樹突狀細(xì)胞（DendriticCells，DC）是目前體內(nèi)功能最強(qiáng)的專職抗原呈遞細(xì)胞，具有啟動(dòng)T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)的功能。本文介紹DC在血液腫瘤中誘導(dǎo)的自身腫瘤殺傷活性、移植免疫、治療及預(yù)后等方面的研究。樹突狀細(xì)胞（DendriticCells,DC）是近年來倍受人們關(guān)注的專職抗原呈遞細(xì)胞（AntigenpresentingCells,APC），能攝取、加工及呈遞抗原，啟動(dòng)T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。DC于1973年首次由Steinman和Cohn發(fā)現(xiàn)。近年來關(guān)于DC分化、發(fā)育及抗腫瘤應(yīng)用尤其受到人們的關(guān)注。本文對(duì)血液腫瘤DC的研究作一綜述。1DC誘導(dǎo)的自身腫瘤殺傷活性Choudhury等報(bào)道，慢性髓系白血?。–ML）慢性期患者外周血單個(gè)核細(xì)胞與細(xì)胞因子-粒單核細(xì)胞集落刺激因子（CM-CSF）、白介素4（IL-4）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）在體外共同孵育后，產(chǎn)生了形態(tài)學(xué)、免疫表型具有DC特征的細(xì)胞，熒光原位雜交（FISH）表明這些細(xì)胞中t（9；22）的存在，說明它們來自白血病細(xì)胞。特異的體外測(cè)定DC的功能證實(shí)這些細(xì)胞具有潛在刺激淋巴細(xì)胞增殖的作用。體外產(chǎn)生的白血病DC刺激自體T細(xì)胞產(chǎn)生了強(qiáng)烈的抗白血病細(xì)胞的細(xì)胞毒活性，但對(duì)主要組織相容性復(fù)合物（MajorhistocompatibilityComplex,MHC）匹配的正常異體骨髓細(xì)胞表現(xiàn)為低反應(yīng)。用DC刺激的自體T細(xì)胞抗CML靶細(xì)胞的細(xì)胞毒活性，是體外單用IL-2培養(yǎng)擴(kuò)增的自體T細(xì)胞作用的4～6倍。DC刺激的T細(xì)胞也抑制CML克隆前體的生長(zhǎng)。這些結(jié)果表明，體外細(xì)胞因子誘導(dǎo)CML細(xì)胞向DC分化，這些DC具有明顯的T細(xì)胞刺激功能。體外產(chǎn)生的DC通過對(duì)白血病特異性抗原的有效傳遞產(chǎn)生抗白血病作用。Robinson等報(bào)道，急性白血?。ˋL）細(xì)胞在上述細(xì)胞因子的作用下亦能向DC分化。作者用21例AL患者的外周血單個(gè)核細(xì)胞與GM-CSF、TNF-α共同孵育，15例細(xì)胞成活，其中12例可觀察到符合DC典型的形態(tài)學(xué)特征。流式細(xì)胞分析顯示，這些細(xì)胞有DC特異性抗原CD1a、CD83的表達(dá)，成熟DC還有HLA-DR、CD40、CD80、CD86的表達(dá)。9/12例中混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)（MLR）測(cè)定，這些培養(yǎng)的細(xì)胞具有很強(qiáng)的抗原呈遞功能，經(jīng)FISH分析證實(shí)，一些AML的DC起源于5q-及ph白血病細(xì)胞，另外2例髓系和淋巴系雙表型白血病CD19持續(xù)異常表達(dá)。AML惡性轉(zhuǎn)變發(fā)生在多能干細(xì)胞水平，但是體內(nèi)隨后白血病細(xì)胞的分化被局限于某一細(xì)胞系、然而體外白血病克隆50%可自然向單核細(xì)胞、粒細(xì)胞成熟，另外在細(xì)胞因子的作用下可進(jìn)一步終末細(xì)胞分化。該研究證實(shí)了AL原始細(xì)胞衍生的DC是惡性起源的，表明一種惡性細(xì)胞向具有潛在抗原呈遞能力的細(xì)胞轉(zhuǎn)變，這類細(xì)胞具有很強(qiáng)的呈遞腫瘤相關(guān)抗原的能力，因此可以用于誘導(dǎo)抗白血病免疫反應(yīng)。需指出的是，DC的白血病起源由以下證據(jù)支持：①在培養(yǎng)的外周血單個(gè)核細(xì)胞中白血病原始細(xì)胞占90%～98%，細(xì)胞數(shù)量在整個(gè)培養(yǎng)階段維持穩(wěn)定且具有恒定的高存活力；②在GM-CSF、TNF-α中培養(yǎng)后觀察到的DC占73%～92%，比在相同條件下正常祖細(xì)胞衍生的DC比例高；③AL單個(gè)核細(xì)胞生成的DC與正常DC前體行為不一致。體外來自12/15例AL所產(chǎn)生的潛在抗原呈遞DC，這一發(fā)現(xiàn)提出的兩大重要問題有待于進(jìn)一步研究：①一種早期干細(xì)胞表型是這種現(xiàn)象的先決條件嗎？AL與其它白血病的進(jìn)一步研究，需要確定是否如此，以及該現(xiàn)象的真正頻率和生物學(xué)重要性；②這種體外成熟能允許假定的白血病相關(guān)抗原更有效地呈遞到有適當(dāng)受體的細(xì)胞毒T細(xì)胞嗎？Choudhury等報(bào)道，AML包括一組血及骨髓中原始髓細(xì)胞克隆積累的疾病，惡性細(xì)胞表現(xiàn)為髓細(xì)胞分化的變異程度及與許多特征性的細(xì)胞遺傳異常和基因重排有關(guān)，特殊的細(xì)胞遺傳變化通常與特殊疾病表型和臨床后果有關(guān)。正常多能造血干細(xì)胞與白血病克隆共存于骨髓。成功的抗白血病治療后，骨髓正常造血干細(xì)胞的造血功能得以恢復(fù)，但大多數(shù)病例，緩解僅為暫時(shí)的。因此，對(duì)于大多數(shù)AML病人的治療上的挑戰(zhàn)就在于防止復(fù)發(fā)，以期達(dá)到長(zhǎng)期緩解。為此，Choudhury等開展了體外誘導(dǎo)AML細(xì)胞分化成DC的工作，并以此來刺激自體的抗白血病的T細(xì)胞反應(yīng)。他們?cè)隗w外用GM-CSFIL-4聯(lián)合TNF-α或CD40配體（CD40L）產(chǎn)生DC，對(duì)象19例不同染色體異常的AML病人，除1例外均產(chǎn)生了DC的形態(tài)學(xué)表型特征及T細(xì)胞刺激特性，這些細(xì)胞高表達(dá)MHC-Ⅰ類、Ⅱ類抗原及共刺激分子CD86和ICAM-1。有3例通過FISH分析染色體異常。自體淋巴細(xì)胞與AML衍生的DC共同培養(yǎng)能溶解自體白血病細(xì)胞，并注意到少許抗自體的正常細(xì)胞的細(xì)胞毒活性，這些正常細(xì)胞來自于病人緩解期。結(jié)果顯示有DC表型、功能的細(xì)胞能從多數(shù)人AML標(biāo)本中獲得。如果已知AML的生物學(xué)異質(zhì)性，就不會(huì)奇怪實(shí)驗(yàn)結(jié)果的變異及偶爾有AML細(xì)胞標(biāo)本未顯示有向DC分化。進(jìn)一步研究這些細(xì)胞確?？蓻Q定靶抗原而進(jìn)行被觀察到的免疫活性。這些工作潛在治療上的應(yīng)用是重要的，白血病DC可潛在地被用作體內(nèi)細(xì)胞的白血病疫苗或體外產(chǎn)生抗白血病的T細(xì)胞而用于免疫治療。它們?cè)诿庖咧委熒系膽?yīng)用于這種通常致死性疾病可消除微小殘余疾病及將暫時(shí)的反應(yīng)轉(zhuǎn)變成持久緩解。據(jù)Cao等報(bào)道，GM-CSF可誘導(dǎo)鼠紅白血病細(xì)胞（FBL-3）分化成類單核細(xì)胞的細(xì)胞來刺激宿主對(duì)白血病的免疫反應(yīng)，即經(jīng)GM-CSF處理后的FBL-3細(xì)胞，DC的特異性標(biāo)志33D1及NLDC-145的表達(dá)陽(yáng)性率顯著升高，同時(shí)MHC-Ⅱ類分子，CD80、CD86的表達(dá)及血管細(xì)胞粘附分子1（VCAM-1）表達(dá)顯著上調(diào)，通過電鏡觀察到DC典型的形態(tài)學(xué)。功能上，GM-CSF誘導(dǎo)的FBL-3細(xì)胞可明顯刺激初始異基因的和自體的T細(xì)胞的增殖，并誘導(dǎo)特異的細(xì)胞毒T細(xì)胞的產(chǎn)生。總之，這些結(jié)果對(duì)白血病的免疫治療有重要啟示。2DC在移植免疫中的作用Fujii等提出，CD34臍血細(xì)胞衍生的DC是可誘導(dǎo)抗腫瘤的細(xì)胞毒細(xì)胞，如細(xì)胞毒T細(xì)胞、NK細(xì)胞和單核細(xì)胞。用射線照射的MHC-Ⅰ類抗原陽(yáng)性的K562細(xì)胞脈沖刺激的DC刺激臍血T細(xì)胞能選擇誘發(fā)清除K562mHC-Ⅰ類抗原，CD8或MHC-Ⅰ抗原T細(xì)胞的這種殺傷活性幾乎完全被抗體消除，而CD4T細(xì)胞則不同。這表明CD34臍血細(xì)胞衍生的腫瘤細(xì)胞脈沖的DC能誘導(dǎo)抗相應(yīng)的腫瘤細(xì)胞的腫瘤特異性細(xì)胞毒T細(xì)胞，這些細(xì)胞毒T細(xì)胞是經(jīng)MHC-Ⅰ類分子識(shí)別腫瘤細(xì)胞的CD8T細(xì)胞。這個(gè)發(fā)現(xiàn)具有潛在的重要性，提示DC在臍血移植中及在臨床免疫治療的應(yīng)用。近來，臍血干細(xì)胞移植已被用于治療致死的先天性或惡性疾病，且取得顯著成功[6，7]。積累的實(shí)驗(yàn)及臨床依據(jù)業(yè)已證明該臨床措施的有效性。臍血移植無需嚴(yán)格的HLA相合，GVHD發(fā)生機(jī)會(huì)少，這可能歸因于新生免疫系統(tǒng)的獨(dú)特性，更能耐受異已抗原。許多研究提示體外各種不同的功能測(cè)定中臍血與成人血比較而言缺乏T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及DC。Harris等[8，9]與其他學(xué)者[10，11]報(bào)道臍血T淋巴細(xì)胞表型及功能如此不成熟以至于異基因刺激后很少產(chǎn)生細(xì)胞毒T細(xì)胞活性。大量證據(jù)表明：造血干、祖細(xì)胞起源的DC可專門呈遞抗原到初始T細(xì)胞，因此很有可能DC呈遞抗原是臍血初始T細(xì)胞激活所必需。對(duì)于腫瘤治療，研究者致力于將腫瘤抗原脈沖的DC用作治療性的疫苗，同時(shí)也用于體外采用T細(xì)胞治療中啟動(dòng)腫瘤抗原特異的T細(xì)胞[12，13]。