1)

本次抽查的30份病歷中,有20份病歷使用了抗菌藥物,使用率為66.67%。使用品種共涉及4大類13種抗菌藥物(成分相同,劑型、規(guī)格或品牌不同者以1種計(jì))。其中頭孢菌素及非典型β內(nèi)酰胺類10種、喹諾酮類1種、青霉素類1種、大環(huán)內(nèi)酯類1種。以頭孢菌素類使用人次最多。

2.2使用抗菌藥物DDDs及DUI值(見(jiàn)表2)

使用的抗菌藥物經(jīng)過(guò)計(jì)算得出DDDs排序及DUI值如表2所示?？梢钥闯隹咕幬顳DDs排序前3位的分別是頭孢美唑、克拉霉素、阿莫西林,所用的抗菌藥物除克拉霉素、頭孢呋辛DUI＞1外,其余均DUI≤1。

2.3抗菌藥物聯(lián)合用藥情況

20份病歷中使用了抗菌藥物,其中單用16例、二聯(lián)3例、三聯(lián)1例,可見(jiàn)單用抗菌藥物所占比例位于之首。單用多為頭孢美唑、頭孢呋辛、頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢地尼、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、阿莫西林;二聯(lián)可見(jiàn)于頭孢美唑+頭孢唑肟或頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、左氧氟沙星+頭孢地尼或頭孢曲松或頭孢唑肟;三聯(lián)可見(jiàn)于左氧氟沙星+頭孢唑肟+頭孢美唑,見(jiàn)表3。2.4細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)情況(見(jiàn)表4)本次抽查的30份病歷中,有8份病歷用于細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn),占26.67%。其中在7份中段尿培養(yǎng)標(biāo)本中,只有2份檢測(cè)出大腸埃希菌,其他檢測(cè)菌均為陰性;1份全血培養(yǎng)標(biāo)本中,無(wú)陽(yáng)性菌檢出。

3討論

本次調(diào)查的我院住院腎內(nèi)科抗菌藥物使用率為66.67%,與《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的抗菌藥物應(yīng)用率＜50.00%的要求還有所差距。所抽查的病歷中,DDDs排序前3位的是分別是頭孢美唑、克拉霉素、阿莫西林,反映出我院住院腎內(nèi)科對(duì)以上3種抗菌藥物的選擇傾向性大,不過(guò)在病歷抽查中的克拉霉素使用僅為一個(gè)特案病歷患者,該患者慢性腎臟病5期并發(fā)慢性淺表性糜爛性胃炎,出院帶藥克拉霉素總量有9天之久,而住院期間用藥僅3天,由此可以看出克拉霉素并非能反映出住院期間用藥的傾向性。所用的抗菌藥物除克拉霉素、頭孢呋辛DUI＞1外,其余均DUI≤1,本次抽查的克拉霉素主要是用于腎內(nèi)科并發(fā)的慢性淺表性糜爛性胃炎,日用量0.5g/次,2次/日,符合國(guó)內(nèi)推薦根治Hp陽(yáng)性患者的二、三聯(lián)療法,這種推薦的日劑量已經(jīng)超過(guò)DDD值,如此計(jì)算出的DUI值在合理用藥的研究中已無(wú)多大臨床意義。說(shuō)明抗菌藥物的使用基本合理。

3.1存在的問(wèn)題

3.1.1出院帶藥沒(méi)有注明劑型或給藥途徑查病歷00299156,出院帶藥沒(méi)有劑型及給藥途徑如阿莫西林、克拉霉素,不合適。

3.1.2聯(lián)合用藥不當(dāng)窄譜速效抑菌劑克拉霉素與繁殖期殺菌劑阿莫西林聯(lián)合用藥時(shí)間未錯(cuò)開(kāi)。查病歷00299156,住院用藥及出院帶藥期間同時(shí)使用克拉霉素與阿莫西林,不合適,應(yīng)該在病歷記錄上注明分開(kāi)使用時(shí)間。根據(jù)頭孢美唑[3]說(shuō)明書,頭孢美唑半衰期為(1~1.2)小時(shí),主要以原形經(jīng)腎排泄,6小時(shí)內(nèi)經(jīng)尿排出給藥量的85%~92%,腎功能減退者藥物排泄減少,血濃度增高,血漿半衰期延長(zhǎng),如與呋塞米等強(qiáng)利尿藥合用,可增加腎毒性,查病歷00295054,該患者慢性腎臟病5期、腎性高血壓、全心功能衰歇伴尿路感染,給予頭孢美唑靜滴7天,期間6天給予呋塞米靜脈注射,應(yīng)引起臨床重視。

