【摘要】小鼠胚胎干細(xì)胞（embryonicstemcell,EScell）體外培養(yǎng)可以分化成為外胚層組織，并進(jìn)一步分化為神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞。這些細(xì)胞已用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的細(xì)胞替代治療和治療藥物的研發(fā)。小鼠胚胎干細(xì)胞定向分化為神經(jīng)細(xì)胞的方法主要有擬胚體介導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞分化、基質(zhì)細(xì)胞誘導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞分化、默認(rèn)模式介導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞分化、單層粘附培養(yǎng)誘導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞分化和遺傳工程介導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞分化等。本文綜述了這些分化方法。

【關(guān)鍵詞】胚胎干細(xì)胞;神經(jīng)細(xì)胞;分化

Progressindirecteddifferentiationofmouseembryonicstemcellsintoneuralcells

【Abstract】Mouseembryonicstemcellscangiverisetoectodermalderivativesincultureandcanbefurtherinducedintoneuronsandgliaforcell-replacementtherapiesinthecentralnervoussystemandforuseindrugdiscovery.Themethodsofdirecteddifferentiationofmouseembryonicstemcellsintoneuralcellsincludeneuraldifferentiationfromembryonicstemcellsviaembryoidbodies,stromalcellinducedneuraldifferentiation,defaultmodelmediatedneuraldifferentiation,adherentmonocultureinducedneuraldifferentiation,geneticengineeringmediatedneuraldifferentiationandsoon.Herewereviewthesemethodologies.

【Keywords】embryonicstemcell;neuralcell;differentiation

小鼠胚胎干細(xì)胞于1981年首次由Evans和Kaufman［1］成功分離建系，它們來(lái)源于胚泡的內(nèi)細(xì)胞團(tuán)（innercellmass,ICM），這些細(xì)胞具有穩(wěn)定的二倍體核型，在體外可以分化為三個(gè)胚層的多種細(xì)胞。將小鼠胚胎干細(xì)胞重新植入胚泡可以參與形成胚胎。體外ES細(xì)胞維持未分化狀態(tài)依賴(lài)于一些細(xì)胞因子的存在，如白血病抑制因子（leukemiainhibitoryfactor,LIF）［2］。撤去這種自我更新的刺激信號(hào)后，ES細(xì)胞很快分化為多種細(xì)胞。這些屬性使ES細(xì)胞成為非常有用的發(fā)育生物學(xué)和功能基因組學(xué)研究的生物系統(tǒng)［3］。

【關(guān)鍵詞】血管神經(jīng)性頭痛；綜合干預(yù)；情緒

血管神經(jīng)性頭痛包括血管性頭痛（偏頭痛）和緊張性頭痛（神經(jīng)性頭痛），是一組以血管舒縮功能障礙或神經(jīng)肌肉緊張所引起的頭痛，發(fā)生率較高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證明，在它的致病因素中，以個(gè)性、情緒、精神因素為主。我們近年來(lái)對(duì)該病在采用心理治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥進(jìn)行調(diào)理，收到了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取在我院心理科門(mén)診就診的450例血管神經(jīng)性頭痛患者為研究對(duì)象。均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的"血管神經(jīng)性頭痛"診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除其它器質(zhì)性疾病所致的頭痛。入組患者中，多數(shù)均伴有失眠、情緒緊張、煩躁、耳鳴、頭昏等癥狀，部分患者血壓偏低；性格多傾向拘謹(jǐn)，追求完美，好勝、急躁，自卑等。

1.2方法

1.2.1對(duì)入組病例進(jìn)行綜合干預(yù)治療并隨訪追蹤觀察，觀察期限＞1mo，因采取綜合干預(yù)治療，故未設(shè)對(duì)照組。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取在我院心理科門(mén)診就診的450例血管神經(jīng)性頭痛患者為研究對(duì)象。均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的"血管神經(jīng)性頭痛"診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除其它器質(zhì)性疾病所致的頭痛。入組患者中，多數(shù)均伴有失眠、情緒緊張、煩躁、耳鳴、頭昏等癥狀，部分患者血壓偏低；性格多傾向拘謹(jǐn)，追求完美，好勝、急躁，自卑等。

