導(dǎo)語：治療并存減少耐藥結(jié)核病論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

編者按：本文主要從耐藥結(jié)核病和耐多藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因；結(jié)核病、消化系統(tǒng)疾病與耐多藥結(jié)核病的關(guān)系；選擇合理治療方案；討論進(jìn)行論述。其中，主要包括：結(jié)核病與消化系統(tǒng)疾病重疊,治療過程中出現(xiàn)矛盾或二者疾病癥狀主次發(fā)生變化、臨床實(shí)際工作中筆者接診了很多難治性結(jié)核病、MDR-TB和DR-TB的發(fā)生原因在臨床上遇到的較多,資料報(bào)道亦多、抗結(jié)核藥除氨基苷類的鏈霉素(SM)等不口服外、均有消化系統(tǒng)疾患,消化功能障礙、胃及十二指腸疾患的治療存在不能口服抗結(jié)核藥時(shí),優(yōu)化給藥、病毒性肝炎患者(肝功能失代償期)臨床上主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、間斷發(fā)作間斷治療,反復(fù)給藥就人為地造成DR-TB、MDR-TB等，具體請(qǐng)?jiān)斠姟?/p>

結(jié)核病與消化系統(tǒng)疾病重疊,治療過程中出現(xiàn)矛盾或二者疾病癥狀主次發(fā)生變化,或由于消化系統(tǒng)疾病造成終止抗結(jié)核治療或暫?？菇Y(jié)核藥物的應(yīng)用,可形成復(fù)治結(jié)核病、耐藥結(jié)核病(DR-TB),甚至引起耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)的發(fā)生,而此種現(xiàn)象在臨床上確有很多病例。如何達(dá)到實(shí)施督導(dǎo)下治療和全程治療的目的,兼顧治療并存的消化系統(tǒng)疾病是我們探討分析的問題,也是目前縮小或減少耐藥結(jié)核病和耐多藥結(jié)核病范圍的有效途徑。

1耐藥結(jié)核病和耐多藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因

根據(jù)資料報(bào)道,DR-TB、MDR-TB在全球范圍內(nèi)增多,我國(guó)尤為突出,而此種現(xiàn)象對(duì)國(guó)家造成結(jié)核病控制(NTP)的實(shí)施已構(gòu)成嚴(yán)重障礙。其中一部分DR-TB、MDR-TB病人對(duì)一線和二線藥物已耐藥,陷入“無藥可用”的地步,如何控制結(jié)核病是一個(gè)值得探討的問題。特別是臨床實(shí)際工作中筆者接診了很多難治性結(jié)核病。本文就1998～2004年76例結(jié)核病并消化系統(tǒng)疾病而且出現(xiàn)耐藥性的問題做了一些分析。

MDR-TB和DR-TB的發(fā)生原因在臨床上遇到的較多,資料報(bào)道亦多。常見原因有人口流動(dòng),農(nóng)村和城市差距問題,醫(yī)務(wù)人員診療經(jīng)驗(yàn)不足造成結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率低下以及化療方案不合理,尤其在非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。特別是鄉(xiāng)、村衛(wèi)生(診療)機(jī)構(gòu)和部分地區(qū)級(jí)和縣級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)核病患者的治療(門診、住院)缺乏管理和管理不當(dāng)。還有一些是醫(yī)源性問題,就是在住院期間發(fā)現(xiàn)結(jié)核病,在治療方案選擇上出現(xiàn)偏差,或者是因結(jié)核病潛在,不合理應(yīng)用激素,以及病房隔離未落實(shí),以及結(jié)核病人對(duì)本身的疾病認(rèn)識(shí)和衛(wèi)生習(xí)慣或因經(jīng)濟(jì)困難導(dǎo)致治療不徹底甚至中斷治療。都能引起結(jié)核病的傳播和復(fù)發(fā),特別是治療過程中尤為突出,很多報(bào)道也證實(shí)了這一點(diǎn)。

