1要的醫(yī)學(xué)實踐

醫(yī)學(xué)論文種類繁多，有基礎(chǔ)研究方面，有臨床醫(yī)學(xué)方面，也有衛(wèi)生理論方面等。不論哪種醫(yī)學(xué)論文，理論絕對離不開實踐。查閱各種醫(yī)學(xué)期刊，尤其是經(jīng)常的作者大多是有一定資歷和經(jīng)驗者，因為這些作者，長期或較長時間均在從事各類醫(yī)學(xué)活動。而年輕經(jīng)驗缺乏的基層醫(yī)生，急于撰寫醫(yī)學(xué)論文，往往難以發(fā)表。因此，年輕基礎(chǔ)醫(yī)生應(yīng)打好基礎(chǔ)而后再撰寫論文。

2自信心及恒心

基層醫(yī)生對撰寫論文，往往具有一種畏難心理，一種神秘感，能否打破這種感和畏難心理，是基層醫(yī)生撰寫論文能否成功的重要條件，充滿自信才會有好的論文產(chǎn)生。此外，基層醫(yī)生撰寫論文還應(yīng)具備持久恒心，不要一挫便餒。不斷在投稿中尋找差距，總結(jié)經(jīng)驗，才會做到得心應(yīng)手。量變在一定條件下可以引起質(zhì)變，這是辨證唯物理論的基本論點之一。

3正確選題

正確選題是基層醫(yī)生撰寫論文的核心條件，相對大醫(yī)院的醫(yī)生來說，正確選題的問題較之更重要。一種疾病的觀察與治療，基層醫(yī)生一年中可能遇到的數(shù)量相對較少，如果選題不正確，對基層醫(yī)生來說則難上加難。因此，選題要新。新穎這兩個字內(nèi)容頗多，其中熟練地掌握所選題目國內(nèi)外(主要是國內(nèi))的概況、動態(tài)和進展是關(guān)鍵。這需要日積月累，長年鉆研業(yè)務(wù)及閱讀雜志才能做到。

醫(yī)學(xué)論文是將醫(yī)學(xué)研究成果公布的必要途徑，論文寫作作為一門方法學(xué)，涉獵內(nèi)容廣，對知識的要求嚴(yán)謹(jǐn)而有深度，不僅要求掌握相對充足的醫(yī)學(xué)知識，還要求掌握語言、文字、邏輯、倫理、哲學(xué)等多領(lǐng)域知識。2009－10—2010－10，我們對縣級醫(yī)院醫(yī)學(xué)情況進行了初步調(diào)查，結(jié)果如下。

1資料與方法

1．1調(diào)查對象70名第一作者均為遷安市人民醫(yī)院及河北省遷西縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員(河北省遷安市人民醫(yī)院40名，河北省遷西縣人民醫(yī)院30名)，男29名，女41名;年齡24～52歲;醫(yī)生39名，護士31名;初級職稱9名，中級職稱29名，副高級職稱27名，高級職稱5名。

1．2調(diào)查方法采用問卷調(diào)查形式，調(diào)查1年內(nèi)70名作者撰寫醫(yī)學(xué)論文及發(fā)表情況，核心期刊以醫(yī)藥衛(wèi)生類“中文核心期刊”、“中國科技論文統(tǒng)計源期刊”(中國科技核心期刊)為準(zhǔn)。

2結(jié)果

2．170名第一作者論文寫作情況1年內(nèi)，70名作者共撰寫論文152篇，其中撰寫1篇9名，2篇40名，3篇21名;論著類27篇，臨床報道類63篇，調(diào)查報告類19篇，經(jīng)驗交流類22篇，文獻綜述類13篇，實驗研究類8篇。

1ISO15189總則

ISO15189是《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力的專用要求》的簡稱，它是國際標(biāo)準(zhǔn)化組織為了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)學(xué)實驗室的建設(shè)，提高檢驗結(jié)果的質(zhì)量而頒布的指南文件；ISO15189不僅是國際醫(yī)學(xué)實驗室認(rèn)可的依據(jù)，更是指導(dǎo)實驗室提高質(zhì)量、改善管理的教材范本，ISO15189的核心是“質(zhì)量”和“能力”[4]，質(zhì)量主要指參照一定的質(zhì)量管理體系文件，保證實驗的精確性、準(zhǔn)確性、可溯源性；能力是指達到上述質(zhì)量要求的各種要素的有機組合，包括工作人員、儀器設(shè)備、完善的檢測系統(tǒng)、工作環(huán)境、生物安全、信息化管理等。其中人員是構(gòu)成實驗室的最基本要素[5-6]，是保證檢驗質(zhì)量的關(guān)鍵因素，他們既是實驗室相關(guān)制度的執(zhí)行者，也是環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備的維護者；進修醫(yī)生是各基層醫(yī)院的骨干，其技術(shù)水平的提高，能有效促進各基層醫(yī)院的發(fā)展，因此加強進修醫(yī)生的管理可以推動各基層醫(yī)院微生物實驗室的發(fā)展。對進修醫(yī)生的管理主要從加強師資建設(shè)和進修醫(yī)生管理兩方面著手。