據(jù)近來報(bào)道，腫瘤抗原負(fù)載的DC的免疫作用代表了誘導(dǎo)抗腫瘤免疫的有力措施[14，15]。本研究中，試圖用CD34臍血細(xì)胞衍生的DC，誘導(dǎo)抗腫瘤細(xì)胞毒性活性作為臍血移植后GVL效應(yīng)的體外模型。在不久的將來，臍血移植可能成為各種不同的致死性惡性腫瘤尤其血液腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，因?yàn)樗鼉?yōu)于其它干細(xì)胞來源的移植。但在臍血移植中，GVL效應(yīng)減少將成為一個(gè)問題。移植免疫治療的一個(gè)目標(biāo)是創(chuàng)造一種方法，即可避免GVHD、根除殘余腫瘤免疫的策略，也可激活臍血單個(gè)核細(xì)胞抗未知抗原承載的腫瘤細(xì)胞。[1][2]總之，在造血干細(xì)胞移植中，正確使用DC可能有益于更特異和更有效的免疫治療。外周血干細(xì)胞移植時(shí)，移植物DC可以直接激活宿主殘存的T細(xì)胞，導(dǎo)致移植物排斥和移植失敗。因此，去除移植細(xì)胞中DC，保留干細(xì)胞（CD34HLA-DR-）的重建活性，將會(huì)提高移植的成功率[16]。同種異基因骨髓移植供者來源DC間接呈遞受者次要組織抗原，是GVHD發(fā)生的主要途徑[17]。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，骨髓去除性治療只是去除了大部分，而不是全部的受者DC。臨床移植中控制DC策略[18]：DC是刺激T細(xì)胞免疫反應(yīng)的專職APC，調(diào)控DC或干擾DC致敏途徑，有可能延長(zhǎng)移植存活并促進(jìn)耐受?？刂艱C的可能策略包括：①去除DC即移植前預(yù)處理移植物達(dá)到減少或消除移植物內(nèi)DC的目的，避免直接致敏從而延長(zhǎng)移植物存活；②抑制DC移行或成熟，通過進(jìn)一步研究DC移行機(jī)制，選擇調(diào)節(jié)DC移行和成熟的某種因子，有可能阻斷致敏途徑；③阻斷DC與T淋巴細(xì)胞共刺激信號(hào)，如用CTLA-4-Ig阻斷B7/BB1和CD28間作用有可能誘導(dǎo)耐受；④DC耐受作用，耐受與嵌合現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)，使人們重新認(rèn)識(shí)DC在移植中作用，隨著對(duì)DC研究的深入，人們有希望篩選出某一類型DC，用于誘導(dǎo)移植嵌合體形成。3DC治療腫瘤DC的研究近年來已成為腫瘤治療研究的熱點(diǎn)，其分化發(fā)育及抗腫瘤應(yīng)用尤其受到人們關(guān)注。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明應(yīng)用多種形式的腫瘤抗原體外沖擊致敏DC，少量回輸即可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生極強(qiáng)的抗腫瘤免疫[19]。DC的臨床試用亦有報(bào)道，DC回輸療法已試用于非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤、黑色素瘤、前列腺癌、多發(fā)性骨髓瘤（MM）晚期患者的治療。對(duì)于非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤的治療，是應(yīng)用抗獨(dú)特型抗體體外致敏的自體DC，目前已取得良好的臨床療效[15]。德國(guó)學(xué)者[20]應(yīng)用獨(dú)特型蛋白多肽體外致敏的自體DC回輸治療了7例MM患者。其作法是從MM患者血清中分離出獨(dú)特型蛋白，酶消化降解后用HPLC純化出多肽，然后用此多肽體外致敏CD34細(xì)胞來源的自體DC，將此類DC給MM患者皮下注射，并隨后每隔2周皮下注射一次獨(dú)特型蛋白多肽，連續(xù)3次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在受檢查的4例MM患者中，有2例血中抗獨(dú)特型IgM和IgG抗體的水平分別升高約8倍和12倍，而且還觀察到獨(dú)特型蛋白的特異性T細(xì)胞免疫反應(yīng)，表明該療法的有效性和臨床應(yīng)用前景。近來有關(guān)DC用于白血病治療研究的報(bào)道較多，鑒于未成熟DC具有一定的吞噬能力，F(xiàn)ujii等[21]報(bào)道，為了用DC在體外誘導(dǎo)出自體細(xì)胞毒T細(xì)胞然后用于白血病的免疫治療，將G-CSF動(dòng)員的外周血CD34細(xì)胞用GM-CSF和TNF-α體外培養(yǎng)出DC，這種DC混合群體（包括典型的成熟DC及未成熟DC）能攝取外源性蛋白抗原——鑰孔戚血藍(lán)素（KeyholdlimpetHemocyanin,KLH）并將之提呈給CD4和CD8T細(xì)胞，誘導(dǎo)出KLH特異性細(xì)胞毒T細(xì)胞。并且他們選擇3例AML患者，將放射性滅活的白血病細(xì)胞與DC、T細(xì)胞共同孵育后，結(jié)果其中2例誘導(dǎo)出能殺傷白血病細(xì)胞的自體細(xì)胞毒T細(xì)胞，從而為細(xì)胞毒T細(xì)胞過繼免疫治療奠定基礎(chǔ)。4DC判斷預(yù)后有關(guān)這方面的研究報(bào)道較少。Baur等[22]報(bào)道了濾泡型樹突狀細(xì)胞（FDC）在結(jié)節(jié)硬化型霍奇金?。∟SHD）中的預(yù)后價(jià)值?；羝娼鸩ye分類中已建立的形態(tài)學(xué)表型、組織學(xué)顯示一個(gè)寬闊的范圍，然而這種組織學(xué)不同并未被考慮作為預(yù)后因素。NSHD病理組織學(xué)分級(jí)中兩個(gè)亞型NSⅠ（惡性）及NSⅡ（高度惡性）的預(yù)后相關(guān)性仍然存在著爭(zhēng)議，F(xiàn)DC的分析可提供新的預(yù)后參數(shù)。對(duì)59例NSHD進(jìn)行研究，平均隨訪時(shí)間8年，按分類41例為NSⅠ，18例為NSⅡ。用耐石蠟的單克隆抗體CD21和CNA42免疫染色FDC，在腫瘤組織中區(qū)分出三種形式：FDC1，存在著廣義的濾泡樣結(jié)構(gòu)（n=20）；FDC2，存在大量被破壞的FDC網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（n=25）；FDC3，無或少許孤立的FDC（n=14）。這3組根據(jù)復(fù)發(fā)頻率及生存明顯不同，發(fā)現(xiàn)生存最長(zhǎng)的是FDC1組，最短在FDC3組，F(xiàn)DC2組居中（P=0.0025）。FDC狀態(tài)是一個(gè)區(qū)別針對(duì)所有病人包括不同年齡和分期的預(yù)后因素。結(jié)合FDC狀態(tài)和NSⅠ-NSⅡ分級(jí)將最佳生存組定義為FDC1-NSⅠ，對(duì)于NSHD的傳統(tǒng)病理組織學(xué)檢查，F(xiàn)DC的分析是一種新的預(yù)后判斷方法。結(jié)果表明FDC狀態(tài)的評(píng)估更加準(zhǔn)確，其真正的預(yù)后價(jià)值有待于進(jìn)一步的隨機(jī)臨床試驗(yàn)應(yīng)用中加以評(píng)估。對(duì)于DC的研究正受到人們的青睞。仍有許多問題尚未解決，如：如何調(diào)控DC的功能，使其選擇性發(fā)揮作用。DC用于腫瘤免疫治療大多仍處于實(shí)驗(yàn)研究階段，但隨著研究的深入，人們對(duì)DC分化調(diào)控及DC活化機(jī)制的掌握，DC在腫瘤免疫治療中將會(huì)成為一種很有效的手段，具有廣闊的前景而得到廣泛的臨床應(yīng)用。5參考文獻(xiàn)1ChoudhuryA,GajewskiJL,LiangJC,etal.Blood,1997,89:11332RobinsonSP,EnglishN,JajuR,etal.BrJHematol,1998,103:7633ChoudhuryA,LiangJC,ThomasEK,etal.Blood,1999,93:7804CaoX,ZhaoY,YuY,etal.Immunology,1998,95:1415FujiiS,FujimotoK,OsatoM,etal.IntJHematol,1998,68:1696WagnerJ,KernanN,SteibuchM,etal.Lancet,1995,346:2147SweetmanR,RosenthalJ,SenderL,etal.Blood,1995,86:3888HarrisD,SchumacherM,LocascioJ,etal.ProcNatlAcadSciUSA,1992,89:100069HarrisD,LocascioJ,BesenconF,etal.BoneMarrowTransplant,1994,14:54510RisdonG,GaddyJ,StehmanF,etal.CellImmunol,1994,154:1411RisdonG,GaddyJ,HorieM,etal.ProcNatlAcadSciUSA,1995,92:241312MayordomoJI,ZorinaT,StorkusWJ,etal.NatureMed,1995,1:129713CelluzziCM,MayordomoJI,StorkusWJ,etal.JExpMed,1996,183:28314PorgadorA,SnyderD,GilboaE.JImmunol,1996,156:291815HsuFJ,BenikeC,FagnoniF,etal.NatureMed,1996,2:5216VanLE,VanKM,MormmaasAM,etal.TransImmunol,1996,4:15117FerraraJLM,BoneMarrowTransplant,1994,14:18318孫兆黎，楊貴貞.國(guó)外醫(yī)學(xué)免疫學(xué)分冊(cè),1997,20:12419ZitvogelL,MayordomoJI,TjandrawanT,etal.JExpMed,1996,183:8720曹雪濤.中國(guó)腫瘤生物治療雜志,1998,5:8221FujiiS,FujimotoK,ShimizuK,etal.CancerRes,1999,59:215022BaurAS,Meuge-MorawC,MichelG,etal.Histopathology,1998,32:51

