導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的法律建議一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]規(guī)范我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的高質(zhì)量發(fā)展，是深度老齡化背景下滿足人民群眾多層次、多樣化健康養(yǎng)老服務(wù)需求的重要途徑。研究發(fā)現(xiàn)：模糊的政策與國(guó)家層面的法律法規(guī)匱乏構(gòu)成了我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式不規(guī)范的誘發(fā)環(huán)境；資源短缺與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老費(fèi)用偏高是我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式不規(guī)范的直接動(dòng)因；養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)開辦門檻低與從業(yè)人員管理不規(guī)范是我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式不規(guī)范的主體因素；機(jī)構(gòu)同入住養(yǎng)員之間的護(hù)理合同不規(guī)范與機(jī)構(gòu)同醫(yī)保資金缺乏聯(lián)動(dòng)性為我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式不規(guī)范的運(yùn)營(yíng)因素。因此，必須從立法、準(zhǔn)入、人員管理、合同規(guī)范和醫(yī)保聯(lián)動(dòng)幾個(gè)方面促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老方式的規(guī)范化發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；法律規(guī)范化；建議

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式自2016年試運(yùn)行至今，一直備受推崇，也越來(lái)越為我們所知，但在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中也出現(xiàn)些許的運(yùn)行困難，如何更好更規(guī)范的運(yùn)行是值得我們思考的問(wèn)題。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒-2020》及《2019年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，截止2019年底，我國(guó)65歲及以上人口為1.76億，占比為12.57%，老年撫養(yǎng)比為17.80%；而全國(guó)提供住宿的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅為34369個(gè)，床位數(shù)僅為438.8萬(wàn)張，每千名老年人口養(yǎng)老床位數(shù)為30.5張。可見，養(yǎng)老問(wèn)題已經(jīng)十分嚴(yán)峻。隨著老齡化程度的逐漸加深，我國(guó)老年人的健康問(wèn)題也是日益增多，并且隨著人口壽命的延長(zhǎng)，帶病生存的老人逐漸增多，醫(yī)療壓力逐漸增加[1]。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的概述

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是我國(guó)的原創(chuàng)概念，國(guó)外與之相等價(jià)的概念為“整合照料、長(zhǎng)期護(hù)理”，相比美國(guó)、日本等國(guó)家已經(jīng)形成完備的養(yǎng)老政策、養(yǎng)老方式而言；我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的推行較晚，目前尚處在探索和發(fā)展的初級(jí)階段，進(jìn)而完備的監(jiān)督與評(píng)估體系還未成型，探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合監(jiān)督及評(píng)估體系能夠讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展少走彎路、快步發(fā)展。(一)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的三種模式。從全國(guó)試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式主要分為如下三種方式：一是醫(yī)中有養(yǎng)模式，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；二是養(yǎng)中設(shè)醫(yī)模式，即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室、護(hù)理院的形式；三是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合合作模式，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)同養(yǎng)老機(jī)構(gòu)互相合作達(dá)到雙向轉(zhuǎn)診模式。在三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式的實(shí)踐中，不同機(jī)構(gòu)的管理主體不同，民政部、衛(wèi)生部和社會(huì)保障部門等都有相應(yīng)的管理責(zé)任，有的機(jī)構(gòu)甚至是雙頭或者多頭管理，這大大增加了統(tǒng)籌與協(xié)調(diào)的難度[2]。(二)文獻(xiàn)研究現(xiàn)狀及相關(guān)政策。1.文獻(xiàn)研究情況。