導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇中心靜脈壓，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

中心靜脈壓（CVP）是指胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或心房?jī)?nèi)的壓力。CVP主要用于測(cè)定右心室充盈壓反應(yīng)右心室前負(fù)荷，它可反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力或右心功能的變化，其高低對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)血和補(bǔ)液的量、速度，防止心臟過(guò)度負(fù)荷及指導(dǎo)應(yīng)用利尿藥具有重要參考意義。

1操作方法

1.1 測(cè)量方法 中心靜脈壓的測(cè)量方式通常采用開(kāi)放式，即在測(cè)量過(guò)程中測(cè)壓管的一端是無(wú)口的與大氣壓相 通的。中心靜脈壓測(cè)量時(shí)的置管途徑可經(jīng)頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈至上腔靜脈，也可經(jīng)大隱靜脈或股靜脈至下腔靜脈。通常認(rèn)為上腔靜脈測(cè)壓較下腔靜脈測(cè)壓準(zhǔn)確，尤其是腹壓增高時(shí)。

1.2測(cè)量步驟

1.2.1將生理鹽水注射于閉式輸液器相連，排盡管道內(nèi)氣體備用。

1.2.2三通管的近端和遠(yuǎn)端分別與延長(zhǎng)管和刻度測(cè)壓管相連，三通管的側(cè)端接輸液器導(dǎo)管。

1.2.3用零點(diǎn)測(cè)量器定位，使刻度測(cè)壓管零點(diǎn)與患者右心房保持在同一水平線(xiàn)上，即相當(dāng)于患者平臥時(shí)的腋中線(xiàn)第四肋間，隨后將玻璃水柱測(cè)壓管固定在床頭或床尾。

1.2.4將生理鹽水注射液快速注入測(cè)壓管，管內(nèi)液面高度應(yīng)比估計(jì)的壓力高0.2-0.39 kpa (2-4 cm H2O) , 轉(zhuǎn)動(dòng)三通管使測(cè)壓管與大靜脈相通，即可測(cè)壓。

1.2.5當(dāng)測(cè)壓管中的液面下降至有輕微波動(dòng)而不再下降時(shí)，測(cè)壓管上的數(shù)字即為中心靜脈壓。

2監(jiān)測(cè)指標(biāo)值及臨床意義

中心靜脈壓正常值為0.49－1.18 kpa (5-12cm H2O)。低于0.49kpa（5cmH2O）提CVP過(guò)低表示血容量不足，應(yīng)給予補(bǔ)液；高于1.5kpa(15cmH2O)常表示右心功能障礙，應(yīng)暫停輸液，給予利尿或強(qiáng)心治療。臨床上中心靜脈壓異常的原因有右心功能、循環(huán)血量、靜脈張力、胸腔內(nèi)壓力及心包腔內(nèi)壓力等的變化。監(jiān)測(cè)中應(yīng)結(jié)合動(dòng)脈壓變化，綜合分析判斷其臨床意義，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理，此外，還應(yīng)及時(shí)排除操作中的某些影響因素。

3護(hù)理問(wèn)題

3.1中心靜脈壓測(cè)量的時(shí)間間隔應(yīng)視病情而定，病情不穩(wěn)定時(shí)需每隔30－60 min 監(jiān)測(cè)一次，一般情況下，每2h 監(jiān)測(cè)一次，并做好記錄，直至患者病情平穩(wěn)。

3.2患者改變時(shí)，測(cè)壓前應(yīng)重新測(cè)量零點(diǎn)，以保持測(cè)壓管零點(diǎn)始終與右心房在同一水平線(xiàn)上。

3.3測(cè)壓時(shí)，應(yīng)先排盡測(cè)壓管中的氣泡，防止氣體進(jìn)入靜脈內(nèi)造成空氣栓塞并影響中心靜脈壓值的準(zhǔn)確性。

3.4每次測(cè)壓后，及時(shí)將三通管轉(zhuǎn)向生理鹽水輸入通路，做持續(xù)點(diǎn)滴，防止血凝塊堵塞靜脈。應(yīng)用監(jiān)測(cè)儀連續(xù)測(cè)定中心靜脈壓時(shí)，要采用持續(xù)沖洗裝置，以保持測(cè)壓管道的通暢。

3.5需利用測(cè)壓的靜脈通路輸液時(shí)，可通過(guò)連接另一三通管進(jìn)行，一般情況下，不宜在此輸液瓶?jī)?nèi)加入血管活性藥物及其他急救藥物或鉀溶液，防止測(cè)壓時(shí)中斷上述藥物的輸入或測(cè)壓后藥物隨溶液快速輸入體內(nèi)，而引起血壓或心律的變化，甚至危及生命。

3.6中心靜脈壓的測(cè)量，應(yīng)在患者平靜的狀態(tài)下進(jìn)行。對(duì)機(jī)械通氣治療時(shí)，應(yīng)用呼氣末正壓通氣 (PEEP) 者，若病情許可，應(yīng)暫停使用PEEP。患者咳嗽、腹脹、煩躁時(shí)，應(yīng)予以處理，待其安靜10－15 min 后再行測(cè)量。

3.7隨時(shí)觀察測(cè)壓管內(nèi)的液平面能否隨患者的呼吸而微微的上下波動(dòng)，以判斷測(cè)壓管是否通暢，若管內(nèi)液面無(wú)波動(dòng)或液面過(guò)低，可能為靜脈內(nèi)導(dǎo)管堵塞、受壓、漏液或?qū)Ч芗舛司o貼血管壁等原因所致，應(yīng)及時(shí)處理。

3.8保持置管管道通暢，如發(fā)現(xiàn)有凝塊堵塞，禁止強(qiáng)行推入，可用尿激酶1萬(wàn)U/2ml注入導(dǎo)管，2－3min后回抽可將血凝塊吸出。

3.9嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，保持穿刺部位干燥、清潔，防止污染。每天更換測(cè)壓管道、測(cè)壓用生理鹽水及穿刺部位敷料，保持三通管道及各連接處嚴(yán)密無(wú)菌，并妥善固定防止漏氣或掉落。

篇2

【關(guān)鍵詞】 麻醉誘導(dǎo)；通氣方式；中心靜脈壓

1 資料與方法

11 一般資料 選取2008年6月至2011年6月我院接診全身麻醉的患者521例，其中男213例，女308例，年齡25～62歲，體重40～78 kg，無(wú)嚴(yán)重心肺疾病，ASAI～Ⅲ級(jí)。

12 麻醉方法 所有患者按全身麻醉常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射東莨菪堿03 mg，咪達(dá)唑侖05 mg/kg。入室后常規(guī)開(kāi)放右側(cè)上肢靜脈，監(jiān)測(cè)HR、SDP、MAP、DBP。

局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺，持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP值。采用舒芬太尼03 μg/kg+咪達(dá)唑侖004 mg/kg+丙泊酚2 mg/kg+維庫(kù)溴銨015 mg/kg誘導(dǎo)插管?；颊咴谌檎T導(dǎo)時(shí)予雙手托下頜法面罩供氧，麻醉機(jī)機(jī)控模式，Ⅰ組患者潮氣量6 ml/kg，呼吸頻率18次，Ⅱ組患者潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率11次，分別記錄所有患者在全麻誘導(dǎo)前，全麻誘導(dǎo)時(shí)，氣管插管后的CVP值。