【摘要】為了適應(yīng)現(xiàn)代化與時(shí)俱進(jìn)的教學(xué)，為了彌補(bǔ)解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中尸體不足的矛盾，我系解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)課引入虛擬數(shù)字化教學(xué)。新的教學(xué)方式以真實(shí)的標(biāo)本與虛擬實(shí)驗(yàn)相結(jié)合的教學(xué)模式，共同構(gòu)筑新的本科人才培養(yǎng)的課程體系，以適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和學(xué)生的需求。本文總結(jié)教學(xué)過程中的經(jīng)驗(yàn)，以期為虛擬教學(xué)更好地應(yīng)用、更廣泛的推廣提供經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】人體解剖學(xué)；虛擬數(shù)字化教學(xué)；虛擬實(shí)驗(yàn)；教學(xué)軟件；教學(xué)改革

人體解剖學(xué)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中的重要根基［1］，解剖實(shí)驗(yàn)教學(xué)又是解剖教學(xué)中必不可少的組成部分。因此，推進(jìn)解剖實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革，對(duì)培養(yǎng)適應(yīng)21世紀(jì)高素質(zhì)、復(fù)合型人才至關(guān)重要，同樣也是加快醫(yī)學(xué)院校教學(xué)數(shù)字化和現(xiàn)代化的必然趨勢(shì)［2-3］。虛擬實(shí)驗(yàn)室為學(xué)生們創(chuàng)造了一個(gè)先進(jìn)而又靈活的實(shí)驗(yàn)教學(xué)環(huán)境，課堂教學(xué)將不再局限于在有形的實(shí)驗(yàn)室中，教學(xué)和動(dòng)手操作實(shí)踐的空間和時(shí)間可得到無形的擴(kuò)展，資源共享，降低教育成本，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了教學(xué)質(zhì)量，適合新世紀(jì)人才培養(yǎng)模式，是對(duì)傳統(tǒng)實(shí)地解剖人體標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室教學(xué)的有力促進(jìn)和有益補(bǔ)充［4］。