單獨(dú)以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”、以及以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”和“法律”為關(guān)鍵詞，在萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行搜索(中文數(shù)據(jù)庫(kù)篩選時(shí)間為發(fā)文在2017-2020年，PubMed為近5年)得到如下數(shù)據(jù)?？芍搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”與“法律”相關(guān)的論述文獻(xiàn)還比較少，這和我國(guó)全面依法治國(guó)是不相符的，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的法律化探索還有很大空間。2.相關(guān)政策。(1)國(guó)家層面政策醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式在運(yùn)行過(guò)程中施行的政策主要有如下圖表。筆者總結(jié)了2015-2020年間國(guó)務(wù)院、民政部、衛(wèi)健委等部門出臺(tái)的相關(guān)政策。(2)地方層面政策隨著國(guó)家政策的大力推進(jìn)，很多地方也紛紛出臺(tái)了政策法規(guī)，如天津市2020年8月公布了《天津市深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展實(shí)施方案》，提出拓寬醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)機(jī)構(gòu)；遼寧省2019年8月公布了《遼寧省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合促進(jìn)條例(草案)》(征求意見稿)。地方層面的政策法規(guī)和文件更多的是關(guān)注該地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老環(huán)境，結(jié)合本地區(qū)實(shí)施情況作出規(guī)范[3-6]。(三)涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合法律案件的統(tǒng)計(jì)。隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的逐漸推行，涉及的法律糾紛也在不斷增多。根據(jù)《中國(guó)裁判文書網(wǎng)》數(shù)據(jù)，2019年、2020年兩年共計(jì)208宗，照比2014-2018年共計(jì)77宗糾紛案件，涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的案件激增。可見如何規(guī)范其運(yùn)行已經(jīng)變成一件迫切需要處理的事情。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式所面臨的法律問(wèn)題及成因分析

(一)缺乏專門立法。目前我國(guó)并沒有出臺(tái)國(guó)家層面專門針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的規(guī)范的、系統(tǒng)的、完備的制度化法規(guī)，已出臺(tái)的規(guī)范也都是地方層面的，呈現(xiàn)分散化。例如，青島市民政局于2017年12月20日出臺(tái)了《青島市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)基本規(guī)范》規(guī)定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的人員資質(zhì)、場(chǎng)地要求等內(nèi)容；上海市人民政府于2019年5月27日頒布了《上海市深化養(yǎng)老服務(wù)實(shí)施方案(2019-2022年)》提出深化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作；寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)健委等部門于2019年12月19日了地方標(biāo)準(zhǔn)的《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)審批登記工作管理辦法(試行)》。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸屬衛(wèi)生健康部門，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)歸屬民政部門，在融合過(guò)程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)有自己適用的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有適用的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法》，對(duì)于處于初級(jí)發(fā)展階段的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老方式，法律缺乏統(tǒng)一的相關(guān)條規(guī)，也是制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的原因之一。(二)準(zhǔn)入門檻低。國(guó)家衛(wèi)健委《關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)審批登記工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦老齡發(fā)〔2019〕17號(hào))中有關(guān)“支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)”[7]、“支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”與“支持新建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)”三方面內(nèi)容明確提出一系列簡(jiǎn)化或取消審批程序、享受國(guó)家補(bǔ)助的舉措。