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【摘要】目的探討中西醫(yī)結合治療原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的療效。方法將符合納入標準的116例患者，行患肢股淺靜脈第一對瓣膜人工血管包窄、大隱靜脈高位結扎、小腿淺靜脈及交通靜脈結扎抽剝術，并配合圍手術期中醫(yī)藥辨證施治，通過彩超觀察患肢靜脈血流動力學變化情況。結果股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈術后內(nèi)徑及血液返流時間皆較術前縮短，其中股總靜脈、股淺靜脈內(nèi)徑及股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈返流時間，手術前后比較有顯著性差異（P<0.05）；股深靜脈、腘靜脈內(nèi)徑及腘靜脈返流時間，手術前后比較無顯著性差異（P>0.05）。結論經(jīng)過中西醫(yī)結合治療，原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全患者的下肢靜脈血流動力學有明顯的改善，可明顯緩解癥狀，減少并發(fā)癥。

【關鍵詞】中西醫(yī)結合；原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全；血流動力學

廣東省中醫(yī)醫(yī)院血管外科近年來用中西醫(yī)結合的方法治療原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全患者116例，取得了良好療效。現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

200001～200612廣東省中醫(yī)醫(yī)院外科收治的原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全患者116例，其中男性74例，女性42例；年齡30～75歲，平均年齡（58.9±11.3）歲；病程1～50年，平均（17.4±12.5）年。其中51例術前合并小腿靜脈性潰瘍，潰瘍面積最大者達10×18cm2。116例患者術后未有出現(xiàn)靜脈血栓等并發(fā)癥者。

1.2診斷標準參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準》［1］制訂。

1.3納入標準①符合原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的診斷標準，年齡30～75歲患者；②靜脈瓣膜功能Ⅲ～Ⅳ級。

1.4排除標準①合并下肢動脈性血管疾病病例及妊娠或哺乳期婦女病例；②合并有心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病的病例，過敏體質或對多種藥物過敏的病例；③未按規(guī)定用藥，拒絕手術治療，或者其他拒絕合作導致資料不全影響統(tǒng)計者；④潰瘍惡變者；⑤有糖尿病、冠心病、高血壓病未得到有效控制的病例。

2研究方法

2.1治療方法

2.1.1手術療法

股部縱切口6～8cm進入股三角，解剖出股總、股深、股淺靜脈，在股淺靜脈近側段找出第1對瓣膜，并以手指擠迫法測試，證實有血液倒流。在瓣膜遠側3cm用無損傷血管鉗阻斷血流，囑患者屏氣，于管腔擴張到最大限度時，測量瓣膜的周長。然后取人造血管（聚四氟乙烯）1片，寬為1～2cm，長為瓣膜周長的2/3～3/4，以7-0無創(chuàng)線包繞縫合于瓣膜處的管壁外，縮小管徑約1/3～1/4，并與管壁縫合數(shù)針固定，進針不穿入靜脈腔。測試證實瓣膜不再倒流后，做大隱靜脈和（或）小隱靜脈高位結扎及小腿淺靜脈、交通靜脈結扎術。術后滴注復方丹參針5～7d，口服潘生丁，適當使用抗生素3～5d；鼓勵患者多做患足背曲運動，早期下床活動。

2.1.2中醫(yī)治療術前根據(jù)中醫(yī)分型辨證論治。熱重于濕者，治宜清熱解毒，涼血利濕，方用二妙散合芍藥甘草湯加減；濕重于熱者，治宜清熱利濕，祛風消腫，方用加味三妙散；寒濕夾淤者，治宜溫經(jīng)散寒，補氣活血，方用補陽還五湯加減；氣血兩虛者，治宜氣血雙補，和營通絡，方用八珍湯加減。手術后早期，患者因金刃所傷，淤血停留；下肢屬陰位，易為濕邪停聚；濕、淤互結，郁而化熱。故手術后初期患者表現(xiàn)為下肢稍腫，患肢膚溫高，低熱，口干，舌質淤暗等濕熱淤困結之征。故以四妙散合桃紅四物湯加減：桃仁12g，紅花6g，當歸5g，川芎5g，芍藥10g，云苓15g，黃柏8g，牛膝12g，澤瀉12g，蒼術15g，防己12g。隨證加減：足靴區(qū)色素沉著，局部瘙癢者加地膚子、白鮮皮；局部皮下硬結疼痛者，加丹參、乳香、沒藥、地龍干；術后1周內(nèi)，可加金銀花、蒲公英、水蛭，以清熱活血，預防手術并發(fā)癥的發(fā)生。手術后期，濕熱之證大部已消，以補中益氣湯為主治療。