2結(jié)核病、消化系統(tǒng)疾病與耐多藥結(jié)核病的關(guān)系

在實(shí)際臨床工作中消化系統(tǒng)疾病的原因,MDR-TB、DR-TB已成常見病。因?yàn)榭菇Y(jié)核藥除氨基苷類的鏈霉素(SM)等不口服外,其他抗結(jié)核藥如:異煙肼(INH)、利福平(RFP)、利福噴汀(DL473.R5t.RPE.RPT.L),利福布汀(RFB)、乙胺丁醇(EMB,E)、吡嗪酰胺(PIA,Z)、力克肺疾[Pa(D)]、氨硫脲(結(jié)核安)、乙硫異煙胺(1314TH)等均要口服給藥。而且上述藥物不同程度引起消化系統(tǒng)的不良反應(yīng),長(zhǎng)期大量服用容易導(dǎo)致食欲減退、不思飲食等胃腸功能障礙。如果合并消化系統(tǒng)疾病的同時(shí)服用相關(guān)藥物,將會(huì)“雪上加霜”引起治療中斷。我院住院的76例消化系統(tǒng)疾病的患者,雖然年齡大小,病程長(zhǎng)短和所患疾病輕重不一,但均有結(jié)核病,其中年齡最小6歲,最大79歲。21例是以輕發(fā)燒、咳嗽或腹部不適、納差消瘦主訴入院,35例是以間歇性上腹疼痛、納差主訴入院;20例是由于乏力、納差而主訴入院,上述患者首發(fā)癥狀不同,共性的一點(diǎn)是均有消化系統(tǒng)疾患,消化功能障礙。住院期間經(jīng)詢問病史、查體以及結(jié)合輔助檢查如:胸片、B超、胃鏡、實(shí)驗(yàn)室篩檢(涂痰、藥敏試驗(yàn))、免疫測(cè)試(P.P.D試驗(yàn))等證實(shí)結(jié)核病的同時(shí)合并胃炎(輕、重度)、胃潰瘍33例、乙型慢性遷延性肝炎14例、慢性膽囊炎、膽結(jié)石19例、膽汁反流性食管炎7例、甲肝2例、胰腺炎1例。而這些疾病患者住院前執(zhí)行化療,住院時(shí)消化功能障礙為主要問題,從患者的角度或意識(shí)方面也是解決主要問題來就診,否則疾病的主次和醫(yī)患之間的矛盾就難以解決,這樣就出現(xiàn)治療方案要求更改或調(diào)整的問題。絕大部分是服用藥物種類偏多乃至消化功能障礙、胃腸反應(yīng)重時(shí)不能堅(jiān)持服藥,有些是結(jié)核病癥狀減輕或緩解,加之認(rèn)識(shí)不到位,未堅(jiān)持化療造成耐藥菌株產(chǎn)生,諸如肝炎、胃及十二指腸潰瘍的治療時(shí)間比化療的時(shí)間更長(zhǎng),所以突出重點(diǎn)治療,這就必然形成此類疾病占據(jù)結(jié)核病治療規(guī)程時(shí)間。因此,耐藥結(jié)核菌、耐藥結(jié)核病自然而然產(chǎn)生。如此產(chǎn)生的復(fù)雜關(guān)系和問題就是我們防治結(jié)核病的工作過程中存在的困難。

3選擇合理治療方案

如何解決臨床上出現(xiàn)的這些矛盾,研究合理的治療方案,既治愈消化系統(tǒng)疾病或緩解癥狀,又同時(shí)按規(guī)程治療結(jié)核病,DR-TB、MDR-TB的發(fā)生有著重要的意義。其具體實(shí)施過程中筆者的經(jīng)驗(yàn)是因人而論,隨年齡、體質(zhì)、經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人思想境界、文化素質(zhì)以及對(duì)本身疾病的認(rèn)識(shí)來綜合施治。

胃及十二指腸疾患的治療存在不能口服抗結(jié)核藥時(shí),優(yōu)化給藥,經(jīng)濟(jì)狀況支持時(shí),改用靜脈給藥并肌注SM,靜滴藥物如利福霉素(SV)、氧氟沙星(OFL)、左氧氟沙星(LVFX,V)或環(huán)丙沙星(CIP,CPLX),盡量三聯(lián)和四聯(lián)治療,對(duì)胃及十二指腸、胃潰瘍(胃鏡或者13C、14C陽性確診)可選用抗幽門螺桿菌(Hp)藥物,如質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑、H2受體拮抗劑以及兩種以上抗生素(阿莫西林、四環(huán)素、替硝唑等),同時(shí)給予中和胃酸制劑、保護(hù)胃黏膜及促胃動(dòng)力藥物。如果口服給藥困難時(shí)靜脈給洛賽克制劑,控制Hp的感染,達(dá)到治療伴發(fā)疾病的目的。