1為何引進(jìn)虛擬數(shù)字化教學(xué)

傳統(tǒng)的解剖學(xué)教學(xué)，是以課本結(jié)合掛圖，模型結(jié)合標(biāo)本的方式來對(duì)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)。但隨著高新技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的教學(xué)方式已經(jīng)不能滿足日常教學(xué)的需要。在這種情況下，依托于虛擬仿真技術(shù)，數(shù)字人虛擬解剖系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。因此虛擬仿真數(shù)字解剖實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)可以有效提高解剖學(xué)的教學(xué)效果，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)解剖標(biāo)本的認(rèn)知能力，減少尸體標(biāo)本的浪費(fèi)，已然成為現(xiàn)代解剖學(xué)教學(xué)中的必要組成部分。臨床醫(yī)學(xué)系本科生的培養(yǎng)與其它學(xué)生不同之處，也是基礎(chǔ)教學(xué)中的重中之重，就是局部解剖學(xué)。這門課是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的必修課，也是檢驗(yàn)一所醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)條件和教學(xué)效果的重點(diǎn)課程。局部解剖學(xué)的特點(diǎn)是每幾位學(xué)生解剖一具尸體，醫(yī)學(xué)生通過親自動(dòng)手逐層解剖尸體，將理論描述與解剖操作緊密結(jié)合，掌握正常人體局部結(jié)構(gòu)、層次和毗鄰關(guān)系，為將來的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。局部解剖學(xué)這門課程必備的教材，也是最特殊最難獲取的教材即是尸體。為了提高臨床醫(yī)療專業(yè)本科解剖學(xué)教學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，為學(xué)生提供更先進(jìn)的學(xué)習(xí)環(huán)境，同時(shí)彌補(bǔ)尸體標(biāo)本的不足，最好的解決方法就是利用軟件進(jìn)行虛擬教學(xué)。將人體解剖學(xué)知識(shí)和計(jì)算機(jī)技術(shù)充分結(jié)合在一起，使同學(xué)們?cè)谟?jì)算機(jī)上就能完成仿真的局部解剖操作，可能是解決尸體不足，并課前預(yù)習(xí)、課后復(fù)習(xí)最好的解決途徑。

2虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系建設(shè)的方案和內(nèi)容

口腔解剖生理學(xué)是一門以研究口腔、顱、面、頸部諸部位的正常形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能活動(dòng)規(guī)律及其臨床應(yīng)用為主要內(nèi)容的學(xué)科，也是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的口腔醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程。充分掌握理論課知識(shí)和實(shí)驗(yàn)課技能，才能為臨床專業(yè)課的學(xué)習(xí)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。口腔解剖生理學(xué)理論內(nèi)容多，新專業(yè)名詞多達(dá)百種，而且復(fù)雜、瑣碎，學(xué)生難免會(huì)感到枯燥、難記憶。為了激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)效率，增強(qiáng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，我們總結(jié)了以往口腔解剖生理學(xué)教學(xué)中存在的一些問題，不斷地探索適合本學(xué)科特點(diǎn)的教學(xué)模式。在既往的教學(xué)過程中，我們選取不同的內(nèi)容，分別采用了PBL教學(xué)模式、主體性教學(xué)模式、雙語(yǔ)教學(xué)模式，達(dá)到了預(yù)期教學(xué)效果，深受學(xué)生及同行教師好評(píng)。

1PBL教學(xué)模式的應(yīng)用

PBL(Problem-BasedLearning，PBL)教學(xué)模式引進(jìn)口腔解剖生理學(xué)理論教學(xué)課教學(xué)中，已有多年。授課過程中，學(xué)生以分組形式討論。在教師的指導(dǎo)下，以教學(xué)案例作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力并引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容。選擇牙合與頜位這部分內(nèi)容開展PBL教學(xué)。教學(xué)案例的編寫，充分做到了將基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐結(jié)合起來，涉及口腔內(nèi)科學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)、口腔頜面外科學(xué)等多臨床學(xué)科內(nèi)容，甚至與臨床醫(yī)學(xué)相聯(lián)系，充分?jǐn)U展知識(shí)涵蓋范圍。這種以教學(xué)案例為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的小組討論或教學(xué)，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力思維能力、分析能力和獨(dú)立思考的能力。經(jīng)過幾年P(guān)BL教學(xué)模式的實(shí)施，通過隨堂調(diào)查問卷顯示，我們發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)法在教學(xué)中的應(yīng)用對(duì)提高學(xué)生的思維和綜合應(yīng)用知識(shí)能力具有重要的作用，學(xué)生掌握了自己獲取知識(shí)的技能。有利于學(xué)生加深對(duì)理論知識(shí)的理解，提高學(xué)生的綜合能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)熱情、動(dòng)手能力，學(xué)生能夠高度參與課堂內(nèi)外相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)思考，能為學(xué)生營(yíng)造一個(gè)輕松主動(dòng)的學(xué)習(xí)氛圍，有利于構(gòu)建和諧寬松的師生關(guān)系。另外，我們還對(duì)口腔局部解剖部分進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)和PBL教學(xué)的比較，并對(duì)教學(xué)結(jié)果進(jìn)行了分析發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)模式相比傳統(tǒng)教學(xué)模式可以顯著提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。實(shí)施實(shí)習(xí)考核制度可明顯提高口腔解剖生理學(xué)教學(xué)質(zhì)量，大大提高對(duì)理論課的理解與掌握。當(dāng)然，教學(xué)過程中我們也發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)模式存在的不足，比如沒有充足的教學(xué)資源，如詳細(xì)的臨床多學(xué)科相關(guān)病例資料等；指導(dǎo)教師在角色扮演方面的轉(zhuǎn)換；學(xué)生需要分組，查閱資料，請(qǐng)教其他學(xué)科老師，制作PPT，一定程度上增加了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)等。但是，我們認(rèn)為PBL教學(xué)模式應(yīng)用到口腔解剖生理學(xué)的教學(xué)中是可行的。

