導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇皮膚護(hù)理論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1.1一般資料1088例皮膚科門診患者中男529例,女559例,年齡18~87歲,平均年齡(45.61±5.78)歲,病程1d~6年,平均病程(8.94±2.13)個(gè)月。按照前來(lái)就診時(shí)間將1088例皮膚科門診患者分為2013組(517例)及2014組(571例),兩組患者性別、年齡、病程、疾病類型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究方法

2013年本院對(duì)皮膚科門診患者給予臨床常規(guī)護(hù)理配合,內(nèi)容包括病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、預(yù)防并發(fā)癥等；2014年初,本院皮膚科組織護(hù)理人員舉辦研討會(huì),提出皮膚科門診護(hù)理工作主要問(wèn)題,查閱相關(guān)資料并結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn)制定符合本科室實(shí)際情況的解決對(duì)策,為皮膚科門診就診患者提供常規(guī)護(hù)理配合基礎(chǔ)上增加人性化護(hù)理措施。記錄兩組皮膚科門診患者對(duì)護(hù)理工作滿意度(于就診結(jié)束后指導(dǎo)患者獨(dú)立填寫(xiě)涉及護(hù)理措施、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理效果等內(nèi)容的皮膚科門診自擬護(hù)理滿意度調(diào)查表,目的在于掌握患者就診過(guò)程中對(duì)護(hù)理工作滿意度并利于根據(jù)調(diào)查表中所反映的實(shí)際問(wèn)題不斷完善護(hù)理服務(wù),調(diào)查表滿分100分,分?jǐn)?shù)與滿意度呈正相關(guān))、護(hù)患糾紛發(fā)生率,將所得數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后獲得結(jié)論。

1.2.2人性化護(hù)理

①改善就診環(huán)境,門診就診區(qū)域、候診區(qū)域均以暖色調(diào)為主,可適當(dāng)布置綠色植物,利于患者以輕松愉悅心情就診；②保持各區(qū)域干凈整潔,指派專人及時(shí)清理廢棄物,定期對(duì)地面、物品等實(shí)施徹底消毒,溫度應(yīng)控制在24~26℃范圍內(nèi)、濕度應(yīng)控制在50%~60%范圍內(nèi),利于患者獲得生理舒適感；③組建導(dǎo)醫(yī)小組,門診就診患者提供相應(yīng)服務(wù),如指引路線、攙扶行走、提供溫水等；④門診就診區(qū)域應(yīng)提供明確的指示牌,便于尋找就診路線節(jié)省患者就診時(shí)間,若條件允許可于皮膚科門診設(shè)立獨(dú)立收費(fèi)室、藥房等設(shè)施；⑤盡量避免日光直射進(jìn)入室內(nèi)(增加深色窗簾),以免部分患者疾病無(wú)法接受日光照射從而加重病情；⑥候診區(qū)可提供音樂(lè)、書(shū)籍等物品分散患者注意力,緩解其由于疾病所致生理及心理不適；⑦設(shè)立宣傳區(qū),通過(guò)畫(huà)報(bào)、展板、宣傳冊(cè)等物品使患者了解自身疾病發(fā)生原因、治療方法等相關(guān)知識(shí),緩解因不了解病情或過(guò)度擔(dān)心療效所致負(fù)面情緒；⑧不定期調(diào)查皮膚科門診前來(lái)就診患者對(duì)本科室護(hù)理工作滿意度(自擬滿意度調(diào)查),根據(jù)調(diào)查表中所反映的問(wèn)題作出及時(shí)改正,不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量；⑨護(hù)理人員上崗前應(yīng)接受必要培訓(xùn),使其掌握皮膚科門診護(hù)理工作內(nèi)容及了解本職工作重要性,提高其工作責(zé)任感及積極性；⑩制定完善的皮膚科門診護(hù)理工作規(guī)章制度,指派專人監(jiān)督護(hù)理人員工作內(nèi)容,及時(shí)糾正不良現(xiàn)象；11提高護(hù)理人員對(duì)患者隱私的重視程度,障患者生活質(zhì)量及生命安全。【關(guān)鍵詞】　皮膚科門診；人性化護(hù)理；應(yīng)用效果DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.19.189盡量避免護(hù)理過(guò)程中提及患者病情；12若條件允許可根據(jù)護(hù)理人員分工情況提供不同顏色制服,或佩戴醒目崗位標(biāo)識(shí)利于患者及時(shí)尋求幫助［2］。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組滿意度比較

兩組患者經(jīng)不同方法提供皮膚科門診護(hù)理后,2014組護(hù)理工作滿意度顯著優(yōu)于2013組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組護(hù)患糾紛發(fā)生率比較

兩組患者經(jīng)不同方法提供皮膚科門診護(hù)理后,2014組護(hù)患糾紛發(fā)生率(0.35%)顯著低于2013組(3.68%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

皮膚科疾病大多將引起機(jī)體表面皮膚變化,若未及時(shí)救治將產(chǎn)生感染、截肢甚至死亡等嚴(yán)重后果,提示盡早確診并給予積極治療是保障患者療效及預(yù)后的關(guān)鍵因素。近年來(lái),由于多種因素(生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、工作壓力等)不斷變化,皮膚科疾病發(fā)生率呈顯著上升趨勢(shì),已引起廣大醫(yī)務(wù)工作者高度重視［3］。研究表明,皮膚科疾病屬于機(jī)體嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng),患者由于不了解病情、過(guò)度擔(dān)心療效、疾病所致外觀改變等因素易產(chǎn)生自卑、緊張、恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,將直接影響其治療依從性及積極性,部分患者甚至發(fā)生排斥治療等嚴(yán)重后果［4］。提示護(hù)理人員在給予常規(guī)護(hù)理配合基礎(chǔ)上應(yīng)針對(duì)上述特點(diǎn)提供針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施,從而顯著提高皮膚科就診患者治療依從性及積極性。人性化護(hù)理是目前于臨床推廣使用的具有整體性、個(gè)性化、創(chuàng)造性的新型護(hù)理理念,其核心在于尊重每位就診患者的人格、隱私以及生命價(jià)值。研究表明,人性化護(hù)理將以患者為中心,在盡量緩解其因疾病所致生理不適的基礎(chǔ)上提供針對(duì)性的服務(wù)內(nèi)容同時(shí)改善其心理不適,使患者就診時(shí)達(dá)到心理、生理共同愉悅的理想狀態(tài)。本文研究可知,2014年本院皮膚科門診在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用人性化護(hù)理服務(wù)后,該年度患者護(hù)理工作滿意度顯著優(yōu)于2013年,而護(hù)患糾紛發(fā)生率僅為0.35%,護(hù)理效果較為理想,與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相符。

篇2

論文關(guān)鍵詞：胸椎結(jié)核，椎旁膿腫，前路病灶清除，植骨內(nèi)固定術(shù)，圍手術(shù)期，護(hù)理

脊柱結(jié)核的發(fā)病率在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中最高，而胸椎結(jié)核在脊柱結(jié)核中較為常見(jiàn)，可引起嚴(yán)重畸形和較高的致殘率。經(jīng)前方入路手術(shù)是徹底清除胸椎結(jié)核病灶及治療神經(jīng)功能障礙的主要方法［1］。我科自2006年1月～2011年4月對(duì)18例胸椎結(jié)核合并椎旁膿腫患者進(jìn)行了前路病灶清除、植骨內(nèi)固定術(shù)。經(jīng)給予精心護(hù)理，患者病情穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)總結(jié)如下：

一、臨床資料

本組胸椎結(jié)核合并椎旁膿腫共18例，男11例，女7例，年齡20歲～78歲，平均年齡49歲，合并截癱1例。

二、圍手術(shù)期護(hù)理

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理

患者常因病程長(zhǎng)，生活自理能力下降或喪失，擔(dān)心手術(shù)療效和費(fèi)用高而產(chǎn)生焦慮、悲觀的情緒。護(hù)士因針對(duì)不同患者的心理問(wèn)題采取相應(yīng)的護(hù)理措施護(hù)理論文，在精神上給予鼓勵(lì)和信心，在行動(dòng)上主動(dòng)幫助患者做好一切生活所需，以取得患者的信任。并通過(guò)講解疾病的相關(guān)知識(shí)和手術(shù)治療的必要性和有效性，使患者以良好的心態(tài)積極地配合治療和護(hù)理。

1.2 抗癆治療護(hù)理

胸椎結(jié)核術(shù)前要求正規(guī)抗癆2周，以防止結(jié)核擴(kuò)散。服藥期間密切觀察不同抗癆藥物可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力障礙、關(guān)節(jié)疼痛等。定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝功能和腎功能，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。如果患者胃腸道反應(yīng)重，應(yīng)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持抗癆治療，并遵醫(yī)囑加服維生素B6以減輕癥狀。

1.3 一般護(hù)理

臥床休息，可用胸帶局部制動(dòng)，既可減輕疼痛，又能防止病變的擴(kuò)散。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，告知患者翻身的重要性，防止褥瘡發(fā)生。搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，呈軸線翻身，防止病理性骨折和脫位。

1.4術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

訓(xùn)練床上大小便；注意保暖；囑患者戒煙，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸和有效咳嗽，以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)前一日指導(dǎo)患者術(shù)前禁食10小時(shí)，禁飲6小時(shí)，行常規(guī)備皮、配血；使用開(kāi)塞露塞肛或清潔灌腸協(xié)助患者排大便，以減輕術(shù)后早期腹脹或便秘等并發(fā)癥的發(fā)生。

2術(shù)后護(hù)理

2.1：絕對(duì)臥硬板床休息，在取髂骨處患肢的膝下墊一軟枕，以減輕其切口張力。局部制動(dòng)護(hù)理論文，使胸椎病變處活動(dòng)減少，有利于組織修復(fù)。

2.2 飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，提高機(jī)體抵抗力和術(shù)后組織修復(fù)能力。如果患者食欲差，可遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白、新鮮全血或血漿。

2.3病情觀察：

2.3.1監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度： 使用心電監(jiān)護(hù)儀，每小時(shí)記錄一次。常規(guī)給予吸氧，2～4L/min，注意呼吸頻率、節(jié)律與深淺度變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。

2.3.2觀察前路切口和髂骨取骨處切口敷料的滲血情況。如滲血過(guò)多，應(yīng)及時(shí)換藥處理。

2.3.3胸管觀察及護(hù)理： 經(jīng)胸病灶清除者，常留置胸腔閉式引流管，以引流胸腔內(nèi)積血、積液和積氣。注意保持呼吸道和胸腔閉式引流管通暢，經(jīng)常用手順管向下擠壓，以防血凝塊或纖維素凝塊堵塞管腔。鼓勵(lì)病人有效咳嗽及深呼吸，讓患者練習(xí)吹氣球，以幫助肺擴(kuò)張，消滅無(wú)效腔，每日2～4次。觀察水封瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)情況，嚴(yán)防引流管扭曲、受壓、堵塞和脫落。每日更換水封瓶?jī)?nèi)液體，注意無(wú)菌操作和夾閉引流管上段，嚴(yán)防空氣進(jìn)入胸腔。如每小時(shí)引流液在100ml以上，呈血性持續(xù)3小時(shí)，提示有活動(dòng)性出血的可能護(hù)理論文，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.3.4用藥觀察： 術(shù)后繼續(xù)服用抗癆藥，觀察有無(wú)用藥后反應(yīng)。如果患者出現(xiàn)四肢皮膚有麻木和針刺感、視力模糊或下降、關(guān)節(jié)痛、肝功能損害、貧血或白細(xì)胞減少等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并調(diào)整用藥方案。