3.1.3選擇用藥不當(dāng)根據(jù)頭孢美唑[3]說(shuō)明書,該藥可影響乙醇代謝,使血中乙酰醛濃度上升,出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng),使用本藥期間和用藥后1周內(nèi)應(yīng)避免飲酒,以免發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng),查病歷00307879,該患者因酒精中毒,醫(yī)囑給予頭孢美唑預(yù)防抗感染,顯然不合適,另外該患者在使用頭孢美唑期間,同時(shí)靜脈注射呋塞米一次,也是不適宜的,應(yīng)該引起臨床上重視。

3.1.4更換抗生素過(guò)于頻繁或重復(fù)用藥查個(gè)別病歷如病案號(hào)00081828,該患者尿路感染,急性腎盂腎炎,住院13天,住院前后先后使用5種抗菌藥物,其中氟喹諾酮類1種(左氧氟沙星)、頭孢抗生素類4種(包括頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢美唑、頭孢地尼)。根據(jù)3月7日10:00醫(yī)囑記載,病人在入院前考慮尿路感染已經(jīng)自行口服頭孢地尼抗感染4天,入院后長(zhǎng)期醫(yī)囑先后改用左氧氟沙星靜滴(3月7日)、頭孢曲松靜滴(3月7日)、頭孢唑肟靜滴(3月7日~18日)、頭孢美唑靜滴(3月18日~19日)其中臨時(shí)醫(yī)囑頭孢唑肟3月8日靜滴1次,說(shuō)明該患者入院前后17天內(nèi)(不包括出院帶藥)先后共使用了4種頭孢類抗生素和1種氟喹諾酮類抗菌藥物,之后出院帶藥還開(kāi)寫口服左氧氟沙星膠囊12天,頭孢地尼分散片14天。另外長(zhǎng)期醫(yī)囑開(kāi)寫是否科學(xué),因?yàn)楫?dāng)天開(kāi)的長(zhǎng)期醫(yī)囑如果沒(méi)有加以說(shuō)明,筆者認(rèn)為當(dāng)天就應(yīng)該認(rèn)可使用,若此同一天內(nèi)就有重復(fù)使用頭孢類抗生素嫌疑(頭孢曲松+頭孢唑肟;頭孢唑肟+頭孢美唑),不嚴(yán)謹(jǐn)。

3.1.5越權(quán)使用抗菌藥物按我院《抗菌藥物應(yīng)用管理細(xì)則》的規(guī)定,對(duì)抗菌藥物實(shí)行分線管理,其目的不言而喻,就是規(guī)范使用、防止濫用,如確需超越權(quán)限使用“①必須注明使用理由,②由上級(jí)醫(yī)師簽字”。查病歷00273294,頭孢美唑?qū)儆诙?jí)管理類抗生素,主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師可以開(kāi)用,住院醫(yī)生開(kāi)用屬于越級(jí)使用,必須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽字,該病歷未見(jiàn)上級(jí)醫(yī)師簽字,不妥。

