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【摘要】觀察手術(shù)治療氟骨癥性胸椎管狹窄癥的療效，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。［方法］對2003年9月~2006年3月之間經(jīng)手術(shù)治療的15例氟骨癥性胸椎管狹窄癥患者進(jìn)行回顧性分析，應(yīng)用JOA下肢運(yùn)動功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評估。［結(jié)果］15例患者中，2例術(shù)后無明顯緩解，13例術(shù)后神經(jīng)功能有不同程度恢復(fù)，術(shù)前術(shù)后評分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理（P＜0.05），具有顯著差異。［結(jié)論］短節(jié)段整塊揭蓋減壓與蠶食減壓相結(jié)合為治療氟骨癥性胸椎管狹窄癥較好的一種手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】氟骨癥性胸椎管狹窄癥手術(shù)治療

氟骨癥性胸椎管狹窄癥是由于氟攝入過多造成胸椎增生、韌帶肥厚、骨化，導(dǎo)致椎管狹窄、壓迫脊髓而產(chǎn)生的一系列以下肢上運(yùn)動神經(jīng)元損害為主的癥狀和體征，本病治療復(fù)雜、風(fēng)險大，本科自2003年9月~2006年3月手術(shù)治療氟骨癥性胸椎管狹窄癥15例，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組病例15例，其中男性9例，女性6例；年齡35~65歲，平均50.6歲；出現(xiàn)癥狀至手術(shù)時間為2.5個月~4年，平均25.5個月；以上病例的診斷，根據(jù)高氟區(qū)生活史、癥狀、體征，結(jié)合影像學(xué)檢查及血氟、尿氟測定而確定。

1.2臨床表現(xiàn)

本病早期主要表現(xiàn)為雙下肢麻木、乏力，逐漸加重，晚期出現(xiàn)行走困難，大小便潴留或失禁，甚至截癱。本組15例中，下肢麻木11例，腰腿疼痛6例，病變平面以下感覺減退10例，胸腹部有束帶感7例，下肢肌力減退6例，腱反射活躍9例，病理征陽性11例，肋間神經(jīng)燒灼樣疼痛1例，二便困難3例，截癱1例。15例中11例有氟斑牙表現(xiàn)。本組病例行X線、CT檢查，表現(xiàn)為胸椎骨質(zhì)硬化、密度增高、骨小梁粗密、椎體石樣變、骨橋形成、脊柱周圍及椎管內(nèi)韌帶和軟組織的鈣化或骨化；同時，前臂或小腿骨間膜、骨盆、四肢、胸廓、頭顱片均出現(xiàn)不同程度密度增高；MRI檢查顯示：椎骨及椎管內(nèi)韌帶信號減低，呈長T1及短T2信號，脊髓受壓變細(xì)水腫者呈波浪樣改變，灶狀變性者呈斑狀長T1及長T2信號強(qiáng)度。

2手術(shù)方法

本組患者均行全椎板減壓術(shù)，切除范圍包括全椎板及內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)突，上下應(yīng)超過病變范圍一個椎板。減壓方法為短節(jié)段整塊揭蓋減壓與蠶食減壓相結(jié)合；手術(shù)的椎板節(jié)段顯露清楚后，以磨鉆或尖嘴咬骨鉗于雙側(cè)橫突與關(guān)節(jié)突之間的凹陷處開槽，行短節(jié)段整塊跳躍式揭蓋減壓；對于有肋間神經(jīng)癥狀的同時進(jìn)行神經(jīng)根管減壓；術(shù)中術(shù)后常規(guī)使用甲強(qiáng)龍，術(shù)中減壓前30min靜滴1g，15min滴完；術(shù)后靜滴甲強(qiáng)龍80mg，Bid。

3治療結(jié)果

本組15例均得到隨訪，隨訪時間1~3年，2例患者術(shù)后癥狀無明顯緩解，其中1例為截癱者；其他均在術(shù)后3~6個月內(nèi)神經(jīng)功能不同程度恢復(fù)；另有4例患者出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)治痊愈，無切口感染者。本組病例術(shù)前和術(shù)后隨訪使用JOA下肢運(yùn)動功能評分標(biāo)準(zhǔn)〔1〕（表1）進(jìn)行評定，術(shù)前術(shù)后評分（表2）經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，P＜0.05，具有顯著差異。表1JOA下肢運(yùn)動功能評分標(biāo)準(zhǔn)表215例病人術(shù)前術(shù)后評分

4討論

氟骨癥是指由于在高氟環(huán)境中生活而引起慢性氟中毒所形成的一系列骨關(guān)節(jié)損害性疾病，它最容易侵犯脊柱，常致椎管狹窄，不同程度地導(dǎo)致脊髓和神經(jīng)的壓迫和損害〔2〕。臨床觀察中，作者發(fā)現(xiàn)氟骨癥所致椎管狹窄中，很多表現(xiàn)為全脊柱的椎管狹窄，通過影像資料可見自頸椎至腰椎大范圍的狹窄，因胸椎管容積相對狹小，所以病人癥狀大多以胸椎管狹窄癥為主（圖1~4）。此類患者通常比普通的胸椎管狹窄癥年齡小，但癥狀重，不少患者四十幾歲即已出現(xiàn)截癱表現(xiàn)。本病保守治療無效，病情隨病程發(fā)展而進(jìn)行性加重，一旦確診，應(yīng)早期手術(shù)治療。