2.2觀察指標

包括主要癥狀、體征（患肢沉重、酸脹、麻木、困倦感，小腿下部色素沉著、濕疹或慢性潰瘍等）的變化，及患肢靜脈彩超觀察（采用本院彩色多普勒機觀察患者的股總靜脈、股前靜脈、股深靜脈、腘靜脈的內(nèi)徑及返流時間，術前及術后兩周各檢查1次）。

2.3療效判定標準參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準》［1］。靜脈曲張癥狀、體征均消失，潰瘍愈合。下肢靜脈彩色多譜勒超聲檢查提示倒流I級或正常為治愈；靜脈曲張癥狀、體征好轉，潰瘍面縮小。下肢靜脈彩色多譜勒超聲檢查倒流度數(shù)降低為好轉；靜脈曲張癥狀、體征無明顯改善或有加重，潰瘍面變化不明顯或有擴大,下肢靜脈彩色多譜勒超聲檢查倒流度數(shù)無變化為無效。

2.4統(tǒng)計學處理

所有資料用SPSS統(tǒng)計軟件13.0建立數(shù)據(jù)庫，研究前后的結果采用配對比較t檢驗，結果用±s表示。

3結果

3.1臨床治療效果術后近期療效良好者共98條患肢，表現(xiàn)為癥狀和體征完全或基本消失；18條患肢病情減輕，潰瘍愈合，但午后仍有輕中度腫脹。復查彩超結果：101條患肢恢復正常，6條患肢倒流Ⅱ級，9條患肢倒流Ⅰ級。到200612，已隨訪15～55個月共78條患肢，療效良好者71條，占91%，病情好轉者7條，占9%。這些患者都已恢復正常生活和工作，潰瘍愈合后未再復發(fā)。

術后復查仍有倒流的患者，經(jīng)服用健脾利濕、益氣活血的中藥1～3個月后，患者自覺癥狀明顯減輕，復查彩超未見倒流。

3.2下肢深靜脈內(nèi)徑及返流時間術前術后的比較如表1～4所示，下肢靜脈彩超檢查提示股總靜脈、股淺靜脈術后內(nèi)徑和返流時間，及股深靜脈術后返流時間均較術前改善，有顯著性差異（P<0.05）。而股深靜脈、腘靜脈術后內(nèi)徑及腘靜脈返流時間雖較術前有所改善，但無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。表1股總靜脈術前后比較（略）表2股淺靜脈術前后比較（略）表3股深靜脈術前后比較（略）表4腘靜脈術前后比較（略）

4討論

4.1彩超在原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全中評價的意義對于治療原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的療效評價，除癥狀及體征的觀察外，目前血流動力學（下肢靜脈彩超或下肢靜脈順行造影）的檢查，尤其是彩超檢查，由于無創(chuàng)性及反復檢查等優(yōu)點，越來越受到人們的重視，并有代替靜脈造影的趨勢，在臨床上發(fā)揮著重要的作用［2］。本研究采用的下肢靜脈彩超對患肢術前、術后的動態(tài)觀察，對于評價治療效果具備代表性。

4.2手術機理本手術針對靜脈管腔擴張或由于瓣膜松弛導致血液倒流，而引起的一系列靜脈高壓癥狀。手術縮小病變瓣膜處管腔，使兩個相對松弛的游離緣在向管腔正中彈出時，能相互靠緊，從而封閉管腔達到防止血液倒流的目的。動物實驗證明［2，3］，股靜脈管腔縮小1/3時，血流量僅減少10%；管腔縮小1/2時，血流量減少49%；而縮小2/3則減少65%以上，可導致血液回流障礙等不良后果。因此在施行本手術時，最多將靜脈周長縮窄1/3。

4.3處理小腿淺靜脈、交通靜脈的意義無論是靜脈血液倒流性疾病或回流障礙性疾病，小腿靜脈淤血最終均可導致靜脈高壓［4］。深靜脈高壓不但可引起小腿交通靜脈的破壞，淺靜脈曲張淤血，而且可導致小腿毛細血管數(shù)目、形態(tài)和通透性發(fā)生改變，纖維蛋白沉積于組織間隙，使細胞新陳代謝障礙，最終因缺氧而發(fā)生潰瘍。本組有51條患肢于足靴區(qū)出現(xiàn)潰瘍，經(jīng)治療后均于1～3周內(nèi)愈合。淺靜脈及交通靜脈瓣膜功能不全引起的倒流對潰瘍的發(fā)生起到十分重要的作用，筆者認為，對于該病的治療，降低靜脈高壓是治愈潰瘍的關鍵，而結扎潰瘍周圍的淺靜脈、交通靜脈是必不可少的輔助手術。