這些舉措在深化醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)“放管服”改革，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)審批流程和環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的同時(shí)，也進(jìn)一步降低了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入門檻，容易讓不具備醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力的機(jī)構(gòu)進(jìn)入，不但浪費(fèi)了國(guó)家在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的建設(shè)補(bǔ)貼，還會(huì)造成行業(yè)混亂，引發(fā)法律糾紛[8]。(三)從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)模糊。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需經(jīng)政府衛(wèi)生及民政行政部門分別審批、備案方可成立，機(jī)構(gòu)內(nèi)擁有專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)，可以為老人提供與醫(yī)院一樣的醫(yī)療服務(wù)。但對(duì)于負(fù)責(zé)照料老人日常生活的護(hù)工隊(duì)伍卻缺乏專門的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范和就業(yè)保障規(guī)定，大多護(hù)工是年紀(jì)偏大的自由從業(yè)者或已退休人員，他們只有照顧家人的經(jīng)驗(yàn)，缺乏專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和政府部門的技能評(píng)定[9]。一是護(hù)工的工資待遇普遍偏低，具有一定醫(yī)護(hù)專業(yè)知識(shí)的人很少會(huì)從事這類工作；二是工作強(qiáng)度大、工作內(nèi)容特殊，許多護(hù)工需要同時(shí)照顧多個(gè)失能或者半失能老人，要照顧他們飲食起居和個(gè)人衛(wèi)生，沒有護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的人很難適應(yīng)；三是很多機(jī)構(gòu)沒有與護(hù)工簽署長(zhǎng)期的勞動(dòng)合同，護(hù)工的數(shù)量隨著入住老人的數(shù)量隨時(shí)增減，造成護(hù)工行業(yè)穩(wěn)定性差，人員流動(dòng)性強(qiáng)。對(duì)于機(jī)構(gòu)內(nèi)受照顧的老人來(lái)說(shuō)，需要承受頻繁更換護(hù)工，以及護(hù)工護(hù)理行為不規(guī)范等風(fēng)險(xiǎn)[10]。(四)服務(wù)合同不規(guī)范。從法理上看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)同入住老人之間簽訂的合同是屬于服務(wù)合同的，但我國(guó)現(xiàn)行的《合同法》中，缺少關(guān)于服務(wù)合同的規(guī)定。國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者對(duì)其進(jìn)行研究，大多是關(guān)于醫(yī)療服務(wù)合同或者養(yǎng)老服務(wù)合同，將二者相結(jié)合的研究甚少，故學(xué)術(shù)界領(lǐng)域未形成規(guī)范的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)合同范本。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)過(guò)程中，是同老人的責(zé)任人(子女等)進(jìn)行的入住合同(協(xié)議)的簽訂，合同中對(duì)于雙方主體界定不明確、不規(guī)范；其次是對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)合同客體(老人)定位不準(zhǔn)確。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)根據(jù)老人入住前身體狀況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果為輕度失能、中度失能、重度失能等幾種狀況，然后針對(duì)該機(jī)構(gòu)已有的輕、中、重度套餐對(duì)老人提供服務(wù)，大多只針對(duì)老人身體情況評(píng)估，而卻忽略了老人的心理狀態(tài)。三是合同中對(duì)于應(yīng)當(dāng)規(guī)定和必須規(guī)定的幾方當(dāng)事人權(quán)力和義務(wù)內(nèi)容不完整；四是合同中對(duì)于幾方當(dāng)事人的違約情況及后果規(guī)定不完善。作為一種新型養(yǎng)老方式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)合同大多是依據(jù)普通養(yǎng)老范式合同進(jìn)行改寫的，合同約定太過(guò)于格式化，對(duì)于一些中度失能偏神志不清，需要心理健康疏導(dǎo)的老人，機(jī)構(gòu)并未在合同中與老人或其家屬詳細(xì)約定照料方式。老人需要的不僅是基本生存關(guān)懷，還要有人文關(guān)懷。(五)缺乏醫(yī)保支持。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的有效實(shí)施要依托于國(guó)家政策的普遍惠及，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一新型養(yǎng)老方式的推進(jìn)是進(jìn)入老齡化社會(huì)的進(jìn)程中一項(xiàng)十分重要的舉措。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的有效施行依靠于醫(yī)保政策的強(qiáng)大推手。