病毒性肝炎患者(肝功能失代償期)臨床上主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退,嚴(yán)重者惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)不適。肝大及肝功能損害嚴(yán)重時(shí),部分病人可有黃疸和發(fā)熱。針對(duì)此種癥狀按既往有結(jié)核病史(痰檢陽性)需同時(shí)治療時(shí),仍然存在給藥困難問題,特別是絕大部分抗結(jié)核藥的副作用就是肝損害,此時(shí)要按輕重緩急確立合理的治療方案,首先要保肝抗病毒提高免疫功能,改善胃腸功能,增加飲食來恢復(fù)體質(zhì),在較短時(shí)間肝功能得到恢復(fù),必要時(shí)參考尹洪云、許家璉提出的個(gè)體化方案治療。初治為9HR(L2)(每周用利福噴汀2次)E或6HR(L2)或9HEO(V);復(fù)治患者給予9HREO(V)方案治療。用藥過程中,輕度肝功能異常而無癥狀,如:轉(zhuǎn)氨酶升高不超過正常上限值3倍,可以在密切觀察下繼續(xù)用抗結(jié)核藥。

對(duì)慢性膽囊炎、膽結(jié)石、膽汁反流食道炎患者合并結(jié)核病時(shí),往往出現(xiàn)的厭油膩食物、惡心、嘔吐或胃區(qū)、胸骨后燒灼癥狀,胃腸道癥狀出現(xiàn)時(shí)服抗結(jié)核藥難以落實(shí),絕大部分暫?？菇Y(jié)核藥。特別是間歇發(fā)作性的膽絞痛患者或食管炎患者,個(gè)人心理上落實(shí)不了化療藥物,因此間斷發(fā)作間斷治療,反復(fù)給藥就人為地造成DR-TB、MDR-TB。對(duì)此,我們還是選擇因人而異的治療方案,對(duì)胃腸道癥狀重且反復(fù)發(fā)作者動(dòng)員手術(shù)治療,盡量早期緩解或治愈膽囊疾患(包括膽石癥患者),以便短期內(nèi)進(jìn)行化療,如果手術(shù)治療行不通(主要是患者不接受或體質(zhì)問題,不宜手術(shù))者,緩解癥狀,改善胃腸功能,口服抗結(jié)核藥能落實(shí)時(shí)盡量口服給藥,口服難以執(zhí)行時(shí)就根據(jù)病人的實(shí)際情況,肌注SM2個(gè)月或每周3次,連用3個(gè)月,同時(shí)靜脈滴注SV(每周2～3次,每次500mg)3月,如果是菌陽結(jié)核病患者,采用孫靜等提倡的SV超聲霧化吸入法(SV250mg+α糜蛋白酶4000u)治療3個(gè)月,也取得明顯療效,所以不但防止了因慢性膽囊疾患困擾而延誤結(jié)核病的治療,更重要的是避免了結(jié)核病的復(fù)治,降低DR-TB、MDR-TB的發(fā)生率。

對(duì)其他消化系統(tǒng)疾病,諸如腸炎、胰腺炎等合并結(jié)核病而影響到全程化療時(shí),亦不能忽視治療規(guī)則。治療消化系統(tǒng)疾病的同時(shí)兼顧原發(fā)結(jié)核病的治療,避免顧此失彼。

4討論

綜上所述,結(jié)核病、DR-TB、MDR-TB與消化系統(tǒng)疾病在臨床上因治療發(fā)生矛盾比較多見,有近期治病失敗者,還有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)者,如何克服由于消化系統(tǒng)疾患而帶來一系列抗結(jié)核治療的矛盾問題,是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者慎重考慮的問題。所以本文提到消化系統(tǒng)疾病與結(jié)核病、DR-TB、MDR-TB出現(xiàn)重疊現(xiàn)象時(shí)臨床醫(yī)生緊密配合,按醫(yī)生指定的治療方案進(jìn)行,實(shí)施督導(dǎo)管理(DOTS),是預(yù)防和減少DR-TB、MDR-TB的最佳有效措施。治病方案仍以個(gè)體化為主,不能一味地追求結(jié)核病的治愈率,而且顧及到個(gè)體所患其他疾病,合理選擇藥物和規(guī)定合理化療方案,注重藥物之間的交叉耐藥,選擇敏感、療效強(qiáng)、不良反應(yīng)較少的藥物來取得滿意的效果。從而達(dá)到治療消化系統(tǒng)疾病的同時(shí)治愈結(jié)核病、降低DR-TB、MDR-TB的發(fā)生率。