導(dǎo)語(yǔ)：小切口常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)研究論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的比較改良小切口與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及短期臨床隨訪結(jié)果。方法采用改良小切口對(duì)15例15髖進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalhiparthroplosty，THA)，男10例，女5例；年齡65～75歲，平均72歲，體重指數(shù)20.5～26.5kg/m2，平均23.5kg/m2。股骨頸骨折10例，股骨頭缺血性壞死3例，骨關(guān)節(jié)炎2例。術(shù)前Harris評(píng)分平均33.5分。同期采用常規(guī)后外側(cè)入路行THA15例15髖，男11例，女4例；年齡66～78歲，平均73歲，體重指數(shù)20.8～25.8kg/m2，平均23.8kg/m2。股骨頸骨折12例，股骨頭缺血性壞死3例。術(shù)前Harris評(píng)分平均33.8分。兩組年齡、性別及體重指數(shù)均衡(P＞0.05)，疾病譜相似。對(duì)兩組病例的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后早中期的功能鍛煉情況及影像學(xué)評(píng)價(jià)進(jìn)行比較。結(jié)果術(shù)后隨訪6～10個(gè)月，平均8.2個(gè)月。改良小切口THA組切口長(zhǎng)度平均9.5cm，較常規(guī)THA組短(P＜0.05)；術(shù)中出血量(318±223.1)mL，引流量(252±169.1)mL，均較常規(guī)THA組少(P＜0.05)；平均手術(shù)時(shí)間兩組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。小切口THA組術(shù)后早期功能恢復(fù)較常規(guī)THA組快，而中期結(jié)果相似。術(shù)后及隨訪時(shí)兩組假體位置均良好。小切口THA組除有2例患者術(shù)中發(fā)生切口近端皮膚擦傷，無(wú)并發(fā)癥，常規(guī)THA組有1例患者術(shù)后脫位。結(jié)論改良小切口技術(shù)可選擇性用于部分病例的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，創(chuàng)傷小，圍手術(shù)期出血少，切口小且不影響假體位置，術(shù)后早期功能鍛煉。但應(yīng)嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，由擁有相應(yīng)設(shè)備條件的醫(yī)院及有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生開(kāi)展。【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)成形術(shù)；置換；髖；外科手術(shù)；小切口；隨訪研究RetrospectiveComparisonofTotalHipArthroplastyThroughaModifiedMiniincisionVersusStandardPosterolateralApproachYEXiaoyu，LAIXianliang，SHENXinsheng，etal(DepartmentofOrthopaedics，WenzhouHospitalofChineseTraditionalCombinedWesternMedicine，Wenzhou325000，China)Abstract：ObjectiveTosummarizeandreportthesurgicalexperienceandclinicaloutcomeofTHAthroughamodifiedminiincisionposterolateralsurgicalapproach.MethodsFifteencasesofTHAwereperformedthroughamodifiedminiincisionposterolateralsurgicalapproach(MISgroup).Amongthem，therewere10malesand5femalesthemeanagewas72yearsrangingfrom65to75years.Theaveragebodymassindex(BMI)was23.5kg/m2rangingfrom20.5to26.5kg/m2.AndthemeanHarrisscorewas33.5.Forcomparison，another15casesofTHAwereperformedthroughastandardposterolateralatthesameperiod(standardgroup).Themeanage，BMIandHarrisscoreweresimilartotheMISgroup.Operationtime，bloodloss，incisionlength，functionalrecovery，andprostheticpositionwereanalysedandcomparedbetweentheabovetwogroups.ResultsThesepatientswerefollowedupforaverage8.2months.Theaverageincisionlengthwas9.5cminMISgroup，whichisshorterthanstandardgroup.Thedifferencewassignificantstatistically(P＜0.05)；andamountofbleedingwas(318±223.1)mL，Thepostoperativedrainagewas(252±169.1)mL，P＜0.05intwogroups.Theoperationtimewassimilarintwogroups.FunctionalrecoveryofMISgroupwasrapidthanstandardgroupattheearlystage，butthefunctionsofjointweresimilarinbothgroupssixmonthsafteroperation.Followupperiodafteroperation，theprosthesispositionwasgoodbothinMISandstandardgroup.TherewasnocomplicationinMISgroup，buttwoskinabrasioninMISgroup.Onedislocationappearedinstandardgroupafteroperation.ConclusionTheMISTHAcanbeindicatedinselectedpatientswithhipdisorders.TheadvantagesofMISTHAarelesstrumatic，lessbloodloss，goodcosmeticincisionandrapidrecoveryoffunction.TheMISTHAcanonlybeusedbysurgeonsrichinexperienceinTHAandinhospitalsprovidedwithnecessaryinstruments.Keywords：arthroplasty；replacement；hip；surgicalprocedures；miniincision；followupstudies小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是近十年來(lái)出現(xiàn)的一種新的手術(shù)技術(shù)，它是在傳統(tǒng)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalhiparthroplasty，THA)的基礎(chǔ)上通過(guò)對(duì)手術(shù)入路、操作技術(shù)和手術(shù)工具進(jìn)行改進(jìn)，在相對(duì)較短的切口(＜10cm)和較小的軟組織損傷范圍內(nèi)完成人工關(guān)節(jié)假體的置換。文獻(xiàn)報(bào)道，小切口THA和傳統(tǒng)的THA相比，具有損傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［1，2］。2007年5至10月我科對(duì)15例15髖關(guān)節(jié)病變患者行改良小切口THA，并與同期采用常規(guī)切口完成的15例15髖進(jìn)行比較，以探討兩種手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、并發(fā)癥、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后功能康復(fù)及影像學(xué)評(píng)價(jià)等方面的差異。1臨床資料1.1一般資料采用改良小切口THA患者15例15髖，男10例，女5例；年齡65～75歲，平均72歲，體重指數(shù)20.5～26.5kg/m2，平均23.5kg/m2。疾病分類(lèi)：股骨頸骨折10例，股骨頭缺血性壞死3例，骨關(guān)節(jié)炎2例。術(shù)前Harris評(píng)分10～45分，平均33.5分。同期采用常規(guī)后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)15例15髖，男11例，女4例；年齡66～78歲，平均73歲，體重指數(shù)20.8～25.8kg/m2，平均23.8kg/m2。股骨頸骨折12例，股骨頭缺血性壞死3例。術(shù)前Harris評(píng)分25～42分，平均33.8分(見(jiàn)表1)。