2雙語(yǔ)教學(xué)模式的應(yīng)用

近年來，隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，在醫(yī)學(xué)院校中，實(shí)施雙語(yǔ)教學(xué)對(duì)于培養(yǎng)國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力和高層次醫(yī)學(xué)人才具有重要的意義。在醫(yī)學(xué)專業(yè)課中開展雙語(yǔ)教學(xué)正成為醫(yī)學(xué)院校的熱門話題，且教育部已把雙語(yǔ)教學(xué)，作為高等院校本科教學(xué)評(píng)估考核重要指[1]標(biāo)之一。我們考慮到《口腔解剖生理學(xué)》是口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的重要專業(yè)基礎(chǔ)課程，涵蓋專業(yè)詞匯非常廣泛，若學(xué)生能從課程中更多的學(xué)習(xí)專業(yè)英語(yǔ)詞匯，將為其他學(xué)科的學(xué)習(xí)帶來很大方便。因此我們嘗試對(duì)2008級(jí)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)58名本科生實(shí)施雙語(yǔ)教學(xué)，并針對(duì)教學(xué)方式及效果進(jìn)行探究。初步嘗試性開展得到了絕大部分同學(xué)的認(rèn)可。對(duì)于教學(xué)手段和方式調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生認(rèn)為最合適的雙語(yǔ)教學(xué)方式為中文教學(xué)，結(jié)合英文課件，使用中文教材，試卷試題無英文。說明學(xué)生認(rèn)為口腔解剖生理學(xué)學(xué)習(xí)難度大，內(nèi)容復(fù)雜，考試壓力也較大，并不希望考試題出現(xiàn)英文題目。因此，我們?cè)诮窈箝_展雙語(yǔ)教學(xué)的過程中，選擇學(xué)習(xí)難度較小的緒論部分，進(jìn)行雙語(yǔ)教學(xué)，時(shí)長(zhǎng)為1學(xué)時(shí)，盡量減少學(xué)生負(fù)擔(dān)。

3主體性教學(xué)模式的應(yīng)用

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇赤峰學(xué)院醫(yī)學(xué)院2009級(jí)至2012級(jí)連續(xù)四屆蒙古族預(yù)科班197名本科學(xué)生為研究對(duì)象，在系統(tǒng)解剖教學(xué)實(shí)踐中，采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，稱為傳統(tǒng)教學(xué)組，四屆共99人，實(shí)施TBL教學(xué)方法，稱為TBL教學(xué)組，四屆共98人。

1.2教學(xué)方法的實(shí)施

1.2.1傳統(tǒng)教學(xué)方法

傳統(tǒng)的教學(xué)方法是指根據(jù)教學(xué)大綱要求，教學(xué)目標(biāo)，課程設(shè)計(jì)，課堂提問，由帶教教師為主，進(jìn)行填鴨式理論講授，然后教師對(duì)本節(jié)課重點(diǎn)、難點(diǎn)提問，學(xué)生回答，最后教師根據(jù)本節(jié)課教學(xué)效果進(jìn)行課后小結(jié)。

1在心血管系統(tǒng)解剖學(xué)知識(shí)講授中合理運(yùn)用CPM教學(xué)

在心血管系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)講授中，老師在傳統(tǒng)的以組成、結(jié)構(gòu)、比鄰、功能為主線的基礎(chǔ)上要運(yùn)用關(guān)鍵路徑法的思想來進(jìn)行課程設(shè)計(jì)。首先讓學(xué)生明確心血管系統(tǒng)在人體的關(guān)鍵作用，心臟如同“發(fā)動(dòng)機(jī)”，血管如同“運(yùn)輸管道”。緊接著圍繞“運(yùn)輸管道”應(yīng)用關(guān)鍵路徑法讓學(xué)生理解大循環(huán)和小循環(huán)的概念，并對(duì)此管道通路上的關(guān)鍵點(diǎn)展開講述。比如“大循環(huán)管道”與“小循環(huán)管道”共同經(jīng)過的器官“心臟”，就心臟的左右心室流入、流出道也同樣展開關(guān)鍵路徑的講授。接下來再運(yùn)用關(guān)鍵路徑法將動(dòng)脈和靜脈結(jié)合起來，引導(dǎo)學(xué)生自己來繪制身體肺循環(huán)和體循環(huán)的兩套“管道網(wǎng)絡(luò)”。最后同樣采用關(guān)鍵路徑法幫助學(xué)生梳理知識(shí)點(diǎn)，突出重點(diǎn)和難點(diǎn)。

2設(shè)計(jì)問題并引導(dǎo)學(xué)生利用CPM自主學(xué)習(xí)

知識(shí)點(diǎn)講授結(jié)束后，為進(jìn)一步鞏固所學(xué)知識(shí)并靈活加以運(yùn)用，我們采用PBL教學(xué)模式，圍繞心血管系統(tǒng)的解剖知識(shí)要點(diǎn)精選學(xué)生容易切入、知識(shí)涵蓋豐富的問題，每8個(gè)學(xué)生為一組進(jìn)行小組討論，并在每組選取一名代表進(jìn)行總結(jié)回答，其他學(xué)生踴躍補(bǔ)充。主要從以下幾個(gè)方面做:

①緊扣本章節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容設(shè)計(jì)病例。某患者腿部外傷感染，需口服抗生素，請(qǐng)問藥物如何到達(dá)患處發(fā)揮療效?引導(dǎo)學(xué)生在思考問題、回答問題中運(yùn)用關(guān)鍵路徑法(CPM)抓住問題的重點(diǎn)，梳理要點(diǎn)，融會(huì)貫通。從藥物如何進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)(消化道毛細(xì)血管)、藥物如何到達(dá)心臟(靜脈回流)、靜脈血如何換成動(dòng)脈血(小循環(huán)管道)、藥物如何到達(dá)患處(大循環(huán)管道)這幾個(gè)環(huán)節(jié)引導(dǎo)學(xué)生用關(guān)鍵路徑法輕松作答，增加了解剖知識(shí)與臨床知識(shí)之間的聯(lián)系。

②針對(duì)本章節(jié)難點(diǎn)內(nèi)容設(shè)計(jì)問題。血液是單向流動(dòng)還是雙向流動(dòng)?從而引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用關(guān)鍵路徑法從本章節(jié)重點(diǎn)心臟的結(jié)構(gòu)切入，深入理解三尖瓣、二尖瓣的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和功能，以及其他三種瓣膜主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣、靜脈瓣的結(jié)構(gòu)和作用。