未來(lái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的推進(jìn)離不開醫(yī)保對(duì)于老年人、慢性病患者的政策傾向，惠民政策的施行需要依靠醫(yī)保推手，這將十分有利于公民的福祉。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的構(gòu)建，目前很多地方還是存在醫(yī)養(yǎng)分離狀態(tài)，很多機(jī)構(gòu)養(yǎng)老還是需要花費(fèi)很大的資金，支付給養(yǎng)老部門的費(fèi)用一部分是自己的退休金，另一部分由子女或社會(huì)承擔(dān)(五保戶老人由民政負(fù)擔(dān)住院費(fèi)用)；一些醫(yī)養(yǎng)一體化機(jī)構(gòu)，在老人住院養(yǎng)老時(shí)是不可以啟動(dòng)醫(yī)保的，這對(duì)老人及其家屬來(lái)說(shuō)是沉重的負(fù)擔(dān)。目前尚缺乏將醫(yī)保資金用于支付醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老費(fèi)用的成功試點(diǎn)，并且運(yùn)用成功也要防止機(jī)構(gòu)違規(guī)套取醫(yī)保資金。(六)融資存在法律風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式資金融入法律法規(guī)不完善，是導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式資金融入難的根本原因。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)承辦部門需要投入大量的資金去推動(dòng)機(jī)構(gòu)運(yùn)行，單單依靠自身力量是不夠的，為了推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)更好的運(yùn)行，很多機(jī)構(gòu)紛紛聯(lián)合愛心企業(yè)進(jìn)行政府招投標(biāo)形式來(lái)融資[11]。在吸納社會(huì)資本進(jìn)行融合的過(guò)程中，政府對(duì)于企業(yè)往往會(huì)有政策優(yōu)惠傾向，但正是這一“優(yōu)惠傾向”使得良莠不齊的企業(yè)進(jìn)入招投標(biāo)中來(lái)，造成企業(yè)資質(zhì)難衡量、吸引投資難。雖然國(guó)家及地方出臺(tái)了很多政策，但并未形成明確法規(guī)條文，俗話說(shuō)“無(wú)規(guī)矩不成方圓”，準(zhǔn)入門檻沒有明文規(guī)定，依據(jù)條例模糊不清，即使是朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)，一旦無(wú)章可循，也會(huì)導(dǎo)致資金吸納困難。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的法律規(guī)范化建議

(一)出臺(tái)專門立法?；趪?guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)及我國(guó)在上海、青島等地實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，提出我國(guó)應(yīng)該逐步探索適合中國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期照護(hù)護(hù)理制度；希望國(guó)家有關(guān)行政部門能夠制定對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式、硬件設(shè)施、人員管理、運(yùn)行狀況等方面的監(jiān)督管理立法。目前，國(guó)家的老齡健康司主要職責(zé)是組織擬訂并協(xié)調(diào)落實(shí)老齡化的應(yīng)對(duì)措施，該部門較了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行，可以由該部門牽頭，聯(lián)合人民代表大會(huì)制定國(guó)家級(jí)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專門立法”，主要從國(guó)家層面，宏觀調(diào)控法律運(yùn)行。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專門立法具體應(yīng)該包括總則；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)形式、服務(wù)對(duì)象；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的管理與運(yùn)營(yíng)；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的長(zhǎng)期照護(hù)險(xiǎn)制度的規(guī)定；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)過(guò)程中爭(zhēng)議的處理等等。做到設(shè)立對(duì)口部門，采取定期與不定期、明察與暗訪相結(jié)合的工作方式開展巡檢工作，了解其是否符合相關(guān)規(guī)定，對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行罰款、限期整改、停業(yè)整頓直至撤銷運(yùn)營(yíng)資質(zhì)等處罰；對(duì)于侵犯老人權(quán)益的問(wèn)題，可依照《侵權(quán)責(zé)任法》中法律條文進(jìn)行責(zé)任的界定，而后對(duì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人以及相關(guān)人員進(jìn)行處罰，情形嚴(yán)重的需要相關(guān)責(zé)任人依法負(fù)刑事責(zé)任[12]。