2.3.5神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察 由于病灶清除術(shù)中有可能傷及脊髓或神經(jīng)根，術(shù)后也可能因血腫、水腫壓迫脊髓而發(fā)生神經(jīng)癥狀。因此，麻醉清醒后要密切觀察患者雙下肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況及括約肌功能，并與術(shù)前作比較。不主張使用一次性鎮(zhèn)痛泵，以免影響疾病的判斷。

3.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：

3.1預(yù)防褥瘡 實(shí)驗(yàn)表明，溫度每升高1℃，組織代謝增強(qiáng)，需氧量增加10%。組織在持續(xù)受壓缺氧情況下，溫度升高，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性增加［2］。水墊柔軟,可起到緩沖力的作用；而且水墊內(nèi)的水溫與人體溫度有差異，通過(guò)熱傳導(dǎo)，能有效降低局部組織的溫度；同時(shí)水墊較薄，不影響病人的功能及治療。保持床鋪整潔及皮膚清潔，骶尾處皮膚使用水墊，每2～3h改變或更換水墊，翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，脊柱要保持平直，勿屈曲、扭轉(zhuǎn)，避免拖、拉、推等動(dòng)作。10例病人無(wú)一人發(fā)生褥瘡。

3.2預(yù)防尿路感染 囑患者多飲水，每日用0.9%生理鹽水清潔尿道口2次。保持導(dǎo)尿管通暢，定時(shí)開(kāi)管訓(xùn)練膀胱排尿反射護(hù)理論文，并注意觀察尿色及尿量的變化。

3.3預(yù)防肺部感染 患者因手術(shù)時(shí)采用了氣管內(nèi)插管全麻的方式及術(shù)后病人往往因疼痛不敢咳嗽，故容易發(fā)生肺不張和肺部感染。因此，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者做抬頭、擴(kuò)胸、深呼吸和上肢運(yùn)動(dòng)。霧化吸入是促進(jìn)胸部手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的一項(xiàng)必要措施之一［3］。給予霧化吸入2次/d，以稀釋痰液，有利于排痰。

3.4預(yù)防便秘 長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢，常常發(fā)生腹脹和便秘。應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水和進(jìn)食粗纖維食物，忌油膩和酸辣食物。每日定期按順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行腹部按摩，以刺激腸蠕動(dòng)，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。若術(shù)后3～5天無(wú)大便者，遵醫(yī)囑給予口服果導(dǎo)片或使用開(kāi)塞露塞肛處理，必要時(shí)行清潔灌腸，協(xié)助病人排便。

3.5預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直及肌肉萎縮 術(shù)后第1天即可指導(dǎo)患者做四肢各關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，包括主動(dòng)練習(xí)直腿抬高、髖關(guān)節(jié)伸屈、外展、內(nèi)收及膝踝關(guān)節(jié)伸屈等運(yùn)動(dòng)，可預(yù)防下肢靜脈血栓形成、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。截癱患者可指導(dǎo)家屬協(xié)助進(jìn)行床上被動(dòng)功能鍛煉。從小運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始，循序漸進(jìn)。

4.康復(fù)指導(dǎo)：

4.1視植骨愈合與脊柱穩(wěn)定情況，確定下床活動(dòng)時(shí)間。一般術(shù)后臥床休息3～6個(gè)月，臥床期間繼續(xù)預(yù)防并發(fā)癥。下床活動(dòng)時(shí)要佩帶胸圍或支具，避免胸椎過(guò)早負(fù)重而導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)或發(fā)生病理性骨折，加重病情。

4.2 做好結(jié)核病知識(shí)的健康教育，使患 者充分認(rèn)識(shí)到全程、規(guī)律化療的重要性，耐心講解抗結(jié)核藥物的作用與副作用，使患者主動(dòng)配合治療，做到定期復(fù)查，有變化時(shí)隨時(shí)復(fù)查［4］。讓患者遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抗癆藥1～2年護(hù)理論文，定期查肝功能。不可隨意更換藥物、停止或減少藥物劑量，以防止結(jié)核病灶復(fù)發(fā)。如期間出現(xiàn)耳鳴、聽(tīng)力下降、末梢神經(jīng)炎等征象時(shí)應(yīng)立即停藥，及時(shí)就診。

討論 胸椎結(jié)核合并椎旁膿腫行手術(shù)清除病灶，植骨內(nèi)固定術(shù)，可有效地改善脊柱功能，避免脊髓、神經(jīng)根損害引起的肢體功能缺失。成年病變易發(fā)生在椎體上下緣，以溶骨破壞為主，引起椎間隙變窄。當(dāng)病變椎體受到外力作用后，可導(dǎo)致病理性壓縮骨折，嚴(yán)重者甚至可致高位截癱。在正規(guī)抗癆治療的基礎(chǔ)上積極進(jìn)行外科手術(shù)治療和做好圍手術(shù)期的護(hù)理，是保證患者治療成功的重要環(huán)節(jié)。不僅可以恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，矯正畸形，縮短治療周期，而且減少患者臥床時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率，提高患者生命質(zhì)量。術(shù)前飲食護(hù)理、抗癆護(hù)理和術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。術(shù)后要求、病情觀察、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理以及康復(fù)指導(dǎo)是患者康復(fù)的保證。

參考文獻(xiàn)

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篇3

【關(guān)鍵詞】ICU；感染性休克；急救優(yōu)質(zhì)護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.369文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-3815-01

在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房中感染性休克在臨床中比較常見(jiàn)的病癥，它是以全身性感染引起的器官功能損傷為主要特征的復(fù)雜性臨床綜合癥，其具有發(fā)展快，病情緊急，死亡率高等特點(diǎn)。在臨床急救時(shí)，需要醫(yī)護(hù)人員及時(shí)有效進(jìn)行搶救，而護(hù)理人員是最早接觸病人的工作人員，如何有效合理的觀察病情，并給以及時(shí)的急救優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施是至關(guān)重要的，護(hù)理的方法和及時(shí)性是提高感染性休克病人成功救治和減少病死率的重要環(huán)節(jié)。[1]這些就要求護(hù)理人員必須有高度的責(zé)任感和緊迫感，并熟練的掌握急救相關(guān)知識(shí)和急救技能操作。現(xiàn)將我院對(duì)ICU感染性休克病人的急救與護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。

1臨床資料

回顧2012年我院收治的6例ICU感染性休克患者的急救護(hù)理資料，其中男性4例，女性2例，年齡均在24歲至85歲之間，平均年齡53歲。在6例病人中有重癥病毒性感染3例、敗血癥3例。所有病人均因病情加重，轉(zhuǎn)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房監(jiān)護(hù)。病人在轉(zhuǎn)入我科后均有明顯的感染征象，有血壓下降，器官灌注不足的體征，符合系統(tǒng)性炎癥綜合癥的標(biāo)準(zhǔn)。6例ICU感染性休克病人進(jìn)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房后，其中有5例病人搶救成功，占總數(shù)的83.3%，死亡1例，占總數(shù)的16.6%。

2護(hù)理體會(huì)

2.1液體復(fù)蘇護(hù)理護(hù)理人員積極進(jìn)行早期液體復(fù)蘇，快速將中心靜脈置管通道開(kāi)通，需采用單針多腔管的方式，液體的選擇并不是十分重要，重要的是要保證液體的液量，最好采用天然/人工膠體或晶體液給予病人液體復(fù)蘇。絕大多數(shù)患者在最初的24小時(shí)內(nèi)均需要給予持續(xù)的、大量的液體復(fù)蘇，并注入液體量顯著多于流出液體量。需要在六個(gè)小時(shí)以內(nèi)使病人復(fù)蘇，復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)為MAP值65mmHg、中心靜脈壓為8至12cmH2O，最終使病人的尿量恢復(fù)、血乳酸水平下降、皮膚灌注良好，病人意識(shí)清醒。在輸液的過(guò)程中，為更及時(shí)的調(diào)整輸液的量、速度和質(zhì)，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察CVP以及生命體征測(cè)量的結(jié)果，在一般情況下，血紅蛋白小于7g/d，護(hù)理人員就應(yīng)該給予病人液體復(fù)蘇。[2]

2.2使用血管活性藥物護(hù)理經(jīng)液體復(fù)蘇后，MAP仍未正常，就應(yīng)使用血管活性藥物進(jìn)行急救。根據(jù)醫(yī)師囑咐和病人血壓變化情況，選用多巴胺和去甲腎上腺素等血管活性藥物，并及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的用藥劑量，將用藥情況和病人情況做好記錄。泵入時(shí)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，最好采用單獨(dú)的一路將血管活性藥物泵入，嚴(yán)禁其他藥物從此路注入，并檢測(cè)病人的中心靜脈壓情況。在病人血壓穩(wěn)定至6到8個(gè)小時(shí)后將泵入的劑量適量減少，最終達(dá)到緩慢停止泵入血管活性藥物。注意事項(xiàng)：血管活性藥物的應(yīng)用必須建立在擴(kuò)容、治療原發(fā)性疾病、糾正酸中毒的基礎(chǔ)之上。[3]

2.3抗生素應(yīng)用護(hù)理使用抗生素進(jìn)行治療的重要原則是廣譜、早期、給予足量的靜脈注射，以達(dá)到有效控制病人感染的病情，要依據(jù)臨床護(hù)理判斷或選用廣譜抗菌藥。在進(jìn)行血培養(yǎng)后，應(yīng)該在最初一個(gè)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行靜脈內(nèi)抗菌治療，同時(shí)應(yīng)保證快速注入，必要時(shí)應(yīng)給予彈丸式給藥。在給藥的48至72小時(shí)之后，應(yīng)根據(jù)臨床治療資料和微生物學(xué)，重新將抗感染治療情況進(jìn)行評(píng)估。在整個(gè)治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀察抗生素藥物的治療效果和病人可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。在選用抗生素時(shí)，可以選擇一種窄譜抗生素進(jìn)行治療，以避免病人對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥性，降低藥物毒性，減少治療成本。

2.4控制感染源措施病人在休克急救未顯效之前，應(yīng)以治療休克為主，同時(shí)注意感染情況，在休克得到及時(shí)的治療后，病情有所好轉(zhuǎn)，應(yīng)以治療感染為主。如引起病人受到嚴(yán)重感染或出現(xiàn)感染性休克時(shí)，應(yīng)考慮到深靜脈導(dǎo)管的血管內(nèi)有創(chuàng)裝置引起的可能性，在建立其他血管通路后，應(yīng)馬上將原深靜脈導(dǎo)管去除，同時(shí)將導(dǎo)管尖端和兩組不同位置的血培養(yǎng)留取。如病人有腹腔膿腫、膽囊炎、穿孔、腸缺血是導(dǎo)致休克的誘因情況時(shí)，應(yīng)在病人初期復(fù)蘇后盡快進(jìn)行病灶控制。[4]