1.2方法

1.2.1對(duì)入組病例進(jìn)行綜合干預(yù)治療并隨訪追蹤觀察，觀察期限＞1mo，因采取綜合干預(yù)治療，故未設(shè)對(duì)照組。

1.2.2綜合干預(yù)治療根據(jù)患者的情況辯證的采取綜合干預(yù)治療措施：（1）了解患者的性格特征及處事方法，倡導(dǎo)患者遵循森田心理治療的宗旨順應(yīng)自然的人生哲學(xué)，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)應(yīng)用應(yīng)對(duì)緊張刺激，緩沖宣泄內(nèi)心沖突，調(diào)節(jié)及保持情緒穩(wěn)定的方法。（2）選用阿米替林、舒樂(lè)安定、心得安、安泰樂(lè)、氟西汀、帕羅西汀等藥物調(diào)節(jié)情緒、改善睡眠。（3）選用調(diào)節(jié)血管功能、改善腦循環(huán)的藥物，如西比靈、尼膜地平及鈣離子拮抗劑等藥物治療。（4）必要時(shí)給予神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛劑如泰必利等，對(duì)發(fā)作性劇痛者可小劑量應(yīng)用痛痙寧。（5）對(duì)血壓偏低、灌流不足、頭昏偏重者適當(dāng)給予補(bǔ)氣、升壓、活血的中藥輔助調(diào)理。（6）療程7～15d。

2結(jié)果

1病因

此病可能與植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，過(guò)度緊張、興奮、憂郁、疲勞、焦慮、急躁以及生活環(huán)境的改變，都可能是神經(jīng)性皮炎的誘因。胃腸道功能障礙、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能異常、體內(nèi)慢性病灶感染而致敏，也可能成為致病因素。局部刺激、搔抓、衣領(lǐng)的摩擦、過(guò)敏體質(zhì)、化學(xué)物質(zhì)刺激、昆蟲(chóng)叮咬、陽(yáng)光照射、多吃刺激性食物等也都有可能引起神經(jīng)性皮炎。中醫(yī)把它稱(chēng)之為“頑癬“、“牛皮癬”、“攝領(lǐng)瘡”，認(rèn)為多由脾肺濕熱，復(fù)感風(fēng)濕熱邪，蘊(yùn)于肌膚所致。

2治療

(1)瘙癢期治療以止癢為主，要避免搔抓，皮損一般可迅速好轉(zhuǎn)，局部涂擦神經(jīng)性皮炎藥水或含有皮質(zhì)激素的軟膏。嚴(yán)重的病人局部可用深度X線照射，或用同位素90鍶貼敷，如局部有紅腫，則需用抗生素治療。(2)撲爾敏10mg肌注，每日1次，3～5次為1個(gè)療程，或丹參注射液4ml肌注，每日1次，連用15天。如情緒波動(dòng)或神經(jīng)衰弱明顯者，可給予安眠鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物，如安定5mg、多慮平25mg每晚1次口服。

3護(hù)理

(1)盡量在飲食上讓患者避開(kāi)容易發(fā)生的誘因，不吃刺激性食品，宜清淡，少吃海鮮、羊肉等食物，多吃水果和蔬菜，禁食酒類(lèi)、咖啡、濃茶，不要使用強(qiáng)烈的刺激性藥物等都是控制瘙癢、防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。配合適當(dāng)?shù)闹委煟膊〖纯傻玫骄徑狻?2)神經(jīng)性皮炎也可受多種因素的影響，如生活無(wú)規(guī)律、睡眠不好、月經(jīng)異常、消化不良、便秘等都可能加重癥狀，故應(yīng)注意在這幾個(gè)方面調(diào)節(jié)好患者自身健康狀態(tài)。(3)對(duì)患者進(jìn)行好宣傳教育，使之養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，搞好個(gè)人衛(wèi)生，阻斷皮膚感染因素，以免刺激油脂的分泌，同時(shí)不要使用油脂性護(hù)膚品或化妝品等。(4)避免局部反復(fù)搔抓、熱水燙洗、洗滌劑的使用等不良的刺激。忌過(guò)度勞累和精神緊張，不宜穿過(guò)硬的內(nèi)衣，以免傷害到皮膚。若瘙癢難耐時(shí)可以用冷敷法(或冷水浴)減輕瘙癢感。(5)患者應(yīng)解除精神緊張、焦慮的情緒。每日進(jìn)行面部按摩，保持氣血流暢，注意勞逸結(jié)合，規(guī)律的作息、均衡的飲食、適度的體育鍛煉，都可使人體的機(jī)能處于良好的狀態(tài)有助于本病的治療。(6)此病往往從某一局部開(kāi)始，隨這一局部病情的加重?cái)U(kuò)散至周邊乃至全身各處，所以在此病出現(xiàn)的早期切不可馬虎大意，而要注意一切禁忌，采取積極措施盡早遏制住病情，避免擴(kuò)散。

