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摘要：目的探討臨床藥師基于疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）數(shù)據(jù)參與消化內(nèi)科藥事精細(xì)化管理的實(shí)施效果，為促進(jìn)臨床合理用藥提供參考。方法收集本院消化內(nèi)科進(jìn)入DRGs分組的出院患者作為研究對(duì)象。比較臨床藥師參與藥事精細(xì)化管理干預(yù)前（2018年4～9月）、干預(yù)后（2019年4～9月）消化內(nèi)科住院患者的基本情況及主要藥事管理指標(biāo)情況，并選取排名靠前的DRGs組進(jìn)行入組例數(shù)、次均費(fèi)用和藥品費(fèi)用等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較干預(yù)前后的費(fèi)用差異。結(jié)果干預(yù)后，消化內(nèi)科總權(quán)重、CMI值均明顯升高，時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、住院天數(shù)均有所降低；藥品結(jié)構(gòu)比、輔助藥品結(jié)構(gòu)比、次均藥費(fèi)、次均輔助藥費(fèi)均有所下降；DRGs為GU15、GK23、GK25組，干預(yù)后藥品費(fèi)用均較干預(yù)前有所下降，GK23組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論臨床藥師基于DRGs數(shù)據(jù)參與消化內(nèi)科藥事精細(xì)化管理的實(shí)踐，在一定程度規(guī)范了本院消化內(nèi)科的用藥合理性，確保消化內(nèi)科用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

關(guān)鍵詞：疾病診斷相關(guān)分組；臨床藥師；藥事精細(xì)化管理

隨著醫(yī)改的不斷深入，全面取消藥品加成，推進(jìn)醫(yī)療價(jià)格、人事薪酬、藥品流通、醫(yī)保支付方式等改革，控制醫(yī)療成本，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)藥品管理，推進(jìn)合理用藥，成為醫(yī)院管理工作的重中之重[1]。DRGs（diagnosisrelatedgroups），即疾病診斷相關(guān)分組，它綜合考慮患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等諸多因素的影響，把患者納入不同的DRGs，每一組都有較高的同質(zhì)性和相近的衛(wèi)生資源消耗[2]。為了控制日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，1983年美國(guó)政府在全國(guó)實(shí)施了DRGs預(yù)付費(fèi)制度（diagnosisrelatedgroups-prospectivepaymentsystem，DRGs-PPS）的改革方案[3]。我國(guó)從20世紀(jì)80年代末開(kāi)始進(jìn)行DRGs的相關(guān)研究，隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，北京市部分三甲醫(yī)院已經(jīng)啟動(dòng)DRGs-PPS。DRGs最初主要應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)支付，隨后應(yīng)用到醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量、病案管理、績(jī)效評(píng)價(jià)、成本管理等領(lǐng)域[4]。以“diagnosisrelatedgroups、DRGs、pharmacymanagement、pharmacist、pharmacy”等為檢索詞，并進(jìn)行相應(yīng)組合，檢索結(jié)果顯示國(guó)外藥師在DRGs中的作用主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：經(jīng)濟(jì)性和安全性，而國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)于藥師在DRGs支付方式改革中的實(shí)踐研究相對(duì)較少，易湛苗等[5]提出建議及設(shè)想，國(guó)內(nèi)藥師可以通過(guò)藥學(xué)服務(wù)節(jié)約費(fèi)用，優(yōu)化DRGs用藥方案、直接控制不合理的藥品費(fèi)用、結(jié)合藥品分類(lèi)/限定日劑量系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)院藥品目錄遴選等。本研究旨在介紹本院臨床藥師基于DRGs數(shù)據(jù)參與消化內(nèi)科藥事精細(xì)化管理的實(shí)踐效果，并就應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行分析，以期將DRGs更好地應(yīng)用于醫(yī)院精細(xì)化管理中，促進(jìn)臨床合理用藥。

