【摘要】目的分析肝移植患者術(shù)中壓瘡發(fā)生的原因及探討有效的預(yù)防措施。方法回顧性分析2001年1月～2003年3月65例肝移植手術(shù)患者（歷史對(duì)照組）壓瘡的發(fā)生情況和原因。針對(duì)原因?qū)?003年4月～2004年6月57例肝移植患者（預(yù)防護(hù)理組）在雙側(cè)膝關(guān)節(jié)處墊一小軟枕，在小腿腓腸肌處以軟枕墊高10cm左右，使雙足跟完全懸空。分析行預(yù)防措施后壓瘡的發(fā)生情況。結(jié)果在歷史對(duì)照組中，發(fā)生水皰的患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于未發(fā)生水皰的患者。局部受壓是壓瘡發(fā)生最主要的原因，解除受壓后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。結(jié)論術(shù)中發(fā)生壓瘡是較難避免的，但積極采取有效的預(yù)防措施，可以將壓瘡的發(fā)生率降到最低。

【關(guān)鍵詞】肝移植手術(shù)；壓瘡；預(yù)防護(hù)理

【Abstract】ObjectiveThepurposeofthisstudyistodeterminetheriskfactorsofpressuresoreduringlivertransplantationandworkouttheeffectiveprecaution.MethodsPressuresoremayhappenduringtheoperationofLivertransplantation.Therefore，wepreformedaretrospectiveinvestigationtostudy65patients，whohadundergonelivertransplantationfromJanuaryof2001toMarchof2003.Weanalyzedthemajorcausesandotherrelatedinformation.Anewpremanagementwasthencarriedoutin57patientsfromAprilof2003toJuneof2004.Inthisnewpremanagement，thenursescushionedboththepatients′kneejointsandlegstohangthefeetintheair.ResultsFromthehistoricalstudy，adramaticallyhigherincidenceofblisterhappenedinthosepatientswithlongeroperationtime.Localpressurewasoneofthemajorreasonsforpressuresore.Thiskindofcomplicationwassignificantlydecreasedwhileeliminatingthelocalpressure.ConclusionTheincidenceofoperativepressuresoreishardtobeavoided.However，wecanminimizethisincidenceratethroughtakingactiveandeffectiveprecaution.

【Keywords】livertransplant;pressuresore;preventivenursing

我院從2001年1月開(kāi)始開(kāi)展肝移植手術(shù)，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)患者在術(shù)后1天足跟壓瘡發(fā)生率較高。目前國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)的研究報(bào)道。筆者回顧性分析了肝移植患者足跟壓瘡發(fā)生的原因，并針對(duì)原因?qū)?003年4月～2004年6月的57例肝移植患者采用預(yù)防性護(hù)理措施，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

【關(guān)鍵詞】肝移植

【摘要】目的探討肝臟移植圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。方法對(duì)12例肝移植患者的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組12例患者中11例術(shù)前體重增加2～5kg，血漿白蛋白上升6～18g/L，術(shù)后1例訴腹脹，1例發(fā)生腹瀉，對(duì)癥處理后緩解;1例患者因肺部感染死亡，其余11例生活質(zhì)量良好。結(jié)論根據(jù)不同疾病的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)給予合理的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少細(xì)菌移位引起的腸源性感染，同時(shí)注意長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持，有利于肝移植患者機(jī)體的早期康復(fù)及長(zhǎng)期存活。

關(guān)鍵詞肝移植營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

隨著20世紀(jì)80年代末UW液的問(wèn)世及新一代免疫抑制劑的應(yīng)用，使肝移植的存活率大大提高。由于肝移植受體多為肝硬化病人，術(shù)前均存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況，術(shù)后早期機(jī)體存在一定程度的代謝紊亂。因此肝移植病人術(shù)前術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護(hù)重要器官機(jī)能以及促進(jìn)移植肝的功能恢復(fù)起著一定的作用。

1臨床資料

選擇2002年9月～2003年2月開(kāi)展的12例肝移植患者，其中男8例，女4例，年齡7～21歲，平均年齡41歲。肝豆?fàn)詈俗冃哉?例，肝炎后肝硬化2例，肝癌3例，膽管癌1例。

1例肝移植術(shù)后患兒多發(fā)肝膿腫，患兒治療中涉及抗感染、抗排異反應(yīng)、抗凝等多方面的內(nèi)容，筆者在藥師介入該患兒的用藥治療，主要針對(duì)其抗感染治療過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行分析和干預(yù)，協(xié)助臨床處理患兒的感染問(wèn)題，取得一定效果。

1病例簡(jiǎn)介

患兒，男，2歲9個(gè)月，因膽道閉鎖于2010年1月28日行劈離式肝移植手術(shù)。術(shù)后病情平穩(wěn)。入院前1周無(wú)明顯誘因發(fā)熱，體溫(T)最高39.5℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為反流性膽管炎，先后給予美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦抗感染，患兒仍發(fā)熱，間斷腹瀉，2010年5月26日轉(zhuǎn)入我院治療，診斷為反流性膽管炎。入院后查體患兒發(fā)熱體溫T39.2℃，白細(xì)胞(WBC)22.1×109?L－1，初步診斷為反流性膽管炎。B超示移植肝實(shí)質(zhì)回聲不均，肝內(nèi)多發(fā)低回聲區(qū)，門(mén)靜脈流速輕度偏低，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，行腹部核磁共振(MRI)檢查顯示肝內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，診斷為肝膿腫。在全麻下由CT引導(dǎo)行S2段肝膿腫穿刺引流術(shù)，留取膿液培養(yǎng)回報(bào):大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。應(yīng)用美羅培南抗感染。藥師于2010年7月1日介入該患兒的治療，患兒肌酐(Cr)12.9mmol?L－1，尿素氮(BUN)3.24μmol?L－1，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)分別為42.5IU?L－1，45.4IU?L－1?？紤]患兒的目前狀況，藥師從幾個(gè)方面配合醫(yī)生進(jìn)行抗菌治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，患兒經(jīng)過(guò)3個(gè)多月的治療，肝膿腫治愈出院。

2藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

2.1明確肝膿腫的治療現(xiàn)狀及患兒的疾病特點(diǎn)細(xì)菌性肝膿腫是細(xì)菌感染引起的一種起病急、病情重的化膿性疾病，是肝膽外科常見(jiàn)的嚴(yán)重疾病。近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)，以往該病病死率較高，未經(jīng)治療的肝膿腫有95%～100%的死亡率［1］。不及時(shí)有效治療，也可威脅患者生命，死亡率達(dá)6%～14%［2］。肝膿腫為原位肝移植術(shù)后罕見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.0%～2.8%［3］。非移植肝膿腫患者治愈率雖可達(dá)90%以上，但Tachopoulou等［4］報(bào)道12例原位肝移植后肝膿腫病例治愈率僅為58%。因此對(duì)于移植后肝膿腫的治療至關(guān)重要。該患兒的感染特點(diǎn)為年齡小、肝移植術(shù)后、長(zhǎng)期使用激素及鈣調(diào)磷酸酶類免疫抑制劑治療、肝膿腫多發(fā)、膽汁反流造成感染反復(fù)、病原菌致病力強(qiáng)且不易殺滅、抗菌療程長(zhǎng)等。上述疾病特點(diǎn)造成目前細(xì)菌感染的難治性。治療主要在膿腫穿刺引流的基礎(chǔ)上，采取藥物抗感染治療。

2.2對(duì)目前患兒抗菌藥物治療方案的評(píng)估及分析根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［5］，對(duì)本例肝膿腫患兒的治療情況進(jìn)行評(píng)估，原則中腹腔感染疾病包括膽道感染和細(xì)菌性肝膿腫，通常為腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。該患兒膿液中檢出的大腸埃希菌為腹腔感染常見(jiàn)病原菌，而銅綠假單胞菌為較難治愈的G－性桿菌，僅用一種美羅培南難以控制感染，經(jīng)驗(yàn)需要采用聯(lián)合治療的方式。由于患者年齡小，不適用于氟喹諾酮類藥物，而藥敏結(jié)果顯示對(duì)三代頭孢菌素類藥物耐藥，雖然氨基糖苷類藥物對(duì)小兒有較高耳腎毒性發(fā)生的可能性，但患兒感染嚴(yán)重，又為肝移植術(shù)后，且入院前已反復(fù)應(yīng)用多種抗菌藥物效果不明顯，因此在密切監(jiān)護(hù)的情況下，可以使用該類藥物與碳青霉烯類藥物聯(lián)用治療銅綠假單胞菌和大腸埃希菌引起的肝膿腫。在碳青霉烯類抗菌藥物中繼續(xù)選擇美羅培南治療的目的在于其對(duì)肝腎的影響弱于亞胺培南/西司他汀鈉。

【摘要】目的：觀察原位肝移植術(shù)后脾功能亢進(jìn)(脾亢)的變化，探討脾亢患者肝移植的處理方法.方法：回顧分析5年內(nèi)我院115例接受肝移植手術(shù)、符合入選條件的脾臟切除或脾動(dòng)脈結(jié)扎患者,將15例作為實(shí)驗(yàn)組(A組)，其中11例在術(shù)前、4例在術(shù)中行脾臟切除術(shù)或脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；將68例年齡匹配的同期未切脾肝移植受體隨機(jī)選為對(duì)照組（B組）.分析術(shù)后急性排斥反應(yīng)發(fā)生率、血小板計(jì)數(shù)、肺部感染發(fā)生率以及移植肝門(mén)靜脈肝動(dòng)脈血流量比（PVF/HAF）的變化規(guī)律.結(jié)果：急性排斥反應(yīng)發(fā)生率在A組為0，B組為15%，B組明顯升高但與A組相比無(wú)顯著性差異；術(shù)后A組肺部感染率為85%，顯著高于B組的54%（P<0.05）；A組的血小板峰值為（340±158）×109/L，顯著高于B組的（249±93）×109/L（P<0.01）；A組血小板計(jì)數(shù)在25d達(dá)到頂峰，相比B組在21d沒(méi)有顯著性差異.A組的門(mén)靜脈肝動(dòng)脈血流量比值顯著低于B組（12±8vs24±16，P<0.05）,肝臟動(dòng)脈血供較為充分.結(jié)論：脾亢患者行肝移植術(shù)應(yīng)按照指征行脾切除術(shù).脾動(dòng)脈結(jié)扎或脾動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)于術(shù)后頑固性低血小板者、肝動(dòng)脈盜血綜合癥者及門(mén)靜脈血流量過(guò)大者有良好的應(yīng)用前景.

【關(guān)鍵詞】肝移植；脾功能亢進(jìn)；移植物排斥；血小板；肺部感染

0引言

中國(guó)肝移植注冊(cè)2005年度分析報(bào)告顯示，我國(guó)肝移植患者原發(fā)病的病因中有78%為HBV感染，肝硬化占到肝移植原發(fā)病比例的33%.而肝硬化患者約有64%合并脾功能亢進(jìn)［1］，不少患者在術(shù)前已經(jīng)行脾臟切除斷流手術(shù)或術(shù)中切除病脾.我們旨在探討脾臟切除對(duì)肝臟移植術(shù)后的影響并就肝移植術(shù)中、術(shù)后脾臟處理的指征和術(shù)式進(jìn)行探討.