本文作者：劉思蘭稽富海

多媒體教學(xué)是手段

教育心理學(xué)研究表明：人獲取的外界信息中，83％來(lái)自于視覺(jué)，11％來(lái)自于聽(tīng)覺(jué)，增加視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)信息量是多獲取信息最可取的方法。多媒體技術(shù)可以把各條神經(jīng)所在位置的解剖層次、與周?chē)M織的毗鄰關(guān)系、穿刺的進(jìn)針路線轉(zhuǎn)換為圖文并茂、情景交融、視聽(tīng)結(jié)合的教學(xué)方式，使以往呆板的教學(xué)形式變得豐富多彩，增強(qiáng)了教學(xué)感染力和教學(xué)內(nèi)容的內(nèi)在魅力[3]。除了臨床麻醉學(xué)教研室提供的區(qū)域神經(jīng)阻滯術(shù)的教學(xué)錄像資料外，我們多年臨床教學(xué)中所采用的超聲顯像技術(shù)還為我們帶來(lái)了非常豐富、生動(dòng)、直觀的教學(xué)錄像，供研究生拷貝，并將圖片、動(dòng)畫(huà)、錄像等資料上傳至麻醉學(xué)院網(wǎng)站，學(xué)生可利用人機(jī)對(duì)話的交互式教學(xué)，突破時(shí)空的限制，根據(jù)自己的學(xué)習(xí)情況選擇學(xué)習(xí)時(shí)問(wèn)，反復(fù)學(xué)習(xí)操作要點(diǎn)，從而更加鞏固了研究生們對(duì)超聲顯像技術(shù)在區(qū)域神經(jīng)阻滯術(shù)中的運(yùn)用的理性認(rèn)識(shí)。

模擬教學(xué)是關(guān)鍵

區(qū)域神經(jīng)阻滯的教學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的操作性課程，沒(méi)有感性認(rèn)識(shí)是不易掌握的。而在臨床帶教時(shí)學(xué)生在患者身上實(shí)際操作的機(jī)會(huì)并不多，且因所遇病例和帶教教師的不同，教學(xué)無(wú)法標(biāo)準(zhǔn)化。臨床技能教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵，如何在教學(xué)中有效提高臨床技能是高等醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐教學(xué)改革的關(guān)鍵。模擬教學(xué)正成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革中的一個(gè)重要方面，可以改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，提供了虛幻而安全的教學(xué)環(huán)境，可以在不損害病人利益的前提下，提高醫(yī)學(xué)生的各項(xiàng)臨床操作能力和臨床診斷能力，培養(yǎng)敏捷正確的臨床思維，從而減少在臨床實(shí)踐中的醫(yī)療事故和糾紛。在超聲顯像技術(shù)在區(qū)域神經(jīng)阻滯中的運(yùn)用的臨床帶教中，我們采用了醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)和學(xué)生模特超聲顯像學(xué)習(xí)相結(jié)合。醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)可模擬各種臨床環(huán)境和病例，使學(xué)生可以對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能和診斷進(jìn)行綜合訓(xùn)練，以高科技為基礎(chǔ)，以模擬臨床實(shí)際情況為前提，以實(shí)踐教學(xué)、情景教學(xué)和個(gè)體化教學(xué)為特征，以其有醫(yī)療環(huán)境而無(wú)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)為突出優(yōu)點(diǎn)。教師可將重點(diǎn)的內(nèi)容反復(fù)向?qū)W生演示，學(xué)生可以在不傷害病人和準(zhǔn)許發(fā)生錯(cuò)誤的情況下，反復(fù)多次進(jìn)行操作訓(xùn)練，強(qiáng)化感性認(rèn)識(shí)，直到完全掌握[4]。同時(shí)，我們利用超聲顯像技術(shù)的直觀、實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)，每堂課選擇一個(gè)學(xué)生自愿者做我們的實(shí)習(xí)模特，系統(tǒng)觀摩肋間神經(jīng)、眶下神經(jīng)、頸叢神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)等神經(jīng)的走行和它們與周?chē)M織的解剖關(guān)系，使得學(xué)生對(duì)區(qū)域神經(jīng)阻滯有了一個(gè)更為具體的感性認(rèn)識(shí)。