1資料與方法

1.1本院基于。從2016年8月份以來(lái)，本院成立了院長(zhǎng)親自主抓，分管院長(zhǎng)直接督辦的“DRGs工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，成員由醫(yī)務(wù)處、病案統(tǒng)計(jì)室、信息中心及醫(yī)保辦等相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人組成，各部門(mén)通力協(xié)作，認(rèn)真做好各自的分管工作，將DRGs工作穩(wěn)步推進(jìn)。2018年下半年本院開(kāi)始探索基于DRGs的藥事精細(xì)化管理，各專(zhuān)科臨床藥師針對(duì)不同病區(qū)進(jìn)行合理用藥溝通會(huì)，通過(guò)對(duì)費(fèi)用消耗指數(shù)較高的病區(qū)及醫(yī)師的分析，找出規(guī)范診療行為的重點(diǎn)。以“均次藥品費(fèi)用/DRGs組標(biāo)住院桿費(fèi)用”找到靶向病例，評(píng)價(jià)某一病組內(nèi)病例的用藥合理性。1.2資料來(lái)源。本次研究所選數(shù)據(jù)為本院2018年4～9月、2019年4～9月消化內(nèi)科出院患者記錄。病案的數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）病案首頁(yè)相關(guān)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)格式與國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)要求保持一致。DRGs分組以CN-DRGs國(guó)標(biāo)版為分組方式，DRGs權(quán)重計(jì)算及參照標(biāo)準(zhǔn)為北京市市屬三級(jí)醫(yī)院平均水平。1.3研究方法。將2018年4～9月消化內(nèi)科出院患者記錄數(shù)據(jù)作為干預(yù)前組，2019年4～9月消化內(nèi)科出院患者記錄數(shù)據(jù)作為干預(yù)后組，利用CN-DRGs分組器處理數(shù)據(jù)的反饋結(jié)果，使用Excel2016軟件將DRGs分組信息與醫(yī)院病案首頁(yè)信息進(jìn)行匹配，比較臨床藥師基于DRGs數(shù)據(jù)參與本院消化內(nèi)科藥事精細(xì)化管理前后住院患者基本情況，主要藥事管理指標(biāo)情況。并根據(jù)DRGs分組，選取排名靠前的DRGs組進(jìn)行入組例數(shù)、次均費(fèi)用和藥品費(fèi)用等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較干預(yù)前后的費(fèi)用差異。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床藥師參與消化內(nèi)科藥事精細(xì)化管理前后DRGs總體情況。本研究共采集7330份病例，其中，干預(yù)前組3436例，占46.88%，涉及DRGs135個(gè)；干預(yù)后組3894份病例，占53.12%，涉及DRGs135個(gè)。干預(yù)前后出院患者數(shù)基本保持穩(wěn)定。產(chǎn)能方面，入組病例數(shù)和DRGs組數(shù)基本穩(wěn)定，總權(quán)重、病例組合指數(shù)值（CMI）值均升高明顯，說(shuō)明本院在實(shí)施DRGs后整體醫(yī)療服務(wù)能力提升。效率方面，干預(yù)后時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)均有所降低，且低于基準(zhǔn)值水平（基準(zhǔn)值為1），本院在治療同類(lèi)疾病所需時(shí)間、所花費(fèi)的費(fèi)用均低于標(biāo)桿醫(yī)院的平均水平，干預(yù)后在成本控制上不斷優(yōu)化。但患者次均費(fèi)用變化相對(duì)較弱，需要進(jìn)一步優(yōu)化流程，提升診療效率。安全方面，干預(yù)后的死亡率低于干預(yù)前，整體DRGs指標(biāo)向好（見(jiàn)表1）。2.2消化內(nèi)科藥事精細(xì)化管理前后主要藥事指標(biāo)情況。消化內(nèi)科藥事精細(xì)化管理前后主要藥事指標(biāo)中，藥品結(jié)構(gòu)比、輔助藥品結(jié)構(gòu)比、次均藥費(fèi)、次均輔助藥費(fèi)均有所下降，尤其是藥品結(jié)構(gòu)比由23.89%下降至19.38%，同比下降18.88%；次均藥費(fèi)由2235.29元下降至1774.29元，同比下降20.62%。次均輔助藥費(fèi)由227.34元下降至189.00元，同比下降16.86%。臨床師通過(guò)DRGs數(shù)據(jù)參與科室藥品管理，優(yōu)化科室藥品結(jié)構(gòu)，輔助臨床合理用藥，促進(jìn)消化內(nèi)科病區(qū)藥事管理指標(biāo)持續(xù)改善（見(jiàn)表2）。2.3消化內(nèi)科重點(diǎn)。DRGs組在干預(yù)前后費(fèi)用變化情況根據(jù)DRGs，選取本院消化內(nèi)科入組病例數(shù)排名靠前的DRGs進(jìn)行入組例數(shù)、次均費(fèi)用和藥品費(fèi)用等數(shù)據(jù)分析。次均藥費(fèi)方面，GU15（消化道梗阻或腹痛，不伴合并癥與伴隨?。K23（結(jié)腸鏡治療操作，伴合并癥與伴隨病）、GK25（胃鏡檢查或治療操作，不伴合并癥與伴隨?。┙M干預(yù)后均較干預(yù)前有所下降，且GU15、GK23組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。次均費(fèi)用方面，4組干預(yù)后較干預(yù)前均呈現(xiàn)不同程度的下降，但只有GK23組（P＜0.01）和GK25組（P＜0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合來(lái)看，干預(yù)后對(duì)于消化內(nèi)科藥品費(fèi)用占比較大的病組費(fèi)用影響較大，符合改革調(diào)結(jié)構(gòu)的初衷，減低藥品收入所占比重，降低運(yùn)行成本，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)（見(jiàn)表3）。