2教師管理

傳統(tǒng)檢驗科人員構(gòu)成和知識結(jié)構(gòu)存在較大差異，主要表現(xiàn)為人員學(xué)歷參差不齊，知識結(jié)構(gòu)斷層[7]，不能緊跟檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐。而醫(yī)院檢驗科作為醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)基地，培養(yǎng)高水平的畢業(yè)生是ISO15189的要求。因此，科室制定了相應(yīng)的人才培養(yǎng)計劃，即要求新進職工同工作經(jīng)驗豐富的老教師相互交流，共同學(xué)習(xí)，取長補短，并參加本院和全國組織的優(yōu)秀教師講課比賽，以提升自己的教學(xué)能力。另外，科室還提供了多種繼續(xù)教育和學(xué)習(xí)的機會，鼓勵青年教師積極參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流會議，了解本專業(yè)前沿技術(shù)，積極參與檢驗新項目的開展和科研項目的申請，完善知識結(jié)構(gòu)。通過這些措施，培養(yǎng)了一支專業(yè)基礎(chǔ)扎實、臨床經(jīng)驗豐富、科研思維和教學(xué)能力較強的師資隊伍，完善了檢驗醫(yī)學(xué)人才梯隊建設(shè)。

3進修醫(yī)生管理

我院作為醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，教學(xué)是必不可少的一部分，主要針對各地州、市、縣等基層醫(yī)院進修醫(yī)生。而進修是專業(yè)技術(shù)水平進一步提高的重要階段，是將理論知識與臨床實踐密切結(jié)合的過程，主要包括思維方式、工作態(tài)度、責(zé)任心等多方面，最主要的是發(fā)現(xiàn)實際工作中的問題和解決問題的能力。因此我院醫(yī)學(xué)檢驗科作為云南省首個通過ISO15189認(rèn)證的教學(xué)醫(yī)院，有必要參照ISO15189質(zhì)量管理體系和要求去管理進修醫(yī)生，以培養(yǎng)其良好的職業(yè)能力和專業(yè)水平。具體有以下內(nèi)容。3.1加強進修醫(yī)生檔案管理2012年我院檢驗科通過ISO15189認(rèn)證，經(jīng)過六年多的發(fā)展，促進了檢驗醫(yī)學(xué)國際化發(fā)展，實驗室人員管理也更加規(guī)范化，同時進修醫(yī)生也逐年遞增，為了提高進修醫(yī)生的教學(xué)質(zhì)量，將ISO15189管理理念普及到每一位檢驗工作者，完善實習(xí)生檔案管理細(xì)則，提高實習(xí)檔案的利用價值[8-9]。進修醫(yī)生檔案不僅包括傳統(tǒng)的個人信息，還應(yīng)納入一些能反映進修單位管理制度和個人進修表現(xiàn)的內(nèi)容，因此本科室制定了進修考勤制度、輪轉(zhuǎn)安排計劃、優(yōu)秀骨干進修醫(yī)生評選制度，并將各專業(yè)組培訓(xùn)及考核記錄、論文完成計劃、進修結(jié)業(yè)鑒定、指導(dǎo)教師寄語等內(nèi)容納入個人進修檔案管理，從而同步提高本科室的教學(xué)質(zhì)量和進修醫(yī)生的專業(yè)水平，為進修醫(yī)生在基層單位工作發(fā)揮最大的作用奠定基礎(chǔ)。3.2定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)針對檢驗科新進進修醫(yī)生，ISO15189要求統(tǒng)一進行入科前培訓(xùn)和生物安全學(xué)習(xí)并考核，教學(xué)秘書會根據(jù)進修醫(yī)生的輪轉(zhuǎn)計劃制定相應(yīng)的學(xué)綱，并嚴(yán)格按照大綱要求進行教學(xué)和考核；另外，ISO15189要求對實驗室人員、設(shè)施和環(huán)境條件、實驗室試劑耗材以及標(biāo)本接收、檢驗到報告審核發(fā)放都做出了明確規(guī)定，作為微生物試驗室的進修醫(yī)生，有責(zé)任明確ISO15189的各項核心準(zhǔn)則，注重實驗室“人、機、料、環(huán)、法”各個環(huán)節(jié)的銜接，加強其學(xué)習(xí)的積極性和主動性，提高其臨床實踐能力。各專業(yè)組根據(jù)進修醫(yī)生存在的問題定期組織小范圍的理論學(xué)習(xí)，以鞏固理論知識，強化實踐能力；同時科室還會組織骨干教師進行相關(guān)檢驗知識的講座，將理論與實踐緊密結(jié)合。目前已有研究表明通過培訓(xùn)提高檢驗人員專業(yè)能力成效顯著[10]，特別是在實踐中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的獨立工作能力大大增強。3.3進行問題式教學(xué)（PBL）要求進修醫(yī)生熟悉并掌握微生物專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)操作手冊和美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）的藥敏試驗執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，開展對疑難病例的討論和相關(guān)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，每兩周進行“爭論會”，定期修改“教學(xué)工作方案”，建立“紙條題庫”并不斷更新，同時注重進修醫(yī)生的反饋，改變了傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的單向教學(xué)方法，充分發(fā)揮進修醫(yī)生在教學(xué)中的主動性和參與性[11]。3.4進行立體化教學(xué)立體化教學(xué)即在現(xiàn)代先進的教學(xué)思想指導(dǎo)下，利用現(xiàn)代教育技術(shù)手段向?qū)W生傳授知識，既能發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，又能充分體現(xiàn)學(xué)生的認(rèn)知主體作用，教師可以分析、提取、重組、綜合有關(guān)因素，把重要的信息多方位、多層次、多角度地展示給學(xué)生，啟發(fā)式地傳授知識，促使學(xué)生積極、主動地學(xué)習(xí)和掌握知識[12]。微生物專業(yè)組定期利用互聯(lián)網(wǎng)直播CARSS“培微計劃”進行學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)完畢后進行交流和討論，使專業(yè)水平得到較大提高。3.5進修醫(yī)生每周記錄學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)體會進修醫(yī)生進入微生物室的第一天每人發(fā)一張記錄表，包括學(xué)習(xí)計劃表和檢測項目等，每周記錄學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)體會，指定教師每周寫出評語和整改意見以達到持續(xù)改進的目的。該表留在科室內(nèi)由技術(shù)主管審核，在進修結(jié)束前一周寫出具體整改意見，在與進修醫(yī)生交流的基礎(chǔ)上，上交科室的技術(shù)主管保留備案。3.6同批進修醫(yī)生之間進行人員比對進修醫(yī)生之間進行微生物涂片革蘭染色和抗酸染色等的人員比對；微生物培養(yǎng)后培養(yǎng)物的觀察判讀的人員比對和結(jié)果報告等的人員比對。使進修醫(yī)生能用相同標(biāo)準(zhǔn)進行微生物的檢測和報告，減少人為的誤差。3.7實行一對一導(dǎo)師帶教制傳統(tǒng)的帶教制度責(zé)任不明確，即每個進修醫(yī)生沒有指定的帶教老師，導(dǎo)致其培養(yǎng)方式只注重機械的實驗操作，不能深入檢驗前、檢驗中和檢驗后的質(zhì)量控制，更沒有機會了解新的生物技術(shù)，缺乏科研思維和創(chuàng)新能力，不能滿足ISO15189中的能力要求。因此，我們參照ISO15189中的人員要求管理進修醫(yī)生，通過實行一對一導(dǎo)師帶教制，根據(jù)學(xué)習(xí)情況進行個性化和專業(yè)性指導(dǎo)，加強對實驗室管理制度和專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，并定期向?qū)焻R報學(xué)習(xí)情況，以提高專業(yè)水準(zhǔn)。同時導(dǎo)師還具體指導(dǎo)進修醫(yī)生畢業(yè)論文的選題、撰寫，要求論文在正式刊物上發(fā)表，以此初步培養(yǎng)進修醫(yī)生的科研能力，為今后開展科研工作奠定基礎(chǔ)，提升進修醫(yī)生的綜合能力，以滿足未來檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展需求[13]。3.8撰寫和參照《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量和能力的專用要求》，臨床微生物檢驗專業(yè)共培養(yǎng)進修醫(yī)生63名，每名進修醫(yī)生均撰寫論文，并且有約50%論文在國內(nèi)正式刊物上發(fā)表。3.9組織結(jié)業(yè)鑒定進修結(jié)束后，需考核進修醫(yī)生在進修期間對本組專業(yè)知識和相應(yīng)質(zhì)量管理要求的掌握程度，考核通過者準(zhǔn)予出科；進修結(jié)束后，我們會根據(jù)進修醫(yī)生的出勤率、日常工作態(tài)度、職業(yè)操守、專業(yè)考核成績、導(dǎo)師評價、進修醫(yī)生相互推薦以及自我鑒定評選出本年度優(yōu)秀骨干進修醫(yī)師，以示鼓勵；同時要求進修醫(yī)生對本科室的管理提出改進建議。