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集200011/200606我院進(jìn)行的115例原位肝移植患者，其中，乙肝肝硬化48例(42%)，原發(fā)性肝癌33例（29%），重癥肝炎23例（20%），其它11例（10%）.供體年齡控制在40歲以下,供肝熱缺血時(shí)間平均6(3～8)min,冷缺血時(shí)間平均7(4～18)h.患者中位年齡46（12～65）歲.術(shù)后采用他克莫司/環(huán)孢素A+驍悉+潑尼松免疫抑制治療方案.其中術(shù)前行脾臟切除者11例(11%),術(shù)中行脾臟切除者3例(2%)，術(shù)中行脾動(dòng)脈結(jié)扎1例(1%)，巨脾3例，脾臟血管瘤1例.

【關(guān)鍵詞】肝移植；脾功能亢進(jìn)；移植物排斥；血小板；肺部感染Treatmentofhypersplenisminperioperationoflivertransplantation【Abstract】AIM:Toobservethechangesinhypersplenismafterorthotopiclivertransplantation(OLT)andtoinvestigatetheinfluenceofsplenectomyorsplenicarteryligationbeforeorduringlivertransplantationonthetherapeuticoutcome.METHODS:Splenectomyorsplenicarteryligationwasperformedon15(groupA)oftheconsecutive115patientsundergoingOLTin5years,beforeOTCin11ofthemandduringOTCin4ofthem.SixtyeightrandomlyselectedagematchedpatientsundergoingOTCwithinthesameperiodbutwithoutsplenectomyorsplenicarteryligationwereusedascontrols(groupB).Acuterejectionrate,bloodPLTcount,incidenceoflunginfectionandPVF/HAF（portalvenousflow/hepaticarterialflow）werecalculatedandanalyzed.RESULTS:LunginfactionrateofgroupAwas85%,significantlyhigherthanthatofgroupB(54%,P<0.05);acuterejectiondidnotoccuringroupA,butin10casesofgroupB(15%),however,withoutsignificantdifferencesbetweenthem;bloodPLTpeaklevelofgroupAwas(340±158)×109/L,significantlyhigherthanthatofgroupB［(249±93)×109/L,P<0.01］;bloodPLTcountreachedthepeaklevel25daftertheoperationingroupA,and21dingroupB;nosignificantdifferencebetweenthem;PVF/PAFwas12±8ingroupA，significantlylowerthangroupB(24±16,P<0.05).CONCLUSION:Splenectomyshouldbeperformedcautiouslyforhypersplenismbasedontheoperativeindications.Spleenarteryligationorembolizationisbeneficialtotheprognosisofthepatientswithseverethrombocytopenia,arterialstealsyndromeorexcessiveportalveininfusion.【Keywords】livertransplantation;hypersplenism;graftrejection;bloodplatelets;pulmonaryinfection【摘要】目的：觀察原位肝移植術(shù)后脾功能亢進(jìn)(脾亢)的變化，探討脾亢患者肝移植的處理方法.方法：回顧分析5年內(nèi)我院115例接受肝移植手術(shù)、符合入選條件的脾臟切除或脾動(dòng)脈結(jié)扎患者,將15例作為實(shí)驗(yàn)組(A組)，其中11例在術(shù)前、4例在術(shù)中行脾臟切除術(shù)或脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；將68例年齡匹配的同期未切脾肝移植受體隨機(jī)選為對(duì)照組（B組）.分析術(shù)后急性排斥反應(yīng)發(fā)生率、血小板計(jì)數(shù)、肺部感染發(fā)生率以及移植肝門(mén)靜脈肝動(dòng)脈血流量比（PVF/HAF）的變化規(guī)律.結(jié)果：急性排斥反應(yīng)發(fā)生率在A組為0，B組為15%，B組明顯升高但與A組相比無(wú)顯著性差異；術(shù)后A組肺部感染率為85%，顯著高于B組的54%（P<0.05）；A組的血小板峰值為（340±158）×109/L，顯著高于B組的（249±93）×109/L（P<0.01）；A組血小板計(jì)數(shù)在25d達(dá)到頂峰，相比B組在21d沒(méi)有顯著性差異.A組的門(mén)靜脈肝動(dòng)脈血流量比值顯著低于B組（12±8vs24±16，P<0.05）,肝臟動(dòng)脈血供較為充分.結(jié)論：脾亢患者行肝移植術(shù)應(yīng)按照指征行脾切除術(shù).脾動(dòng)脈結(jié)扎或脾動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)于術(shù)后頑固性低血小板者、肝動(dòng)脈盜血綜合癥者及門(mén)靜脈血流量過(guò)大者有良好的應(yīng)用前景.【關(guān)鍵詞】肝移植；脾功能亢進(jìn)；移植物排斥；血小板；肺部感染0引言中國(guó)肝移植注冊(cè)2005年度分析報(bào)告顯示，我國(guó)肝移植患者原發(fā)病的病因中有78%為HBV感染，肝硬化占到肝移植原發(fā)病比例的33%.而肝硬化患者約有64%合并脾功能亢進(jìn)［1］，不少患者在術(shù)前已經(jīng)行脾臟切除斷流手術(shù)或術(shù)中切除病脾.我們旨在探討脾臟切除對(duì)肝臟移植術(shù)后的影響并就肝移植術(shù)中、術(shù)后脾臟處理的指征和術(shù)式進(jìn)行探討.1對(duì)象和方法1.1對(duì)象收集200011/200606我院進(jìn)行的115例原位肝移植患者，其中，乙肝肝硬化48例(42%)，原發(fā)性肝癌33例（29%），重癥肝炎23例（20%），其它11例（10%）.供體年齡控制在40歲以下,供肝熱缺血時(shí)間平均6(3～8)min,冷缺血時(shí)間平均7(4～18)h.患者中位年齡46（12～65）歲.術(shù)后采用他克莫司/環(huán)孢素A驍悉潑尼松免疫抑制治療方案.其中術(shù)前行脾臟切除者11例(11%),術(shù)中行脾臟切除者3例(2%)，術(shù)中行脾動(dòng)脈結(jié)扎1例(1%)，巨脾3例，脾臟血管瘤1例.1.2方法A組15例為脾臟切除患者，B組68例從同期手術(shù)的年齡相近、存活時(shí)間超過(guò)1mo且未切除脾臟的患者中隨機(jī)選取，通過(guò)比較兩組之間排斥反應(yīng)發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率、PLT（血小板）峰值、平均PLT達(dá)峰時(shí)間、門(mén)靜脈肝動(dòng)脈血流量比來(lái)分析脾切除對(duì)肝移植的影響.排斥反應(yīng)以肝活檢病理診斷為準(zhǔn)，肺部感染以痰培養(yǎng)出陽(yáng)性菌并有胸部X線片診斷為準(zhǔn).Advia120五分類血球儀檢測(cè)PLT數(shù)量，固定檢測(cè)者以GEL5多普勒超聲測(cè)定血管內(nèi)徑結(jié)合流速計(jì)算血管內(nèi)血流量.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：并發(fā)癥發(fā)生率用百分比（%）表示，以χ2檢驗(yàn)比較兩組間差異；統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以x±s表示，以t檢驗(yàn)比較兩組間差異.由SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05認(rèn)為具有顯著性差異.2結(jié)果A組患者均不同程度存在門(mén)脈高壓、脾功能亢進(jìn).其中乙肝肝硬化占60%（9/15），術(shù)前行脾臟切除門(mén)體斷流術(shù)73%（11/15）,術(shù)中行脾臟切除術(shù)20%（3/15）,行脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)7%(1/15).PLT計(jì)數(shù)峰值、PLT達(dá)峰時(shí)間以及門(mén)靜脈肝動(dòng)脈血流量有一定差異(表1).表1脾臟切除組的臨床資料（略）PVF/HAF:門(mén)靜脈流量/肝動(dòng)脈流量.B組急性排斥反應(yīng)發(fā)生率明顯升高，但無(wú)A組相比無(wú)顯著性差異；術(shù)后A組肺部感染率顯著高于B組（P<0.05）；A組的PLT峰值顯著高于B組（P<0.01）；A組PLT計(jì)數(shù)在25d達(dá)到頂峰，相比B組無(wú)顯著性差異.門(mén)靜脈肝動(dòng)脈血流量比值表明A組的肝臟動(dòng)脈血供較B組充分（P<0.05,表2）.表2脾臟切除組（A組）與未切除脾臟組（B組）相關(guān)指標(biāo)的比較（略）aP<0.05,bP<0.01vsB.PLT：血小板；PVF/HAF:門(mén)靜脈流量/肝動(dòng)脈流量.3討論肝移植術(shù)后早期PLT減少的發(fā)生率為65%［2］.B組中術(shù)后第3日PLT計(jì)數(shù)平均<50×109/L,術(shù)后第1周達(dá)到最低點(diǎn)，術(shù)后第2周隨肝功恢復(fù)開(kāi)始自發(fā)上升，術(shù)后第3周達(dá)到或超過(guò)正常狀態(tài)處于高峰.而A組中PLT清除率低,致使PLT異常升高且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng).肝移植術(shù)后PLT的減少多是自限性的，常無(wú)明顯出血傾向.但如其持續(xù)存在提示骨髓巨細(xì)胞系活力較差，是預(yù)后不良的標(biāo)志，需排除肝移植術(shù)后再生障礙性貧血［3］.脾切除術(shù)后PLT計(jì)數(shù)急驟增多可致血栓形成.應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血，調(diào)整用藥.本組15例脾亢患者無(wú)一例出現(xiàn)肝動(dòng)脈栓塞.保脾肝移植組術(shù)后PLT增多的原因可能有：①術(shù)后脾瘀血減輕，PLT在脾臟滯留時(shí)間縮短，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)其破壞減少［4］；②肝移植術(shù)后肝炎病毒滴度下降，肝炎病毒感染引起的造血障礙減輕；③Adinolfi等［5］證實(shí)慢性肝炎、肝纖維化使PLT生成素產(chǎn)生減少.肝移植從根本上改變肝功能,因而也能解決由肝病所致的PLT減少.切除脾臟可增強(qiáng)抗排斥的同時(shí)也減弱抗感染能力.Kashu等［6］認(rèn)為B細(xì)胞產(chǎn)生的介導(dǎo)細(xì)胞毒作用的抗異體移植物抗體在急性排斥反應(yīng)中扮演重要角色.脾臟切除等抑制B細(xì)胞的措施可作為免疫抑制劑的補(bǔ)充.我們的資料中脾切除組中無(wú)一例發(fā)生排斥反應(yīng)，遠(yuǎn)低于對(duì)照組.但脾臟切除對(duì)減少排斥反應(yīng)尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn).本組肺部感染率升高，脾切除可[1][2]能是患者抗感染能力降低的重要原因.Samimi等［7］認(rèn)為，脾切除受體的敗血癥相關(guān)的死亡率升高是脾切除受體1年存活率低于未切脾組的重要原因.本實(shí)驗(yàn)顯示脾臟去除可降低PVF/HAF，提高肝動(dòng)脈灌注量，并可預(yù)防肝動(dòng)脈盜血綜合征(arterialstealsyndrome,ASS)［8］.本組經(jīng)過(guò)1例患者的實(shí)踐認(rèn)為效果較好.Kumar等［9］認(rèn)為OLT術(shù)中脾切除的適應(yīng)癥有：供受體ABO血型不符；巨脾；脾動(dòng)脈瘤；特發(fā)性血小板減少性紫癜；脾臟依賴性的門(mén)脈高壓；原發(fā)性Warren分流；脾臟肉芽腫；術(shù)中脾臟損傷.我們認(rèn)為，脾臟的處理對(duì)肝移植患者的恢復(fù)有重要影響，脾亢患者的肝移植應(yīng)將脾臟的處理列入治療計(jì)劃.擬行肝移植的患者應(yīng)慎行脾切除門(mén)體斷流術(shù)，以減輕腹腔黏連.術(shù)中脾切除應(yīng)嚴(yán)格按指征進(jìn)行.術(shù)后頑固性低血小板、有肝動(dòng)脈盜血綜合癥、門(mén)靜脈血流量過(guò)大者可行脾動(dòng)脈結(jié)扎或脾動(dòng)脈栓塞術(shù).由于其創(chuàng)傷小、可減輕脾亢、保證脾臟抗感染功能并同時(shí)平衡入肝血流的優(yōu)點(diǎn)在肝移植領(lǐng)域有特殊的應(yīng)用前景.而目前由于病例數(shù)有限，因此脾臟對(duì)肝移植的影響還需進(jìn)一步研究.【參考文獻(xiàn)】［1］BashourFN,TeranJC,MullenKD.Prevalenceofperipheralbloodcytopenias(hypersplenism)inpatientswithnonalcoholicchronicliverdisease［J］.AmJGastroenterol,2000,95(10):2936-2939.［2］BenHamidaC,LauzetJY,RezaiguiaDelclauxS,etal.Effectofseverethrombocytopeniaonpatientoutcomeafterlivertransplantation［J］.IntensiveCareMed,2003,29(5):756-762.［3］FriendPJ,McCarthyLJ,FiloRS,etal.Transmissionofidiopathic(autoimmune)thrombocytopenicpurpurabylivertransplantation［J］.NEnglJMed,1990,(12):807-811.［4］MunozSJ,CarabasiAR,MoritzMJ,etal.Postoperativethrombocytopeniainlivertransplantrecipients:prognosticimplicationsandtreatmentwithhighdoseof［gamma］globulin［J］.TransplantProc,1989,21(3):3545-3546.［5］AdinolfiLE,GiordanoMG,AndreanaA,etal.Hepaticfibrosisplaysacentralroleinthepathogenesisofthrombocytopeniainpatientswithchronicviralhepatitis［J］.BrJHaematol,2001,113(3):590-595.［6］KashuY,AbeY,MiyauchiK,etal.TheeffectofcombinationsplenectomyandlowdoseFK506therapyongraftsurvivalafterliverallografttransplantationinrats［J］.Transplantation,1996,61(10):1522-1525.［7］SamimiF,IrishWD,EghtesadB,etal.Roleofsplenectomyinhumanlivertransplantationundermoderndayimmunosuppression［J］.DigDisSci,1998,43(9):1931-1937.［8］楊甲梅，朱斌.原位肝移植術(shù)后動(dòng)脈盜血綜合征的診斷與治療［J］.中國(guó)普通外科雜志，2005,14（7）:281-282.［9］KumarK，GrantR，MarottaT，etal.Splenectomyandlivertransplantation:outcomeandsepsisrelatedmortality.25thAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofTransplantSurgeons(ASTS),Chicago,1999