13 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)誘導(dǎo)之前(T0),誘導(dǎo)之后1 min、3 min、 5 min、12 min(分別記為T(mén)1、T2、T3、T4)各個(gè)時(shí)點(diǎn)的CVP、HR、SDP、MAP、DBP。

14 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 100統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用單因素方差分析和t檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

21 全麻誘導(dǎo)T1時(shí)點(diǎn)時(shí)所有患者的HR、SDP、MAP、DBP數(shù)值均于正常范圍內(nèi)，T2、T3、T4各個(gè)時(shí)點(diǎn)的HR、SDP、MAP、DBP與誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值(T0)比較有明顯降低(P

22 全麻誘導(dǎo)前患者的CVP值無(wú)明顯差異，數(shù)值均于正常范圍內(nèi)(P>005)。

23 全麻誘導(dǎo)T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)時(shí)CVP值明顯比誘導(dǎo)前有所升高。

3 討論

全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)實(shí)行手控輔助通氣目的是提高機(jī)體氧的儲(chǔ)備量和肺內(nèi)氧濃度，糾正潛在的低氧血癥，緩沖進(jìn)行氣管插管操作無(wú)通氣期的缺氧和二氧化碳蓄積，延長(zhǎng)氣管插管期呼吸停止的時(shí)限。CVP是測(cè)定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力，是衡量右心對(duì)排出回心血量能力的指標(biāo)。所以在評(píng)價(jià)患者血容量狀態(tài)或心功能時(shí)應(yīng)該考慮正壓通氣的影響，不能單看CVP數(shù)值。

在麻醉及手術(shù)中，絕大多數(shù)的麻醉意外出現(xiàn)于誘導(dǎo)期，這是因?yàn)檎T導(dǎo)時(shí)在較短的時(shí)間改變了患者的生理狀態(tài)，對(duì)于氣管插管全身麻醉來(lái)講由于患者的神志呼吸循環(huán)都被抑制，影響尤為巨大在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中,藥物的使用,Hb,PaCO2,甚至體溫都會(huì)影響循環(huán)動(dòng)力學(xué)的變化。本研究在排除了以上影響因素后顯示，全麻誘導(dǎo)時(shí)低潮氣量高頻率輔助通氣對(duì)CVP的影響小，較氣量低頻率輔助通氣對(duì)CVP的影響較大，提示在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中不同的潮氣量及呼吸頻率變化對(duì)患者的循環(huán)產(chǎn)生不同的影響。因此，對(duì)于有心肺基礎(chǔ)病史的老年患者，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)采用低潮氣量高頻率輔助通氣方式較為適宜，且在臨床方面起到了較為顯著的意義。

參 考 文 獻(xiàn)

篇3

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);氣道壓;中心靜脈壓

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.089文章編號(hào):1006-1959(2010)-08-2069-02

Evaluate monitoring of central venous pressure and airway pressure in Percutaneous nephrolithotripsyWU Li-xin,LIANG Jing-zhu,ZHANG Zhi-ang,LING-Quan,ZHANG Chun-yuanDepartment of Anesthesiology、Zhongshan people's hospital,Zhongshan 528400,china

【Abstract】Objective:To evaluate central venous pressure and airway pressure monitoring using in percutaneous nephrolithotripsy to Prevention and therapy perfusate absorbing sydrome.Methods:30 patients with calculus of kidney of ASAⅠorⅡ level were selected.After general anaesthesia,Anesthesia was induced with midazolam 0.1mg.kg-1,diprivan 1.5mg.kg-1,cisatracurium besilate 1.5mg.kg-1and fentanyl 4μg.kg-1.sevoflurane 1~1.3MAC to maintain anesthesia.we detected the central venous pressure,airway pressure and blood pressure at preoperative,operation beginning,0.5 hour,1 hour,2hour,2.5hours and the end of operation.Results:29 operation of 30 cases were completed successfully.Average time was (118.97±13.58)min and washing fluid was(23106.89±3543.70)ml,all these 30 patients were cured.During the operation there was no significance changes in HR,but Paw T4、CVP T3、MBP T4、T5 significantly step-up (P

【Key words】Percutaneous nephrolithotripsy;Central venous pressure;Airway pressure

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy PCNL)目前已廣泛應(yīng)用于治療上尿路結(jié)石,為保證術(shù)中視野的清晰,需要大量0.9%氯化鈉灌流液持續(xù)并保持較高壓力的沖洗,大量的灌流液被吸收入血液循環(huán),可能引起循環(huán)超負(fù)荷、血流動(dòng)力學(xué)和血電解質(zhì)紊亂等灌流液吸收綜合征,嚴(yán)重時(shí)甚至死亡[1]。本文通過(guò)對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)麻醉期間持續(xù)氣道壓(Paw)和中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè),為預(yù)防和治療由于灌流液大量吸收而出現(xiàn)的灌流液吸收綜合征提供一定依據(jù)。

1.資料與方法

1.1一般資料:選擇患者30例,其中男19例,女11例,年齡23～60歲。ASAⅠ～Ⅱ,術(shù)前心、肺、肝及凝血功能檢查正常,術(shù)前30min常規(guī)肌注力月西3mg,阿托品0.5mg。

1.2麻醉方法:患者入室后,局麻下中心靜脈穿刺置管,依次靜脈注射力月西0.1mg.kg-1、異丙酚1.5mg.kg-1、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15mg.kg-1、芬太尼4μg.kg-1行麻醉誘導(dǎo),氣管插管后,設(shè)定呼吸參數(shù):潮氣量8~10ml/kg,呼吸頻率10~12次/min,吸呼比為1:2,連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣,術(shù)中持續(xù)吸入七氟醚1~1.3MAC和間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持麻醉,新鮮氣流量為2L/min。麻醉前均快速靜脈輸注萬(wàn)汶500ml,術(shù)中以勃脈力A2～4ml.kg-1.h-1維持。麻醉成功后,膀胱截石位,患側(cè)逆行插輸尿管導(dǎo)管,逆行注水產(chǎn)生人工“腎積水”,留置氣囊導(dǎo)尿管;改俯臥位,于腹部下墊一枕頭使腰背部成低拱形,在B超定位下經(jīng)皮穿刺行PCNL。手術(shù)結(jié)束送ICU或術(shù)后恢復(fù)室(PACU)。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo):分別測(cè)定術(shù)前(T0)、手術(shù)俯臥位(T1)、手術(shù)0.5小時(shí)(T2)、手術(shù)1小時(shí)(T3)、手術(shù)1.5小時(shí)(T4)、手術(shù)2小時(shí)或手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)氣道壓、中心靜脈壓和血壓的值,灌洗液用量和手術(shù)時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用PEMS3.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( ±s)表示。不同時(shí)間點(diǎn)的值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),方差齊用t檢驗(yàn),方差不齊用t′檢驗(yàn),p

2.結(jié)果

2.130例患者中29例順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間90～150min,平均(118.97±13.58)min,沖流液18000～29000ml,平均(23106.89±3543.70)ml,13例患者術(shù)中使用了速尿20mg,有1例手術(shù)在手術(shù)開(kāi)始35min時(shí)因CVP迅速升高達(dá)25cmH2O和Paw上升至30mmHg留置經(jīng)皮導(dǎo)管鞘停止手術(shù),經(jīng)脫水、利尿、呼末正壓通氣等處理后好轉(zhuǎn)送ICU繼續(xù)觀察治療,數(shù)日后行二期手術(shù)順利,30例病人均痊愈出院。