敬的各位評委、各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同事：

大家好！今天，非常感謝領(lǐng)導(dǎo)給我這次競聘崗位、展現(xiàn)自我風(fēng)采的機會。我叫，競聘的崗位是街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任。我今天演講的題目是《以赤誠之心服務(wù)基層》，內(nèi)容分為三個部分：一、簡要介紹自己的情況；二、結(jié)合任期工作經(jīng)歷，具體談?wù)劯偲竷?yōu)勢；三、圍繞衛(wèi)生醫(yī)療體制改革，談?wù)劰ぷ髟O(shè)想。下面逐一向大家匯報，不足之處，請批評指正。

一、個人簡歷

我，中共黨員，年8月從省衛(wèi)校畢業(yè)走上工作崗位，分配在舊縣衛(wèi)生院從事內(nèi)科工作。年8月調(diào)入街道衛(wèi)生院。年12月被聘為街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任。

二、競聘優(yōu)勢

俗話說“不想當(dāng)將軍的士兵不是好士兵?！蹦闷苼龅倪@句話激勵著我斗膽一試，參與競聘，以實現(xiàn)人生價值。自工作以來，幾次輾轉(zhuǎn)，從內(nèi)科到精神科再到全科，從兒保醫(yī)師到心電圖到社區(qū)實踐指導(dǎo)，每一次地域的變遷和工作變化，對我人生閱歷的增長華考資培訓(xùn)，承擔(dān)全縣全科醫(yī)生社區(qū)實踐指導(dǎo)工作；年—年完成杭師院臨床專科和本科函授班培訓(xùn)學(xué)習(xí)；年被評為縣“第二屆十佳社區(qū)醫(yī)生”；年國家一級雜志一篇并獲衛(wèi)生局優(yōu)秀論文獎；年—年在二級雜志發(fā)表專業(yè)論文兩篇。