3.2合理用藥探討

腎病是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病,該類患者往往合并高血壓、糖尿病、貧血、水腫等臨床特征,加上腎內(nèi)科經(jīng)常要進(jìn)行有創(chuàng)操作[4],包括腹膜透析置管術(shù)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)、腎臟穿刺活檢術(shù)、深靜脈插管術(shù)等,這就使得醫(yī)師在給患者合理用藥的安排上帶來(lái)了一定的復(fù)雜性。本次抽查的我院腎內(nèi)科出院的30例次患者中,病種(以主要診斷疾病名稱統(tǒng)計(jì)為主)主要為:慢性腎臟病12例次、藥物中毒5例次、泌尿道感染4例次、農(nóng)藥中毒4例次、慢性腎功能不全1例次、腎盂腎炎1例次、酒精中毒1例次、低鉀血癥1例次、其他(血尿原因待查)1例次。由于患者自身免疫功能紊亂,營(yíng)養(yǎng)狀況差,院內(nèi)極易發(fā)生感染,國(guó)內(nèi)學(xué)者許亞茹等[5]報(bào)道,腎內(nèi)科院內(nèi)感染現(xiàn)患率為5.88%,這與蔣景華[6]等報(bào)道的醫(yī)院感染率8.03%及朱虹[7]報(bào)道的醫(yī)院感染率10.62%有所不同,這可能是由于區(qū)域的關(guān)系以及不同地區(qū)不同醫(yī)院不同部門不同病種的院內(nèi)感染菌存在著差異等有關(guān)。不同疾病感染幾率也不一樣,朱虹[7]報(bào)道指出系統(tǒng)性紅斑狼瘡最易發(fā)生感染,感染率高達(dá)30.99%,其次為腎病綜合癥,感染率為11.70%,尿毒癥感染率為7.80%,腎功能不全感染率為7.25%,其他感染率為4.08%;這與李清初[8]報(bào)道的感染次序狼瘡性腎炎(41.8%)＞腎病綜合癥(18.7%)＞腎功能不全(10.10%)＞尿毒癥(9.3%)基本接近。至于感染部位,李清初[8]通過(guò)四種腎內(nèi)科常見(jiàn)病包括腎病綜合癥、狼瘡性腎炎、腎功能不全、尿毒癥合并院內(nèi)感染的比較研究指出,認(rèn)為感染以上呼吸道感染居首位,其他感染部位還可見(jiàn)肺部、口腔、尿路、皮膚、腸道、導(dǎo)管、肛周等其他部位;朱虹[7]通過(guò)回顧性分析1978例腎內(nèi)科住院患者的資料分析指出,呼吸道和肺部感染為首位,其他依次為尿路感染＞口腔感染＞腸道感染＞皮膚感染＞其他感染。這與吳垂芬等[9]報(bào)道的感染部位次序尿路感染＞呼吸道感染＞皮膚及深靜脈留置導(dǎo)管感染＞腸道感染有所不同。至于腎內(nèi)科感染的病原菌構(gòu)成比,朱虹[7]分析G-菌為最主要的致病菌(68.22%),其中大腸埃希菌為最常見(jiàn),其他還可見(jiàn)肺炎克雷伯菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單包菌、產(chǎn)氣腸桿菌;G+菌(27.97%)也是腎內(nèi)科致病菌,包括糞腸球菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、其他葡萄球菌;真菌也可導(dǎo)致腎內(nèi)科感染,構(gòu)成比為3.81%。吳垂芬等[9]報(bào)道指出,腎內(nèi)科尿路感染的致病菌主要為大腸埃希菌、糞腸球菌及肺炎克雷病菌,構(gòu)成比分別為78.43%、17.65%及3.92%,由此可見(jiàn)大腸埃希菌是尿路感染最主要的致病菌,這與我院腎內(nèi)科中段尿培養(yǎng)出主要致病菌基本一致;腎內(nèi)科合并呼吸道感染的主要致病菌以肺炎克雷病菌為主;皮膚及深靜脈留置導(dǎo)管感染致病菌以表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌為主;腸道感染致病菌以大腸桿菌感染為主;腹膜透析相關(guān)性腹膜炎病原菌[10]G+菌以凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主,G+菌以大腸埃希菌、克雷伯菌為主,真菌以假絲酵母菌為主。

總之,腎內(nèi)科住院患者由于自身具有“病情較復(fù)雜、并發(fā)癥較多、年齡較大、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高”等特點(diǎn),加上腎內(nèi)科經(jīng)常要進(jìn)行有創(chuàng)操作,極易發(fā)生醫(yī)院感染,因此預(yù)防和控制感染主要是針對(duì)以上病原菌及感染部位特點(diǎn)和患者個(gè)體特點(diǎn)來(lái)選擇抗菌藥物,另外積極治療腎內(nèi)科原發(fā)病,增強(qiáng)患者的免疫力,嚴(yán)格無(wú)菌操作,掌握好激素和免疫抑制劑的使用指證、用量用法,是預(yù)防腎內(nèi)科住院患者發(fā)生醫(yī)院感染最重要的措施[7]。