2.5病房管理，監(jiān)測(cè)控制護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房衛(wèi)生制度對(duì)病房進(jìn)行定期消毒，在選用消毒液和快速消毒液時(shí)，應(yīng)按七步法將手洗干凈，保證每次洗手不得少于三分鐘。嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)范進(jìn)行操作，定期監(jiān)測(cè)CRP、血常規(guī)、導(dǎo)管以及痰和尿的培養(yǎng)指標(biāo)。如病人出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、嘴唇發(fā)紫、血氧飽和度低等狀況，應(yīng)立刻給予機(jī)械通氣，以保持病人的呼吸道通暢，及時(shí)吸痰。

2.6日常護(hù)理重癥加強(qiáng)護(hù)理病房感染性休克病人ADL評(píng)分基本是四級(jí)，所以要積極做好日常護(hù)理的配合，其中包括病人的口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。每日對(duì)中心靜脈置管處的皮膚進(jìn)行消毒，給予3M膜將其覆蓋，定期檢查置管處皮膚是否出現(xiàn)發(fā)紅、膿腫等情況，在正常情況下，保證每周給置管處更換兩次敷料。[5]如病人出現(xiàn)高燒不退情況，應(yīng)及時(shí)給予物理降溫，體溫不高的病人應(yīng)加強(qiáng)保暖。病人的引流袋和輸液裝置需要每日進(jìn)行更換。由于病人長(zhǎng)時(shí)間處于神志不清的狀態(tài)，再加上病人休克導(dǎo)致組織缺血，毛細(xì)血管的通透性差，病人很少翻動(dòng)，很容易引起壓瘡，因此，護(hù)理人員要定期給病人更換、更換床單，在必要情況下，需給予病人背部的按摩，以防止壓瘡情況的出現(xiàn)。

2.7心理護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)觀察病人情況，給予病人心理方面的安慰，為消除病人焦慮不安、恐懼的心理，應(yīng)耐心為其講解病人所擔(dān)心的問(wèn)題，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3體會(huì)

建立科學(xué)規(guī)范的護(hù)理制度是保證急救成功的重要前提，護(hù)理人員在急救過(guò)程中，分工明確，做到忙而有序，相互密切配合，運(yùn)用熟練的業(yè)務(wù)技能，為急救病人贏得了寶貴的時(shí)間。護(hù)理人員必須具備高度的搶救意識(shí)、病人病情的鑒別觀察能力以及快速的反應(yīng)能力，同時(shí)豐富的急救知識(shí)和熟練的護(hù)理技能，是成功急救的保證。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)的ICU感染性休克病人急救護(hù)理工作的配合時(shí)保證病人能夠得到及時(shí)有效救治的關(guān)鍵因素之一。要做好ICU感染性休克病人急救護(hù)理工作，就要加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)臨床急救工作的重視，盡職盡責(zé)，做好護(hù)理人員的本職工作，豐富臨床知識(shí)，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，積極做好急救護(hù)理工作。

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篇4

論文摘要:分析分級(jí)護(hù)理制度在劃分依據(jù)、護(hù)理內(nèi)容及實(shí)施過(guò)程中存在的缺陷和不良影響,總結(jié)針對(duì)缺陷采取的各項(xiàng)對(duì)策,并在此基礎(chǔ)上探討改進(jìn)分級(jí)護(hù)理制度的方法,以期進(jìn)一步提高分級(jí)護(hù)理質(zhì)量。

分級(jí)護(hù)理制度為護(hù)理人員實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理提供了指南,對(duì)提高我國(guó)的護(hù)理水平起到了積極而巨大的作用[1]。但是,隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展,現(xiàn)代護(hù)理理論不斷滲透到護(hù)理實(shí)踐中,目前的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)已不能完全適應(yīng)臨床護(hù)理工作的發(fā)展要求。筆者就其存在的缺陷和不良影響及其對(duì)策綜述如下。

1分級(jí)護(hù)理制度存在的缺陷

1.1分級(jí)護(hù)理制度的劃分依據(jù)不足

1.1.1劃分依據(jù)不夠充分分級(jí)護(hù)理總的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)疾病的輕重來(lái)劃分的[1],并且自分級(jí)護(hù)理制度制定以來(lái)從未發(fā)生過(guò)變化,是劃分護(hù)理等級(jí)的根本依據(jù)。但是,隨著疾病種類的增多,患者病情變化較大,而且在“以病人為中心”的整體護(hù)理模式下,僅以病情為依據(jù)確定護(hù)理級(jí)別顯得很不全面。王淑琴等[2]認(rèn)為以病情為依據(jù)的護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),雖能體現(xiàn)患者的部分需要,反映護(hù)理工作量,但不能有側(cè)重地解決患者日常生活自理缺陷項(xiàng)目,缺乏個(gè)體針對(duì)性,浪費(fèi)人力、時(shí)間等護(hù)理資源。也有學(xué)者提出護(hù)理等級(jí)的確定應(yīng)以患者在院期間的病情為依據(jù),并與其對(duì)護(hù)理工作的需求相適應(yīng)[3],即可將患者的自理能力等列入劃分的參考指標(biāo),但是在目前醫(yī)院護(hù)理人力資源普遍配備不足的條件下,對(duì)患者自理能力大小尚缺乏準(zhǔn)確評(píng)價(jià)的依據(jù)。

1.1.2劃分標(biāo)準(zhǔn)不夠客觀護(hù)理等級(jí)由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式?jīng)Q定,護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理。而在醫(yī)療專業(yè)課程中并沒(méi)有設(shè)置分級(jí)護(hù)理制度的相關(guān)內(nèi)容,臨床醫(yī)生對(duì)護(hù)理等級(jí)劃分依據(jù)的認(rèn)識(shí)、了解程度有限[4]。王淑琴等[2]對(duì)某軍隊(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院63名住院醫(yī)生分級(jí)護(hù)理制度相關(guān)知識(shí)的調(diào)查顯示,住院醫(yī)生在校期間僅有31.75%接受過(guò)分級(jí)護(hù)理的相關(guān)知識(shí)教育,68.25%是在臨床實(shí)踐中逐漸了解;對(duì)分級(jí)護(hù)理依據(jù)完全了解者占20.63%,部分了解者占79.37%;對(duì)各護(hù)理等級(jí)的具體要求了解者僅為12.70%,部分了解者為86.51%。因此,醫(yī)生在確定患者護(hù)理級(jí)別時(shí),往往根據(jù)主觀或經(jīng)驗(yàn)判斷分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),隨意性較大,使得護(hù)理等級(jí)的劃分缺乏統(tǒng)一客觀的標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3劃分范圍與臨床存在差異《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中明確將病情危重,需絕對(duì)臥床休息的患者劃分為一級(jí)護(hù)理;將病情較重,生活不能自理者劃分為二級(jí)護(hù)理[5]。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn),其劃分范圍與臨床存在很大差異,例如三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院甚至一級(jí)醫(yī)院之間等級(jí)不同,所開(kāi)展的手術(shù)種類、難度和方法不同,但是所有手術(shù)后的患者護(hù)理級(jí)別幾乎相同,都是一級(jí)護(hù)理[6];有些醫(yī)院會(huì)根據(jù)護(hù)理人員人力多少?zèng)Q定患者的護(hù)理級(jí)別,人力資源缺乏時(shí)對(duì)有些病情相對(duì)穩(wěn)定而自理能力較差的患者給予較低的護(hù)理級(jí)別。另外,《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》、《護(hù)理概論》中均明確規(guī)定,一級(jí)護(hù)理15~30min巡視患者1次,二級(jí)護(hù)理1~2h巡視1次,三級(jí)護(hù)理每日至少巡視2次[5,7]。其中一、二級(jí)護(hù)理臨床落實(shí)率低。隨著一級(jí)護(hù)理患者增多、護(hù)士工作量增大、患者需求增高等原因[8-9],對(duì)一級(jí)護(hù)理患者15~30min巡視1次難以保證,尤其在夜間,護(hù)理人員較少而有急危重癥患者需要集中救治時(shí)往往不能做到對(duì)其他患者按時(shí)巡視;而部分病情不穩(wěn)定的患者有可能需要隨時(shí)巡視,15~30min巡視顯然又不能滿足其需要。以上現(xiàn)象提示護(hù)理管理者需要對(duì)一級(jí)護(hù)理的劃分范圍及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新探討。

1.2分級(jí)護(hù)理制度的內(nèi)容不夠完整將《護(hù)理常規(guī)》(1983年河北醫(yī)學(xué)院主編)與《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》(1998年中國(guó)人民總后勤部主編,4版)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)[3],分級(jí)護(hù)理制度制定以來(lái),其內(nèi)容從病情依據(jù)到臨床護(hù)理要點(diǎn),一直沒(méi)有做過(guò)重大修改,其護(hù)理內(nèi)容及要求不明確。雖然對(duì)各護(hù)理等級(jí)的巡視時(shí)間和個(gè)別基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目規(guī)定了較明確的執(zhí)行次數(shù),但是大部分是指導(dǎo)性原則,如特、一級(jí)護(hù)理中均有“做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥”;一、二、三級(jí)護(hù)理中均有“滿足患者身心需要”,這樣的要求太籠統(tǒng),可操作性不強(qiáng),一定程度上使分級(jí)護(hù)理各等級(jí)之間只存在文字不同而無(wú)措施的區(qū)別[2]。另外也缺乏明確的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求,導(dǎo)致護(hù)士按分級(jí)護(hù)理制度對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)隨意性較大。畢慧敏等[10]通過(guò)分析護(hù)理人員對(duì)分級(jí)護(hù)理的認(rèn)知情況,認(rèn)為護(hù)士對(duì)分級(jí)護(hù)理制度不明確,執(zhí)行時(shí)會(huì)在巡視時(shí)間、病情觀察、提供護(hù)理范圍等方面產(chǎn)生偏差,不能按級(jí)別實(shí)施護(hù)理。

2分級(jí)護(hù)理制度缺陷產(chǎn)生的負(fù)面影響

2.1從護(hù)士和護(hù)理專業(yè)的角度魯梅麗等[11]認(rèn)為護(hù)理人員缺編,一級(jí)護(hù)理巡視時(shí)間不能達(dá)標(biāo)是導(dǎo)致分級(jí)護(hù)理不到位的主要因素之一。護(hù)理人力資源不足在一定范圍內(nèi)已經(jīng)造成了負(fù)面影響,包括患者死亡率增加,手術(shù)后負(fù)面事件的發(fā)生,毆打護(hù)理人員現(xiàn)象增多,患者意外、交叉感染的發(fā)生率增加等[12-14];它已成為阻礙我國(guó)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的瓶頸,嚴(yán)重影響護(hù)理質(zhì)量的提高,阻礙分級(jí)護(hù)理制度的真正落實(shí)[15]。而醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別的不確定性,執(zhí)行過(guò)程的隨意性又造成護(hù)士人力資源更加浪費(fèi),畢慧敏等[16]的調(diào)查顯示,醫(yī)囑二級(jí)、三級(jí)護(hù)理中18.58%完全依賴或部分依賴的患者得不到相應(yīng)的護(hù)理,而不需要一級(jí)護(hù)理但是有醫(yī)囑者占64.41%。造成一方面護(hù)理人力資源嚴(yán)重不足,另一方面護(hù)理人力資源又被不合理的大量占用的局面,這導(dǎo)致護(hù)理人員的工作壓力增大,護(hù)理人員流失率和周轉(zhuǎn)率增高,最終將不利于護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。另外,隨著醫(yī)療市場(chǎng)的開(kāi)放,護(hù)理工作量也相應(yīng)增加,體現(xiàn)護(hù)理人員勞動(dòng)價(jià)值的方法之一,就是護(hù)理工作以分級(jí)護(hù)理的形式被社會(huì)承認(rèn),各地區(qū)物價(jià)部門明確規(guī)定了分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容及價(jià)格;但是因?yàn)榇藘r(jià)格不甚合理,不能完全體現(xiàn)護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值,而且受到來(lái)自社會(huì)、患者及家屬的干擾,為了少交護(hù)理費(fèi)而降低護(hù)理等級(jí),使護(hù)理人員的勞動(dòng)價(jià)值沒(méi)有得到充分的肯定[17]。