4.4中醫(yī)理論指導下圍手術期辨治的臨床療效靜脈瓣膜的缺陷和靜脈壁薄弱是全身支持組織薄弱的表現(xiàn)。中醫(yī)學認為：“氣為血帥，血為氣母”，氣對血有推動、統(tǒng)攝、溫煦的作用；該病患者癥見下肢脈絡曲張如蚯蚓，久站久立或勞累后加重，此乃氣虛血淤所致?；颊咭騽诰脒^度，或七情內(nèi)傷，或飲食不節(jié)，導致正氣內(nèi)虛，氣血失暢，氣虛而生痰，血滯而成淤，痰淤內(nèi)阻，發(fā)為本?。黄楹筇熘?，氣血生化之源，主四肢肌肉、統(tǒng)攝血液，該病患者多有舌淡胖，邊有齒印，質暗淡或有淤斑，苔膩，本病受輕微外傷常發(fā)生難于自止的出血或皮下淤斑，血管造影可見造影劑向遠側倒流，亦反映了脾不統(tǒng)血的病機。

正如《醫(yī)林改錯》所謂：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而淤”。故氣虛、氣滯、痰阻、濕困、血淤在本病中互為因果，相互影響，但以氣虛為其根本原因［5］。《素問·氣交變六論篇》云：“夫五運之政，猶權衡也，高者抑之，下者舉之，化者應之，變者復之”。強調下部疾病或下陷性疾病應用升舉的治療方法。故我們治療時以清熱利濕、益氣活血為法，取得了較好的效果。因為手術只是修補了一對瓣膜，而不能修補所有功能不全的瓣膜，故術后中醫(yī)藥辨證治療具有一定的優(yōu)越性，我們觀察到，術后堅持服用健脾利濕、益氣活血中藥的患者，患肢酸脹、水腫、色素沉著等不適癥狀改善更為明顯。復查彩超可見術后初期仍有輕度倒流的情況得以糾正。

在圍手術期，尤其在術后初期，中醫(yī)藥的介入可減少并發(fā)癥的發(fā)生。常見的并發(fā)癥有淋巴漏、靜脈血栓等。由于手術的創(chuàng)傷，導致下肢部分淋巴管、淺靜脈破壞，在潛在的淋巴管、淺靜脈開放、代償之前，下肢靜脈、淋巴回流受到一定的影響，可見患肢腫脹、皮膚溫度增高等癥。此時采用四妙散、桃紅四物湯加減治療，可減少滲出，促進淋巴和靜脈的回流，減少術后各種并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)現(xiàn)代藥理分析，桃仁、紅花、川芎、當歸等能加快血流速度，赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花等可以降低血黏度，緩解高凝狀態(tài)，改善血液流動性［6］，故一定程度上有利于促進靜脈、淋巴的回流。

4.5本組病例療效總結研究結果表明，下肢各瓣膜抗逆血壓力的限度，股總和隱－股瓣膜為180～260mmHg；股淺靜脈第1對瓣膜最堅韌，為350～420mmHg，股淺靜脈其余瓣膜和腘靜脈瓣膜為210～350mmHg，大隱靜脈瓣膜為100～200mmHg［7］。

當下肢深靜脈主干近側逆向重力持續(xù)增強時，直接施壓于隱－股靜脈瓣和股淺靜脈第一對瓣膜，并首先破壞與髂－股靜脈瓣膜強度相近的隱－股靜脈瓣膜，更進而破壞大隱靜脈中更弱的瓣膜，引起大隱靜脈曲張。若逆向重力持續(xù)加強，才有可能破壞最強的股淺靜脈第一對瓣膜，接著再破壞其遠側較弱的諸瓣膜，釀成原發(fā)性下肢瓣膜功能不全。

故修補股淺靜脈第一對瓣膜后，從彩超血流動力學觀察到，116例患者中的股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈的返流時間均較前減少，與術前相比，有顯著差異（P<0.05），說明股淺靜脈第一對瓣膜修補術后，中醫(yī)藥圍手術期辨證論治，取得了良好的臨床療效。腘靜脈管徑和返流時間均較術前有好轉，但無顯著差異（P>0.05），這是否與小腿腓腸肌泵功能的不全有關，有待進一步研究。

【參考文獻】

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［4］蔣米爾，張培華，孫建民，等.下肢靜脈性潰瘍的新認識［J］.國外醫(yī)學·外科學分冊，1988，（15）：140.

［5］賈小慶，趙益業(yè)，鄧鐵濤.鄧鐵濤教授沐足法治療下肢靜脈曲張經(jīng)驗［J］.新中醫(yī)，2000；32（9）：8.

［6］王菊鳳，馮壽全.桃紅四物湯在下肢靜脈性潰瘍中的應用［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，1996，3(4)：36.

［7］蔣米爾，戴樂天，張培華.股淺靜脈第一對瓣膜壓力動態(tài)變化的臨床研究［J］.中華外科雜志，1993，31（4）：255.