2.2術(shù)中HR變化差異無(wú)顯著性:與術(shù)前相比Paw T4、CVP T3、MBP T4、T5有明顯的升高,差異有顯著性P

附表麻醉前后CVP、Paw、MBP和HR的變化(X-±s)

注:*與T0比較,P

3.討論

PCNL是目前治療上尿路結(jié)石的主要微創(chuàng)方法,術(shù)中為保持內(nèi)鏡視野清晰,需要大量0.9%氯化鈉灌流液持續(xù)并保持較高壓力的沖洗,大量的灌流液一方面被吸收或經(jīng)開(kāi)放的血管進(jìn)入血液循環(huán),引起血容量的增加,循環(huán)超負(fù)荷,同時(shí)也可以引起肺循環(huán)淤血,使肺毛細(xì)血管靜水壓增加,水份由血管外滲到組織間隙,導(dǎo)致血管外肺水增加,引起肺水腫,CVP是監(jiān)測(cè)血容量主要指標(biāo),能夠早發(fā)現(xiàn)以便早處理。如CVP超過(guò)正常范圍(5~12cmH2O),說(shuō)明體內(nèi)液體負(fù)荷過(guò)度。

有報(bào)道超過(guò)1L的液體吸收便可出現(xiàn)灌洗液吸收綜合征,嚴(yán)重患者超過(guò)3L的液體吸收量[2]本研究中一例患者在手術(shù)開(kāi)始35min時(shí)因CVP迅速升高達(dá)25cmH2O和Paw上升至30mmHg,留置經(jīng)皮導(dǎo)管鞘停止手術(shù),并立即將病人翻身平臥位,見(jiàn)腹部明顯膨隆,眼瞼水腫,心率130次/min,腹穿放出約3000ml積水,經(jīng)脫水、利尿、呼末正壓通氣等處理后好轉(zhuǎn)送ICU繼續(xù)觀察治療,在ICU拍胸片顯示有少量的胸腔積液,數(shù)日后行二期手術(shù)順利;以上的病例原因是短時(shí)間灌洗液經(jīng)創(chuàng)面血管大量進(jìn)入血液循環(huán),引起血容量急劇增加,而且手術(shù)醫(yī)生在放置經(jīng)皮導(dǎo)管鞘的過(guò)程中損傷腹膜,有大量的灌流液進(jìn)入腹腔引起腹腔積水,腹腔壓力升高膈肌上抬致胸內(nèi)壓力升高,肺的順應(yīng)性降低,靜脈回流受阻,CVP、Paw迅速升高,如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn),可能造成嚴(yán)重的后果。

本研究中,病人在手術(shù)1.5小時(shí)左右時(shí)Paw、CVP、MBP均有明顯升高,與麻醉前比差異顯著,CVP在1小時(shí)時(shí)有明顯升高,說(shuō)明CVP較Paw、MBP升高時(shí)間表現(xiàn)要早。劉衛(wèi)鋒等[3]研究發(fā)現(xiàn)在PCNL中,手術(shù)開(kāi)始30min即出現(xiàn)胸腔液體含量(TFC)輕度升高;術(shù)中90minTFC升高與手術(shù)前即有明顯差異,術(shù)中灌流液的吸收,導(dǎo)致容量負(fù)荷增加,組織間隙含水量增加,肺組織含水量增加。這表明隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng),灌流液吸收逐漸增多,CVP升高,肺順應(yīng)性降低,Paw增高,所以當(dāng)CVP超過(guò)正常范圍時(shí),要及時(shí)處理,使用利尿劑進(jìn)行利尿。

冉蓉,張美蘭,印春銘等[4]認(rèn)為PCNL由于持續(xù)的較高壓力的灌流液沖洗可使腎盂內(nèi)壓力增高,引起腎盂靜脈、腎盂腎小管、腎盂淋巴管和腎盂間質(zhì)的逆流,同時(shí)灌流液外滲至腹膜后間隙,導(dǎo)致灌流液吸收入血液循環(huán),吸收的大小與手術(shù)時(shí)間及灌流液的總量成正相關(guān),灌流液吸收對(duì)器官代償功能正常的病人尚不易引起血循環(huán)和血生化的劇烈變化而出現(xiàn)灌流液吸收綜合征,但手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),灌流液用量增多,術(shù)中組織損傷加大等均可增加術(shù)中吸收液體過(guò)多,循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)性。Mohta M等[5]研究也表明灌流持續(xù)時(shí)間和灌流液吸收量呈正相關(guān)。

在PCNL中,除可能引起的灌流液吸收綜合征外,還有大量失血、低體溫等,Vorrakitpokatorn p等[6]研究發(fā)現(xiàn),在室溫灌流液大于20L顯著增加手術(shù)期間低體溫和低體溫的比率,而且感染是PCNL最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

綜上所述,在PCNL中,CVP和Paw隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)而升高,對(duì)CVP和Paw嚴(yán)密觀察有助于預(yù)防灌流液吸收綜合征的發(fā)生,同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間也是減少灌流液吸收綜合征的關(guān)鍵,對(duì)于較難處理的結(jié)石,或者估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者,建議行分期手術(shù),以提高病人的安全性。

參考文獻(xiàn)

[1]陳宇,夏杰華,吳榮佩,等.經(jīng)皮腎鏡術(shù)中灌流液吸收及對(duì)血液循環(huán)和血生化的影響.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2006,7(12):686-688.

[2]HAHN RG.Irrigating fluids in endoscopic surgery[J].Br J Urol,1997,79(5):669-680.

[3]劉衛(wèi)鋒,陳宇,林世青,等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)中胸腔液體含量的變化.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,6(11):422-423.

[4]冉蓉,張美蘭,印春銘,等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中灌流液吸收及對(duì)血循環(huán)和血生化的影響.遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,3(8):83.

篇4

關(guān)鍵詞：脈搏變異性指數(shù)；外傷；多發(fā)性

多發(fā)性外傷患者救治的重點(diǎn)之一是及時(shí)判明患者的有效循環(huán)容量，以保證患者臟器的有效灌注，但目前，對(duì)循環(huán)容量的測(cè)定一般是通過(guò)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓來(lái)實(shí)現(xiàn)的，而且在邊遠(yuǎn)或基層醫(yī)院由于技術(shù)和裝備難以實(shí)現(xiàn)。本文擬觀察脈搏變異性指數(shù)在多發(fā)性外傷患者診治中對(duì)患者有效循環(huán)容量監(jiān)測(cè)的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)麗江市人民醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并由患者或其委托人簽署知情同意書(shū)，選擇我院2010年～2014年急診單一致傷因素造成的2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的創(chuàng)傷并且需要急診手術(shù)治療患者62例，其中：男性47例，女性15性；年齡：18～47歲；受傷至入手術(shù)室時(shí)間：20min～3h20min；受傷原因：車(chē)禍26例，刀傷21例，高處墜落6例，重物砸傷5例，坍塌4例。所有入選患者在手術(shù)室機(jī)械通氣時(shí)經(jīng)氧飽和度監(jiān)測(cè)脈搏變異性指數(shù)≥15%。