臨床教學(xué)嚴(yán)格、安全和細(xì)致

【摘要】目的探討治療神經(jīng)外科術(shù)后偏癱的最佳療法。方法將本病患者50例隨機(jī)分為治療組(25例)和對(duì)照組(25例)。對(duì)照組采用內(nèi)科西藥常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，術(shù)后3天加用針刺，取內(nèi)關(guān)、水溝、曲池、合谷、三陰交、極泉、委中等穴，并合用頭針，治療30天(每天1次)，以神經(jīng)功能缺損評(píng)分進(jìn)行治療前后的功能評(píng)價(jià)。結(jié)果采用針刺法能明顯改善患者的神經(jīng)功能缺損程度，治療組總有效率為76.0%，對(duì)照組總有效率為42.4%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組間差異有顯著性(P<0．05)。結(jié)論采用針刺配合西藥治療神經(jīng)外科術(shù)后偏癱有協(xié)同作用，療效更好。

【關(guān)鍵詞】針刺療法；偏癱；手術(shù)后

偏癱是額、頂、顳部腦外科手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，為觀察針刺在癱肢恢復(fù)過(guò)程中的促進(jìn)作用，2007年10月～2008年4月，筆者采用針刺療法對(duì)25例腦外科術(shù)后偏癱患者進(jìn)行治療，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1病例選擇參照1995年全國(guó)第四次腦血管病專(zhuān)業(yè)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，選擇在我院腦外科術(shù)后24h內(nèi)即出現(xiàn)單側(cè)上下肢肌力均下降者(按照0～5級(jí)分類(lèi)法記錄術(shù)后肌力),除外術(shù)前已有肌力下降或術(shù)后有意識(shí)障礙者。

1.2一般資料50例腦外科術(shù)后偏癱患者，按就診順序隨機(jī)分為兩組，針刺組25例，男12例，女13例；年齡17～76歲，平均56．0±15．6歲；原發(fā)病：腦瘤12例，腦出血13例；肌力：上肢0級(jí)9例，1級(jí)5例，2級(jí)4例，3級(jí)4例，4級(jí)3例；下肢0級(jí)7例，1級(jí)5例，2級(jí)7例，3級(jí)3例，4級(jí)3例；左側(cè)16例，右側(cè)9例。對(duì)照組25例，男9例，女16例；年齡19～73歲，平均52．3±14．0歲；原發(fā)?。耗X瘤13例，腦出血12例；肌力：上肢0級(jí)9例，1級(jí)4例，2級(jí)5例，3級(jí)4例，4級(jí)3例；下肢0級(jí)6例，1級(jí)5例，2級(jí)5例，3級(jí)5例，4級(jí)4例；左側(cè)12例，右側(cè)13例。兩組患者資料比較差異無(wú)顯著性(P>0．05)，具有可比性。

聽(tīng)神經(jīng)病（auditoryneuropathy，an）是近年來(lái)逐漸為人們所認(rèn)識(shí)的一種有特殊臨床表現(xiàn)的聽(tīng)力損傷，其診斷、處理皆有別于一般的感音神經(jīng)性聾。gton等［1］1980年報(bào)道了4例患者，他們都有可測(cè)得純音聽(tīng)閾，但引不出聽(tīng)性腦干反應(yīng)（auditorybrainstemresponse，abr）。此后，又有學(xué)者報(bào)道相似病例［，3］，其中kraus等［3］最早注意到這類(lèi)患者的言語(yǔ)識(shí)別率不成比例地低于純音聽(tīng)閾，后來(lái)進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)這類(lèi)患者耳蝸微音電位和誘發(fā)性耳聲發(fā)射多正常。1993年erlin等［4］首先在2例患者中發(fā)現(xiàn)誘發(fā)性耳聲發(fā)射對(duì)側(cè)抑制消失，并提出了一個(gè)“ⅰ型傳入神經(jīng)元病”的概念。

1996年starr等［5］首次將其命名為聽(tīng)神經(jīng)病，998年doyle等［6］報(bào)道了8例聽(tīng)神經(jīng)病患兒。這種病變表現(xiàn)也引起了國(guó)內(nèi)學(xué)者的關(guān)注，顧瑞等［7］于1992年報(bào)道了16例中樞性低頻感音神經(jīng)性聽(tīng)力減退，根據(jù)聽(tīng)覺(jué)電生理檢查結(jié)果，應(yīng)有部分患者符合聽(tīng)神經(jīng)病的診斷；1999年梁鳳和等［8］報(bào)道了17例。