3討論

我國(guó)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的用藥管理及合理用藥的水平尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，目前廣泛開(kāi)展的合理用藥評(píng)價(jià)多是以處方、藥物、患者或醫(yī)師為中心來(lái)進(jìn)行的回顧性評(píng)價(jià)，缺少不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間或同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同科室之間概括性的、直觀的、簡(jiǎn)單的合理用藥水平的評(píng)價(jià)手段和標(biāo)準(zhǔn)[6]。本院基于DRGs數(shù)據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)化藥品管控，精準(zhǔn)定位費(fèi)用控制關(guān)鍵科室、關(guān)鍵醫(yī)師，針對(duì)不同科室、醫(yī)師進(jìn)行個(gè)性化用藥管控，在合理控費(fèi)的同時(shí)給予科室發(fā)展醫(yī)療水平提升空間。DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)體系可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、科室乃至醫(yī)師之間的橫比，以及不同時(shí)期的縱比[7]?；贒RGs的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)包括醫(yī)療服務(wù)支出、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量三個(gè)維度，DRGs組數(shù)（表示醫(yī)院能治療疾病的范圍）、DRGs總權(quán)重（醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)總量）、CMI（反映醫(yī)院收治病例的技術(shù)難度水平）、費(fèi)用消耗指數(shù)（治療同類(lèi)疾病所花費(fèi)用相對(duì)水平）、時(shí)間消耗指數(shù)（治療同類(lèi)疾病所用時(shí)間相對(duì)水平）、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率（反映低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率情況）6個(gè)核心評(píng)價(jià)指標(biāo)[8-9]。評(píng)價(jià)結(jié)果一定程度上反映了醫(yī)院、科室、醫(yī)師的特點(diǎn)，能夠?yàn)槠湎乱徊桨l(fā)展提出針對(duì)性建議。3.1基于DRGs實(shí)施藥事精細(xì)化管理的具體實(shí)踐。在實(shí)踐過(guò)程中，消化內(nèi)科臨床藥師基于DRGs數(shù)據(jù)，做了以下工作：①通過(guò)對(duì)消化內(nèi)科不同病區(qū)不同醫(yī)師DRGs住院醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測(cè)綜合評(píng)分的橫向?qū)Ρ龋Y(jié)合CMI值、費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、藥品結(jié)構(gòu)比、輔助藥品結(jié)構(gòu)比、次均藥費(fèi)等指標(biāo)，靶向找到重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。例如，對(duì)本院消化科3個(gè)病區(qū)共19名管床醫(yī)師的DRGs數(shù)據(jù)對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)師的藥占比、輔助藥品結(jié)構(gòu)比與疾病CMI無(wú)明顯相關(guān)性，藥占比與輔助藥品結(jié)構(gòu)比無(wú)明顯相關(guān)性。值得注意的是費(fèi)用消耗指數(shù)與輔助藥品結(jié)構(gòu)比有一定的相關(guān)性，因此靶向找到費(fèi)用消耗指數(shù)較高且輔助藥品結(jié)構(gòu)比也較高的醫(yī)師，作為重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)及監(jiān)控對(duì)象。②通過(guò)對(duì)科室內(nèi)同一DRGs分組入組病例進(jìn)行縱向?qū)Ρ龋源尉庂M(fèi)/DRGs組住院標(biāo)桿費(fèi)用排序，靶向找到重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)病例。例如，運(yùn)用DRGs數(shù)據(jù)抽查GK23組病例，結(jié)合主要診斷、次要診斷、手術(shù)操作、住院天數(shù)、藥品費(fèi)用等數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在病組權(quán)重相同、住院天數(shù)近似的條件下，分別抽查均次藥品費(fèi)用/DRGs組標(biāo)住院桿費(fèi)用＞0.24（本院消化內(nèi)科藥品結(jié)構(gòu)比指標(biāo)24%）或排序前3的病例進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)病區(qū)存在的核心用藥問(wèn)題，值得注意的是，相關(guān)不合理病例醫(yī)囑醫(yī)師其費(fèi)用消耗指數(shù)占比通常較高。③開(kāi)展共性用藥問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)管控。例：在抽查典型病例中，臨床藥師發(fā)現(xiàn)消化內(nèi)科病區(qū)核心用藥問(wèn)題主要體現(xiàn)在某些醫(yī)師息肉術(shù)后普遍使用抗菌藥物預(yù)防感染且療程過(guò)長(zhǎng)，部分病區(qū)常規(guī)應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺注射液、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)不同消化病區(qū)輔助用藥差異較大，與醫(yī)師的從眾心理及科室精細(xì)管理密切相關(guān)。在與科室主任進(jìn)行一對(duì)一溝通后，達(dá)成病區(qū)用藥共識(shí)及輔助用藥使用規(guī)范，先后了本院息肉切除術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物合理用藥建議、丙氨酰谷氨酰胺注射液應(yīng)用規(guī)范、含果糖制劑的臨床合理應(yīng)用規(guī)范等，促進(jìn)消化內(nèi)科病區(qū)藥事管理指標(biāo)持續(xù)改善，經(jīng)過(guò)專(zhuān)項(xiàng)干預(yù)后，消化病區(qū)GK23組的藥品費(fèi)用下降明顯。3.2DRGs應(yīng)用于藥事精細(xì)化管理的局限性。DRGs的分組質(zhì)量和評(píng)價(jià)效果受制于病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的采集，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的完整性、正確性、及時(shí)性直接影響DRGs的評(píng)價(jià)結(jié)果[10]。目前國(guó)家層面DRGs原則剛剛出臺(tái)，武漢市更缺乏本地標(biāo)桿，而且各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院因選用的分組器不一，導(dǎo)致各醫(yī)院的病組分組、分組權(quán)重、各類(lèi)疾病的住院次均費(fèi)用、疾病風(fēng)險(xiǎn)等標(biāo)桿值不一樣，例如本院目前使用的CN-DRGs國(guó)標(biāo)版，部分病組數(shù)據(jù)地區(qū)差異較大。其次，無(wú)法完全適用于所有病區(qū)，如在外科推進(jìn)DRGs的過(guò)程中，手術(shù)病例的費(fèi)用影響因素多，是費(fèi)用管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，同一外科科室不同病區(qū)因收治病種的差異導(dǎo)致費(fèi)用消耗指數(shù)橫向比較無(wú)法完全代表實(shí)際病區(qū)藥品費(fèi)用情況。同時(shí)本院為中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，但目前中醫(yī)類(lèi)疾病病組的診斷及治療，在DRGs數(shù)據(jù)中無(wú)法充分反映出來(lái)，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)院的中西醫(yī)結(jié)合特色，需要進(jìn)行本土化改進(jìn)，科學(xué)開(kāi)發(fā)研究應(yīng)用。