一、“解剖背譜法”在高校鋼琴教學(xué)中的運(yùn)用探析

1、樂譜識(shí)讀。正確的識(shí)讀樂譜是鋼琴藝術(shù)學(xué)習(xí)中的重要基礎(chǔ)。鋼琴學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生必須先對(duì)樂譜的音符、樂譜符號(hào)及休止符等各種不同的符號(hào)信息進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的審閱，然后再進(jìn)行分析與具體視奏。這一部分的學(xué)習(xí)只是視覺上的記憶，但是作品樂譜中每一段落的分布、基本結(jié)構(gòu)、細(xì)節(jié)等都會(huì)在讀譜的過程中印入學(xué)生的大腦中。因此，讀譜的學(xué)習(xí)過程中，教學(xué)者要善于引導(dǎo)學(xué)生分析作品的內(nèi)在規(guī)律與邏輯聯(lián)系，讓學(xué)生運(yùn)用適當(dāng)?shù)姆椒▽?duì)樂譜有更深刻的記憶。

2、樂譜分析。“解剖背譜法”屬于記憶方法中的理解記憶方法，學(xué)生在鋼琴藝術(shù)的學(xué)習(xí)中，他們對(duì)于作品的理解記憶程度與其思維活動(dòng)是緊密相關(guān)的。而“解剖背譜法”的運(yùn)用就是建立在理解作品上的。鋼琴藝術(shù)是一門非常復(fù)雜的藝術(shù)，對(duì)于鋼琴?gòu)椬嗾叨?，鋼琴的彈奏是一種靈活且變化萬(wàn)千的心智活動(dòng)。其學(xué)習(xí)過程需要彈奏者長(zhǎng)期對(duì)手指進(jìn)行磨練，彈奏者的思維能力在此過程中也會(huì)得到很好的鍛煉。而在鋼琴?gòu)椬嘀?，彈奏者思想能力水平的高低影響著彈奏者的彈奏水平，因此，養(yǎng)成分析作品的良好習(xí)慣對(duì)于彈奏者而言是取得良好彈奏效果的重要保障。

3、作品回想?！敖馄时匙V法”中的作品回想也就是冥想，是學(xué)習(xí)者在無琴無譜的狀態(tài)下進(jìn)行的一種練習(xí)。這種聯(lián)系方法要求學(xué)生首先要深刻的了解彈奏作品，并且能夠較為熟練的掌握樂譜。作品回想的聯(lián)系一般分為幾個(gè)步驟：首先，學(xué)生需要看著樂譜在鋼琴上進(jìn)行彈奏練習(xí)；其次，以牢記樂譜為前提條件，扔掉樂譜在鋼琴上進(jìn)行彈奏練習(xí)；再者，拋開鋼琴看著樂譜進(jìn)行彈奏練習(xí)；最后，將樂譜和鋼琴都丟開，進(jìn)入無琴無譜的練習(xí)。其中第三步和第四步的聯(lián)系最能讓彈奏者的思維能力得到鍛煉，也是最為困難的階段，這需要鋼琴?gòu)椬嗾邔?duì)作品有深入的理解和深刻的記憶。

二、“解剖背譜法”在高校鋼琴教學(xué)中的具體應(yīng)用

1、“解剖背譜法”與傳統(tǒng)的背譜方法進(jìn)行科學(xué)合理地結(jié)合

1利用網(wǎng)絡(luò)與學(xué)生互動(dòng)，引導(dǎo)其圍繞問題查閱文獻(xiàn)資料

結(jié)合了PBL和Sandwich教學(xué)法的應(yīng)用，不單是基于教師對(duì)教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目的的掌握，更需要提前與學(xué)生進(jìn)行互動(dòng)。教師在教學(xué)實(shí)踐中建立QQ群，搭建起師生之間的互動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。教師通過網(wǎng)絡(luò)幫助學(xué)生對(duì)理論課內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的復(fù)習(xí)，對(duì)實(shí)驗(yàn)課的解剖操作步驟進(jìn)行預(yù)習(xí)。與PBL教學(xué)法中病例為先導(dǎo)的教學(xué)理念結(jié)合起來，上傳相關(guān)病例，引導(dǎo)學(xué)生分析病例，增加局解實(shí)驗(yàn)教學(xué)與臨床的密切程度，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。還可以上傳一些局解與其他學(xué)科的交叉內(nèi)容，這種方式為Sandwich教學(xué)法建立了完整的知識(shí)體系，可以促進(jìn)小組討論順利進(jìn)行。如在本節(jié)實(shí)驗(yàn)課之前，利用網(wǎng)絡(luò)復(fù)習(xí)理論課內(nèi)容，預(yù)習(xí)甲狀腺解剖操作步驟和注意事項(xiàng)等內(nèi)容。上傳甲狀腺體檢、甲狀腺手術(shù)的相關(guān)視頻，以及甲狀腺功能亢進(jìn)病人的病例，發(fā)送甲狀腺生理功能和國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)網(wǎng)站有關(guān)甲狀腺講解的鏈接，隨時(shí)和學(xué)生在網(wǎng)上進(jìn)行互動(dòng)交流。

2巧妙設(shè)計(jì)開場(chǎng)白

PBL和Sandwich教學(xué)法相結(jié)合教學(xué)模式的開場(chǎng)白，不僅要引出本次課程的內(nèi)容和提出學(xué)習(xí)目標(biāo)，還要讓學(xué)生參與其中，體現(xiàn)病例為先導(dǎo)、教師和學(xué)生互動(dòng)的特點(diǎn)。例如本次課程中的開場(chǎng)白是讓學(xué)生檢查自己和旁邊同學(xué)的甲狀腺，并提問如何辨別頸部的腫塊是否為甲狀腺疾病，這種方法的解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么?學(xué)生在檢查過程中，自覺地與臨床應(yīng)用相結(jié)合，并且還可以促使學(xué)生在實(shí)驗(yàn)中重點(diǎn)觀察甲狀腺的位置和固定裝置。這就要求教師在上課之前要系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)診斷的相關(guān)內(nèi)容，并將檢查甲狀腺的具體內(nèi)容和手法作為備課的一部分。

3圍繞問題小組討論，教師補(bǔ)充問題

在利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行課前復(fù)習(xí)、知識(shí)補(bǔ)充完善和病例閱讀之后，延續(xù)PBL教學(xué)法中學(xué)生提出問題、分析問題的方式，弱化Sandwich教學(xué)法中問題完全由教師提出的方式。教師結(jié)合實(shí)驗(yàn)課教學(xué)的重難點(diǎn)，對(duì)學(xué)生提出的問題進(jìn)行修改和補(bǔ)充。這一方式將PBL和Sandwich教學(xué)法有機(jī)結(jié)合起來，最終既培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，又形成了緊扣教學(xué)大綱的問題。筆者認(rèn)為教師在此引導(dǎo)過程中，應(yīng)該注意以下原則:①?gòu)膶?shí)際應(yīng)用的角度出發(fā)。局解是在學(xué)生具備了系統(tǒng)解剖學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上開展的學(xué)科，因此可以較好地和臨床結(jié)合，又不至于讓學(xué)生難以理解。例如可以提問為什么病人甲狀腺切除術(shù)后，出現(xiàn)聲音嘶啞的狀態(tài)。這就要求學(xué)生熟練掌握甲狀腺的神經(jīng)支配，在觀察標(biāo)本的時(shí)候也應(yīng)該特別注意。②設(shè)計(jì)的問題應(yīng)該是開放性的，不能讓學(xué)生簡(jiǎn)單的翻閱課本就找到答案。例如:甲亢病人會(huì)出現(xiàn)什么癥狀以及原因?這就要求學(xué)生在實(shí)際標(biāo)本上觀察甲狀腺的毗鄰結(jié)構(gòu)，并結(jié)合生理、病理生理等學(xué)科的內(nèi)容進(jìn)行討論。③提出的問題不應(yīng)晦澀難懂，學(xué)生通過討論可以得到答案，過難的問題容易挫傷學(xué)生自學(xué)的積極性。各小組的問題難度和數(shù)量相似，具有一定的獨(dú)立性，使各個(gè)組能夠同時(shí)完成，又不互相影響。