1資料與方法

1.1文獻檢索。于2018-11-04，采用“家庭醫(yī)生”為主題詞系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)（CNKI，建庫至2018年）中與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估有關(guān)的文獻。由于“家庭醫(yī)生”一詞是國家有關(guān)文件中統(tǒng)一使用的服務(wù)名稱，也是國家衛(wèi)生健康委員會有關(guān)處室的處室名稱，在日常工作中使用較為廣泛，且與以往使用的“責(zé)任醫(yī)生”等詞具有一定的區(qū)分度，因此本研究使用“家庭醫(yī)生”作為主題詞進行檢索。1.2文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估有關(guān)的研究，包括對政府推行的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策在居民的醫(yī)療費用、衛(wèi)生服務(wù)利用、就診選擇等方面所產(chǎn)生的效果進行的評估；（2）來源于中文核心期刊（2014年版），預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)類27種期刊和綜合性醫(yī)藥衛(wèi)生期刊《中國全科醫(yī)學(xué)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)本身的工作量、服務(wù)質(zhì)量等進行的評估；（2）對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)的定性評估和理論研究；（3）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對健康管理效果的研究。由于國外所理解的“家庭醫(yī)生”與國內(nèi)所推行的“家庭醫(yī)生”具有一定差異，本研究未將國外文獻納入研究范圍。本研究側(cè)重于定量評估，定性評估和理論研究可作為未來的研究方向。1.3文獻篩選過程及檢索結(jié)果。提取文獻標(biāo)題、摘要，必要時查詢?nèi)拇_認(rèn)，由研究者按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行文獻篩選。如遇分歧，同相關(guān)研究人員討論并參考第3名研究人員的意見。對于納入研究范圍的文獻，由研究者獨立提取，獲取文獻全文以便進一步進行計量分析。1.4資料整理與分析方法采用Excel2007整理數(shù)據(jù)資料，采用文獻計量學(xué)方法對文獻進行分析。

2我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究現(xiàn)狀

本研究最終搜集相關(guān)樣本文獻27篇，來自8種相關(guān)期刊（見表1）。2.1研究發(fā)表時間。我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估相關(guān)文獻近兩年逐步增多，其中2018年發(fā)表7篇（25.9%），2017年發(fā)表6篇（22.2%），2016年發(fā)表5篇（18.5%），2005—2015年發(fā)表9篇（33.4%）。需要注意的是，2015年及以前發(fā)表的文獻中所提及的“家庭醫(yī)生”概念與當(dāng)前國家推行的“家庭醫(yī)生”概念并不完全相同。2.2研究對象。按研究對象的地域進行分類，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估的研究地區(qū)以上海（17篇，63.0%）和北京（6篇，22.2%）為主，深圳（2篇，7.4%）、杭州（1篇，3.7%）、成都（1篇，3.7%）也有少量研究成果，其他城市未檢到相關(guān)研究成果。按研究對象的范圍進行分類，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估的研究對象以社區(qū)居民（16篇，59.3%）和患者（10篇，37.0%）為主，也有以醫(yī)療機構(gòu)（1篇，3.7%）為研究對象的研究成果。2.3數(shù)據(jù)資料。我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究中，22篇（81.5%）使用的數(shù)據(jù)資料來源于不可開放獲取的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，5篇（18.5%）使用的數(shù)據(jù)資料來源于政府、醫(yī)院等有關(guān)部門的內(nèi)部數(shù)據(jù)。在以問卷調(diào)查為數(shù)據(jù)資料來源的研究中，13篇（59.1%）使用兩期追蹤數(shù)據(jù)，9篇（40.9%）使用橫斷面數(shù)據(jù)；12篇（54.5%）使用概率抽樣方法獲取研究對象，3篇（13.6%）使用非概率抽樣方法獲取研究對象，7篇（31.8%）未對研究對象抽取方法進行說明。2.4研究內(nèi)容。我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究中，主要涉及推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對控制醫(yī)療費用不合理增長、促進分級診療格局形成、提高居民滿意度等方面的影響。目前，比較典型的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究有：肖筱等［9］研究發(fā)現(xiàn)，簽約居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的利用率是非簽約居民的2.47倍，簽約居民生病后到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的首診意愿高于非簽約居民；戴衛(wèi)東等［29］研究發(fā)現(xiàn)，簽約家庭醫(yī)生能有效引導(dǎo)常見病、癥狀輕發(fā)展慢的疾病首診，以及復(fù)發(fā)概率高、復(fù)發(fā)病情急、檢測設(shè)備常見并且操作簡單的患者在基層復(fù)診；邱寶華等［12］研究發(fā)現(xiàn)，簽約居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各項指標(biāo)的滿意度普遍高于非簽約居民；王彤等［26］發(fā)現(xiàn)，患者對社區(qū)簽約的特色服務(wù)滿意度不高，但社區(qū)簽約門診患者對社區(qū)門診醫(yī)療服務(wù)的總體滿意度和對醫(yī)生服務(wù)的滿意度均較高。2.5統(tǒng)計學(xué)方法。我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究中，6篇（22.2%）僅使用描述性統(tǒng)計方法進行政策效應(yīng)評估，15篇（55.6%）使用t檢驗、χ2檢驗等方法進行政策效應(yīng)評估，5篇（18.5%）通過建立回歸模型進行政策效應(yīng)評估，1篇（3.7%）使用倍差法進行政策效應(yīng)評估。2.6利益沖突我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究中，10篇（37.0%）聲明其不存在利益沖突，17篇（63.0%）未聲明其是否存在利益沖突。