臨床特點(diǎn)聽(tīng)神經(jīng)病發(fā)病率較低，且多自幼年起病。1999年rance等［9］在5199例新生兒期有聽(tīng)力損傷高危因素的嬰幼兒和青少年中檢出109例abr異常，其中12例引不出abr，但微音電位正常，即聽(tīng)神經(jīng)病在這組高危嬰幼兒中的發(fā)病率約為0.23%。

arr等［5］報(bào)道的10例成人患者均為散發(fā)病例，雖然就診時(shí)患者年齡跨度較大，但都是自嬰幼兒或青少年期起病。聽(tīng)神經(jīng)病發(fā)病率無(wú)性別差異。

1．病史：大多數(shù)患者主訴雙耳聽(tīng)不清說(shuō)話聲，存有不同程度的言語(yǔ)交流困難，少數(shù)病例伴有耳鳴等，且多自幼年起病。均無(wú)耳毒性及噪聲接觸史，可有耳聾家族史。

2．純音及言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)：聽(tīng)神經(jīng)病患者的純音聽(tīng)閾呈輕、中度感音神經(jīng)性聾，并呈現(xiàn)明顯的個(gè)體差異。聽(tīng)力圖可以是以低頻損失為主的上升型，也可以是為以高頻損失為主的下降型，還可以為平坦型曲線，但以低頻感音神經(jīng)性聾較多，等［10］和顧瑞等［7］分別報(bào)道了一組病例，其純音聽(tīng)閾都以低頻損失為主。言語(yǔ)聽(tīng)力差是聽(tīng)神經(jīng)病的一個(gè)重要特點(diǎn)，患者言語(yǔ)識(shí)別率常不成比例地低于純音聽(tīng)閾，starr等［11］和zeng等［12］推測(cè)言語(yǔ)識(shí)別能力差與聽(tīng)神經(jīng)非同步化放電有關(guān)。rance等［9］則認(rèn)為是到達(dá)更高位中樞的聽(tīng)覺(jué)信號(hào)發(fā)生語(yǔ)音畸變所致。

帕金森病(Parkinson’sdisease，PD)在60歲以上人群中約有1%患病，且呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，該病主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)緩慢、肌肉強(qiáng)直和靜止性震顫。臨床工作中PD的診斷依賴(lài)于病史及體格檢查，而許多神經(jīng)退行性疾病都伴有類(lèi)似帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀，致使PD的診斷和鑒別診斷相對(duì)困難，特別在疾病早期階段［1］。自20世紀(jì)70年代以來(lái)，神經(jīng)影像學(xué)有明顯發(fā)展，包括利用MRI、經(jīng)顱超聲(transcranialsonography，TCS)、SPECT/CT和PET/CT對(duì)大腦進(jìn)行結(jié)構(gòu)、功能和分子成像以達(dá)到早期診療從而改善預(yù)后的目的，本文擬對(duì)其在PD的相關(guān)進(jìn)展作一綜述。