2.2從患者的角度臨床實(shí)際工作中,部分醫(yī)囑上的護(hù)理級(jí)別與患者的實(shí)際需求相差較大,如對(duì)許多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加強(qiáng)觀察并發(fā)癥外,護(hù)理上沒(méi)有更多的要求,而醫(yī)生常根據(jù)其病情潛在的危險(xiǎn)性醫(yī)囑為一級(jí)護(hù)理;相反,有些病情相對(duì)穩(wěn)定而自理能力較差的偏癱患者則醫(yī)囑為三級(jí)護(hù)理[18];而且,分級(jí)護(hù)理執(zhí)行不當(dāng)還可能造成患者出現(xiàn)意外,或患者依據(jù)護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為自己沒(méi)有得到相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3對(duì)策

3.1護(hù)理級(jí)別的劃分方面

3.1.1補(bǔ)充劃分依據(jù)楊潔[19]對(duì)比中日兩國(guó)的分級(jí)護(hù)理制度,認(rèn)為分級(jí)護(hù)理中病情觀察和生活護(hù)理是護(hù)理工作的2個(gè)不同方面,應(yīng)分而述之;畢慧敏等[16]認(rèn)為可以將生活自理能力(ADL)作為分級(jí)護(hù)理制度的補(bǔ)充,因?yàn)椴煌珹DL等級(jí)患者的護(hù)理時(shí)間呈顯著的遞進(jìn)關(guān)系,根據(jù)ADL等級(jí)計(jì)算護(hù)理工作量有很好的代表性,根據(jù)ADL制訂護(hù)理級(jí)別及相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),具有可行性[20];王淑琴等[2]也提出將標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)護(hù)理制度與Barthel指數(shù)分級(jí)法(用來(lái)評(píng)定ADL)相結(jié)合,用于對(duì)患者護(hù)理等級(jí)與ADL的判斷,以充分體現(xiàn)患者的護(hù)理需求。而傅亞力等[21]提出應(yīng)將系統(tǒng)化整體護(hù)理與分級(jí)護(hù)理有機(jī)結(jié)合起來(lái),使分級(jí)護(hù)理按照護(hù)理程序進(jìn)行;魏道琳等[22]提出將自理模式運(yùn)用于分級(jí)護(hù)理管理過(guò)程中,以體現(xiàn)以人為本的護(hù)理思想。鑒于其它地區(qū)的護(hù)理狀況,筆者認(rèn)為香港的分級(jí)護(hù)理制度標(biāo)準(zhǔn)比較客觀、詳盡,涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情、觀察等方面的內(nèi)容,原則性和操作性均強(qiáng),既有利于保證護(hù)理質(zhì)量,又避免引起護(hù)患糾紛。

3.1.2明確護(hù)理級(jí)別的確定者護(hù)理作為一個(gè)獨(dú)立專業(yè),患者的護(hù)理計(jì)劃應(yīng)該由護(hù)理人員依據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行制定,但分級(jí)護(hù)理制度將決定患者護(hù)理的權(quán)力授予了原本職責(zé)為負(fù)責(zé)患者疾病診斷和治療的醫(yī)生,因而削弱了護(hù)理專業(yè)的自[1],也不利于護(hù)理學(xué)科的發(fā)展,更不能滿足患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求。有人建議,護(hù)理級(jí)別應(yīng)由有中級(jí)職稱的護(hù)士通過(guò)護(hù)理程序來(lái)確定、實(shí)施并評(píng)價(jià),以避免醫(yī)囑護(hù)理所存在的缺陷[16];也有人認(rèn)為由護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士以護(hù)囑的形式下達(dá)分級(jí)護(hù)理的等級(jí)比較合適[17,23]。但是也有觀點(diǎn)認(rèn)為護(hù)士下達(dá)護(hù)囑,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛責(zé)任全部由護(hù)士承擔(dān),故護(hù)理等級(jí)由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)比較合適[8]。針對(duì)上述情況,建議觀察級(jí)別和護(hù)理級(jí)別分別處理,由醫(yī)生根據(jù)患者病情輕重緩急確定病情觀察級(jí)別,規(guī)定護(hù)士巡視病房和測(cè)量生命體征的時(shí)間等;由護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的ADL分級(jí),結(jié)合病情、心理等綜合因素確定護(hù)理級(jí)別,規(guī)定護(hù)理內(nèi)容,使護(hù)理更有針對(duì)性,同時(shí)體現(xiàn)護(hù)理工作的主動(dòng)性。

3.2完善分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容及要求針對(duì)分級(jí)護(hù)理中的巡視時(shí)間,朱宣等[6]建議一級(jí)護(hù)理1~2h巡視1次,二級(jí)護(hù)理2~4h巡視1次,三級(jí)護(hù)理每日巡視4次。而特殊病情變化或生命體征不穩(wěn)定的患者予以特級(jí)護(hù)理,應(yīng)該密切監(jiān)護(hù)、隨時(shí)巡視。對(duì)分級(jí)護(hù)理中基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)有具體可操作的標(biāo)準(zhǔn),《護(hù)理常規(guī)》中已有了對(duì)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理及生活護(hù)理的明確具體要求[24],可操作性強(qiáng),可以借鑒使用;除此之外還應(yīng)補(bǔ)充完善護(hù)理程序和健康教育的內(nèi)容,魏暢[25]通過(guò)對(duì)住院患者護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查及專家咨詢,確定了軍隊(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,建立了包括各護(hù)理等級(jí)服務(wù)項(xiàng)目、項(xiàng)目執(zhí)行頻次、執(zhí)行人員資質(zhì)在內(nèi)的軍隊(duì)分級(jí)護(hù)理服務(wù)體系,其內(nèi)容及要求較現(xiàn)有分級(jí)護(hù)理要求有較大改進(jìn)。3.3強(qiáng)化管理,提高分級(jí)護(hù)理質(zhì)量分級(jí)護(hù)理的真正落實(shí),依賴于護(hù)理人員的合理配置,增加護(hù)理人員的投入,其經(jīng)濟(jì)保障應(yīng)來(lái)自政府的財(cái)政補(bǔ)貼、護(hù)理收費(fèi)的合理增加[16]。在制定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),應(yīng)重新審視護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值,以不同等級(jí)護(hù)理服務(wù)工作量為依據(jù),綜合病情觀察級(jí)別和護(hù)理分級(jí)調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),合理收費(fèi)。當(dāng)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到護(hù)士勞動(dòng)價(jià)格與價(jià)值的平衡時(shí),一切因收費(fèi)問(wèn)題引發(fā)的影響護(hù)理質(zhì)量的因素會(huì)得到合理解決[8]。為了提升服務(wù)質(zhì)量,醫(yī)院可實(shí)行分級(jí)護(hù)理公示制,使患者了解分級(jí)護(hù)理內(nèi)容,發(fā)揮對(duì)護(hù)理工作評(píng)價(jià)者的作用,以此來(lái)規(guī)范、促進(jìn)護(hù)士的護(hù)理行為[11]。周榮慧[26]通過(guò)醫(yī)院實(shí)施等級(jí)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)公示法,體會(huì)到公式護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),既可以使患者了解其應(yīng)享受的基本的護(hù)理服務(wù),也使護(hù)士有責(zé)任感,自覺(jué)、自律地完成工作,同時(shí)使護(hù)士意識(shí)到觀察患者病情變化和記錄護(hù)理措施的重要性,從另一個(gè)側(cè)面推動(dòng)了護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。席延榮等[27]通過(guò)總結(jié)實(shí)施一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)公示制的經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為該做法提高了護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。另外,可以運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法質(zhì)控分級(jí)護(hù)理,也可以通過(guò)成立質(zhì)量管理小組或通過(guò)上級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查等方式,以保證護(hù)理質(zhì)量落實(shí)。

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篇5

激勵(lì)與約束是每個(gè)組織都要面臨的核心管理問(wèn)題。而對(duì)一個(gè)擁有眾多醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人才的醫(yī)院組織，激勵(lì)可能是更為重要的一個(gè)方面。根據(jù)信息不對(duì)稱和委托理論，對(duì)擁有專有知識(shí)的專門人才需要更有效的激勵(lì)機(jī)制。有效的激勵(lì)機(jī)制可以減少內(nèi)部管理中的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇問(wèn)題，從而整體上減少成本。激勵(lì)制度主要包括薪酬獎(jiǎng)勵(lì)制度和績(jī)效評(píng)價(jià)制度，而一個(gè)有效的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制首先要設(shè)計(jì)科學(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)?？?jī)效評(píng)價(jià)是否科學(xué)和公平，績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)鍵。因此，績(jī)效評(píng)價(jià)的核心是績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)及其權(quán)重的確定。

現(xiàn)代管理會(huì)計(jì)在我國(guó)企業(yè)尤其是制造企業(yè)的研究文獻(xiàn)已經(jīng)很多，但研究現(xiàn)代管理會(huì)計(jì)理論與方法在政府與非營(yíng)利性組織應(yīng)用的文獻(xiàn)目前仍非常少見(jiàn)。公立醫(yī)院是一個(gè)典型的非營(yíng)利性組織，它享受國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼和多項(xiàng)政府稅收優(yōu)惠政策，承擔(dān)重要的社會(huì)醫(yī)療服務(wù)重任，需要加強(qiáng)內(nèi)部績(jī)效管理，改善組織績(jī)效，從而提高醫(yī)院社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。平衡計(jì)分卡（以下簡(jiǎn)稱BSC）是一種創(chuàng)新的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)和組織戰(zhàn)略管理工具， 不僅在企業(yè)得到廣泛應(yīng)用，在政府與非營(yíng)利組織也具有重要應(yīng)用價(jià)值。本文根據(jù)BSC理論，以廣東某公立醫(yī)院-ZY醫(yī)院為案例，根據(jù)ZY醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，構(gòu)建了醫(yī)院戰(zhàn)略地圖，通過(guò)分析醫(yī)院特點(diǎn)，構(gòu)建了該醫(yī)院的BSC績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并運(yùn)用問(wèn)卷調(diào)查與德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行了指標(biāo)優(yōu)化和權(quán)重確定。