3我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估潛在問題

3.1宏觀層面。3.1.1家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究需要強化因果推理。從政策研究的角度來看，只有因果推理才能為政策的制定和完善提供依據(jù)，而自變量與因變量的統(tǒng)計相關(guān)性對政策的制定和完善作用較為有限。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究必須重視這一問題。因果推理必須基于反事實框架，干預(yù)組和控制組在其他相關(guān)因素上應(yīng)當(dāng)保持一致。但由于受到各種條件限制，因果推理在短時間內(nèi)無法成為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估的主要方式，基于問卷調(diào)查數(shù)據(jù)的定量分析在未來一段時間中仍然是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估的重要方式。因此，研究者有必要對其研究結(jié)果是一般的統(tǒng)計相關(guān)還是因果推理進行詳細(xì)說明，以提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估的科學(xué)性。3.1.2家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究各地區(qū)發(fā)展不平衡。我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策評估研究存在著發(fā)展不平衡的問題。從樣本文獻來看，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究的研究對象多集中在經(jīng)濟發(fā)展水平較高的一線城市，且多從居民或患者個體層面進行研究，使用的統(tǒng)計方法多為常規(guī)方法。3.2微觀層面。3.2.1簽約人群與未簽約人群不屬于隨機分組。根據(jù)國家有關(guān)政策，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性病和嚴(yán)重精神障礙患者等，到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到60%以上［1］。這說明，政府對居民是否簽約家庭醫(yī)生產(chǎn)生了較大的引導(dǎo)作用，每個人是否簽約家庭醫(yī)生的概率并不完全相同，因而簽約人群與未簽約人群不屬于隨機分組。而簽約人群中的重點人群又大多為年齡偏大、健康狀況較差的人群，這些人群的醫(yī)療費用、衛(wèi)生服務(wù)利用等情況勢必不同于普通人群。因此，直接比較簽約人群與未簽約人群間某項指標(biāo)是否有統(tǒng)計學(xué)差異，很有可能使研究結(jié)果存在較大偏倚。3.2.2在基層醫(yī)療機構(gòu)抽取的居民樣本具有傾向性。當(dāng)選取的受訪者不是來自隨機樣本時，樣本就容易產(chǎn)生選擇偏倚。為了更全面地體現(xiàn)全人群特征，應(yīng)當(dāng)盡量從社區(qū)中抽取樣本。部分研究者選擇在基層醫(yī)療機構(gòu)抽取受訪者，而這些愿意來基層醫(yī)療機構(gòu)就診的受訪者的行為和生活方式、對基層醫(yī)務(wù)人員的信任程度必然不同于普通人群。需要注意的是，我國相當(dāng)一部分人群從未到訪過基層醫(yī)療機構(gòu)。因此，在基層醫(yī)療機構(gòu)抽取的居民樣本自身具有傾向性，據(jù)此得出的研究結(jié)果也不能向全人群外推，進而導(dǎo)致研究成果的轉(zhuǎn)化效率較低。3.2.3回歸模型設(shè)置錯誤產(chǎn)生內(nèi)生性問題回歸模。型中的自變量與因變量間若存在雙向因果關(guān)系，將產(chǎn)生內(nèi)生性問題。以研究簽約家庭醫(yī)生對年醫(yī)療費用的影響為例進行說明：一方面，居民簽約家庭醫(yī)生后，作為“社區(qū)守門人”的家庭醫(yī)生可能更好地幫助居民提高健康能力，減少患病風(fēng)險，進而降低居民年醫(yī)療費用；另一方面，醫(yī)保部門為了配合衛(wèi)生健康行政部門推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，往往會推出一些醫(yī)保報銷優(yōu)惠政策，這也可能導(dǎo)致部分居民為了尋求醫(yī)療費用優(yōu)惠而選擇簽約家庭醫(yī)生。由此可見，簽約家庭醫(yī)生與年醫(yī)療費用間形成了雙向因果關(guān)系，由此得出的回歸結(jié)果將產(chǎn)生聯(lián)立性偏倚，進而影響研究結(jié)果的可靠性。這種問題在樣本文獻中普遍存在。此外，遺漏變量也是產(chǎn)生內(nèi)生性問題的重要原因之一。仍然以研究簽約家庭醫(yī)生對年醫(yī)療費用的影響為例，假如“收入”這一變量被遺漏，那么估計出的簽約家庭醫(yī)生對年醫(yī)療費用的影響就是有偏倚的。其原因是顯而易見的：一方面，收入本身是影響衛(wèi)生服務(wù)利用的因素之一，貧困人群更有可能被納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點人群，高收入人群往往可以依靠社會網(wǎng)絡(luò)獲得更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)而對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不感興趣；另一方面，收入還有可能對回歸模型中諸如健康狀況之類的其他變量產(chǎn)生影響。3.2.4政策效應(yīng)評估研究設(shè)計存在潛在問題。為了科學(xué)評估家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)，研究者的方案設(shè)計應(yīng)當(dāng)力求嚴(yán)謹(jǐn)。例如部分學(xué)者在對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)進行評估時，僅依靠家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施后的調(diào)查數(shù)據(jù)，而沒有基線調(diào)查數(shù)據(jù)可供比較；部分學(xué)者進行評估時，僅依靠簽約人群的調(diào)查數(shù)據(jù)，而沒有未簽約人群的調(diào)查數(shù)據(jù)可供比較；部分學(xué)者雖然利用兩期追蹤數(shù)據(jù)進行評估，卻沒有對同一人群進行前后自身比較或未說明前后差異是否明顯；部分學(xué)者利用的基線調(diào)查數(shù)據(jù)中簽約人群與未簽約人群的基本特征組間不均衡，從而導(dǎo)致不具有可比性；部分學(xué)者在研究中并未區(qū)分居民是否簽約，而直接將基層醫(yī)療機構(gòu)居民滿意度的前后變化歸結(jié)于該機構(gòu)實行了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，這都是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?.2.5其他問題。我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究中還存在一些其他問題，例如部分學(xué)者使用的回歸模型解釋力很低，屬于無效模型；部分學(xué)者建立的一般線性回歸模型中的變量既包括個體層面的變量，也包括機構(gòu)層面的變量，可能導(dǎo)致回歸結(jié)果的不可信；部分學(xué)者將回歸系數(shù)的正負(fù)改變解釋為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施前后的效果轉(zhuǎn)變，而忽視了前后的回歸系數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)意義；部分學(xué)者對于明顯可通過客觀指標(biāo)進行評估的內(nèi)容使用主觀指標(biāo)進行評估；部分學(xué)者雖然使用了倍差法對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)進行評估，但其使用的試驗組與控制組實際上是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的兩種模式，試驗組和控制組均受到了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響。3.3本研究結(jié)論與局限性。目前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)研究存在著諸多問題，未來應(yīng)強化相關(guān)研究的因果推理，并注重相關(guān)研究的平衡性、充分性。筆者認(rèn)為，一些不依靠主觀判斷又較為嚴(yán)格的方法，諸如傾向評分匹配法、工具變量法、雙重差分法可能更適合于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究。研究者可以根據(jù)需要，選擇適當(dāng)?shù)姆椒?，得出結(jié)論。以上分析僅局限于樣本文獻范圍，并不包括全部的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究。筆者對樣本文獻所做的粗淺分析，并非是對以往研究的批評，而是為了讓未來的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)研究更加注重科學(xué)性，以期為政策的制定和完善提供決策依據(jù)。作者貢獻：孫華君負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、文章的可行性分析；李迪、魏可帥負(fù)責(zé)文獻收集與整理；孫華君、魏可帥負(fù)責(zé)撰寫論文；張玲玲、田慧負(fù)責(zé)論文的修訂；杜汋負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