摘要:總結(jié)10例Alagille綜合征患兒行肝移植術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)包括:多器官功能評(píng)估,做好術(shù)前護(hù)理;早期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,啟動(dòng)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù);精準(zhǔn)容量管理,保證臟器最佳灌注;采取多形式隔離措施,加強(qiáng)感染預(yù)防與控制;實(shí)施預(yù)見(jiàn)性心理護(hù)理,緩解患兒不良情緒;采用多模式隨訪管理,提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)。經(jīng)過(guò)精心的治療護(hù)理,10例患兒均康復(fù)出院,隨訪2個(gè)月至1年,恢復(fù)良好。

關(guān)鍵詞:Alagille綜合征;肝移植;先天性心臟病;皮膚瘙癢;生長(zhǎng)發(fā)育;營(yíng)養(yǎng);圍手術(shù)期護(hù)理;兒科護(hù)理

Alagille綜合征是一種復(fù)雜的累及多系統(tǒng)的常染色體顯性遺傳性疾病,隨著家系研究和基因檢測(cè)的開(kāi)展,近年來(lái)報(bào)道病例逐漸增多,人群患病率可達(dá)1/50000~1/30000[1]。Alagille綜合征的臨床表現(xiàn)多樣,常累及多個(gè)器官,膽汁淤積發(fā)生率高(92%~100%),其余包括先天性心臟病、特殊面容、蝴蝶椎及眼部異常,還可有腎臟異常、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、胰腺異常等[2]。目前主要是內(nèi)科對(duì)癥支持治療[1]。但對(duì)出現(xiàn)慢性肝衰竭、頑固性皮膚瘙癢、生長(zhǎng)發(fā)育顯著落后及反復(fù)骨折者,肝移植是當(dāng)前治療的唯一有效方法[3-4]。研究表明,多達(dá)70%的Alagille綜合征患者在兒童時(shí)期需要肝移植[5]。由于兒童肝移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,并發(fā)癥多,圍術(shù)期護(hù)理對(duì)保障手術(shù)效果與促進(jìn)患兒康復(fù)至關(guān)重要。我院2021年3月至2022年1月收治10例Alagille綜合征行肝移植術(shù)患兒,現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理介紹如下。