二、公立醫(yī)院績(jī)效管理文獻(xiàn)綜述

（一）我國(guó)在公立醫(yī)院績(jī)效管理方面的研究 我國(guó)公立醫(yī)院在20世紀(jì)80年代末90年代初開(kāi)始引入績(jī)效管理這一概念，隨著醫(yī)院改革發(fā)展和管理者視野的不斷開(kāi)闊，在實(shí)務(wù)界，絕大多數(shù)醫(yī)院均建立了自己的績(jī)效管理辦法。然而，績(jī)效管理大多局限在對(duì)部門績(jī)效的管理上，主要采用目標(biāo)責(zé)任制的管理方式，表現(xiàn)為以各種形式的管理制度散落在醫(yī)院內(nèi)部管理各環(huán)節(jié)之中，較少將績(jī)效管理與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)相結(jié)合，使之成為一種能夠不斷提升醫(yī)院績(jī)效的、持續(xù)為提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力服務(wù)的完整人力資源管理過(guò)程。

在理論界，由于公立醫(yī)院績(jī)效管理的研究起步較晚，目前相關(guān)研究還不多，在醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方面， 汪麗娟、李士雪（2007）認(rèn)為建立公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)遵循幾個(gè)原則：突出社會(huì)效益導(dǎo)向、兼顧經(jīng)濟(jì)效益成果、簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)；醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建關(guān)鍵在于指標(biāo)的選擇、指標(biāo)權(quán)重的確定和指標(biāo)值的標(biāo)準(zhǔn)化。齊二石、劉傳銘、王玲（2004）提出了公共組織運(yùn)作模型研究框架，包括評(píng)價(jià)準(zhǔn)則設(shè)計(jì)、指標(biāo)體系設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)模型設(shè)計(jì)和評(píng)價(jià)結(jié)果分析四個(gè)方面內(nèi)容；并通過(guò)對(duì)其各個(gè)層面的分析，構(gòu)建了公共組織績(jī)效管理評(píng)價(jià)體系，運(yùn)用基于AHP多層次模糊綜合法，對(duì)公共組織績(jī)效管理評(píng)價(jià)模型進(jìn)行評(píng)測(cè)，對(duì)績(jī)效管理關(guān)聯(lián)因素進(jìn)行量化。莊霞、尹愛(ài)田、任續(xù)功、李文（2006）認(rèn)為在對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，以關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)（KPI） 技術(shù)理念為指導(dǎo)，主要依據(jù)有關(guān)專業(yè)理論和實(shí)踐篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)。篩選指標(biāo)時(shí)力圖分清主次，抓住主要指標(biāo)，剔除次要指標(biāo)，根據(jù)各評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)結(jié)果的影響，挑選那些代表性好、有一定區(qū)別、較少關(guān)聯(lián)的指標(biāo)組成評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。楊海人、王陽(yáng)、孔小妹（2006）認(rèn)為，可以將BSC的思想引入公立醫(yī)院績(jī)效管理過(guò)程中，引入BSC的關(guān)鍵步驟包括：辦院思想要在一級(jí)KPI中得到體現(xiàn)；職能管理思想要在二級(jí)KPI中得以體現(xiàn)；量化指標(biāo)在考核單元中的確定；專業(yè)軟件在全院網(wǎng)絡(luò)中運(yùn)行。

（二）國(guó)外在公立醫(yī)院績(jī)效管理方面的研究 在國(guó)外，對(duì)醫(yī)院業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)方面，1995年美國(guó)衛(wèi)生組織鑒定委員會(huì)（JCAHO）使用一套績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效進(jìn)行評(píng)審。它允許每個(gè)醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)能靈活地選擇與本機(jī)構(gòu)特點(diǎn)相匹配的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。該系統(tǒng)包括28項(xiàng)績(jī)效評(píng)價(jià)，被分為五類：病人護(hù)理、員工及服務(wù)提供者、物理環(huán)境與安全、組織管理水平、特殊部門需求（Loeb，1995）。每個(gè)指標(biāo)的得分在0～100之間，委員會(huì)對(duì)每個(gè)醫(yī)院的鑒定結(jié)果寫(xiě)出報(bào)告，并公之于眾。因此，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鑒定報(bào)告可以成為消費(fèi)者對(duì)醫(yī)院之間進(jìn)行比較的最有價(jià)值的工具。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生部為了在衛(wèi)生部門開(kāi)展“企業(yè)文化”建設(shè)而制定了21 項(xiàng)指標(biāo)，開(kāi)展星級(jí)醫(yī)院評(píng)審。其中有9 項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)，包括預(yù)約等待住院病人的數(shù)量、門診等待的時(shí)間、無(wú)預(yù)約等待住院18個(gè)月以上的病人、無(wú)被急診全科醫(yī)生懷疑為乳腺癌等待門診治療大于2周的病人、滿意的財(cái)政情況、在推車上等待12小時(shí)以上的病人、當(dāng)天取消的手術(shù)少于1%、改善員工生活條件的承諾、醫(yī)院清潔狀況。根據(jù)指標(biāo)，按照達(dá)到、未達(dá)到和顯著未達(dá)到分成三類，全部達(dá)標(biāo)被視為三星級(jí)醫(yī)院，有1項(xiàng)或2項(xiàng)未達(dá)標(biāo)視為二星級(jí)醫(yī)院，再有1 項(xiàng)顯著未達(dá)標(biāo)視為一星級(jí)醫(yī)院或最差醫(yī)院。新加坡在醫(yī)院績(jī)效管理方面主張推廣完全量化的績(jī)效管理指標(biāo)。醫(yī)院績(jī)效管理制度主要包括三個(gè)方面：一是經(jīng)營(yíng)分析，醫(yī)院實(shí)行分科經(jīng)營(yíng)（歸到各科經(jīng)營(yíng)），每日分析比較經(jīng)營(yíng)成果，并定期檢討；二是績(jī)效管理要做到有量可查，除醫(yī)師外其他人員也有獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制；三是人事管理，人力成本大約占醫(yī)院總成本的40%。新加坡實(shí)行典型的雙重衛(wèi)生服務(wù)體系，公立和私立的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)均占據(jù)著主要地位。建立了醫(yī)師費(fèi)制度，醫(yī)師無(wú)薪水，從收入中得到醫(yī)師的勞動(dòng)報(bào)酬，其他人員發(fā)放績(jī)效獎(jiǎng)金，從制度和環(huán)境上激勵(lì)員工的士氣。美國(guó)部分學(xué)者認(rèn)為將BSC引入醫(yī)院管理會(huì)成為未來(lái)醫(yī)院績(jī)效評(píng)估的發(fā)展方向，作為一種新型管理工具，BSC可以很好地描述醫(yī)院未來(lái)發(fā)展前景以及現(xiàn)在需要的資源和條件，清晰地描繪出股東回報(bào)與醫(yī)院承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的關(guān)系，并通過(guò)四個(gè)層面的管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)院盈利與社會(huì)公益性統(tǒng)一的目標(biāo) （Noorein， Inamdar， 2005）。

三、ZY醫(yī)院背景與實(shí)施BSC的可行性分析

（一）我國(guó)公立醫(yī)院的基本特征與業(yè)績(jī)管理內(nèi)涵 根據(jù)國(guó)家體改辦等部委于2000年所頒布的《關(guān)于城鎮(zhèn)衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》，我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)被劃分為營(yíng)利性醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院兩類。公立醫(yī)院作為非營(yíng)利性醫(yī)院的主要組成部分，其基本特征主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）公立醫(yī)院的主要目標(biāo)是滿足人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求，其利潤(rùn)的再分配主要用于醫(yī)院自身的發(fā)展和回報(bào)社會(huì)。（2）在辦院的資金來(lái)源上，公立醫(yī)院作為事業(yè)性單位，享受國(guó)家財(cái)政相應(yīng)的補(bǔ)貼。（3）在價(jià)格制定上，公立醫(yī)院要接受政府物價(jià)主管部門的監(jiān)督與檢查，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行政府最高限價(jià)、藥品實(shí)行規(guī)定差率的作價(jià)方式。（4）在稅收政策上，公立醫(yī)院可享受多項(xiàng)政府稅收優(yōu)惠政策。

醫(yī)院績(jī)效是指醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的效益，可分為社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益兩個(gè)方面。社會(huì)效益是綜合性的總體概念，是從社會(huì)各個(gè)方面、各個(gè)角度考慮的對(duì)社會(huì)的影響及總體利益；經(jīng)濟(jì)利益是投入與產(chǎn)出的比較，是指以較少的勞動(dòng)耗費(fèi)提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。兩個(gè)效益既相互聯(lián)系，又相互區(qū)別，是對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系。醫(yī)院績(jī)效管理是指為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的目標(biāo)，在明確的組織目標(biāo)下，通過(guò)持續(xù)開(kāi)放的溝通過(guò)程，形成組織目標(biāo)所預(yù)期的利益和產(chǎn)出，并推動(dòng)團(tuán)隊(duì)和個(gè)人做出有利于目標(biāo)達(dá)成的行為。進(jìn)行醫(yī)院績(jī)效管理時(shí)，既要考慮投入（行為），也要考慮產(chǎn)出（結(jié)果），同時(shí)還要考慮個(gè)人自主性和學(xué)習(xí)能力的提高。它是全體員工參與的上下協(xié)同推進(jìn)的過(guò)程，目標(biāo)之一是建立學(xué)習(xí)型組織，最終目標(biāo)是建立組織的績(jī)效文化，形成具有激勵(lì)作用的工作氛圍（蔡志明等，2005）。公立醫(yī)院績(jī)效管理則強(qiáng)調(diào)社會(huì)效益、工作效率和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)的和諧統(tǒng)一，績(jī)效管理的目的在于：強(qiáng)化醫(yī)院的內(nèi)部管理、改善組織績(jī)效；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)與約束，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；改善醫(yī)患關(guān)系、增加顧客滿意度、提升醫(yī)院外在形象。

（二）ZY醫(yī)院制度背景分析 廣東ZY醫(yī)院成立于1933年，是我國(guó)近代史上最早的中醫(yī)醫(yī)院之一。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，醫(yī)院已成長(zhǎng)為在廣州、珠海、香港等地?fù)碛形彘g三甲醫(yī)院、四個(gè)分門診的大型綜合性中醫(yī)院，成為全國(guó)年服務(wù)患者人數(shù)最多、規(guī)模最大、實(shí)力最強(qiáng)的中醫(yī)醫(yī)院之一。經(jīng)過(guò)多年的摸索與實(shí)踐，醫(yī)院逐步形成了以患者需求為導(dǎo)向，“病人至上、真誠(chéng)關(guān)愛(ài)”的核心價(jià)值觀，在珠三角地區(qū)乃至全國(guó)都享有一定的聲譽(yù)。

“中醫(yī)水平站在前沿，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)跟蹤得上，管理能力匹配到位，為患者提供最佳的診療方案，探索構(gòu)建人類最完美的醫(yī)學(xué)”是ZY醫(yī)院管理者通過(guò)對(duì)內(nèi)外部環(huán)境的分析所制定出來(lái)的發(fā)展戰(zhàn)略（呂玉波、莊一強(qiáng)，2007）。不斷追求最高水平的中醫(yī)治療方法，不斷追求最前沿的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段，力爭(zhēng)使兩者完美結(jié)合，努力為患者提供最佳的診療方案，不斷提高臨床療效，是醫(yī)院上下員工所認(rèn)同并為之奮斗的愿景。廣東ZY醫(yī)院的戰(zhàn)略出發(fā)點(diǎn)是為患者提供最佳的診療方案，構(gòu)建人類最完美的醫(yī)學(xué)。為達(dá)到這一目標(biāo)，醫(yī)院必須強(qiáng)調(diào)中醫(yī)特色，使醫(yī)院的中醫(yī)診療技術(shù)達(dá)到全國(guó)領(lǐng)先水平，但同時(shí)又能掌握最新的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，形成獨(dú)具特色的中西醫(yī)結(jié)合的辦院之路。管理能力和服務(wù)水平從另外兩個(gè)角度為醫(yī)院的發(fā)展提供支持，從而最終達(dá)到戰(zhàn)略目標(biāo)。