目前為止也是內(nèi)科的難題，5腎病綜合征來講。特別是難治型，保守的單純西醫(yī)或中醫(yī)治療都難以達到滿意效果。就采取中西結(jié)合治療，以西醫(yī)治標(biāo)，中醫(yī)治本，取得了滿意的效果，論文也得到同行的認(rèn)可，并在全國臨床醫(yī)學(xué)與疾病控制學(xué)術(shù)交流會和重慶市地二屆兒科學(xué)術(shù)會上交流，并以優(yōu)秀論文在『中國臨床醫(yī)學(xué)與疾病控制』中正式公開發(fā)表。

一:基本情況：

院期間除擔(dān)任醫(yī)生外還任過副院長。1983年獲得計劃生育論文協(xié)同獎。1985年調(diào)到小河中心衛(wèi)生院工作。1987年晉升為內(nèi)科醫(yī)師，自己：男、現(xiàn)年55歲、漢族、已婚。1981年畢業(yè)于涪陵地區(qū)衛(wèi)校醫(yī)士專業(yè)。畢業(yè)后分配在基層頭渡醫(yī)院工作。1992年到涪陵地區(qū)醫(yī)院進修兒科半年。1994年參與北京師范大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院西醫(yī)臨床內(nèi)科函授學(xué)習(xí)兩年，于1996年畢業(yè)。1995年晉升為內(nèi)科主治醫(yī)師。1998年被中華誤診學(xué)雜志聘為通訊員。年晉升職業(yè)醫(yī)師。此期間發(fā)表大小論文十余篇，其中國家級六篇、省級兩篇，地區(qū)級三篇?？h級一篇。獲優(yōu)秀論文三篇，同時獲南川科學(xué)技術(shù)協(xié)會論文一等和二等獎各一個。從事醫(yī)務(wù)工作已經(jīng)近29年了晉升內(nèi)科主治醫(yī)師至今以14年了根據(jù)重慶市衛(wèi)生專業(yè)高級職稱申報啟用新規(guī)范第六條，現(xiàn)申報副主任醫(yī)師資格。

二:申報理由：

擁護中國共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)，自從1981年參與工作以來。堅持黨的四項基本原則，遵守國家政策及法律、法規(guī)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨的各項方針、政策，熱愛黨的衛(wèi)生事業(yè)。積極認(rèn)真負(fù)責(zé)超額完成上級交給的各項任務(wù)。熱愛本職工作。有強烈的事業(yè)心和責(zé)任感，醫(yī)德高尚，責(zé)任心強，謙虛謹(jǐn)慎，不驕不躁，任勞任愿，勇挑重?fù)?dān)，服從布置，盡職盡責(zé)，一心撲在黨的衛(wèi)生事業(yè)上，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，把自己所學(xué)的理論用于實踐，再把所獲得的實踐上升為理論，虛心向有經(jīng)驗的同志學(xué)習(xí)，積極參與各種專業(yè)學(xué)術(shù)活動和繼續(xù)教育大專的理論學(xué)習(xí)，與他人探討醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐經(jīng)驗。具有扎實的專業(yè)理論，和臨床實踐經(jīng)驗。深受領(lǐng)導(dǎo)和病人的歡迎，基層同級醫(yī)務(wù)人員中也算得上頂尖級人才，醫(yī)院也起到骨干帶頭人物，獲得過科學(xué)技術(shù)論文獎和計劃生育協(xié)同獎。醫(yī)院擔(dān)任過主任、副院長，職代會會長。醫(yī)院不但熟悉內(nèi)科，也熟悉其他各科，特別是兒科、骨科、中醫(yī)科，相當(dāng)有臨床經(jīng)驗，深受廣大群眾的歡迎。晉升內(nèi)科主治醫(yī)師至今以14年了符合政策有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)申報副主任醫(yī)師資格。