1.2方法 患者入室后，即刻開(kāi)放右頸內(nèi)靜脈，置入18G單腔深靜脈導(dǎo)管；開(kāi)放橈動(dòng)脈置管測(cè)壓，使用GE dash4000監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、心率、心電圖、血氧飽和度。所有患者使用全憑靜脈氣管插管全身麻醉：芬太尼，依托咪酯，羅庫(kù)溴銨快誘導(dǎo)下氣管插管，瑞芬太尼，異丙酚靜脈泵注，維庫(kù)溴銨按需給予。如脈搏變異性指數(shù)≥15%，即刻給予羥乙基淀粉130/0.4 500ml經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管快速給予。術(shù)中根據(jù)患者血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積水平?jīng)Q定輸血與否及輸血數(shù)量；根據(jù)脈搏變異性指數(shù)變化以晶體，膠體各50%的比例繼續(xù)輸液，直至脈搏變異性指數(shù)達(dá)到5%～10%轉(zhuǎn)為常規(guī)輸液，即輸液數(shù)量和速度由患者生理需要量，失血量，尿量和第三間隙量及其丟失速度決定。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者入手術(shù)室即刻（T1），500ml羥乙基淀粉輸注完畢時(shí)（T2），脈搏變異性指數(shù)達(dá)到5%～10%轉(zhuǎn)為常規(guī)輸液時(shí)（T3）平均動(dòng)脈血壓，中心靜脈壓，心率及脈搏變異性指數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 各組數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用SPSS13.0軟件進(jìn)行相關(guān)資料處理，采用方差分析、χ2檢驗(yàn)和spearman 相關(guān)分析，P

2 結(jié)果

2.1患者各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈血壓，中心靜脈壓，心率變化及脈搏變異性指數(shù)的比較 患者經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管快速給予羥乙基淀粉130/0.4 500ml后（T2），患者的平均動(dòng)脈血壓，中心靜脈壓均較T1時(shí)點(diǎn)上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

患者各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈血壓，中心靜脈壓，心率變化的比較（x±s）。T1平均動(dòng)脈血壓（mmhg）（59.37±9.57），中心靜脈壓（cmH2O），（4.10±0.72），心率（bpm） （101.55±9.34），脈搏變異性指數(shù)（%）（18.39±3.48）；T2平均動(dòng)脈血壓（mmHg） （67.48±8.32）*，中心靜脈壓（cmH2O） （4.81±0.59）*，心率（bpm）（89.47±8.23）*，脈搏變異性指數(shù)（%）（13.21±2.91）**；T3平均動(dòng)脈血壓（mmHg）（77.62±8.14）**，平均動(dòng)脈血壓（mmHg）（77.62±8.14）**，心率（bpm）（85.21±10.42）*，脈搏變異性指數(shù)（%）（8.62±2.61）**。與 T1比較*（P

2.2 Spearman 相關(guān)分析 脈搏變異性指數(shù)與平均動(dòng)脈血壓，中心靜脈壓呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.79（P

3 討論

脈搏變異性指數(shù)呼吸周期中脈搏氧灌注指數(shù)（PI） 的變異性參數(shù)[1]。與常用的中心靜脈壓，有創(chuàng)動(dòng)脈壓或脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)相比，具有價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)單，無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，脈搏變異性指數(shù)由心臟每博量決定，與動(dòng)脈壓力變異性有很好的相關(guān)性，而動(dòng)脈壓力變異性是反映機(jī)體容量的敏感而有效的指標(biāo)，因此，脈搏變異性指數(shù)同樣可以反映機(jī)體容量。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在氧飽和度監(jiān)測(cè)脈搏變異性指數(shù)≥15時(shí)，中心靜脈壓，動(dòng)脈壓較低，心率較快，在給予液體擴(kuò)容后，中心靜脈壓，動(dòng)脈上升，心率下降，而此時(shí)脈搏變異性指數(shù)縮小，證實(shí)上述觀點(diǎn)。脈搏變異性指數(shù)是一種連續(xù)、無(wú)創(chuàng)地反映胸內(nèi)壓和回心血量間平衡關(guān)系的指標(biāo)。其胸內(nèi)壓力可以作用于上腔靜脈和右心房，當(dāng)患者容量不足時(shí)，可以發(fā)生吸氣時(shí)心輸出量減少的想象，從而造成脈搏變異，本實(shí)驗(yàn)中，患者均采用機(jī)械通氣，潮氣量按公斤體重給予。同時(shí)，當(dāng)患者液體充足時(shí)，胸內(nèi)壓力對(duì)心輸出量影響減少，因此可以作為指導(dǎo)輸液的依據(jù)。

KubitZ等觀察了應(yīng)用血管活性藥物改變動(dòng)脈血壓后動(dòng)脈壓力變異性的變化，當(dāng)血壓下降或者升高時(shí)，而動(dòng)脈壓力變異性基本保持不變。因此他們認(rèn)為，在應(yīng)用血管活性藥物改變血壓時(shí)，動(dòng)脈壓力變異性在預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性方面可靠。因此，當(dāng)使用血管活性藥物后，不會(huì)影響其對(duì)于輸液的指導(dǎo)作用。

4 結(jié)論

脈搏變異性指數(shù)用于指導(dǎo)多發(fā)性外傷患者液體治療簡(jiǎn)單、安全、可靠，受血管活性藥物影響小。

篇5

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷；低鈉血癥

顱腦損傷后并發(fā)低鈉血癥臨床上較為常見(jiàn)， 其中抗利尿激素分泌異常綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion， SIADH）和腦性鹽耗綜合征（cerebral salt wasting syndrome， CSWS）是常見(jiàn)的發(fā)病機(jī)制[1]。重型顱腦損傷后低鈉血癥的臨床表現(xiàn)通常被顱腦損傷癥狀所掩蓋， 容易漏診， 增加患者的病殘率和病死率。河南省焦作市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科2011年10月～2013年10月共收治顱腦損傷患者520例， 其中重型顱腦損傷并發(fā)低鈉血癥42例， 現(xiàn)將診治情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組42例， 男29例， 女13例；年齡13～52歲， 平均年齡36歲。所有病例均有明確顱腦外傷病史， 入院時(shí)格拉斯哥昏迷計(jì)分（GCS）≤8分， 經(jīng)CT及臨床確診， 無(wú)代謝性疾病病史。其中腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫34例， 彌漫性軸索損傷8例。

1. 2 臨床表現(xiàn) 傷后3～14 d開(kāi)始出現(xiàn)低血鈉。全部患者血鈉均低于130 mmol/L， 8例患者血鈉低于120 mmol/L， 其中腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫34例行開(kāi)顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)， 彌漫性軸索損傷8例保守治療。所有病例均使用甘露醇脫水降顱壓治療。按常規(guī)補(bǔ)充電解質(zhì)及液體， 傷后或術(shù)后3 d予鼻飼。入院后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)， 每日嚴(yán)格記錄出入水量， 查電解質(zhì)1次。全部患者均經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺， 每日測(cè)定中心靜脈壓2次。同時(shí)測(cè)定24 h尿量、尿鈉濃度。本組患者出現(xiàn)低鈉血癥后病情有所加重。最常見(jiàn)表現(xiàn)為消化道癥狀：其中呃逆23例和腹脹18例， 不同程度的意識(shí)障礙加重， 2例出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