(二)加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管，真正讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)成為國(guó)家滿意、百姓放心的民生工程；國(guó)家衛(wèi)健委和其他有關(guān)行政部門為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)制定規(guī)范化制度或意見，根據(jù)機(jī)構(gòu)類別明確機(jī)構(gòu)職能、人員及設(shè)施配置、責(zé)任范圍等內(nèi)容，督促各地區(qū)根據(jù)人口基數(shù)、人均收入水平、醫(yī)療條件等情況制定詳細(xì)的行業(yè)規(guī)范，對(duì)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及各方責(zé)任提出明確規(guī)定，并針對(duì)不同類別的機(jī)構(gòu)和服務(wù)對(duì)象制定不同的服務(wù)合同范本，真正做到“以人為本、因地制宜”，為符合條件的醫(yī)療或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供激勵(lì)政策；提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的數(shù)量和質(zhì)量，做到相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的宣傳推廣力度，通過(guò)新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、政府部門或有關(guān)單位線下宣傳等方式，讓百姓知道和了解這項(xiàng)民生工程的作用和意義，讓更多需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的老人得到照顧[13]。(三)明確從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)從業(yè)人員管理不規(guī)范的問(wèn)題，希望能從國(guó)家層面明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合從業(yè)人員的權(quán)利與義務(wù)，以此對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員進(jìn)行制約。一是大力發(fā)展從業(yè)人員崗前培訓(xùn)教育，讓更多符合條件、想從事護(hù)理行業(yè)的人員獲得“養(yǎng)老護(hù)理員”證書；二是對(duì)“醫(yī)中含養(yǎng)”、“養(yǎng)中有醫(yī)”及“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，確保相關(guān)從業(yè)人員持證上崗；三是提高護(hù)工從業(yè)者薪酬待遇與社會(huì)地位，讓護(hù)工從業(yè)者擁有和其他企事業(yè)單位在編人員同樣的工資、保險(xiǎn)待遇和晉升渠道[14]。希望國(guó)家加大在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)方面的建設(shè)投入，要通過(guò)立法、簽訂集體合同、長(zhǎng)期勞動(dòng)合同等方式，保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)從業(yè)人員的工作、生活質(zhì)量，不斷增強(qiáng)幸福感和歸屬感，這樣才能吸引更多的人參與到這個(gè)行業(yè)當(dāng)中。(四)規(guī)范服務(wù)合同。規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)合同從以下二方面界定。一是合同的主體界定，首先機(jī)構(gòu)應(yīng)具備養(yǎng)老服務(wù)的資質(zhì)及水平，能進(jìn)行突發(fā)疾病的處理，或能及時(shí)轉(zhuǎn)診，能夠使機(jī)構(gòu)同老人之間法律地位平等，權(quán)利義務(wù)平等，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的老人既是服務(wù)合同的主體，又是合同的當(dāng)事人；二是合同的客體界定，其中包含了法律客體及物質(zhì)客體，法律客體即機(jī)構(gòu)為老人提供服務(wù)行為及老人支付養(yǎng)老費(fèi)的行為，物質(zhì)客體即機(jī)構(gòu)為老人提供服務(wù)內(nèi)容及老人支付養(yǎng)老費(fèi)的金額。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)合同中一切的單方免責(zé)條款均屬無(wú)效。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)合同(協(xié)議)基本是格式合同，機(jī)構(gòu)為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)會(huì)規(guī)定入住期間走失、跌倒、猝死等意外，以及突發(fā)情況引起的死亡不擔(dān)責(zé)任。故建議“約定合同中，老人突發(fā)危險(xiǎn)時(shí)機(jī)構(gòu)有及時(shí)告知家屬職責(zé)及撥打120急救及配合陪護(hù)施救的義務(wù)，做到合理治療、協(xié)助救助”。傳統(tǒng)合同多為養(yǎng)老合同，適用《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同》，詳盡“養(yǎng)”的內(nèi)容，而忽略“醫(yī)”的實(shí)際，比如“約定失能病人幾小時(shí)翻身、配備護(hù)理人員數(shù)量資質(zhì)、拒絕轉(zhuǎn)診處置、用藥標(biāo)準(zhǔn)及診療路徑”應(yīng)詳盡約定于合同中。這一點(diǎn)，日本的老年照護(hù)合同中便有明確的約定，制定差異化護(hù)理內(nèi)容及護(hù)理時(shí)間，不斷修訂《護(hù)理保險(xiǎn)法》，通過(guò)構(gòu)建護(hù)理服務(wù)新體系，完善護(hù)理職責(zé)[15]。(五)加強(qiáng)醫(yī)保聯(lián)動(dòng)。