1MRI

MRI是無(wú)創(chuàng)的，相對(duì)快速且沒(méi)有輻射。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，磁共振成像在近十余年間取得長(zhǎng)足進(jìn)步，不僅是結(jié)構(gòu)性MRI中PD特征性征象的發(fā)現(xiàn)，功能性MRI也為PD的診斷提供可視化和定量化的檢查結(jié)果。1．1基于體素的形態(tài)學(xué)測(cè)量(voxel-basedmorphometry，VBM)PD以黑質(zhì)神經(jīng)元受損為主要病理特征，隨著疾病進(jìn)展，病變逐漸向邊緣系統(tǒng)等各個(gè)腦區(qū)擴(kuò)展致使灰質(zhì)不同程度的萎縮，VBM借助SPM軟件平臺(tái)的全自動(dòng)圖像后處理技術(shù)，通過(guò)量化灰質(zhì)體積(greymattervolume，GMV)較為直觀敏感地比較受試者全腦灰質(zhì)結(jié)構(gòu)的差異以達(dá)到鑒別診斷及監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展的目的［2］。Duncan等［3］認(rèn)為PD患者的特定神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中的GMV均有所減少，這為帕金森病的病理基礎(chǔ)提供了形態(tài)學(xué)依據(jù)，但尚不能通過(guò)GMV的變化區(qū)分早期PD與健康對(duì)照組。VBM提示帕金森型多系統(tǒng)萎縮(Parkinsonvariantofmultiplesystematrophy，MSA-P)灰質(zhì)萎縮主要集中在雙側(cè)殼核、屏狀核、島葉、中腦和丘腦，而PD的額葉、頂葉、枕葉和邊緣葉GMV降低更明顯，雖均為神經(jīng)退行性疾病，兩者的灰質(zhì)萎縮模式各有不同，VBM一定程度上提高了鑒別神經(jīng)退行性疾病的敏感度和特異度［4］。另一方面，Yang［5］等研究者通過(guò)VBM發(fā)現(xiàn)伴有快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期行為障礙(rapideyemovementsleepbehaviordisorder，RBD)的PD患者右側(cè)顳上回的GMV較無(wú)RBD的患者明顯減少，這可能是VBM用于鑒別PD的另一著手點(diǎn)。1．2磁共振波譜(magneticresonancespectroscopy，MRS)MRS是當(dāng)前唯一的研究人體器官組織代謝生化改變及化合物定量分析且對(duì)人體不造成損傷的影像學(xué)檢測(cè)方法，已廣泛運(yùn)用于活體組織代謝與功能測(cè)定，其主要是通過(guò)N-乙酰天門(mén)冬氨酸(n-acetylaspartate，NAA)、γ-氨基丁酸(Gam-ma-aminobutyricacid，GABA)及肌酸(creatine，Cr)等主要代謝產(chǎn)物在頻譜上產(chǎn)生的共振峰的不同，分別計(jì)算各波峰下面積半定量檢測(cè)特定代謝物濃度來(lái)分析組織代謝的變化。NAA在腦組織內(nèi)幾乎全部位于神經(jīng)元內(nèi)，是目前公認(rèn)的反映神經(jīng)元功能的標(biāo)志物，其濃度的降低提示神經(jīng)元的破壞，Cr在各種病理狀態(tài)下其濃度保持相對(duì)穩(wěn)定，故一般作為MRS研究的內(nèi)參物;與健康人比，PD患者的基底節(jié)NAA/Cr水平降低，在不同亞型之間也有明顯差異［6］。GABA可能與PD的運(yùn)動(dòng)癥狀有關(guān)，四肢僵硬型PD較混合型PD顯示出較高的GABA水平，而較高的GABA水平可能意味著相對(duì)緩慢的疾病進(jìn)展和更好的預(yù)后，可利用MRS及時(shí)監(jiān)測(cè)GABA水平的變化以估計(jì)PD的進(jìn)展情況［7］。MRS作為PD鑒別診斷、評(píng)估預(yù)后的一種輔助檢查技術(shù)，在PD的研究中具有重要價(jià)值。但現(xiàn)今眾多研究結(jié)論尚存在一些爭(zhēng)議，這可能與代謝物信號(hào)分析方式及計(jì)算方法不同有關(guān)。1．3磁共振彌散加權(quán)成像(diffusionweightedimaging，DWI)DWI現(xiàn)被廣泛用于測(cè)量水分子在生物組織中的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)，表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparentdiffusioncoefficient，ADC)是定量水?dāng)U散快慢的主要參數(shù)，可通過(guò)ADC的變化可檢測(cè)殼核等神經(jīng)組織的微結(jié)構(gòu)損傷與否。殼核ADC值在區(qū)分PD與MSA-P、健康對(duì)照組時(shí)有很大價(jià)值，靈敏度可達(dá)70%～100%，特異度可達(dá)85%～100%，但不同研究之間的技術(shù)和方法以及研究對(duì)象的臨床特征存在差異，使得難以直接比較各研究結(jié)果［8］。DWI也得到Seppi等［9］的認(rèn)可，其認(rèn)為DWI可作為MSA-P神經(jīng)變性的潛在替代標(biāo)志，從而與PD鑒別開(kāi)來(lái)。磁共振彌散張量成像(Diffusiontensorimaging，DTI)則是在DWI的基礎(chǔ)上根據(jù)方向通過(guò)多個(gè)系數(shù)構(gòu)建的三維成像，用于提供更精細(xì)的組織微結(jié)構(gòu)并評(píng)估白質(zhì)束的完整性，其主要通過(guò)測(cè)量平均彌散率(meandiffusivity，MD)和各向異性分?jǐn)?shù)(fractionalanisotropy，F(xiàn)A)提示有關(guān)組織受損的信息，MD和FA分別反映水分子在組織內(nèi)運(yùn)動(dòng)的程度及方向性［10］。有研究認(rèn)為DTI可以由此量化特定灰質(zhì)和白質(zhì)區(qū)域的損害，這可能有助于在臨床上區(qū)分進(jìn)行性核上性麻痹(progressivesupranuclearpalsy，PSP)、MSA-P和PD，并可以用來(lái)監(jiān)測(cè)神經(jīng)退行性疾病的進(jìn)展［11］。但Chan［12］等發(fā)現(xiàn)帕金森病患者和正常人的MD無(wú)差異，且PD和健康對(duì)照組之間FA值存在重疊，沒(méi)有單一的FA值同時(shí)具有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，評(píng)估黑質(zhì)FA系列測(cè)量值是否可作為疾病進(jìn)展和治療反應(yīng)的客觀監(jiān)測(cè)指標(biāo)還需進(jìn)一步的縱向研究。1．4磁敏感加權(quán)成像(susceptibilityweightedimaging，SWI)鐵可以游離或結(jié)合的方式存在于神經(jīng)元或膠質(zhì)細(xì)胞中，PD患者腦內(nèi)鐵沉積異常，過(guò)量的鐵可通過(guò)產(chǎn)生自由基的方式對(duì)神經(jīng)元造成損害，由此鐵被認(rèn)為在PD的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用，越來(lái)越多的研究支持鐵成像可作為神經(jīng)元丟失的標(biāo)志性影像之一。SWI上有兩個(gè)有可能區(qū)分PD和不典型帕金森綜合征(atypicalParkinsoniansyndromes，APS)的影像特征:“燕尾征”和殼核低信號(hào)，“燕尾征”是指健康人黑質(zhì)(substantianigra，SN)腹外側(cè)部高信號(hào)周邊的兩條狀低信號(hào)影，PD“燕尾征”的缺失有利于進(jìn)一步提高PD的診斷準(zhǔn)確性。“燕尾征”與臨床金標(biāo)準(zhǔn)顯示較好的一致性(K=0．72)，殼核低信號(hào)與臨床金標(biāo)準(zhǔn)符合率較低(K=0．26)，同時(shí)聯(lián)合兩者對(duì)PD診斷的敏感性和特異性分別為97．4%和83．3%［13］。殼核低信號(hào)與Tinetti平衡與步態(tài)量表(評(píng)估失衡的嚴(yán)重程度和跌倒風(fēng)險(xiǎn))總評(píng)分呈正相關(guān)，提示它可能對(duì)臨床進(jìn)展的前瞻性評(píng)估有意義［14］。