1. 3 診療方法 42例低鈉血癥患者中， 根據(jù)24 h尿量、尿鈉濃度、中心靜脈壓、心率等分別診為SIADH、CSW和其他類(lèi)型。根據(jù)中心靜脈壓>12 cmH2O， 尿鈉濃度>20 mmol/L， 無(wú)心率增快， 12例診斷為SIADH， 嚴(yán)格限水治療， 每日入液量控制在1000 ml以?xún)?nèi)。根據(jù)中心靜脈壓20 mmol/L， 同時(shí)合并心率增快， 21例診斷為CSWS， 給予擴(kuò)容、高滲鹽溶液補(bǔ)鈉治療。其他類(lèi)型9例， 中心靜脈壓5～12 cmH2O， 尿鈉濃度

2 結(jié)果

12例診斷為SIADH經(jīng)限水治療后血鈉2～3 d內(nèi)回升。21例診斷為CSWS， 其中16例在擴(kuò)容、補(bǔ)鈉治療后3～7 d逐漸糾正， 2例低鈉血癥反復(fù)出現(xiàn)， 分別持續(xù)25 d、33 d后糾正， 3例因腦干功能衰竭死亡。其他類(lèi)型9例， 給予補(bǔ)鈉治療后緩解。

3 討論

重型顱腦損傷后電解質(zhì)紊亂較為常見(jiàn)， 其中低鈉血癥發(fā)生率較高[2]。由于這一類(lèi)患者都處于昏迷狀態(tài)， 單純依靠臨床表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)低鈉血癥， 因此電解質(zhì)監(jiān)測(cè)尤為重要。在本組觀察中發(fā)現(xiàn)， 這一類(lèi)患者并發(fā)低鈉血癥后呃逆和腹脹等消化道癥狀較為常見(jiàn)， 應(yīng)引起足夠重視。同時(shí)， 低鈉血癥導(dǎo)致細(xì)胞外液低滲， 水自細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移， 造成細(xì)胞內(nèi)水腫， 腦水腫加重， 患者常有意識(shí)障礙加重， 格拉斯哥昏迷計(jì)分降低。結(jié)合本組資料， 作者認(rèn)為在重型顱腦損傷患者中， 每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平、及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道癥狀及意識(shí)障礙水平的評(píng)估是發(fā)現(xiàn)低鈉血癥的重要方法。

顱腦損傷后并發(fā)低鈉血癥的原因較為復(fù)雜， 常見(jiàn)有SIADH、CSWS和其他類(lèi)型（脫水和攝入不足等）。SIADH是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后ADH分泌異常， 腎臟對(duì)水的重吸收增加， 導(dǎo)致低血鈉， 同時(shí)出現(xiàn)血容量增加、低血漿滲透壓而產(chǎn)生， 限水治療有效[3]。CSWS是指于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后， 心鈉素（ANP）或腦鈉素對(duì)腎臟調(diào)節(jié)功能紊亂， 腎保鈉功能下降， 血容量減少、低血漿滲透壓而引起的低鈉血癥[4]。SIADH和CSWS單純從化驗(yàn)結(jié)果上很難區(qū)分， 中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)是重要手段之一。根據(jù)中心靜脈壓， 結(jié)合是否有血容量不足的臨床表現(xiàn)， 一般可以對(duì)SIADH和CSWS作出診斷[5]。SIADH的治療重點(diǎn)是限制液體入量， 常選用限水治療。CSWS的治療是補(bǔ)充血容量及缺失的鈉鹽。本組CSWS患者治療中均采用3%鈉鹽進(jìn)行補(bǔ)充， 效果滿(mǎn)意。同時(shí)本組資料提示， 重型顱腦損傷患者由于大量應(yīng)用脫水藥物和鈉鹽攝入不足， 每天丟失鈉增多， 造成醫(yī)源性低鈉血癥亦不在少數(shù)。在對(duì)重型顱腦損傷患者出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)， 應(yīng)注意觀察每日出入水量， 對(duì)這一類(lèi)型的水電解質(zhì)紊亂充分認(rèn)識(shí)。在本組治療中， 這一類(lèi)患者低鈉程度較輕， 充分補(bǔ)充生理鹽水后即能糾正。

參考文獻(xiàn)

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[3] Palmer B F. Hyponatremia in patients with central nervous system disease： SIADH versus CSW. Trends in Endocrinology and Metabolism， 2003，14（04）：182-187.

篇6

【關(guān)鍵詞】鎖骨下靜脈 靜脈置管 臨床應(yīng)用及護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào)：R55文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1005-0515（2011）2-069-03

1 臨床資料

本組男28例，女22例，年齡28―76歲，平均年齡58歲。其中危重或大手術(shù)病人進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定并快速輸血輸液搶救15例，中晚期消化道癌進(jìn)行TPN治療并（或）化療35例。

2 操作方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前詳細(xì)了解病人有無(wú)凝血功能異常或冠心病等穿刺禁忌癥，并給病人做血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等必要的檢查。并向病人及家屬做好解釋工作。

2.1.2 術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備(剃除毛發(fā),清潔皮膚)。

2.1.3 準(zhǔn)備靜脈穿刺設(shè)備（我們應(yīng)用美國(guó)SAFEDwel一次性靜脈穿刺置管設(shè)備），消毒巾，2%利多卡因，肝素生理鹽水（12500u/100ml），5ml注射器、6-7號(hào)針頭等。

2.2 穿刺及置管方法 協(xié)助病人取頭低肩高（肩下墊枕）或平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，穿刺側(cè)之肩部略上提，外展，使上臂三角肌膨出部變平，以利穿刺。也可將床尾抬高，以利穿刺時(shí)血液回流，并避免空氣進(jìn)入靜脈發(fā)生氣栓。在鎖骨中點(diǎn)下稍?xún)?nèi)(約lcm)處選擇穿刺點(diǎn)，消毒后用2%利多卡因少量局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺前先用尖刀片刺破皮膚以減少阻力，穿刺角度與胸骨縱軸呈45度，緊貼胸壁(約15度)，以恰好能穿過(guò)鎖骨與第一肋骨之間的間隙為準(zhǔn)，緊貼鎖骨背面緩緩刺入，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針1.5-2cm,即可穿插入鎖骨下靜脈[1]。置管深度根據(jù)用途而定，若為單純輸液、化療或TPN治療用置管8-10cm即可，如果準(zhǔn)備進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定應(yīng)根據(jù)病人身高置入15-20cm，使導(dǎo)管達(dá)到上腔靜脈入口或右心房。試穿成功后，將裝有鹽水的注射器連接鎖骨下靜脈穿刺針，按試穿方向刺入。穿刺成功后取下注射器，將輸液瓶或注射器上充滿(mǎn)生理鹽水的硅膠管由針孔置入血管10-15cm，即達(dá)鎖骨下靜脈[2]。

3 鎖骨下靜脈置管的臨床應(yīng)用

3.1 中心靜脈壓測(cè)定 中心靜脈壓測(cè)定能及時(shí)反映機(jī)體血容量、靜脈回流量及心臟射血機(jī)能。我們對(duì)15例危重休克病人及大手術(shù)病人進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定。準(zhǔn)確及時(shí)的反映血容量、心功能，為掌握臨床補(bǔ)液量，補(bǔ)液速度及適時(shí)的應(yīng)用強(qiáng)心、升壓藥物提供了可靠的依據(jù)，使搶救成功率達(dá)到100%。

3.2 快速補(bǔ)液 鎖骨下靜脈置管管徑軟粗，鎖骨下靜脈及下腔靜脈壓力低，輸液時(shí)阻力小，如果再用輸液泵或加壓輸液可以達(dá)到快速輸液的目的。我們以4例消化道大出血休克病人及6例巨大肝腫瘤術(shù)中大失血的病人通過(guò)鎖骨下靜脈導(dǎo)管快速輸血、輸液均達(dá)到迅速安全的恢復(fù)血容量的作用。