基于這一戰(zhàn)略規(guī)劃和思想，根據(jù)BSC的原理，以醫(yī)院的戰(zhàn)略選擇出發(fā)，并反向沿著這一因果鏈制定從患者和財(cái)務(wù)角度的目標(biāo)直到學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)的目標(biāo)。具體目標(biāo)與因果關(guān)系如圖1所示。

（三）ZY醫(yī)院實(shí)施BSC的可行性分析 BSC作為一種戰(zhàn)略管理工具，在應(yīng)用的過(guò)程中不能照搬理論或其他組織的經(jīng)驗(yàn)，必須根據(jù)BSC的核心原理和醫(yī)院的實(shí)際情況，因地制宜進(jìn)行設(shè)計(jì)。從以下幾個(gè)方面來(lái)分析，廣東ZY醫(yī)院已經(jīng)基本具備了推行BSC的前提條件。

（1）戰(zhàn)略目標(biāo)清晰。當(dāng)為醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展確定了愿景之后，戰(zhàn)略的作用就是為“如何才能達(dá)到這個(gè)目標(biāo)”的問(wèn)題提供思路。BSC的優(yōu)越性就是將醫(yī)院戰(zhàn)略置于管理的中心，為醫(yī)院的戰(zhàn)略提供支撐。如果醫(yī)院還沒(méi)有制定出有效的戰(zhàn)略，引入BSC就可以幫助醫(yī)院重新認(rèn)識(shí)和制定醫(yī)院的戰(zhàn)略。整個(gè)BSC實(shí)施的過(guò)程，就是醫(yī)院戰(zhàn)略實(shí)施的過(guò)程，所以要求應(yīng)用BSC的醫(yī)院必須具備重視目標(biāo)、重視戰(zhàn)略的基本素質(zhì)（陳威震，2008）。對(duì)于廣東ZY醫(yī)院而言，作為一所大型的中醫(yī)醫(yī)院，管理層對(duì)醫(yī)院的戰(zhàn)略定位十分清晰，就是“中醫(yī)水平站在前沿，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)跟蹤得上，管理能力匹配到位，為患者提供最佳的診療方案，探索構(gòu)建人類最完美的醫(yī)學(xué)”，這為下一步績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的設(shè)計(jì)指明了基本方向。

（2）管理水平高、信息化程度較高。BSC的實(shí)施要以較高的管理水平為前提。推行BSC工作量巨大，有些數(shù)據(jù)根本不容易采集。所以實(shí)施BSC需要管理水平高、信息化程度高的醫(yī)院。廣東ZY醫(yī)院目前在門診、住院系統(tǒng)均實(shí)行了醫(yī)院管理系統(tǒng)，在財(cái)務(wù)方面已經(jīng)使用了金蝶ERP管理系統(tǒng)，同時(shí)醫(yī)院在2008年又與IBM公司合作，共同建立了醫(yī)院質(zhì)量管理和知識(shí)管理平臺(tái)，目前正穩(wěn)步推行。這些信息化的推進(jìn)，為績(jī)效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的采集提供了方便，也使得BSC的順利實(shí)施成為可能。

（3）醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)水平較高。引入BSC需要醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員共同參與制定目標(biāo)，需要每個(gè)人完成目標(biāo)，需要醫(yī)務(wù)人員不斷學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)和能力，以適應(yīng)醫(yī)院整體戰(zhàn)略發(fā)展，所以醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)水平的高低是決定BSC應(yīng)用成敗的因素之一。廣東ZY醫(yī)院經(jīng)過(guò)近幾年的育人工程，已經(jīng)形成了一大批既對(duì)醫(yī)院文化具有較高的認(rèn)同意識(shí)，同時(shí)又在本專業(yè)有所建樹(shù)的中青年專家。近年來(lái)，醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員尤其是科室主任在醫(yī)院管理這一領(lǐng)域所存在的不足，制定了長(zhǎng)期系統(tǒng)的培訓(xùn)方案，也包括對(duì)BSC基本知識(shí)的講授，使其管理水平有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，對(duì)BSC也有了初步的認(rèn)識(shí)，這也為BSC在醫(yī)院的引入奠定了基礎(chǔ)。

四、ZY醫(yī)院BSC績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)

（一）ZY醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)原則 主要包括以下原則：

（1）病人至上原則。醫(yī)院組織的特殊性決定了“病人至上、真誠(chéng)關(guān)愛(ài)”是其核心價(jià)值觀。在這一價(jià)值觀下，組織內(nèi)部的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)必須貫徹“病人至上”原則。在BSC指標(biāo)設(shè)計(jì)時(shí)，一般要將財(cái)務(wù)指標(biāo)放在最前面，因?yàn)樨?cái)務(wù)指標(biāo)是結(jié)果指標(biāo)。但在醫(yī)院BSC指標(biāo)設(shè)計(jì)時(shí)，則要貫徹和體現(xiàn)“病人或者患者至上”原則，需要把“患者或者客戶”指標(biāo)放在最前面，以患者需求為導(dǎo)向。

（2）公益性原則。廣東ZY醫(yī)院作為一家公立醫(yī)院，其最終目的是保障社會(huì)人群基本醫(yī)療和健康，同時(shí)通過(guò)內(nèi)部管理，達(dá)到持續(xù)經(jīng)營(yíng)、擴(kuò)大規(guī)模、加快發(fā)展的效果，在有限的資助下，促使醫(yī)院實(shí)現(xiàn)最大的社會(huì)效益，讓大多數(shù)人享受基本醫(yī)療服務(wù)。

（3）SMART原則。SMART原則分別指具體的（Specific）、可度量的（Measurable）、可實(shí)現(xiàn)的（Attainable）、現(xiàn)實(shí)的（Realistic）和有時(shí)限的（Time-bound）。在篩選各維度的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，需要考慮以上五個(gè)方面的因素，以便達(dá)到績(jī)效評(píng)價(jià)的目標(biāo)。

（4）簡(jiǎn)潔實(shí)用的原則。BSC強(qiáng)調(diào)從四個(gè)不同的維度對(duì)組織的愿景目標(biāo)實(shí)施分解，并通過(guò)不同層次的具體指標(biāo)體系幫助員工認(rèn)識(shí)工作目標(biāo)，形成合力，共同向戰(zhàn)略目標(biāo)邁進(jìn)。因此，各個(gè)維度及各個(gè)層次所涉及的指標(biāo)非常繁雜，但在實(shí)際操作中，必須遵循簡(jiǎn)單實(shí)用的原則，盡量選取那些代表性強(qiáng)、計(jì)算簡(jiǎn)潔但評(píng)估效果好的指標(biāo)，以便使績(jī)效評(píng)估以最小的投入獲得最大的產(chǎn)出。

（二）ZY醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì) 本文采用專家評(píng)分法篩選醫(yī)院績(jī)效評(píng)估指標(biāo)，采用德?tīng)柗品ù_定各種指標(biāo)的權(quán)重，設(shè)計(jì)步驟如圖2所示。

根據(jù)文獻(xiàn)資料結(jié)合廣東ZY醫(yī)院實(shí)際，在對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理內(nèi)涵充分理解的基礎(chǔ)上，總結(jié)其他醫(yī)院實(shí)施績(jī)效管理的措施和效果，結(jié)合醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)定位，確定績(jī)效評(píng)價(jià)初選指標(biāo)。同時(shí)，為了使績(jī)效評(píng)估初選指標(biāo)與臨床實(shí)際更貼近，由主管院長(zhǎng)牽頭，召開(kāi)由部分代表性強(qiáng)的醫(yī)療、醫(yī)技、藥房等科室主任參加的科室意見(jiàn)征詢座談會(huì)，將其反饋的意見(jiàn)作為建立初選指標(biāo)的依據(jù)之一。在初選過(guò)程中，主要參考了以下幾方面的內(nèi)容：世界衛(wèi)生組織建立的績(jī)效評(píng)價(jià)框架； 2008年廣東省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施指南；廣東ZY 醫(yī)院5年發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃；各科室所反饋的意見(jiàn)。

（1）分析醫(yī)院BSC四個(gè)維度并設(shè)計(jì)績(jī)效評(píng)價(jià)初選指標(biāo)。根據(jù)廣東ZY醫(yī)院自身發(fā)展的實(shí)際情況，運(yùn)用BSC原理中所劃分的四個(gè)維度，在眾多的指標(biāo)中選取對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展最具代表性的關(guān)鍵指標(biāo)作為初選對(duì)象。

第一，患者維度?；颊呔S度的指標(biāo)側(cè)重于兩個(gè)層次，一是為實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)而必須完成的結(jié)果性指標(biāo)，如市場(chǎng)占有率、患者滿意度等，它在一定程度上反映出醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和社會(huì)聲譽(yù)，通過(guò)患者滿意度調(diào)查結(jié)果來(lái)評(píng)估，具體還包括患者的表?yè)P(yáng)投訴數(shù)量、醫(yī)療糾紛的發(fā)生率等；另一個(gè)層次是影響患者滿意度和忠誠(chéng)度的價(jià)值主張的量度，如醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)、患者的門診住院費(fèi)用等。該維度初選評(píng)價(jià)指標(biāo)有：患者滿意度、患者增長(zhǎng)率、患者投訴率、患者表?yè)P(yáng)信數(shù)量、市場(chǎng)占有率、外省患者占患者總?cè)藬?shù)的比例等。

第二，財(cái)務(wù)維度。醫(yī)院作為一個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)主體，要在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中得以生存發(fā)展，在重視社會(huì)效益的同時(shí)也必須重視反映經(jīng)濟(jì)效益的財(cái)務(wù)指標(biāo)。按照BSC理論，利用財(cái)務(wù)指標(biāo)對(duì)績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)需要根據(jù)組織所處的不同發(fā)展階段的不同要求，相應(yīng)地選擇財(cái)務(wù)指標(biāo)。根據(jù)對(duì)廣東ZY 醫(yī)院發(fā)展階段的分析，醫(yī)院目前兼具成長(zhǎng)與保持期的特點(diǎn)。一方面由于醫(yī)院外延的急速擴(kuò)張，需要引進(jìn)培養(yǎng)大量人才，同時(shí)需要投入大量財(cái)力物力來(lái)實(shí)現(xiàn)各方面的成長(zhǎng)；另一方面，由于醫(yī)院歷史悠久、并且在近幾年的機(jī)制改革中已經(jīng)在患者心目中樹(shù)立起了一定的口碑，產(chǎn)生了品牌效益，因此醫(yī)院集團(tuán)整體業(yè)務(wù)收入還將保持一個(gè)穩(wěn)中有升的趨勢(shì)。該維度初選評(píng)價(jià)指標(biāo)有：成本收益率、人均業(yè)務(wù)收入、醫(yī)療收入增長(zhǎng)率、藥品收入占總收入的比例、百元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入、總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、平均每門診人次收費(fèi)水平、平均每住院人次收費(fèi)水平等。