表1改良小切口THA組與常規(guī)THA組的一般資料(±s，n＝15)分組例數(shù)(髖)年齡(歲)男：女體重指數(shù)(kg/m2)術(shù)前Harris評(píng)分(分)改良小切口THA15(15)53.2±15.510∶523.4±3.332.9±3.56常規(guī)THA15(15)54.8±10.811∶426.1±5.133.2±3.83P值P＞0.05P＞0.05P＞0.05兩組病例均采用非骨水泥假體。入組特征：a)體形偏瘦，體重指數(shù)低于28kg/m2；b)初次置換手術(shù)，髖關(guān)節(jié)解剖無(wú)明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)肌肉發(fā)達(dá)或過(guò)肥胖，體重指數(shù)高于30kg/m2；b)既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史，髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷或髖關(guān)節(jié)解剖有明顯異常的患者；c)有傳統(tǒng)THA禁忌證的患者。2治療方法2.1改良小切口組的手術(shù)方法2.1.1術(shù)前準(zhǔn)備a)術(shù)前骨牽引：術(shù)前進(jìn)行有效骨牽引，尤其是對(duì)股骨頭缺血性壞死晚期病例或陳舊性股骨頸骨折，盡可能達(dá)到正常長(zhǎng)度。b)髖關(guān)節(jié)正位X線(xiàn)測(cè)量頸干角，選取頸干角較小的患者。c)充分了解解剖參數(shù)，選擇假體類(lèi)型以獲得最佳匹配和頸長(zhǎng)的假體。d)特殊器械：椎板拉鉤3個(gè)，股骨撬1個(gè)。2.1.2手術(shù)方法本組病例由同一主刀醫(yī)師完成，選用非骨水泥假體?；颊哐猜?lián)合麻醉后取半仰臥位，患側(cè)墊高60°。手術(shù)切口(見(jiàn)圖1)自髂前上棘到大粗隆前緣畫(huà)直線(xiàn)，在此線(xiàn)上作一略呈弧形切口長(zhǎng)約10cm，使切口40％位于大粗隆上緣遠(yuǎn)端，60％位于其近端。手術(shù)步驟：a)關(guān)節(jié)囊的暴露：沿切口方向切開(kāi)皮膚及皮下組織，確定臀中肌和闊筋膜張肌的間隙。沿此間隙切開(kāi)深部筋膜，遠(yuǎn)近端分別超出皮膚切口長(zhǎng)度1cm左右，在大粗隆尖端前緣、骨膜下剝離臀中肌止點(diǎn)的前1/3。將闊筋膜張肌和臀中肌分別向前后方牽開(kāi)顯露髖關(guān)節(jié)囊。b)股骨頸截骨：切開(kāi)關(guān)節(jié)囊并向下分離顯露小轉(zhuǎn)子，根據(jù)術(shù)前測(cè)量和計(jì)劃于小轉(zhuǎn)子上方約1.0cm處用擺鋸將股骨頸切斷，隨后用取頭器或?qū)⒐晒穷^碎成幾塊后取出；股骨頸骨折根據(jù)具體情況，用擺鋸切斷股骨頸或直接將頭取出，并將股骨頸斷端修整至合適長(zhǎng)度。c)髖臼的準(zhǔn)備：將股骨近段充分向前下?tīng)恳?，椎板拉鉤配合髖臼拉鉤暴露髖臼，沿髖臼周邊暴露其骨性邊緣。切除股骨頭圓韌帶并刮除枕區(qū)殘留軟組織，從最小號(hào)髖臼銼開(kāi)始磨削髖臼壁至有新鮮出血的軟骨下骨床，刮除臼底殘留的軟組織并切除懸于髖臼周緣的軟組織。d)髖臼假體的植入：用不同[1][2]型號(hào)假臼試模判斷假體植入理想之后的匹配及骨性覆蓋程度。合適后，置入真髖臼杯，呈外展45°，前傾20°左右，必要時(shí)加用螺釘1～2枚固定，裝入試模內(nèi)襯。e)股骨假體的植入：保持患肢極度內(nèi)收位，用股骨撬將股骨近端翹起并保護(hù)好切口近端皮膚。開(kāi)槽擴(kuò)髓，至合適大小，將股骨試模打入股骨髓腔，選擇頸長(zhǎng)合適的假體，裝上股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。檢查下肢長(zhǎng)度，臀中肌張力，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性。滿(mǎn)意后再更換上真的髖臼內(nèi)襯和股骨假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)(見(jiàn)圖2)。f)切口關(guān)閉：用直徑2.0mm克氏針在大粗隆前方原先剝離處鉆3～4個(gè)孔，用可吸收線(xiàn)縫合固定被剝離的臀中肌部分止點(diǎn)。置負(fù)壓引流管一根，逐層縫合切口。2.2術(shù)后處理改良小切口THA手術(shù)的術(shù)后處理與常規(guī)THA手術(shù)相似。由于軟組織創(chuàng)傷小，故改良小切口THA術(shù)后3d即可抬高患肢，術(shù)后1周可用雙拐或步行器輔助行走，患肢負(fù)重約為體重的50％，術(shù)后3～8周再逐步棄拐行走。3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、輸血量及切口長(zhǎng)度進(jìn)行t檢驗(yàn)，P值確定為0.05。