3.3 TPN治療 TPN是為因胃腸道各種器質(zhì)性或功能性病變而不能進(jìn)食的病人提供的一種較為安全的胃腸外營(yíng)養(yǎng)的治療方法，可維持其生命，改善不良狀況，提高生命質(zhì)量，同時(shí)也可提高醫(yī)療整體治療的水平[3]。TPN治療需要給予較多的濃度較高的氨基酸、葡萄糖、脂肪乳及電解質(zhì)等，這些溶液粘度大、刺激性強(qiáng)，周?chē)o脈管徑小不易輸入，而且中小靜脈受刺激后易發(fā)生靜脈炎、硬化、閉索，對(duì)周?chē)o脈破壞嚴(yán)重[3]。而這些溶液輸入鎖骨下靜脈或上腔靜脈等較大靜脈后很快被血液稀釋?zhuān)瑢?duì)管壁刺激小，不易破壞血管，長(zhǎng)期置管也避免了反復(fù)穿刺對(duì)血管的破壞，因此通過(guò)鎖骨下靜脈置管進(jìn)行TPN治療是一種理想的治療方法[4]。我們對(duì)20例消化系統(tǒng)惡性腫瘤并體質(zhì)較差、術(shù)前、術(shù)后不能進(jìn)食的病人進(jìn)行術(shù)前或術(shù)后TPN治療及對(duì)15例晚期癌癥病人于化療前、中、后給予TPN治療。結(jié)果:29例有效(占82.9%)。其中16例仍生存，13例獲得階段性治愈，2例死于消化道感染，1例死于內(nèi)出血并感染，3例死于TPN感染敗血癥。

3.4 癌癥化療 化療藥物多數(shù)有很強(qiáng)的刺激性，通過(guò)周?chē)o脈輸入易引起靜脈炎，破壞周?chē)o脈，同時(shí)藥液漏入皮下易引起局部組織壞死，使用鎖骨下靜脈置管進(jìn)行化療可以避免這些問(wèn)題的發(fā)生。

4 護(hù)理要點(diǎn)及臨床對(duì)策

4.1 做好穿刺術(shù)前準(zhǔn)備 掌握穿刺要點(diǎn)，了解注意事項(xiàng)，防止穿刺置管手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)通知主管醫(yī)師協(xié)助處理。

4.2. 穿刺部位的護(hù)理 注意觀察穿刺點(diǎn)的滲血情況，換藥時(shí)應(yīng)逆導(dǎo)管方向揭開(kāi)貼膜，以免將導(dǎo)管帶出。然后用2%碘酒棉簽從針眼處螺旋向外消毒皮膚，范圍要大于6-8cm。左手固定輸液接頭，從針眼處開(kāi)始順著導(dǎo)管位往外消毒至連接器處，重復(fù)數(shù)次，再用乙醇脫碘，待干，針眼處蓋無(wú)菌棉球，蓋透明貼膜。每周換藥一次，貼膜不粘或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。

4.3 嚴(yán)防接頭脫落或液體輸空導(dǎo)致空氣栓塞 導(dǎo)管固定穩(wěn)妥(以肩部為好)，防止病人活動(dòng)或操作不慎將導(dǎo)管拉出及反復(fù)活動(dòng)致導(dǎo)管斷裂。因鎖骨下靜脈壓力較低，約為0-0.619kpa，吸氣時(shí)可為負(fù)壓[1]。因此，在輸液過(guò)程中輸液瓶不能滴空，應(yīng)使一段輸液管低于病人心臟水平。

4.4 掌握輸液速度 脫水、休克及大失血等危重病人需快速補(bǔ)液，應(yīng)根據(jù)血壓、中心靜脈壓掌握輸液速度或遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)節(jié)。強(qiáng)心、利尿、升壓等機(jī)體反應(yīng)較敏感的藥物，應(yīng)根據(jù)病人反應(yīng)及醫(yī)囑隨時(shí)調(diào)節(jié)輸入速度。TPN治療應(yīng)持續(xù)24小時(shí)均勻滴入。

4.5 有效封管 輸完高滲及刺激性較強(qiáng)的藥液后，需用肝素鹽水2 - 4m1沖注導(dǎo)管，并用肝素帽封閉。加強(qiáng)巡回，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管或玻璃接管內(nèi)有血液應(yīng)及時(shí)用肝素鹽水沖注，以防導(dǎo)管被血凝塊堵塞。

4.6 預(yù)防感染 通過(guò)導(dǎo)管感染可形成菌血癥，甚至膿毒血癥、心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組有3例在TPN治療過(guò)程中發(fā)生敗血癥、感染性休克死亡。因此，插管、加藥、測(cè)定中心靜脈壓時(shí)都應(yīng)嚴(yán)格掌握無(wú)菌操作原則，并盡可能采用輸液泵封閉式輸液，禁止通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行加藥或抽血等操作。液體要現(xiàn)輸現(xiàn)配，導(dǎo)管周?chē)啿紤?yīng)每天更換，并消毒處理。隨時(shí)測(cè)量體溫、血壓，定期進(jìn)行血培養(yǎng)等。出現(xiàn)無(wú)明顯原因的持續(xù)發(fā)熱、寒顫或血培養(yǎng)有細(xì)菌感染者，應(yīng)立即拔管。撥出的導(dǎo)管應(yīng)取樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并通知醫(yī)師及時(shí)采取措施治療處理[5]。

4.7 并發(fā)癥及預(yù)防處理

4.7.1 靜脈內(nèi)血栓形成 與鎖骨下長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管，局部血管內(nèi)膜的損傷

封管的方法有關(guān)。我們使用的導(dǎo)管沖洗方法為:輸液完畢后，用稀釋的肝素液(12500/l00毫升)封管，暫停輸液時(shí)，隔日用稀釋的肝素溶液5 mL沖洗一次。如有出血和凝血機(jī)制障礙者，則選擇0.9%生理鹽水5m1每日封管二次。

4.7.2 導(dǎo)管相關(guān)性感染 主要是化療后細(xì)胞減少，抵抗力下降有關(guān)，癥狀多為導(dǎo)管出口部紅腫，無(wú)全身感染癥狀，傷口部位皮膚細(xì)菌培養(yǎng)為表皮葡萄球菌，導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)陰性。通過(guò)護(hù)理局部傷口，適當(dāng)使用抗生素，感染得到控制。

4.7.3 導(dǎo)管移位及滑脫 主要是由于皮外固定不牢有關(guān)，通過(guò)與皮膚縫合的方法，減少其發(fā)生。

4.7.4 導(dǎo)管阻塞 主要是由于纖維鞘膜的發(fā)生率高，臨床上表現(xiàn)為回抽無(wú)回血的單向堵塞。因經(jīng)肝素抗凝再通后，導(dǎo)管內(nèi)的血栓和細(xì)菌拴有可能進(jìn)入血循環(huán)，所以導(dǎo)管內(nèi)血栓所致的導(dǎo)管堵塞，我們予以重新插管。