2TCS

德國(guó)的Becker［15］第一次提出TCS并將其用于PD的診斷，黑質(zhì)高回聲(substantianigrahyper-echogenicity，SN+)是TCS的半定量指標(biāo)，代表了黑質(zhì)回聲信號(hào)的增強(qiáng)。一篇納入了39篇研究的Meta分析顯示SN+在區(qū)分PD患者和健康人方面具有很好的敏感性(85%)和特異性(89%)［16］。有研究提出SN+出現(xiàn)在PD臨床階段之前，與疾病的進(jìn)展無(wú)關(guān)，因此，即使在臨床癥狀不夠明顯的情況下，SN+也可成為PD非常早期診斷的一個(gè)穩(wěn)定標(biāo)志物［16～18］。值得注意的是，SN+不是PD的特異性標(biāo)志，在健康人及特發(fā)性震顫(essentialtremor，ET)、路易體癡呆(dementiawithLewybodies，DLB)及皮質(zhì)基底節(jié)綜合征(corticobasalsyndrome，CBS)患者中也可觀察到［17］，因此TCS并不能作為鑒別以上疾病的有效工具。另外，部分受檢者受顳骨聲窗條件限制，圖像顯示不良，且TCS的實(shí)際運(yùn)用中受操作者的經(jīng)驗(yàn)影響較大，這些都可能阻礙TCS的臨床應(yīng)用［18］。盡管有以上諸多限制，TCS還是因其操作方便、無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用，這就為我們及時(shí)更新TCS相關(guān)新技術(shù)提出了挑戰(zhàn)。

3放射性核素顯像(radionuclideimaging，RI)