三：述職總結(jié)

臨床工作要求我們要不斷地探索和研究,有的放矢地開展臨床科學(xué)研究工作,站在臨床需要的立場上來發(fā)現(xiàn)問題、回答問題、解決問題。但目前的現(xiàn)狀卻遠(yuǎn)不盡人意,高質(zhì)量高水平的臨床研究成果仍然很少,原因是多方面的,本文試從臨床醫(yī)生角度予以探討。

1急功近利,急于求成

目前臨床科學(xué)研究有一個不良的趨向,就是為了發(fā)表文章而科學(xué)研究,為了成果拿獎而科學(xué)研究。只要題目新穎,只要題目熱門,只要當(dāng)?shù)鼗虮驹荷形撮_展,只要能吸引眾人的眼球,要想出成果,趕緊做實驗,也不管是否有能力、是否有實力、是否具備條件,只要紙上談兵選題,調(diào)動一切關(guān)系立項,東拼西湊就能結(jié)題。例如:干細(xì)胞的研究正當(dāng)熱門,不論內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科或其它?？?大家一窩蜂的去搞干細(xì)胞研究,也不論實際實驗條件如何,更不管能為病人解決什么,只要能立項就行。當(dāng)某個因子的研究開始熱門,于是不管什么病人,也不管病人存在什么問題,都將其血液標(biāo)本進行測試,不知究竟為病人解決了什么,究竟為臨床提供多大的幫助。這種紙上談兵、無的放矢,只能是浪費財力和人力。臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和生命科學(xué)研究者的最大不同在于,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)是從系統(tǒng)理論的角度來回答問題,而臨床研究工作的水平?jīng)Q定于疾病的診斷、治療上是否有創(chuàng)新,有經(jīng)得起臨床驗證的有嚴(yán)格對照的,別人也能重復(fù)的科學(xué)結(jié)果。

因此,臨床醫(yī)生必須是站在臨床需要的立場上來發(fā)現(xiàn)問題、回答問題、解決問題。要回答和解決這些問題,都必須要有證據(jù),都必須通過長期的臨床前瞻性、隨機性、對照性研究才能得出證據(jù)。這種研究往往需要數(shù)年的時間,甚至看其很好的假說、選題,但在臨床研究的過程中,不斷有新情況、新問題出現(xiàn),不斷需要調(diào)整課題的設(shè)計,也可能經(jīng)過數(shù)年的努力,與原假說不符而不能結(jié)題。病人的病情演變、病人的個體差異和診療規(guī)范都將影響著臨床科學(xué)研究的進行和結(jié)果的產(chǎn)生。要做好臨床科學(xué)研究不能靠短、頻、快,而是需要時間,需要長期時間的,甚至可能一、兩年都結(jié)不了題,數(shù)年都發(fā)表不了論文。臨床研究必須要以平和的心態(tài),嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)精神與嚴(yán)肅的學(xué)術(shù)道德,務(wù)必求真務(wù)實,否則幾個病例就完成一個課題,幾個病例就總結(jié)一篇文章,很好的臨床資料被分解為數(shù)塊,就成了為追求“科研”而追求“科研”,為追求論文而追求論文。真理往前邁過一步就是謬誤,邁過了就成了追名逐利,于是“ScienceCitationIdex”就變成了“StupidChineseIdea”。

2人人搞科研,成果滿天飛

不知何時起,科研工作已成為考核領(lǐng)導(dǎo)的政績之一,科技評價已成為現(xiàn)實生活中的一個指揮棒,提工資、升職稱、立功受獎、推薦院士等等醫(yī)務(wù)人員的各種各樣的榮譽和待遇無不與此掛鉤,于是出現(xiàn)了上自醫(yī)學(xué)院校、科研院所,下到基層醫(yī)療單位,層層抓科研,人人做科研的風(fēng)氣。表面上看這既利于創(chuàng)新性國家的建設(shè),又有利于醫(yī)療技術(shù)的提高和病人的治療及康復(fù),而現(xiàn)實到底如何呢?科學(xué)研究有著自身的規(guī)律,從提出假說到選題,從立項到結(jié)題,這是一項嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ?是一個漫長的過程,其中還有著許多不可預(yù)知性,并非有了假說就可立項,有了選題就可出成果。由于當(dāng)前科研的評價與領(lǐng)導(dǎo)和單位的政績、業(yè)績相掛鉤,自然就出現(xiàn)了一種領(lǐng)導(dǎo)的意志決定著科研的現(xiàn)象,就出現(xiàn)了醫(yī)護人員超越自身能力,不切實際搞科研的現(xiàn)象,就出現(xiàn)了科研立項和科技評審掌控在某些特定人物手中的現(xiàn)象,就出現(xiàn)了依靠科研發(fā)財致富的現(xiàn)象。小項目靠專家,中項目靠領(lǐng)導(dǎo),大項目靠“旗手”。關(guān)系到位,項目到手,經(jīng)費進賬,領(lǐng)導(dǎo)出了政績,個人有了利益,七拼八湊結(jié)了題,請吃請喝拿成果。所以,一些醫(yī)院,特別是一些基層醫(yī)療單位和個人,為了拿項目、為了課題立項、結(jié)題和評獎,就出現(xiàn)四處打探、到處公關(guān)、請吃喝、送財物,竭盡一切手段而不遺余力。雖然,臨床“科研成果”層出不窮,但能夠真正應(yīng)用于臨床,能夠真正解決病人診斷和治療的有多少呢?能夠在國際一流學(xué)術(shù)期刊發(fā)表的論文有多少呢?環(huán)顧臨床,我們的設(shè)備、藥物、技術(shù)基本已同國際接軌,但許許多多診斷和治療方法仍然沿襲國外的思路在進行,只是在重復(fù)前人創(chuàng)新所獲得的一種經(jīng)驗,對推動我國臨床醫(yī)學(xué)進步的貢獻相對有限。