4.7.5 血管損傷 包括血管狹窄、堵塞、局部血腫、靜脈炎等。本組中未出現(xiàn)血管損傷者。

4.8 討論 目前，我們應(yīng)用鎖骨下靜脈置管對(duì)于危重及大手術(shù)搶救、癌癥化療、TPN治療等臨床治療，取得了較好的成效，并因其操作方便，血管損傷小，同時(shí)可減輕患者因多次反復(fù)穿刺導(dǎo)致精神痛苦且累計(jì)費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

在護(hù)理上我們重視對(duì)患者實(shí)施整體護(hù)理，做好心理護(hù)理和衛(wèi)生宣教工作，解除患者的思想顧慮，使其能主動(dòng)配合治療。同時(shí)護(hù)理人員嚴(yán)格掌握此操作方法的注意事項(xiàng)及術(shù)后并發(fā)癥，置管前應(yīng)充分?jǐn)U張并檢查導(dǎo)管、導(dǎo)絲的質(zhì)量，以防滯留引起導(dǎo)絲、導(dǎo)管斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。穿刺前穿刺針、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器都應(yīng)該用肝素鹽水浸泡，穿刺及置管速度應(yīng)快，置管成功后應(yīng)盡快連接輸液器或中心靜脈測(cè)定裝置，以防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固造成置管失敗，或空氣進(jìn)入形成空氣栓塞等。本組50例，一次穿刺成功者47例，3例穿刺誤入動(dòng)脈，經(jīng)再次穿刺成功，全組無(wú)氣胸、血胸、血腫、淋巴液胸及導(dǎo)管、導(dǎo)絲斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

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篇7

目的 探索體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)的術(shù)中配合及護(hù)理。方法 128例心臟病患者按含鉀冷停跳液和機(jī)血灌注方法隨機(jī)分為A、B兩組進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果 無(wú)1例死亡，128例均順利渡過(guò)圍手術(shù)期。結(jié)論 該手術(shù)應(yīng)充分作好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密觀察、醫(yī)護(hù)密切配合、科學(xué)分工、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及早處理，有助于病人的康復(fù)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 體外循環(huán) 術(shù)中配合 護(hù)理體會(huì)

體外循環(huán)心臟直觀手術(shù)的開(kāi)展越來(lái)越普及，國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院均已開(kāi)展此種手術(shù)，其圍手術(shù)期的配合及護(hù)理對(duì)手術(shù)的成功和病人的康復(fù)至關(guān)重要，現(xiàn)將我們近年來(lái)開(kāi)展體外循環(huán)術(shù)128例的術(shù)中護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

我院開(kāi)展體外循環(huán)手術(shù)128例，男性84例，女性44例。其中房缺44例，室缺32例，換雙瓣（主動(dòng)脈瓣、二尖瓣）20例，換單瓣24例，法洛四聯(lián)征8例。分組情況見(jiàn)表1。

表1 128例體外循環(huán)手術(shù)分組情況（略）

2 術(shù)中配合

2.1 術(shù)中器械護(hù)士的配合 （1）術(shù)前備好體外器械包的消毒滅菌、冰盒、插管線(xiàn)、換瓣線(xiàn)、房室缺縫線(xiàn)、胸骨鋸、老虎鉗、帶針?shù)摻z，清點(diǎn)物品。（2）消毒輔巾、切開(kāi)皮膚、皮下、胸骨正中鋸開(kāi)，止血。（3）打開(kāi)心包，肝素化3mg/kg，ACT>480秒，插主動(dòng)脈管，上、下腔靜脈管，冷灌針，并接好各種管道排好氣。（4）轉(zhuǎn)人工心肺機(jī)，阻斷上下腔靜脈的近心端，阻斷主動(dòng)脈近心端，降溫并從主動(dòng)脈根部冷灌，至心臟停跳，冰屑放在心臟表面保護(hù)心肌。（5）切開(kāi)右心房或室間溝進(jìn)行修補(bǔ)或換瓣手術(shù)，復(fù)溫、心臟復(fù)跳、排氣、關(guān)心房前開(kāi)放上腔靜脈、下腔靜脈，排空氣后開(kāi)放主動(dòng)脈。（6）拔上腔靜脈、下腔靜脈管，最后拔主動(dòng)脈管，魚(yú)精蛋白中和肝素后止血。（7）關(guān)心腔，放引流管2根，關(guān)胸骨、皮下、皮膚。

2.2 心理護(hù)理 術(shù)前診視病人，盡量參加術(shù)前討論。了解病人的身高、體重、過(guò)敏史、靜脈是否好穿刺、全身營(yíng)狀況及心功情況。并向病人介紹手術(shù)室的環(huán)境及我院的醫(yī)護(hù)技術(shù)，有利于解除病人的焦慮和恐懼心理，以便順利渡過(guò)圍手術(shù)期。

2.3 巡回配合 （1）術(shù)前一日備齊物品、藥品、停跳液(0～4℃)、枸橡酸鈉全血袋子，物品：包括胸骨鋸、安置的軟枕。藥品：包括升壓藥多巴胺、降壓藥硝酸甘油、肝素鈉、魚(yú)精蛋白、Kcl、MgSO4、Ca2+、50%GS、地塞米松、速尿、胰島素、氨茶堿、心律平、西地蘭、異丙腎上腺素、阿托品、抑肽酶等。（2）術(shù)晨接病人前，備好冷停跳液10～20ml/kg。接病人入手術(shù)室，帶術(shù)中用胸引瓶2個(gè)，胸引管1根，抗菌素（青霉素）、尿包。（3）手術(shù)室建立靜脈通道左上肢肘正中靜脈，滴速調(diào)慢，全麻后左橈動(dòng)脈穿刺測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，右頸內(nèi)靜脈穿刺測(cè)中心靜脈壓，并放好肛溫和鼻溫傳感器，尿管接延長(zhǎng)管引出尿液準(zhǔn)確記錄轉(zhuǎn)機(jī)前、轉(zhuǎn)機(jī)中、停機(jī)后的尿量。（4）接好電凝、吸引器、胸骨鋸、清點(diǎn)臺(tái)上全部物品。準(zhǔn)備手術(shù)開(kāi)始，臺(tái)上抽肝素鈉。（5）備好多巴胺升壓藥等搶救藥品，觀察記錄中心靜脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、尿量。（6）插好上、下腔靜脈后，將冷停跳液連接好并排好氣，備好冰屑。（7）人工心肺機(jī)轉(zhuǎn)機(jī)中記錄尿量，遵醫(yī)囑補(bǔ)K+，用速尿，密切觀察尿量及顏色。（8）停人工心肺機(jī)拔出上、下腔靜脈插管后備好魚(yú)精蛋白中和肝素（其比例：1：1或1：1.5），中心靜脈緩?fù)启~(yú)精蛋白，如加有Ca2+劑，禁止從輸血通道推注，以免引起血塊栓塞動(dòng)脈、靜脈。注意血壓變化，以防過(guò)敏。（9）心臟復(fù)跳后備好多巴胺和硝酸甘油的兩個(gè)微泵給藥，減輕心臟的前、后負(fù)荷，增加心肌的收縮力，以利保護(hù)心肌，預(yù)防心肌纖維損傷。（10）再次清點(diǎn)物品無(wú)誤，加強(qiáng)胸引管的護(hù)理。（11）送回病房路途中帶上氧枕，交清楚每組通道的液體、藥物。

3 護(hù)理體會(huì)