1材料方法

1．1標(biāo)本來源:30例均來自寧夏醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室，為成年尸體標(biāo)本，其中男13具，女17具;年齡25～60歲，平均(42±14．7)歲。

1．2跟骨標(biāo)本的測(cè)量:30具60側(cè)跟骨骨骼標(biāo)本，采用精度為0．02mm的國(guó)產(chǎn)游標(biāo)卡尺進(jìn)行線性測(cè)量，采用普通量角器進(jìn)行角度測(cè)量，精度為1°

1．3載距突周圍解剖結(jié)構(gòu)觀察:分別觀察載距突周圍的解剖結(jié)構(gòu)，測(cè)量載距突的長(zhǎng)、寬、高，上翻角和前傾角，比較男女之間載距突的骨性測(cè)量值。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x珋±s表示，比較用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

樹突狀細(xì)胞（DendriticCells，DC）是目前體內(nèi)功能最強(qiáng)的專職抗原呈遞細(xì)胞，具有啟動(dòng)T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)的功能。本文介紹DC在血液腫瘤中誘導(dǎo)的自身腫瘤殺傷活性、移植免疫、治療及預(yù)后等方面的研究。

樹突狀細(xì)胞（DendriticCells,DC）是近年來倍受人們關(guān)注的專職抗原呈遞細(xì)胞（AntigenpresentingCells,APC），能攝取、加工及呈遞抗原，啟動(dòng)T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。DC于1973年首次由Steinman和Cohn發(fā)現(xiàn)。近年來關(guān)于DC分化、發(fā)育及抗腫瘤應(yīng)用尤其受到人們的關(guān)注。本文對(duì)血液腫瘤DC的研究作一綜述。

1DC誘導(dǎo)的自身腫瘤殺傷活性

Choudhury等[1]報(bào)道，慢性髓系白血病（CML）慢性期患者外周血單個(gè)核細(xì)胞與細(xì)胞因子-粒單核細(xì)胞集落刺激因子（CM-CSF）、白介素4（IL-4）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）在體外共同孵育后，產(chǎn)生了形態(tài)學(xué)、免疫表型具有DC特征的細(xì)胞，熒光原位雜交（FISH）表明這些細(xì)胞中t（9；22）的存在，說明它們來自白血病細(xì)胞。特異的體外測(cè)定DC的功能證實(shí)這些細(xì)胞具有潛在刺激淋巴細(xì)胞增殖的作用。體外產(chǎn)生的白血病DC刺激自體T細(xì)胞產(chǎn)生了強(qiáng)烈的抗白血病細(xì)胞的細(xì)胞毒活性，但對(duì)主要組織相容性復(fù)合物（MajorhistocompatibilityComplex,MHC）匹配的正常異體骨髓細(xì)胞表現(xiàn)為低反應(yīng)。用DC刺激的自體T細(xì)胞抗CML靶細(xì)胞的細(xì)胞毒活性，是體外單用IL-2培養(yǎng)擴(kuò)增的自體T細(xì)胞作用的4～6倍。DC刺激的T細(xì)胞也抑制CML克隆前體的生長(zhǎng)。這些結(jié)果表明，體外細(xì)胞因子誘導(dǎo)CML細(xì)胞向DC分化，這些DC具有明顯的T細(xì)胞刺激功能。體外產(chǎn)生的DC通過對(duì)白血病特異性抗原的有效傳遞產(chǎn)生抗白血病作用。Robinson等[2]報(bào)道，急性白血?。ˋL）細(xì)胞在上述細(xì)胞因子的作用下亦能向DC分化。作者用21例AL患者的外周血單個(gè)核細(xì)胞與GM-CSF、TNF-α共同孵育，15例細(xì)胞成活，其中12例可觀察到符合DC典型的形態(tài)學(xué)特征。流式細(xì)胞分析顯示，這些細(xì)胞有DC特異性抗原CD1a、CD83的表達(dá)，成熟DC還有HLA-DR、CD40、CD80、CD86的表達(dá)。9/12例中混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)（MLR）測(cè)定，這些培養(yǎng)的細(xì)胞具有很強(qiáng)的抗原呈遞功能，經(jīng)FISH分析證實(shí)，一些AML的DC起源于5q-及ph+白血病細(xì)胞，另外2例髓系和淋巴系雙表型白血病CD19持續(xù)異常表達(dá)。AML惡性轉(zhuǎn)變發(fā)生在多能干細(xì)胞水平，但是體內(nèi)隨后白血病細(xì)胞的分化被局限于某一細(xì)胞系、然而體外白血病克隆50%可自然向單核細(xì)胞、粒細(xì)胞成熟，另外在細(xì)胞因子的作用下可進(jìn)一步終末細(xì)胞分化。該研究證實(shí)了AL原始細(xì)胞衍生的DC是惡性起源的，表明一種惡性細(xì)胞向具有潛在抗原呈遞能力的細(xì)胞轉(zhuǎn)變，這類細(xì)胞具有很強(qiáng)的呈遞腫瘤相關(guān)抗原的能力，因此可以用于誘導(dǎo)抗白血病免疫反應(yīng)。需指出的是，DC的白血病起源由以下證據(jù)支持：①在培養(yǎng)的外周血單個(gè)核細(xì)胞中白血病原始細(xì)胞占90%～98%，細(xì)胞數(shù)量在整個(gè)培養(yǎng)階段維持穩(wěn)定且具有恒定的高存活力；②在GM-CSF、TNF-α中培養(yǎng)后觀察到的DC占73%～92%，比在相同條件下正常祖細(xì)胞衍生的DC比例高；③AL單個(gè)核細(xì)胞生成的DC與正常DC前體行為不一致。體外來自12/15例AL所產(chǎn)生的潛在抗原呈遞DC，這一發(fā)現(xiàn)提出的兩大重要問題有待于進(jìn)一步研究：①一種早期干細(xì)胞表型是這種現(xiàn)象的先決條件嗎？AL與其它白血病的進(jìn)一步研究，需要確定是否如此，以及該現(xiàn)象的真正頻率和生物學(xué)重要性；②這種體外成熟能允許假定的白血病相關(guān)抗原更有效地呈遞到有適當(dāng)受體的細(xì)胞毒T細(xì)胞嗎？