第三，內(nèi)部流程維度。如何滿足患者的醫(yī)療需求，為患者提供快捷有效的醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)院發(fā)展中占有重要地位。識(shí)別醫(yī)療市場(chǎng)、了解患者需求、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量成為醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵問(wèn)題，BSC提供了發(fā)現(xiàn)和解決這些問(wèn)題的框架。而獲得患者數(shù)量、擴(kuò)大不同需求的患者人群和得到患者對(duì)醫(yī)院的認(rèn)可，需要醫(yī)院內(nèi)部流程的有效運(yùn)作作為基本條件。內(nèi)部流程對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，是提高醫(yī)院全面發(fā)展的驅(qū)動(dòng)因素，更是醫(yī)院醫(yī)療產(chǎn)品和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率、成本和安全的重要保障。該維度初選評(píng)價(jià)指標(biāo)有：病床使用率、平均住院天數(shù)、診斷符合率、患者治愈率、主要病種中醫(yī)治療率、甲級(jí)病歷率、危急重癥搶救成功率、護(hù)理基礎(chǔ)工作合格率、醫(yī)技工作開(kāi)展情況評(píng)分、醫(yī)療設(shè)備維修率、管理費(fèi)用節(jié)約率、采購(gòu)成本節(jié)約率、醫(yī)療事故例數(shù)、感染監(jiān)控傳染病漏報(bào)率等。

第四，學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)維度。激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)要求醫(yī)院不斷改進(jìn)現(xiàn)有技術(shù)水平和服務(wù)方式，這就需要激勵(lì)員工不斷學(xué)習(xí)，不斷創(chuàng)新，為患者提供更多附加價(jià)值并提高工作效率，醫(yī)院才能保證競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)（Santiago，1999）。廣東ZY醫(yī)院一直把建設(shè)高水平的中醫(yī)藥人才隊(duì)伍作為發(fā)展醫(yī)院的著力點(diǎn)，實(shí)施了以繼續(xù)教育為核心的育人工程， 培養(yǎng)方案強(qiáng)調(diào)厚基礎(chǔ)、強(qiáng)能力、寬知識(shí)、深鉆研，取得了不俗的成績(jī)。 該維度初選評(píng)價(jià)指標(biāo)有：內(nèi)部員工滿意度、員工進(jìn)修培訓(xùn)次數(shù)、 取得科研課題和的數(shù)量、 學(xué)歷及職稱結(jié)構(gòu)、醫(yī)院職工金點(diǎn)子被采納的數(shù)量、 新項(xiàng)目的開(kāi)展情況、 培訓(xùn)覆蓋率、 團(tuán)隊(duì)精神等。

通過(guò)對(duì)以上四個(gè)維度指標(biāo)的合并與整理，初步確立廣東ZY醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)初選指標(biāo)，包括四個(gè)大類共36個(gè)指標(biāo)。如表1所示。

（2）根據(jù)專家咨詢打分調(diào)整確定BSC指標(biāo)?；局笜?biāo)確定后，可采用專家咨詢法對(duì)初選指標(biāo)進(jìn)行篩選。經(jīng)咨詢醫(yī)院外部專家，參考之前研究者的研究成果，在對(duì)評(píng)估指標(biāo)的選擇上，決定采取SMART法，分別從指標(biāo)的戰(zhàn)略相關(guān)度、可獲得程度、具體性、可衡量性和時(shí)效性五個(gè)方面進(jìn)行打分。對(duì)每一重點(diǎn)因素的專家數(shù)據(jù)去除一個(gè)最高分和一個(gè)最低分，取剩余專家數(shù)據(jù)的平均值作為各因素的相對(duì)可選性分值。各指標(biāo)對(duì)應(yīng)的衡量維度中可實(shí)現(xiàn)的程度總分以10分計(jì)，1~4分確定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，5~7分確定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，8~10分為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，最后以各個(gè)維度得分最高的指標(biāo)作為醫(yī)院績(jī)效評(píng)估的最終指標(biāo)。

專家?guī)煊蓮V東ZY醫(yī)院的4位高層管理人員、2位外部專家、3位財(cái)務(wù)管理人員、3位職能部門醫(yī)護(hù)管理人員、7位臨床科室醫(yī)護(hù)人員、2位統(tǒng)計(jì)分析人員、3位臨床醫(yī)技人員、3位科研管理人員和3位藥學(xué)部人員共同組成。在專家?guī)烊藛T的結(jié)構(gòu)上，主要以醫(yī)院內(nèi)部專家為主，這主要是基于內(nèi)部管理人員對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略、基本情況比較了解；在內(nèi)部專家人員的分配比例上，基本按照高層人員：中層人員：一般人員=1：3：2的標(biāo)準(zhǔn)，管理人員：臨床人員=1：1的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)分配，以增強(qiáng)本次問(wèn)卷調(diào)查的針對(duì)性和代表性。專家咨詢共發(fā)出問(wèn)卷30份，回收25份，回收率83%。從調(diào)查結(jié)果來(lái)看，專家們對(duì)一級(jí)指標(biāo)基本同意，在二級(jí)指標(biāo)的選擇上，還存在一定的差異。根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷的結(jié)果以及與部分專家座談，最終確定了基于BSC四個(gè)維度的醫(yī)院績(jī)效評(píng)估指標(biāo)。

一是患者維度績(jī)效評(píng)估指標(biāo)。對(duì)公立醫(yī)院而言，病人是醫(yī)療服務(wù)的中心環(huán)節(jié)，治病救人、救死扶傷，為病人提供最佳的診療方案是醫(yī)護(hù)工作者義不容辭的職責(zé)。因此，患者角度的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)應(yīng)該高于BSC其他三個(gè)維度的評(píng)估指標(biāo)，成為其他指標(biāo)選擇的基礎(chǔ)。廣東ZY醫(yī)院將“病人至上、真誠(chéng)關(guān)愛(ài)”作為其核心價(jià)值觀，體現(xiàn)了醫(yī)院對(duì)病人需求和服務(wù)質(zhì)量的重視。醫(yī)院在近幾年的發(fā)展中，服務(wù)優(yōu)勢(shì)一直是其獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的重要基礎(chǔ)，但隨著周邊地區(qū)同類醫(yī)院服務(wù)意識(shí)的提高，以及廣東ZY醫(yī)院自身規(guī)模的快速發(fā)展，加之醫(yī)院對(duì)部分分院尤其是新進(jìn)員工服務(wù)意識(shí)的宣傳力度沒(méi)有跟上，導(dǎo)致這幾年醫(yī)院的整體服務(wù)水平有所下降，與其他同類醫(yī)院之間的服務(wù)優(yōu)勢(shì)也正逐步縮小。因此，專家們一致認(rèn)為，加強(qiáng)對(duì)這一維度的考核，對(duì)于重新樹(shù)立服務(wù)品牌、留住患者并最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)有重大的意義。

從打分情況看，專家傾向于選擇患者滿意度、患者增長(zhǎng)率、患者投訴率和市場(chǎng)占有率四個(gè)指標(biāo)。

調(diào)整后各指標(biāo)的具體涵義如下：

患者滿意度是指患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)所獲得的滿意程度和期望值。滿意度水平是可感知的效果與期望值兩者之間的差異函數(shù)，即患者滿意度=F（可感知的效果-期望值）?；颊邼M意度的衡量指標(biāo)主要是服務(wù)態(tài)度和技術(shù)水平，其他還包括醫(yī)療費(fèi)用、就診環(huán)境、診療是否便捷和治療效果。對(duì)患者滿意度的重視不僅包括強(qiáng)調(diào)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，而且還包括讓病人在細(xì)節(jié)如飲食等方面的滿意，并且需要建立醫(yī)生獎(jiǎng)懲與病人滿意度之間的聯(lián)系。一般來(lái)說(shuō)，病人滿意度的獲取主要通過(guò)醫(yī)院所設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷和病人的反饋綜合評(píng)分而取得。

患者增長(zhǎng)率包括住院患者增長(zhǎng)率和門診患者增長(zhǎng)率。是指相同的計(jì)算周期內(nèi)就診患者人數(shù)較上一個(gè)計(jì)算周期內(nèi)就診患者人數(shù)增加的百分比，這個(gè)指標(biāo)的特點(diǎn)是受人為因素的影響較少，數(shù)據(jù)比較容易取得。

患者投訴率反映投訴患者的數(shù)量占醫(yī)院就診患者總數(shù)的比例，可分門診和住院兩個(gè)方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，它從另一個(gè)角度體現(xiàn)了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)水平的總體評(píng)價(jià)。一般來(lái)說(shuō)，患者投訴按照不同的投訴內(nèi)容、患者的不滿意程度分為灰色、紅色、黑色等投訴，因此在對(duì)這一指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，也要區(qū)分不同情況來(lái)處理。

市場(chǎng)占有率主要用來(lái)描述在特定的范圍內(nèi)醫(yī)院在這一醫(yī)療行業(yè)中所占的份額，從另一個(gè)側(cè)面反映了醫(yī)院的號(hào)召力與競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。

二是財(cái)務(wù)角度績(jī)效評(píng)估指標(biāo)。財(cái)務(wù)指標(biāo)是結(jié)果性指標(biāo)，結(jié)合之前對(duì)ZY醫(yī)院所處的發(fā)展周期的分析，根據(jù)專家的打分情況，篩選出以下財(cái)務(wù)指標(biāo)：

從打分情況看，專家傾向于選擇成本收益率、人均業(yè)務(wù)收入、醫(yī)療收入增長(zhǎng)率、藥品收入占總收入的比例、門診、住院患者人均費(fèi)用和總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率六個(gè)指標(biāo)。

公立醫(yī)院屬于非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，在選擇財(cái)務(wù)指標(biāo)時(shí)既要考慮到自身消耗的正常補(bǔ)給，同時(shí)又要從患者的角度考慮患者的負(fù)擔(dān)問(wèn)題（楊文剛，2008）。從專家的打分情況來(lái)看，所選取的指標(biāo)基本反映了對(duì)上述幾個(gè)方面的綜合考慮。由于國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院藥品收入占總收入的比例有所要求，因此這一指標(biāo)成為公立醫(yī)院一項(xiàng)強(qiáng)制性的指標(biāo)，它反映醫(yī)院的收入構(gòu)成情況。根據(jù)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南，公立醫(yī)院的藥品收入占總收入的比例不應(yīng)超過(guò)45%。門診、住院病人的人均費(fèi)用是反映患者負(fù)擔(dān)的最直觀的指標(biāo)之一。降低病人人均費(fèi)用，不僅是國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院服務(wù)大眾、解決廣大群眾看病難、看病貴問(wèn)題所提出的要求，也是醫(yī)院自身提高競(jìng)爭(zhēng)力，樹(shù)立良好品牌形象、擴(kuò)大市場(chǎng)份額的一條途徑。