1臨床資料

本組10例,男4例,女6例;年齡6個(gè)月至12歲,中位年齡28個(gè)月。10例均因膽汁淤積皮膚鞏膜黃染加重入院。其中1例胸椎呈蝴蝶椎畸形,1例黃色素瘤,2例角膜后胚胎環(huán),2例曾行腹腔鏡下膽道探查術(shù)。3例已進(jìn)展為肝硬化,4例特殊面容,6例皮膚瘙癢伴皮疹,6例生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。9例先天性心臟病,其中6例肺動(dòng)脈狹窄、4例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、1例房間隔缺損、1例室間隔缺損、1例法洛四聯(lián)征、1例三尖瓣關(guān)閉不全行心臟矯正術(shù)。入院后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,給予營(yíng)養(yǎng)支持,完善心肺功能、肝功能及全身臟器功能評(píng)估,經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診,確定手術(shù)方案。其中劈裂式肝移植5例,經(jīng)典原位肝移植3例,減體積肝移植1例,活體肝移植1例。經(jīng)過(guò)移植團(tuán)隊(duì)的精心護(hù)理,10例患兒均康復(fù)出院,住院時(shí)間21~60d。隨訪2個(gè)月至1年,肝功能均正常,皮膚瘙癢、皮疹均消失,未出現(xiàn)心功能衰竭、感染等并發(fā)癥,其中1例黃色素瘤體積逐漸減小,5例生長(zhǎng)發(fā)育出現(xiàn)明顯追長(zhǎng)。

2護(hù)理

【摘要】目的探討川芎嗪（TMP）對(duì)大鼠移植肝的保護(hù)作用。方法參照Delriviere和Kamada等方法建立大鼠肝移植模型，將大鼠隨機(jī)分為3組：A組（假手術(shù)組）、B組（肝移植對(duì)照組）和C組（TMP干預(yù)組）。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)術(shù)后血清肝功能(AST、ALT、LDH)水平；應(yīng)用免疫組化SP法結(jié)合病理圖像分析儀測(cè)定肝組織中Bcl-2、Bax的表達(dá)情況；HE染色觀察其病理形態(tài)學(xué)變化。結(jié)果（1）C組AST、ALT、LDH明顯低于B組（P<0.01）。（2）C組Bcl-2或Bcl-2/Bax表達(dá)明顯高于B組（P<0.05），而B(niǎo)ax表達(dá)無(wú)明顯變化（P>0.05）。（3）A組無(wú)明顯病理形態(tài)改變，B組術(shù)后肝組織出現(xiàn)明顯的病理?yè)p害，C組病理變化明顯減輕。結(jié)論TMP可能通過(guò)上調(diào)Bcl-2或Bcl-2/Bax表達(dá)而減輕肝移植體的低溫保存再灌注損傷，對(duì)供肝有保護(hù)作用。

【關(guān)鍵詞】肝移植；保存再灌注損傷；川芎嗪；Bcl-2；Bax

Protectiveeffectoftetramethylpyrazineonlivergraftinratlivertransplantation

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheprotectiveeffectoftetramethylpyrazine(TMP)preconditioningonlivergraftinratlivertransplantation.MethodsPerformingtheoperationoflivertransplantationinmaleSprague-DawleyratsreferredtoDelriviereandKamadawithcuffanastomosingmethods，theratswererandomlydividedintothreegroups：Agroup(n=6，shamoperationgroup)，Bgroup(n=30×2，livertransplantationcontrolgroup)，Cgroup(n=30×2，TMPgroup).Theparametersofliverfunction(AST，ALTandLDH)weretestedbyauto-biochemicalanalyseringroupBandCafterreperfusion0.5h，3h，6h，24h，48hrespectivelyviatheplasmasamples；partofthelivertissuewassampledtodeterminetheexpressionofBcl-2andBax.TheparametersingroupAwereexamed3haftertheoperation.TheexpressionofBcl-2andBaxwasdeterminedbyimmunohistochemistytechniquewithpathologicalimaginganalyser.Also，partsoflivertissuesampleswereusedtodetectthehistopathologicchanges.Results（1）ThelevelsofAST，ALTandLDHweresignificantlydecreasedingroupCcomparedwiththatingroupB（P＜0.01）afterreperfusion0.5h，3h，6h，24h，48hrespectively.（2）TheexpressionofBcl-2weresignificantlyincreasedingroupCcomparedwiththatingroupB（P＜0.01）afterreperfusion0.5h，3h，6hrespectively.ThedifferentexpressionofBaxbetweengroupCandgroupBwasnonsignificant.（3）ApproximatelynormallymorphologicstructurewasfoundingroupA，someobvioushistopathologicchangesingroupBcouldbeseenmorphologically.ButingroupC，somehistopathologicchangeswerealleviated.ConclusionTMPcanimproveliverfunctionandalleviatehistopathologicdamageinlivertransplantationinratsduringpreservationandreperfusioninjuryprobablybyup-regulatingtheexpressionofBcl-2orBcl-2/Baxandexertaprotectiveeffectonlivergraft.