4展望

在本院DRGs未推行期，存在著病種差異導(dǎo)致藥占比指標(biāo)科學(xué)性差，醫(yī)保超支嚴(yán)重，不合理用藥問(wèn)題干預(yù)無(wú)重點(diǎn)等問(wèn)題。目前，DRGs作為一種新的管理工具，其本質(zhì)就是要對(duì)醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化管理[11]。在DRGs模式下，對(duì)醫(yī)院以及科室實(shí)施的是精細(xì)化指標(biāo)管理模式，是在醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)監(jiān)控的基礎(chǔ)上提出了一條標(biāo)準(zhǔn)化并且能夠進(jìn)行縱向以及橫向比較的管理路徑，可以為深入開(kāi)展DRGs付費(fèi)改革作好鋪墊[12]。盡管在執(zhí)行中，還存在較多需要改進(jìn)的地方，用藥不規(guī)范的現(xiàn)象仍可能出現(xiàn)，但臨床藥師基于DRGs數(shù)據(jù)參與醫(yī)院藥事精細(xì)化管理的實(shí)施效果是值得肯定的。臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)中的一員，一方面，可以且有必要參與到臨床治療實(shí)施過(guò)程中去，發(fā)揮臨床藥師的作用；另一方面，可達(dá)到規(guī)范臨床用藥的目的，針對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)醫(yī)師的靶向干預(yù)，使點(diǎn)評(píng)結(jié)果更加客觀和公正，得到各科室人員的肯定和認(rèn)可，真正體現(xiàn)臨床藥師在確保臨床合理、有效、經(jīng)濟(jì)用藥中的價(jià)值。

作者:楊香瑜 陳辰 張韶輝 郭珩 張瑤 胡松 單位:1. 武漢市第一醫(yī)院藥學(xué)部 2. 武漢市第一醫(yī)院