三是內(nèi)部流程維度的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)。內(nèi)部流程的關(guān)鍵因素包括科室建設(shè)、門診住院病人就醫(yī)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)療效率。對(duì)廣東ZY醫(yī)院而言，突出中醫(yī)特色的臨床診療方案是其在醫(yī)療質(zhì)量控制中必須加強(qiáng)的一個(gè)環(huán)節(jié)，因此，在考慮具體評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)應(yīng)將其納入。

從打分情況看，專家傾向于選擇病床使用率、平均住院日、患者治愈率、主要病種中醫(yī)治療率、甲級(jí)病歷率、護(hù)理基礎(chǔ)合格率、以及醫(yī)療事故例數(shù)這七個(gè)指標(biāo)。

調(diào)整后的各指標(biāo)的具體涵義如下：

病床使用率：反映平均每天使用床位與實(shí)有床位的比例情況。計(jì)算公式為：（實(shí)際占用總床日數(shù)/實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)）×100%。該指標(biāo)使用率高，表示病床得到充分使用；反之，則說(shuō)明病床空閑較多。床位使用率一般為90%~95%，超過(guò)95%則說(shuō)明病床負(fù)擔(dān)過(guò)重。當(dāng)病床數(shù)和工作人員固定后，收治病人數(shù)多，病床使用率高，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)快，說(shuō)明工作效率高。

平均住院日：是平均每張床位一定時(shí)期內(nèi)的工作天數(shù)，反映床位的使用情況。計(jì)算公式為：出院病人占用床日數(shù)/出院病人數(shù)，平均住院天數(shù)越少，說(shuō)明醫(yī)院服務(wù)效率越高，另外，該指標(biāo)在一定程度上還能反映醫(yī)院醫(yī)療水平的高低（黃鋒、裴麗昆，2007）。

患者治愈率：衡量醫(yī)療治療的最終結(jié)果?；颊咧斡实挠?jì)算公式為（治愈好轉(zhuǎn)病例數(shù)/出院人數(shù)）×100%。

主要病種中醫(yī)治療率是中醫(yī)醫(yī)院所特有的一項(xiàng)指標(biāo)，旨在評(píng)價(jià)患者使用中醫(yī)診療技術(shù)治療疾病的效果，指標(biāo)值越高，說(shuō)明醫(yī)院中醫(yī)特色越明顯，中醫(yī)治療水平越高。

甲級(jí)病歷率：是指病歷書(shū)寫(xiě)基本符合標(biāo)準(zhǔn)的病歷所占的比例，該指標(biāo)反映病歷文書(shū)的規(guī)范程度。

護(hù)理基礎(chǔ)工作合格率：該指標(biāo)的計(jì)算公式為（基礎(chǔ)護(hù)理合格人數(shù)/抽查基礎(chǔ)護(hù)理人數(shù)）×100%?；A(chǔ)護(hù)理是一項(xiàng)非常細(xì)致的工作，是病人日常不可缺少的護(hù)理，也反映了護(hù)理質(zhì)量的高低?；A(chǔ)護(hù)理包括晨晚間護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、分級(jí)護(hù)理和出入院護(hù)理等。

醫(yī)療事故例數(shù)：主要從醫(yī)療事故發(fā)生的數(shù)量反映醫(yī)院質(zhì)量安全管理的水平，其特點(diǎn)是客觀性強(qiáng)，且易于統(tǒng)計(jì)。

四是學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)維度的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)。學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)指標(biāo)體現(xiàn)了BSC強(qiáng)調(diào)短期和長(zhǎng)期均衡的特點(diǎn)，避免短期行為，重視長(zhǎng)期戰(zhàn)略。廣東ZY醫(yī)院非常重視員工的學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)，把構(gòu)建高素質(zhì)的中醫(yī)藥人才隊(duì)伍作為醫(yī)院實(shí)施中醫(yī)特色、形成中醫(yī)優(yōu)勢(shì)、提高中醫(yī)臨床療效的基礎(chǔ)。近年來(lái)，醫(yī)院每年投入在人才培養(yǎng)和人力資源開(kāi)發(fā)上的資金已超過(guò)上千萬(wàn)元，各種育人計(jì)劃，如朝陽(yáng)計(jì)劃、青年拔尖人才培養(yǎng)計(jì)劃、名師帶徒、西學(xué)中等培養(yǎng)模式為醫(yī)院?jiǎn)T工特別是青年人早日成才提供了良好的平臺(tái)。隨著廣東ZY醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，醫(yī)院在如何進(jìn)一步提高醫(yī)院管理水平，保持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)等方面遭遇到了瓶頸，鑒于此，醫(yī)院開(kāi)始強(qiáng)調(diào)文化建設(shè)在推動(dòng)醫(yī)院未來(lái)發(fā)展中的作用，實(shí)施了全民參與的“金點(diǎn)子、好建議”活動(dòng)、感恩文化宣傳的活動(dòng)，充分發(fā)揮職工的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，在醫(yī)院內(nèi)部形成了良好的民主氛圍。

根據(jù)專家打分情況，對(duì)于側(cè)重學(xué)習(xí)與員工維度的二級(jí)指標(biāo)基本同意，而反映團(tuán)隊(duì)角度的指標(biāo)得分較低。各指標(biāo)含義如下：

內(nèi)部員工滿意度：內(nèi)部員工的滿意度反映醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)醫(yī)院的總體評(píng)價(jià)。醫(yī)院?jiǎn)T工尤其是醫(yī)護(hù)人員感到滿意是提高工作效率、反應(yīng)速度、質(zhì)量和對(duì)患者服務(wù)的必要前提。衡量醫(yī)護(hù)人員滿意度方面，通?？梢远ㄆ谂e行員工意見(jiàn)調(diào)查，或是每月隨機(jī)抽樣調(diào)查一定比例的人員，按照其對(duì)醫(yī)院各方面評(píng)價(jià)進(jìn)行打分，作為管理人員判斷各級(jí)員工滿意度的依據(jù)。

培訓(xùn)覆蓋率和員工平均培訓(xùn)次數(shù)：反映醫(yī)院?jiǎn)T工中能接受培訓(xùn)的人數(shù)的比重和所接受培訓(xùn)的頻率的高低。在知識(shí)快速更新的今天，能否擁有最新的知識(shí)往往成為一所醫(yī)院是否取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的關(guān)鍵，而這一切都源于對(duì)人才的培養(yǎng)。將這兩個(gè)指標(biāo)納入績(jī)效評(píng)估系統(tǒng)，可以引導(dǎo)醫(yī)院各級(jí)管理者注重業(yè)務(wù)培訓(xùn)的開(kāi)展和最新相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及。

科研課題和的數(shù)量：這是對(duì)醫(yī)院科研和論文評(píng)價(jià)的一個(gè)有效指標(biāo)，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)三甲醫(yī)院完全有能力進(jìn)行知識(shí)創(chuàng)新，發(fā)揮其核心競(jìng)爭(zhēng)力，但對(duì)這一指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，還需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行進(jìn)一步的分級(jí)評(píng)價(jià)，如按照課題取得的難易程度、論文刊載期刊的影響因子等。

新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展數(shù)量：這一指標(biāo)反映了醫(yī)院的創(chuàng)新與學(xué)習(xí)的能力，該指標(biāo)的高低影響著醫(yī)院未來(lái)戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。

（三）運(yùn)用德?tīng)柗品ù_定各指標(biāo)的權(quán)重 在確定了績(jī)效評(píng)估指標(biāo)之后，還要確定各指標(biāo)的權(quán)重。本文選擇德?tīng)柗品ㄗ鳛闄?quán)重的確定方法，主要基于以下幾點(diǎn)考慮：首先，通過(guò)第一輪專家調(diào)查咨詢，發(fā)現(xiàn)對(duì)于醫(yī)院人員來(lái)說(shuō)，由于對(duì)BSC這種新的醫(yī)院管理方法了解較少，也可能是醫(yī)院管理者多數(shù)為醫(yī)務(wù)人員出身，在咨詢對(duì)象上與項(xiàng)目咨詢專家在管理理念上有很大差異，雙方的觀點(diǎn)不易協(xié)調(diào)一致。采用德?tīng)柗品梢韵驕p少這方面的影響。其次，在確定權(quán)重時(shí)盡量采取簡(jiǎn)單易理解的方法，這主要是基于院內(nèi)專家對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理等問(wèn)題的直觀認(rèn)識(shí)較為深刻，但相關(guān)理論研究相對(duì)欠缺這一原因。

本次調(diào)查將已確定的4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10個(gè)指標(biāo)側(cè)重、22個(gè)二級(jí)指標(biāo)的分配權(quán)重，請(qǐng)專家對(duì)每一指標(biāo)的權(quán)重單獨(dú)填寫(xiě)意見(jiàn)，并對(duì)結(jié)果計(jì)算平均值，得出初步結(jié)果。然后將統(tǒng)計(jì)結(jié)果反饋給每位專家，請(qǐng)專家再次提出意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)再次調(diào)查，最終確定各指標(biāo)權(quán)重。本次咨詢所選擇的專家主要從第一次調(diào)查對(duì)象中選取，這是基于其對(duì)本次工作比較熟悉、調(diào)查的針對(duì)性較強(qiáng)考慮，共發(fā)放咨詢表15份，收回13份，回收率87%。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重分配如表6。

BSC指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算說(shuō)明：上述指標(biāo)先由德?tīng)柗品ǚ謩e確定一級(jí)指標(biāo)、指標(biāo)側(cè)重與二級(jí)指標(biāo)權(quán)重，再進(jìn)行加權(quán)計(jì)算，最后得出指標(biāo)權(quán)重。如：患者滿意度權(quán)重=患者維度（30%）×患者方面（80%）×患者滿意度（45%）=10.8%。

五、結(jié)論

本文運(yùn)用BSC理論，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和德?tīng)柗品ǖ贸隽薢Y醫(yī)院業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)的BSC指標(biāo)體系。在整個(gè)體系中，由于公立醫(yī)院的特殊性，故將患者層面放在最前面，起到導(dǎo)向和拉動(dòng)作用。從四個(gè)方面的權(quán)重上，為體現(xiàn)患者層面的重要性，患者層面的指標(biāo)權(quán)重最高，達(dá)到30%；財(cái)務(wù)層面和內(nèi)部流程層面權(quán)重各占25%；學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)層面指標(biāo)占20%。根據(jù)筆者的調(diào)查研究，得出了患者層面4個(gè)關(guān)鍵衡量指標(biāo)、財(cái)務(wù)層面6個(gè)關(guān)鍵衡量指標(biāo)、內(nèi)部流程層面7個(gè)關(guān)鍵衡量指標(biāo)、學(xué)習(xí)成長(zhǎng)方面5個(gè)關(guān)鍵衡量指標(biāo)，整個(gè)體系總共22個(gè)關(guān)鍵衡量指標(biāo)。指標(biāo)體系體現(xiàn)了以患者滿意和增加醫(yī)療市場(chǎng)占有率為導(dǎo)向，兼顧經(jīng)濟(jì)效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療安全、員工培訓(xùn)、科研創(chuàng)新和員工滿意等各個(gè)方面的平衡。該指標(biāo)體系對(duì)同類公立醫(yī)院完善內(nèi)部績(jī)效管理，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院全體員工積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性具有一定啟示和參考價(jià)值。

［本文系國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目（批準(zhǔn)號(hào)：71032006）階段性研究成果］

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