【Keywords】livertransplantation；preservationandreperfusioninjury；tetramethylpyrazine；Bcl-2；Bax

肝移植是治療終末期肝病最有效的手段，肝移植體低溫保存再灌注損傷是肝移植術(shù)后肝原發(fā)性無(wú)功能（PFN）的重要原因，與細(xì)胞凋亡密切相關(guān)。目前人們針對(duì)凋亡發(fā)生的各個(gè)環(huán)節(jié)，探索各種防治方法，從而減輕肝移植體保存再灌注損傷成為了研究的熱點(diǎn)。川芎嗪（tetramethylpyrazine，TMP，四甲基吡嗪）是從中藥川芎中分離、純化的一種生物堿，TMP具有抑制血小板的聚集、改善微循環(huán)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、對(duì)抗氧自由基的氧化作用以及鈣拮抗作用；TMP作為鈣拮抗劑，可能通過(guò)激活腺苷酸環(huán)化酶及抑制鈣離子內(nèi)流作用而抑制細(xì)胞凋亡［1］；TMP還可以影響c-fos表達(dá)而抑制細(xì)胞凋亡［2］。但目前TMP在細(xì)胞內(nèi)的分子機(jī)制研究甚少，需進(jìn)一步研究。TMP是否影響移植肝保存再灌注損傷細(xì)胞凋亡調(diào)控基因的表達(dá)，尚未見(jiàn)報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)建立大鼠肝移植模型，觀察TMP對(duì)保存再灌注損傷中肝組織Bcl-2、Bax表達(dá)的影響，探討TMP對(duì)大鼠移植肝的保護(hù)作用。

摘要:總結(jié)10例Alagille綜合征患兒行肝移植術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)包括:多器官功能評(píng)估,做好術(shù)前護(hù)理;早期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,啟動(dòng)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù);精準(zhǔn)容量管理,保證臟器最佳灌注;采取多形式隔離措施,加強(qiáng)感染預(yù)防與控制;實(shí)施預(yù)見(jiàn)性心理護(hù)理,緩解患兒不良情緒;采用多模式隨訪管理,提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)。經(jīng)過(guò)精心的治療護(hù)理,10例患兒均康復(fù)出院,隨訪2個(gè)月至1年,恢復(fù)良好。

關(guān)鍵詞:Alagille綜合征;肝移植;先天性心臟病;皮膚瘙癢;生長(zhǎng)發(fā)育;營(yíng)養(yǎng);圍手術(shù)期護(hù)理;兒科護(hù)理

Alagille綜合征是一種復(fù)雜的累及多系統(tǒng)的常染色體顯性遺傳性疾病,隨著家系研究和基因檢測(cè)的開(kāi)展,近年來(lái)報(bào)道病例逐漸增多,人群患病率可達(dá)1/50000~1/30000[1]。Alagille綜合征的臨床表現(xiàn)多樣,常累及多個(gè)器官,膽汁淤積發(fā)生率高(92%~100%),其余包括先天性心臟病、特殊面容、蝴蝶椎及眼部異常,還可有腎臟異常、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、胰腺異常等[2]。目前主要是內(nèi)科對(duì)癥支持治療[1]。但對(duì)出現(xiàn)慢性肝衰竭、頑固性皮膚瘙癢、生長(zhǎng)發(fā)育顯著落后及反復(fù)骨折者,肝移植是當(dāng)前治療的唯一有效方法[3-4]。研究表明,多達(dá)70%的Alagille綜合征患者在兒童時(shí)期需要肝移植[5]。由于兒童肝移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,并發(fā)癥多,圍術(shù)期護(hù)理對(duì)保障手術(shù)效果與促進(jìn)患兒康復(fù)至關(guān)重要。我院2021年3月至2022年1月收治10例Alagille綜合征行肝移植術(shù)患兒,現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理介紹如下。

1臨床資料

本組10例,男4例,女6例;年齡6個(gè)月至12歲,中位年齡28個(gè)月。10例均因膽汁淤積皮膚鞏膜黃染加重入院。其中1例胸椎呈蝴蝶椎畸形,1例黃色素瘤,2例角膜后胚胎環(huán),2例曾行腹腔鏡下膽道探查術(shù)。3例已進(jìn)展為肝硬化,4例特殊面容,6例皮膚瘙癢伴皮疹,6例生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。9例先天性心臟病,其中6例肺動(dòng)脈狹窄、4例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、1例房間隔缺損、1例室間隔缺損、1例法洛四聯(lián)征、1例三尖瓣關(guān)閉不全行心臟矯正術(shù)。入院后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,給予營(yíng)養(yǎng)支持,完善心肺功能、肝功能及全身臟器功能評(píng)估,經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診,確定手術(shù)方案。其中劈裂式肝移植5例,經(jīng)典原位肝移植3例,減體積肝移植1例,活體肝移植1例。經(jīng)過(guò)移植團(tuán)隊(duì)的精心護(hù)理,10例患兒均康復(fù)出院,住院時(shí)間21~60d。隨訪2個(gè)月至1年,肝功能均正常,皮膚瘙癢、皮疹均消失,未出現(xiàn)心功能衰竭、感染等并發(fā)癥,其中1例黃色素瘤體積逐漸減小,5例生長(zhǎng)發(fā)育出現(xiàn)明顯追長(zhǎng)。

2護(hù)理

隨著手術(shù)器械的更新和圍術(shù)期處理的日臻完善,肝移植技術(shù)的不斷進(jìn)步,集肝移植、血管外科、冷灌注、冷保存等技術(shù)綜合應(yīng)用于肝臟外科,以治療常規(guī)方法無(wú)法切除的肝臟占位性病變[1]。2007年至2010年9月,我院對(duì)8例肝臟疾病患者行離體肝腫瘤切除及自體肝移植手術(shù)。護(hù)理配合報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

8例患者,男7例、女1例,年齡51~70歲。其中1例為肝巨大海棉狀血管瘤,3例為肝臟惡性腫瘤,2例為肝門(mén)部膽管癌,2例為多發(fā)性血管瘤。術(shù)前肝功能均為Child-PughA級(jí)。