【摘要】隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，醫(yī)護(hù)人員除了要能給對(duì)患者進(jìn)行必要的救治之外，還要兼顧其救治工作的質(zhì)量和水平，神經(jīng)重癥患者在臨床治療和護(hù)理過(guò)程中，受到各種主觀和客觀因素的影響，容易出現(xiàn)肺部感染現(xiàn)象，怎樣保證既能有效的清除氣道分泌物又能減少神經(jīng)重癥患者吸痰并發(fā)癥的發(fā)生，本文選擇國(guó)內(nèi)外部分研究成果進(jìn)行探討，其目的所在就是為了給相關(guān)工作的順利進(jìn)行提供指導(dǎo)和參考，從而進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)重癥患者氣道安全管理工作的順利進(jìn)行。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)重癥；吸痰術(shù)；吸痰安全

神經(jīng)重癥患者多有意識(shí)障礙、呼吸困難、氣道分泌物增加、咳排痰能力下降、機(jī)械通氣等癥狀是呼吸障礙的高危人群[1-2]。袁立等[3]指出吸痰操作如：吸痰方式、壓力、深度等均可引起患者顱內(nèi)壓力（intracranialpressure，ICP）一過(guò)性急劇升高，繼而對(duì)神經(jīng)重癥患者病情產(chǎn)生影響。本文將吸痰適應(yīng)征、時(shí)機(jī)、吸痰深度及壓力等多個(gè)方面進(jìn)行對(duì)探討不同因素對(duì)神經(jīng)重癥患者吸痰安全的影響。

1掌握恰當(dāng)?shù)奈档闹刚髋c時(shí)機(jī)

美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)[4]不對(duì)患者臨床使用氣道內(nèi)吸痰的處理方式，當(dāng)其出現(xiàn)下列任何一項(xiàng)指標(biāo)時(shí)再進(jìn)行吸痰處理，首先在聽(tīng)診期間產(chǎn)生呼吸道痰鳴音內(nèi)有明顯的大水泡音；血氧飽和度下降或血氧分壓下降；患者不能自主進(jìn)行有效的咳嗽且出現(xiàn)頻繁嗆咳或呼吸窘迫綜合癥；清醒患者主訴憋氣，主動(dòng)示意吸痰；懷疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物的誤吸時(shí)。我國(guó)學(xué)者提出[1]：當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸頻率驟變、血氧飽和度下降、呼吸機(jī)顯示鋸齒狀流速和/或波形等，聽(tīng)診可聞及較多濕羅音或局部痰音、甚至“寂寞肺”征時(shí)予以吸痰。不宜定時(shí)吸痰，應(yīng)按需吸痰。Pedersen等[5]研究表明，氣道內(nèi)的分泌物在8h內(nèi)緩慢形成，如患者8h內(nèi)無(wú)吸痰指征，應(yīng)進(jìn)行1次吸痰。

2合適神經(jīng)重癥患者的吸痰負(fù)壓吸引壓力

1資料與方法

1.1一般資料：選擇隨機(jī)選擇老年擇期手術(shù)患者（>65歲）30例，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，年齡65～78歲，肝腎功能基本正常，高血壓≤中度，心電圖示慢性冠狀動(dòng)脈供血不全。手術(shù)部位包括下腹部手術(shù)7例，會(huì)陰手術(shù)5例，下肢手術(shù)8例，前列腺電切10例。

1.2麻醉方法：選擇L2～3或L3～4穿刺行腰麻硬膜外聯(lián)合神經(jīng)阻滯，腰麻用藥0.5%布比卡因（0.75%布比卡因2ml＋10％Glucose）1.6ml。給藥前常規(guī)擴(kuò)容200～300ml平衡液及參附注射液20ml。手術(shù)結(jié)束前硬膜外注入1.5%利多卡因4ml。

1.3觀察指標(biāo)：使用Datex（芬蘭產(chǎn)）多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)并記錄觀察并記錄患者入室平靜后、給藥后5min、10min、15min、30min、60min收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）變化，并觀察患者有無(wú)心律失常及心肌缺血加重等心電圖變化。30例患者分別于入室后麻醉前、給藥后30min、60min和術(shù)畢肘靜脈取血5ml，加入含有抑肽酶10ul，EDTA-Na220ul的試管中，離心取血漿使用北方免疫研究所的放免藥盒，國(guó)產(chǎn)2008G型γ閃爍儀測(cè)定血漿腎素(PRA)、血管緊張素(A)和醛固酮(AL)含量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，各項(xiàng)指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示，自身對(duì)照組間均數(shù)T檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果