尊敬的各位評委、各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同事：

大家好！今天，非常感謝領(lǐng)導(dǎo)給我這次競聘崗位、展現(xiàn)自我風(fēng)采的機會。我叫，競聘的崗位是街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任。我今天演講的題目是《以赤誠之心服務(wù)基層》，內(nèi)容分為三個部分：一、簡要介紹自己的情況；二、結(jié)合任期工作經(jīng)歷，具體談?wù)劯偲竷?yōu)勢；三、圍繞衛(wèi)生醫(yī)療體制改革，談?wù)劰ぷ髟O(shè)想。下面逐一向大家匯報，不足之處，請批評指正。

一、個人簡歷

我叫王維寶，中共黨員，年8月從省衛(wèi)校畢業(yè)走上工作崗位，分配在舊縣衛(wèi)生院從事內(nèi)科工作。年8月調(diào)入街道衛(wèi)生院。年12月被聘為街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任。

二、競聘優(yōu)勢

一，我具備擔(dān)任職務(wù)所必須的豐富的基層工作經(jīng)驗。我在基層醫(yī)療單位工作了二十余年，主要負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)較為熟悉，對服務(wù)內(nèi)涵有較深的理解。我還擔(dān)任醫(yī)院內(nèi)最大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊（迎春團隊）團隊長，帶領(lǐng)16名醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)于轄區(qū)居民，為社區(qū)居民建立家庭健康檔案，做好特殊人群（老年人、婦女、兒童）保健工作，以及弱勢人群、慢性病人定期隨訪工作。同時，主動與社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)溝通，負(fù)責(zé)社區(qū)居民健康講座，承擔(dān)社區(qū)居民登山等健身活動和外出考察等醫(yī)療服務(wù)工作。目前還是糖尿病俱樂部的責(zé)任醫(yī)生，為20多名成員提供用藥、飲食及健康指導(dǎo)服務(wù)，與居民形成了良好的關(guān)系，得到了大家的好評和贊許

半年下派工作經(jīng)驗交流(市衛(wèi)生局)根據(jù)《市委、市政府關(guān)于組織萬名干部到基層幫助工作的通知》（××文〔2004〕26號）和《市委組織部關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于組織萬名干部到基層幫助工作的實施方案〉的通知》（××組〔2004〕32號）要求和部署，市衛(wèi)生局結(jié)合衛(wèi)生工作實際，在全市衛(wèi)生系統(tǒng)組織了千名醫(yī)生到基層幫助工作，半年來，基層衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)水平得到了提高，大醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員得到了鍛煉，老百姓的“看病難”“看病貴”的矛盾得到了緩解，取得了較為突出的工作成績，現(xiàn)匯報如下：

一、“千名醫(yī)生下基層”工作情況

（一）領(lǐng)導(dǎo)重視，精心組織

1、成立專班，制訂方案。

為加強對醫(yī)生下基層工作的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和組織協(xié)調(diào)，市衛(wèi)生局及時成立了以局黨委書記張建華、局長林國生為組長的“千名醫(yī)生下基層”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，抽調(diào)精干人員組成專班，制定實施方案。為扎扎實實開展好“千名醫(yī)生下基層”工作，市衛(wèi)生局還專門從直屬單位選派了14名優(yōu)秀青年干部，作為“聯(lián)絡(luò)員”

派到各區(qū)衛(wèi)生局參與和督導(dǎo)各項工作的落實。各區(qū)衛(wèi)生局也高度重視這項活動，迅速成立精干工作專班，確定工作目標(biāo)，按要求去實施醫(yī)生下基層的工作方案。全市二級以上醫(yī)療機構(gòu)中的82家支援單位，認(rèn)真落實市、區(qū)衛(wèi)生行政部門的“千名醫(yī)生下基層”實施方案，制訂了詳細(xì)的“對口支援”和下派醫(yī)務(wù)人員的計劃。

今年是建黨61周年，縣委黨校在縣委政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，堅持以鄧小平理論和“三個代表”重要指導(dǎo)，學(xué)習(xí)黨的十七大及十七屆三中、四中全會精神，認(rèn)真開展學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀活動。貫徹中央、省委、市委、縣委關(guān)于黨校工作的系列指示精神，認(rèn)真學(xué)習(xí)《中國共產(chǎn)黨黨校工作條例》，團結(jié)帶領(lǐng)全體教職工，積極開展各項工作，推進黨校事業(yè)的全面發(fā)展，較好地完成了全年的目標(biāo)任務(wù)。

一、取得的工作成績

(一)綜合樓的掃尾工程通過校領(lǐng)導(dǎo)的積極努力、協(xié)調(diào)、完善了相關(guān)手續(xù)，于3月正式投入使用，目前教師職工已在舒適的環(huán)境下進行辦公。

(二)培訓(xùn)工作取得良好成績

1、干訓(xùn)處：

(1)加強政治理論學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力。