Choudhury等[3]報(bào)道，AML包括一組血及骨髓中原始髓細(xì)胞克隆積累的疾病，惡性細(xì)胞表現(xiàn)為髓細(xì)胞分化的變異程度及與許多特征性的細(xì)胞遺傳異常和基因重排有關(guān)，特殊的細(xì)胞遺傳變化通常與特殊疾病表型和臨床后果有關(guān)。正常多能造血干細(xì)胞與白血病克隆共存于骨髓。成功的抗白血病治療后，骨髓正常造血干細(xì)胞的造血功能得以恢復(fù)，但大多數(shù)病例，緩解僅為暫時(shí)的。因此，對(duì)于大多數(shù)AML病人的治療上的挑戰(zhàn)就在于防止復(fù)發(fā)，以期達(dá)到長(zhǎng)期緩解。為此，Choudhury等[3]開展了體外誘導(dǎo)AML細(xì)胞分化成DC的工作，并以此來刺激自體的抗白血病的T細(xì)胞反應(yīng)。他們?cè)隗w外用GM-CSF+IL-4聯(lián)合TNF-α或CD40配體（CD40L）產(chǎn)生DC，對(duì)象19例不同染色體異常的AML病人，除1例外均產(chǎn)生了DC的形態(tài)學(xué)表型特征及T細(xì)胞刺激特性，這些細(xì)胞高表達(dá)MHC-Ⅰ類、Ⅱ類抗原及共刺激分子CD86和ICAM-1。有3例通過FISH分析染色體異常。自體淋巴細(xì)胞與AML衍生的DC共同培養(yǎng)能溶解自體白血病細(xì)胞，并注意到少許抗自體的正常細(xì)胞的細(xì)胞毒活性，這些正常細(xì)胞來自于病人緩解期。結(jié)果顯示有DC表型、功能的細(xì)胞能從多數(shù)人AML標(biāo)本中獲得。如果已知AML的生物學(xué)異質(zhì)性，就不會(huì)奇怪實(shí)驗(yàn)結(jié)果的變異及偶爾有AML細(xì)胞標(biāo)本未顯示有向DC分化。進(jìn)一步研究這些細(xì)胞確?？蓻Q定靶抗原而進(jìn)行被觀察到的免疫活性。這些工作潛在治療上的應(yīng)用是重要的，白血病DC可潛在地被用作體內(nèi)細(xì)胞的白血病疫苗或體外產(chǎn)生抗白血病的T細(xì)胞而用于免疫治療。它們?cè)诿庖咧委熒系膽?yīng)用于這種通常致死性疾病可消除微小殘余疾病及將暫時(shí)的反應(yīng)轉(zhuǎn)變成持久緩解。

據(jù)Cao等[4]報(bào)道，GM-CSF可誘導(dǎo)鼠紅白血病細(xì)胞（FBL-3）分化成類單核細(xì)胞的細(xì)胞來刺激宿主對(duì)白血病的免疫反應(yīng)，即經(jīng)GM-CSF處理后的FBL-3細(xì)胞，DC的特異性標(biāo)志33D1及NLDC-145的表達(dá)陽(yáng)性率顯著升高，同時(shí)MHC-Ⅱ類分子，CD80、CD86的表達(dá)及血管細(xì)胞粘附分子1（VCAM-1）表達(dá)顯著上調(diào)，通過電鏡觀察到DC典型的形態(tài)學(xué)。功能上，GM-CSF誘導(dǎo)的FBL-3細(xì)胞可明顯刺激初始異基因的和自體的T細(xì)胞的增殖，并誘導(dǎo)特異的細(xì)胞毒T細(xì)胞的產(chǎn)生?？傊?，這些結(jié)果對(duì)白血病的免疫治療有重要啟示。

［摘要］伴隨社會(huì)的全面發(fā)展，人民生活水平的逐步提升，對(duì)高水平醫(yī)療護(hù)理人員的需求與日俱增，中職護(hù)理學(xué)專業(yè)是培養(yǎng)與輸送護(hù)理人員的主要陣地，如何實(shí)現(xiàn)中職護(hù)理專業(yè)教學(xué)水平的提升已經(jīng)成為集中關(guān)注的問題。以中職護(hù)理解剖教學(xué)為研究視角，針對(duì)案例教學(xué)法在護(hù)理解剖教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用展開分析討論，旨在為中職護(hù)理解剖教學(xué)水平的進(jìn)一步提升貢獻(xiàn)綿薄之力。

［關(guān)鍵詞］案例教學(xué)法；中職；護(hù)理

解剖教學(xué)中職護(hù)理專業(yè)中，解剖學(xué)是一門基礎(chǔ)性的課程，其對(duì)學(xué)生能否成為高素質(zhì)的護(hù)理人才十分關(guān)鍵。從解剖學(xué)自身的特點(diǎn)來看，內(nèi)容是比較深?yuàn)W的，傳統(tǒng)教學(xué)模式下的解剖學(xué)的教學(xué)容易導(dǎo)致學(xué)生喪失學(xué)習(xí)興趣，不利于學(xué)生深刻掌握知識(shí)體系。所以，現(xiàn)階段如何提高解剖學(xué)的教學(xué)時(shí)效性已經(jīng)成為廣大教育工作者重點(diǎn)關(guān)注的問題?；诖耍P者針對(duì)《基于案例教學(xué)法下的中職護(hù)理解剖教學(xué)相關(guān)分析》一題的研究具有現(xiàn)實(shí)意義。

一、創(chuàng)建生動(dòng)的教學(xué)環(huán)境

在中職護(hù)理解剖教學(xué)中引入案例教學(xué)法，構(gòu)建生動(dòng)性、客觀性教學(xué)環(huán)境是十分關(guān)鍵的，其對(duì)案例教學(xué)法的實(shí)施具有基礎(chǔ)性的作用。首先，教師在教學(xué)中所引入的病例案例必須是客觀的、準(zhǔn)確的，與生活接近的，貼近臨床的。這樣才可以為學(xué)生有效地分析案例做出保障。其次，若想營(yíng)造生動(dòng)性的教學(xué)氛圍，可以對(duì)多媒體技術(shù)進(jìn)行有效的應(yīng)用，利用多媒體向?qū)W生展示那些單靠語(yǔ)言無法準(zhǔn)確描述的內(nèi)容，也可以向?qū)W生展示更加真實(shí)的教學(xué)案例。例如，所選擇的案例為男，60歲，尿液體內(nèi)滯留5小時(shí)導(dǎo)致膀胱膨脹，通過誘導(dǎo)的方式促進(jìn)患者排尿沒有效果。在該案例展示之后，教師可以開始發(fā)問：“面對(duì)該情況，你作為值班護(hù)士應(yīng)該做哪些工作呢？”然后給予學(xué)生充分的思考時(shí)間，之后進(jìn)行系列的引導(dǎo)，開始導(dǎo)入導(dǎo)尿等相關(guān)知識(shí)的講解。這樣，通過案例展示讓學(xué)生帶著問題進(jìn)入學(xué)習(xí)，教學(xué)環(huán)境不再抽象，變得客觀，從而可以有效地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

二、培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考的學(xué)習(xí)習(xí)慣