1.2手術(shù)方法

行氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉。常規(guī)消毒鋪巾,取上腹雙側(cè)肋緣下倒“L”字形切口入腹。先游離第一肝門(mén),分別游離膽總管、門(mén)靜脈及肝動(dòng)脈,膽總管和肝動(dòng)脈切斷結(jié)扎。游離左外葉及右半肝。游離第二肝門(mén),分離出肝上下腔靜脈和肝下下腔靜脈。門(mén)靜脈、肝下及肝上下腔靜脈分別上阻斷鉗,切斷并移出病肝。立即對(duì)病肝用保存液進(jìn)行冷灌,然后置入含冰無(wú)菌盆中進(jìn)行肝病灶切除。腫瘤切除后將肝臟放回體內(nèi),分別吻合肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈及膽總管。在肝下下腔靜脈吻合完畢前,經(jīng)門(mén)靜脈灌入0~4℃復(fù)方氯化鈉溶液(500ml加白蛋白10g,1~2瓶),以便將肝內(nèi)存積的保存液、積血及殘余氣體沖出。門(mén)靜脈吻合完畢,恢復(fù)血流的同時(shí),用50℃生理鹽水復(fù)溫,用量4500ml左右。吻合膽總管通常放10號(hào)T管,分別在右肝上、右肝下及左側(cè)放置3根引流管。止血,關(guān)閉腹腔。

摘要：肝臟是人體重要的器官之一，而肝臟免疫學(xué)亦成了臨床醫(yī)學(xué)的重要分支。該文從嚴(yán)重威脅人類生命健康和生活質(zhì)量的乙肝病毒以及逐步被重視的肝臟移植兩方面入手，闡述了乙肝免疫治療中的相關(guān)事項(xiàng)，以及肝臟移植中免疫學(xué)的重要性。

關(guān)鍵字：免疫學(xué)肝臟乙肝病毒肝臟移植

免疫學(xué)稱得上是生命科學(xué)發(fā)展的前沿學(xué)科，其發(fā)展日新月異，現(xiàn)已成為一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科，并廣泛滲透到其他基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域之中。而肝臟疾病的診斷和治療是目前臨床面臨的重要問(wèn)題之一,不斷提高肝臟疾病免疫學(xué)診療的質(zhì)量,可為臨床提供必要的診療指標(biāo)。下面筆者就從普遍存在的乙肝病毒和肝臟移植著手，談一談對(duì)有關(guān)免疫學(xué)的認(rèn)識(shí)。

一、乙肝免疫治療之相關(guān)事項(xiàng)

乙肝病毒在全球有將近4億的感染者，每年發(fā)生與乙肝相關(guān)的肝硬化和肝癌而導(dǎo)致的死亡人數(shù)在一百萬(wàn)以上，其數(shù)目駭人聽(tīng)聞。現(xiàn)階段，對(duì)乙肝病毒理想的治療方法應(yīng)該是激活足夠的免疫細(xì)胞，盡可能減少肝細(xì)胞的損傷，并能中止這種持續(xù)的感染。免疫治療前患者體內(nèi)抗原與前體DC系統(tǒng)的親和積處于平衡改造狀態(tài)，平衡常數(shù)L1q1L2q2＝K，假設(shè)從體外補(bǔ)給A的替代物對(duì)患者進(jìn)行治療，其濃度為△X，免疫治療效果C的增加濃度為N。由于B的群體中個(gè)體的親和力呈正態(tài)分布，所以認(rèn)為B數(shù)量的減小倍數(shù)等于平均親和力的減小倍數(shù)，假設(shè)C的生理流量不受影響，q1不變，那么，N＝L2{1-[L1/（L1＋△X）]1/2},當(dāng)L1越小,由于L1q1L2q2＝K，所以L2越大，并且當(dāng)△X越大時(shí)，N越大。所以免疫治療要大劑量給藥，同時(shí)大劑量給藥活化勢(shì)越大，活化速度也就越大。免疫治療需先降低血液中HBV-DNA水平，所以有必要使用核苷類似物使L1減小，同時(shí)為了加速L2的增大，可能有使用免疫或血液系統(tǒng)興奮劑的必要。又成熟DC數(shù)量＝N×發(fā)生體積，所以有靜脈給藥或者多點(diǎn)皮下給藥的必要。在慢性乙肝病人體內(nèi)，由于存在靜息活化平衡常數(shù)，那么在抗原濃度和親和力相同的情況下，前體DC的濃度和親和力之積為定值。前體DC濃度越大，親和力越小，此時(shí)給藥的途徑的區(qū)別大大縮小。

乙肝病毒的各種抗原都對(duì)促進(jìn)細(xì)胞免疫和體液免疫有作用。拉米夫定能使乙肝病毒各種抗原的表達(dá)都有不同程度的降低，從而能降低抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（ADCC）；乙肝病毒能通過(guò)提高腫瘤壞死因子相關(guān)的調(diào)亡誘導(dǎo)受體和死亡受體4的表達(dá)而增強(qiáng)腫瘤壞死因子相關(guān)的調(diào)亡誘導(dǎo)配體毒性，人肝細(xì)胞中HBV復(fù)制水平升高能增強(qiáng)腫瘤壞死因子相關(guān)的調(diào)亡誘導(dǎo)配體誘導(dǎo)的調(diào)亡；HBV感染時(shí)肝細(xì)胞可強(qiáng)表達(dá)CD95L和CD95，相互作用可引起肝細(xì)胞調(diào)亡。所以拉米夫定的使用能減少肝細(xì)胞的調(diào)亡。拉米夫定治療還能降低淋巴細(xì)胞的調(diào)亡敏感性，并且拉米夫定不會(huì)妨礙免疫系統(tǒng)對(duì)乙肝病毒的成功清除。在治療的過(guò)程中可以有選擇地予以護(hù)肝防纖維化治療。