4結(jié)果4.1手術(shù)切口、出血量及假體位置改良小切口THA組15髖，切口長(zhǎng)度平均9.5cm(8.0～10.0cm)(見(jiàn)圖3)，術(shù)中出血量平均350mL(250～850mL)，引流量平均252mL(100～450mL)，輸血量85mL(0～400mL)，手術(shù)時(shí)間平均100min(90～120min)。術(shù)后X線(xiàn)片測(cè)量髖臼杯外展角平均44.4°(40°～46°)，前傾角為18°～23°，平均19.8°，假體位置良好。術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分88～94.5分，平均91.5分。常規(guī)THA15髖，切口長(zhǎng)度平均為16.8cm(14～20cm)，術(shù)中出血量平均523mL(300～850mL)，引流量平均507mL(320～980mL)，輸血量平均355mL(0～800mL)，手術(shù)時(shí)間平均107min(95～125min)。術(shù)后X線(xiàn)片上髖臼杯外展角平均44.8°(42°～47°)，前傾角18°～23°，平均20.2°。術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分88.5～94.3分，平均91.3分。改良小切口組與常規(guī)THA臨床治療結(jié)果資料見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，小切口組與常規(guī)組的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、引流量及輸血量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，小切口組均優(yōu)于常規(guī)組；而兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后影像學(xué)評(píng)價(jià)、髖臼角測(cè)量及術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4.2關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況小切口THA組的大多數(shù)患者術(shù)后第3天即可直腿抬高患肢，術(shù)后1周可在床邊扶拐或步行表2改良小切口THA組與常規(guī)THA組的臨床治療指標(biāo)器輔助行走，術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分88～94.5分，平均91.5分。常規(guī)THA組患者在術(shù)后1周左右才能直腿抬高患肢，術(shù)后10d左右可扶拐在床邊下地活動(dòng)，兩組患者術(shù)后均無(wú)傷口感染。常規(guī)THA組中1例術(shù)后屈髖俯臥活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)后脫位，經(jīng)切開(kāi)復(fù)位并牽引2周開(kāi)始功能鍛煉，恢復(fù)良好。術(shù)后2～3個(gè)月兩組患者均可棄拐行走，術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分88.5～94.3分，平均91.3分。小切口THA組和常規(guī)THA組各15例15髖，各隨訪6～10個(gè)月，平均8.2個(gè)月，小切口THA組和常規(guī)THA組術(shù)前Harris評(píng)分分別為33.5分及33.85分，術(shù)后6個(gè)月分別提高為95分及93分，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝1.404，P＞0.05)5討論THA能有效解除患髖疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。40多年來(lái)，假體設(shè)計(jì)和人工髖關(guān)節(jié)技術(shù)得到迅猛發(fā)展，其中小切口技術(shù)的應(yīng)用代表了手術(shù)技術(shù)和器械的最大改進(jìn)。自Berger等于2001年在芝加哥采用小切口技術(shù)完成第1例全髖置換術(shù)起，國(guó)內(nèi)已有部分醫(yī)院采用小切口進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但切口大小報(bào)道不一，位置也不盡相同［3～7］，我們?cè)诮馄蕦W(xué)研究的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)應(yīng)用改良小切口，外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，臨床應(yīng)用15例15髖，手術(shù)順利，效果滿(mǎn)意。5.1改良小切口外側(cè)入路THA的優(yōu)點(diǎn)5.1.1切口的設(shè)計(jì)利于手術(shù)操作髖臼的開(kāi)口存在一個(gè)前傾角，髖臼準(zhǔn)備和假體的植入要求保持這一前傾角。