本病手術(shù)通常采用全椎板減壓術(shù)。胸椎管狹窄癥病理因素復(fù)雜，操作困難，并發(fā)癥多，因氟骨癥所致胸椎管狹窄癥骨質(zhì)增生、韌帶骨化更為嚴(yán)重，術(shù)中作者觀察到：患者的椎板硬化、增厚、融合呈駝峰樣變，突向椎管；黃韌帶肥厚、骨化；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)聚、融合；后縱韌帶骨化與椎體骨贅、突出鈣化椎間盤相連，形成椎管前方致壓物；嚴(yán)重者可見椎管內(nèi)前、后、側(cè)方的增生硬化融合為一體；硬膜外間隙變窄或消失；硬脊膜增厚黏連、變性或纖維化，以及椎管梗阻、硬膜囊搏動消失等，這使得治療更加復(fù)雜，由于椎管狹窄廣泛，有時手術(shù)難以找到突破口；而且椎管內(nèi)代償余地小，任何觸碰、擠壓脊髓的動作均可加重?fù)p傷，嚴(yán)重者引起截癱；由于硬膜囊黏連，術(shù)中易致腦脊液漏；椎管內(nèi)靜脈叢充血，靜脈怒張，術(shù)中易撕破出血且不易止血〔3〕等，總之，本病手術(shù)治療難度大，風(fēng)險高，必須高度重視。

對于每一例病人，術(shù)前都應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)檢查，通過CT及MRI了解脊髓受壓的具體情況。但是并非所有椎管內(nèi)的壓迫都表現(xiàn)出臨床癥狀，許多病人表現(xiàn)為長節(jié)段狹窄，但引起癥狀的可能只是部分節(jié)段。因此必須結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和定位體征認(rèn)真分析和判斷，才能確定責(zé)任節(jié)段，準(zhǔn)確地制定詳細(xì)的減壓方案。一次減壓范圍應(yīng)超過病變節(jié)段上下各一個椎板，減壓要求有足夠?qū)挾群烷L度，盡可能徹底，直至觀察到脊膜波動。當(dāng)臨近腰椎有明顯椎管狹窄時，可一并減壓。

圖1~4同一病人的頸椎胸椎MRI及CT資料，頸椎可見長節(jié)段后縱韌帶、黃韌帶骨化，椎管明顯狹窄，但病人頸段狹窄不表現(xiàn)臨床癥狀；只表現(xiàn)胸椎管狹窄的癥狀由于椎管狹窄廣泛，緩沖空間很小，脊髓受壓達(dá)極限，在這種情況下，應(yīng)用常規(guī)的椎板減壓術(shù)，即使應(yīng)用很薄的咬骨鉗，減壓時咬骨鉗多次沖擊脊髓可致脊髓損害加重，導(dǎo)致手術(shù)失敗，針對這種狀況，作者以磨鉆或尖嘴咬骨鉗開槽，行短節(jié)段整塊跳躍式揭蓋減壓，此法速度快、出血少，整體減壓避免了對脊髓的反復(fù)刺激。但開槽后，一定要先以神經(jīng)剝離子松解黏連帶，必要時以銳刀切割，而且揭蓋范圍一次不可過大〔4〕。對于嚴(yán)重狹窄部位，椎板與硬膜間黏連嚴(yán)重，采用磨鉆將椎板磨薄，咬開四周將其漂浮在黏連的硬膜上，應(yīng)用尖刀松解黏連，不可強(qiáng)行剝離。對于伴隨有肋間神經(jīng)疼痛癥狀的患者，應(yīng)同時行相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根管減壓，操作必須熟練、準(zhǔn)確、輕柔，避免醫(yī)源性損傷。術(shù)中硬膜破裂者，盡量予以縫合或修補(bǔ)，不能縫合或修補(bǔ)的可給予明膠海綿，傷口要緊密縫合，防止腦積液漏的發(fā)生。術(shù)后要密切觀察引流量和顏色，引流量大、顏色淡時，應(yīng)懷疑有腦積液漏及時拔除引流管，可俯臥位，傷口用鹽袋壓迫；由于硬膜外脂肪消失而靜脈努張瘀血，以及減壓時出血，手術(shù)失血多，術(shù)前要充分備血。

有學(xué)者〔5〕報道減壓后脊髓缺血再灌注損傷是手術(shù)并發(fā)癥之一。作者術(shù)中術(shù)后常規(guī)應(yīng)用甲強(qiáng)龍，甲強(qiáng)龍可抑制脂質(zhì)過氧化，減少自由基產(chǎn)生，維持微循環(huán)灌注，減輕炎癥反應(yīng)和水腫，阻止細(xì)胞凋亡等，因而可預(yù)防和治療脊髓減壓后的缺血再灌注損傷〔6〕。張子峰等〔7〕研究認(rèn)為脊髓再灌注損傷后靜脈應(yīng)用甲強(qiáng)龍可以減少大鼠脊髓中CalpainⅠ陽性細(xì)胞的表達(dá)，對細(xì)胞骨架蛋白68KDNFP具有明顯保護(hù)作用，從而對脊髓缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用。本組15例病人中沒有發(fā)生缺血再灌注損傷的病例。

作者體會到，本病病程長短與手術(shù)效果有密切關(guān)系，病程越長，恢復(fù)越慢，效果越差；脊髓長期受壓，引起脊髓及神經(jīng)根變性，導(dǎo)致不可逆損傷，壓迫時間越長，越不易恢復(fù)；病程越短，恢復(fù)越快，效果越好。因此，本病一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)；本病保守治療無效，不可因此延誤時機(jī)，影響術(shù)后恢復(fù)〔8〕。

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