希望國(guó)家出臺(tái)相關(guān)政策，利用醫(yī)保資金對(duì)入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人進(jìn)行一定的補(bǔ)貼，這樣既能減輕老人的家庭負(fù)擔(dān)，又能讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收治更多老人。我們可以效仿美國(guó)的PACE服務(wù)模式，PACE的模式不僅僅局限于醫(yī)療保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助的范疇，它是通過(guò)一些盈利性機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議的方式，給予老年人提供醫(yī)療救助及幫助，這種做法有助于資金統(tǒng)一規(guī)范管理，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，更要出臺(tái)政策防止騙保事件，可以將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍；在規(guī)范醫(yī)保資金監(jiān)督管理的基礎(chǔ)上，將部分養(yǎng)老護(hù)理費(fèi)用適度納入醫(yī)保統(tǒng)籌，減輕老人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的報(bào)銷比例，解決老人看病貴問(wèn)題，防止“因病返貧”；針對(duì)老慢病的患者給予看病保險(xiǎn)一次支付門檻，后續(xù)一月內(nèi)不再支付門檻費(fèi)政策，讓其小病在養(yǎng)老床位，少占醫(yī)療資源；提出商業(yè)保險(xiǎn)同社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌雙運(yùn)行，將傳統(tǒng)保險(xiǎn)同健康護(hù)理附加險(xiǎn)合作，滿足部分人的護(hù)理需求，做到“多種保險(xiǎn)共運(yùn)行”，緩解醫(yī)保唯一供給壓力。作為解決我國(guó)社會(huì)當(dāng)前及今后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)養(yǎng)老問(wèn)題的重要“法寶”，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老方式需要得到國(guó)家及社會(huì)各個(gè)層面更高程度的認(rèn)知。(六)規(guī)避融資風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)資金的融入，會(huì)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展起到積極的作用。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式在政府及社會(huì)力量的權(quán)利義務(wù)、項(xiàng)目準(zhǔn)入及運(yùn)作方面均缺乏具體法律法規(guī)，現(xiàn)行相關(guān)政策均以宏觀調(diào)控這只“看得見的手”為主，而缺乏具體實(shí)際的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。要想做到規(guī)避融資風(fēng)險(xiǎn)，我們可以從如下兩方面入手，一是完善政策法規(guī)，做到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目的政策規(guī)定實(shí)現(xiàn)宏觀及微觀的有機(jī)融合、理論及實(shí)踐互相配合。希望國(guó)家出臺(tái)有關(guān)支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)融資的法律法規(guī)，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的市場(chǎng)準(zhǔn)入和資金投放制度，明確各方責(zé)任，建立監(jiān)管部門督促機(jī)構(gòu)和民間資本遵照國(guó)家規(guī)范而行，各司其職，更好的推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的蓬勃發(fā)展。二是建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，這一點(diǎn)可以效仿美國(guó)PACE模式，針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項(xiàng)目讓政府及企業(yè)形成利益共擔(dān)，如果不能做到權(quán)利義務(wù)相符定會(huì)讓一些有實(shí)力企業(yè)“望而卻步”。做到雙方權(quán)責(zé)義務(wù)明確納入項(xiàng)目合作書，做到“一榮俱榮，一損俱損”，并且要根據(jù)時(shí)局，及時(shí)變更責(zé)任及義務(wù)，不可預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)雙方共擔(dān)。在項(xiàng)目運(yùn)行過(guò)程中，需要市場(chǎng)以及政府雙方及時(shí)有效溝通，完善利益分配，制定雙方共贏長(zhǎng)效機(jī)制[16-17]。

四、結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)階段推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式，既是應(yīng)對(duì)深度老齡化工作的目標(biāo)，也是完善衛(wèi)生體制改革的方向。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式作為人口老齡化進(jìn)程中的一項(xiàng)重要舉措，是一種適應(yīng)人口老齡化社會(huì)的新型養(yǎng)老方式，其未來(lái)的發(fā)展前景不容小覷，規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式運(yùn)行中的法律問(wèn)題，做到有法可依，必定能促進(jìn)其快速健康發(fā)展。

作者:王寧 國(guó)峰寶 姜慶丹 單位:1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院