因此，切口近端向前傾斜有利于髖臼銼的放置和假體的植入。患肢在內(nèi)收時(shí)由于健側(cè)肢體的存在，勢(shì)必出現(xiàn)輕度的屈曲，而切口下端向后的弧度和向后的傾斜確保髓腔準(zhǔn)備及股骨假體植入的順利進(jìn)行。5.1.2手術(shù)切口小，出血少，外形美觀本組全髖切口長(zhǎng)度8～10cm，平均9.5cm，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，圍手術(shù)期出血少，軟組織創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短且切口外形美觀。通過(guò)對(duì)比了9cm與16cm切口THA兩組的臨床資料，前組出血量平均為350mL，后組出血量平均507mL，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。5.1.3創(chuàng)傷小，愈合快，并發(fā)癥少充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括有效的牽引、解剖參數(shù)的精確測(cè)量、假體的準(zhǔn)確選取、解剖入路的熟練掌握及特殊器械的應(yīng)用，可使手術(shù)過(guò)程非常順利，術(shù)中無(wú)需過(guò)多牽引周?chē)浗M織。本組患者手術(shù)均在術(shù)前設(shè)計(jì)的切口下順利進(jìn)行。無(wú)一例發(fā)生全身或局部并發(fā)癥，術(shù)后1周即可扶拐部分負(fù)重行走，4～6周可正常行走，說(shuō)明改良小切口THA是安全可行的。手術(shù)野的有效縮小、組織剝離損傷的有效減少，是減少出血、減輕術(shù)后疼痛和術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)迅速的主要原因。而常規(guī)THA組術(shù)后體位變動(dòng)時(shí)出現(xiàn)1例髖關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)切開(kāi)復(fù)位并牽引2周后才開(kāi)始功能鍛煉，影響早期功能恢復(fù)。5.1.4對(duì)外展和內(nèi)外旋肌張力的影響常規(guī)THA組為增加術(shù)中顯露以便操作，常選擇性地切斷部分髖周肌，致術(shù)后外展及內(nèi)外旋肌肌力下降，影響術(shù)后功能。小切口THA組于臀中肌附著點(diǎn)處切斷部分前部肌纖維，術(shù)后予以縫合，對(duì)術(shù)后肌力無(wú)影響。本組結(jié)果顯示，改良小切口THA術(shù)后股四頭肌肌力、下地行走及術(shù)后早期恢復(fù)情況均優(yōu)于常規(guī)THA組。5.2注意事項(xiàng)采用改良小切口技術(shù)作髖關(guān)節(jié)置換，對(duì)技術(shù)要求較高。小切口與生俱來(lái)的手術(shù)野小的限制，要求手術(shù)者有良好的技術(shù)和合適的器械，不能執(zhí)意應(yīng)用小切口而犧牲或忽視治療效果。由于改良小切口技術(shù)和暴露范圍小，并不適合有髖關(guān)節(jié)畸形、僵硬、旋轉(zhuǎn)明顯受限或過(guò)度肥胖的患者(體重指數(shù)低于22為首選)，若一味追求小切口，只會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加創(chuàng)傷和失血量。因此要嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證?？傊谛g(shù)前準(zhǔn)備充分，解剖入路熟悉的前提下，采用改良小切口進(jìn)行THA確實(shí)可行，且具有創(chuàng)傷小、愈合快及瘢痕小外形美觀等優(yōu)點(diǎn)，是值得提倡的一種手術(shù)方法。【參考文獻(xiàn)】［1］BergerRA，JacobsJJ，MeneghiniRM，etal.Rapidrehabilitationandrecoverywithminimallyinvasivetotalhiparthroplasty［J］.ClinOrthopRelatRes，2004，(429)：239247.［2］BerryDJ，BergerRA，CallaghanJJ，etal.Minimallyinvasivetotalhiparthroplasty：development，earlyresults，andacriticalanalysis［J］.JBoneJointSurg(Am)，2003，85(11)：22352246.［3］張先龍，何耀華，王琦，等.小切口微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié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