3．1 空氣栓塞預(yù)防，冷停跳液灌注前及人工心肺機(jī)的各種與心臟插管的連接管接好，排好氣修補(bǔ)房室缺及關(guān)閉心房切口，最后一針時(shí)，必須先鼓肺，使左心氣體排出后再打結(jié)。還可在主動(dòng)脈根部或心尖部插排氣針，有利于空氣排出［1］。

3．2 心肌保護(hù)護(hù)理 冷停跳要求低溫（0～4℃）高鉀，快速使心臟停跳。pH7.5～7.6，滲透壓330～340mos，間隔20′～30′冷灌一次，第一次15ml/kg，第二次7.5ml/kg，也可用機(jī)血灌注，壓力13.3kg(100mg)，多巴胺和硝酸甘油也是減輕心臟前、后負(fù)荷的藥物，有利于心肌保護(hù)［2］。心臟復(fù)跳要求有快速升溫的變溫毯，以利心肌向自動(dòng)復(fù)跳。

3．3 尿量、中心靜脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈壓的觀察護(hù)理 三者在術(shù)中、術(shù)后15分鐘觀察1次及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，這三者的穩(wěn)定即是循環(huán)穩(wěn)定的指標(biāo)，有創(chuàng)動(dòng)脈壓>10kpa，中心靜脈壓8～12CmH2O（水柱），尿量大于1ml/kg/h，末稍循環(huán)良好。術(shù)后心電監(jiān)測(cè)，心率、心律、有創(chuàng)血壓及時(shí)獲得病人生命體征資料。注意末梢皮膚顏色、溫度、保暖、隨時(shí)備好搶救藥和除顫器及開(kāi)胸器械，以防萬(wàn)一。

參考文獻(xiàn)

篇8

1心電圖的監(jiān)護(hù)

入院新病員必須立即做常規(guī)的心電圖，常規(guī)做十二導(dǎo)聯(lián)，必要時(shí)加做V7，V8及V3R，同時(shí)用遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)72小時(shí)，必要時(shí)加以記錄，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸、血壓，每15分鐘或每小時(shí)記錄一次。臨床上多數(shù)病例除了疼痛以外，常并發(fā)心律失常、休克和心衰，特別是早期突然發(fā)現(xiàn)的心律失常，是猝死的主要原因。心電圖監(jiān)測(cè)對(duì)診斷治療有著積極作用。

2給氧的監(jiān)測(cè)

對(duì)急性心肌梗塞病人，護(hù)理人員要充分意識(shí)到病情驟變的利害，接診時(shí)立即給予吸氧，氧氣吸入可改善心肌缺氧狀況，減輕心絞痛，可避免梗塞面積擴(kuò)大。對(duì)發(fā)生猝死病人，要迅速給予氣管插管，使用簡(jiǎn)易呼吸囊，隨即連接氧氣，加壓給氧，必要時(shí)應(yīng)用人工呼吸機(jī)。病員發(fā)生猝死要立即維持呼吸功能是保證機(jī)體重要臟器，特別是腦的氧代謝，維持呼吸中樞的功能，防止腦水腫及酸中毒的重要措施。

3血壓與尿量的監(jiān)護(hù)

新收病員每15min～30min測(cè)量記錄一次血壓。若收縮壓下降到11kPa以下，脈壓小于3kPa，立即報(bào)告迅速處理。病員原有高血壓者，當(dāng)血壓數(shù)值下降20％以上應(yīng)考慮休克的可能。在應(yīng)用硝普鈉和多巴胺藥時(shí)，要先配藥，保證輸液管道應(yīng)有硝普鈉和多巴胺藥物達(dá)到盡快提升血壓目的，但要注意速度開(kāi)放，從每分鐘2滴開(kāi)始調(diào)至規(guī)定的滴速，每8小時(shí)更換重新配制的硝普鈉藥液確保藥效。病人尿量多少是心功能與心排量的反映之一，每小時(shí)尿量少于30毫升，說(shuō)明腎血流灌注不足，應(yīng)以調(diào)整血壓，糾正休克為主。休克病人要觀察記錄每小時(shí)尿量給抗休克治療提供依據(jù)。

4心律心率的監(jiān)護(hù)

保持病員竇性心律每分鐘在100次～80次是最佳狀態(tài)，一旦病員心率提高到每分鐘120次，持續(xù)2小時(shí)可考慮心衰。監(jiān)護(hù)護(hù)士必須掌握房顫、房早、室早、房撲、高度房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心動(dòng)過(guò)速、室顫的心電圖特征，如病人出現(xiàn)頻繁室性早搏每分鐘高于6～8次；相繼出現(xiàn)連個(gè)以上早搏(二聯(lián)律，三聯(lián)律，四聯(lián)律)；多源性室性早搏，及早出現(xiàn)的室性早搏；出現(xiàn)在心動(dòng)周期的易損期(即早搏與前一激動(dòng)的T波相重疊即所為“R”重疊T波上的現(xiàn)象)；這4種危險(xiǎn)信號(hào)之一者，往往是室性心動(dòng)過(guò)速和室顫的先兆，必須及時(shí)記錄，配合醫(yī)生及時(shí)處理，準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)和電擊除顫。

篇9

關(guān)鍵詞：中心靜脈脈置管；動(dòng)脈置管；連續(xù)中心靜脈壓測(cè)定（CVP）；Edwards EV1000；血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

我院從2011年1月～2016年06月采用多部位深靜脈置管，開(kāi)始間斷或者持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP指導(dǎo)搶救患者250多例，使用Edwards重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)特危重患者6例，無(wú)1例血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將應(yīng)用臨床觀察總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 臨床對(duì)照組：隨機(jī)選取52例采用中心靜脈置管連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓患者，歲數(shù)在16～83歲，平均歲數(shù)49.5歲，男28例，女24例，出血性休克9例（危急產(chǎn)婦5例），心衰6例，腎功能不全2例，多臟器功能衰竭11例，癌癥晚期2例，重型腦挫傷9例，呼吸衰竭13例。

臨床觀察組：特危重6例患者，歲數(shù)在18～86歲，平均歲數(shù)52歲，其中男4例、女2例，GCS評(píng)分3～6分，APACHEⅡ評(píng)分25～39分，全部為多臟器功能衰竭患者（即所謂的臨床終末患者）。

1.2設(shè)備選擇及臨床操作 觀察組：EV1000臨床平臺(tái)的Edwards重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)連續(xù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：Vigileo監(jiān)護(hù)儀+FloTrac傳感器+PreSep，提供簡(jiǎn)單的監(jiān)測(cè)解決方案，便于先進(jìn)的血液動(dòng)力學(xué)管理。Vigileo按中心靜脈常規(guī)操作穿刺成功后置入PreSep血氧監(jiān)測(cè)導(dǎo)管使用時(shí)，監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)并顯示連續(xù)ScvO2（中心靜脈血氧飽和度）；按動(dòng)脈穿常規(guī)操作穿刺置入FloTrac傳感器可進(jìn)行連續(xù)心排量（CCO）、每搏量（SV）、每搏量變異度（SVV）和全身血管阻力（SVR）、SVI（每搏指數(shù)）、SVRI和CI的監(jiān)測(cè)、按需DO2計(jì)算，使用簡(jiǎn)便、精確、微創(chuàng)，如果與現(xiàn)有動(dòng)脈導(dǎo)管連接，通過(guò)自動(dòng)血管張力調(diào)節(jié)，自動(dòng)進(jìn)行持續(xù)校正，每20s進(jìn)行一次主要流量參數(shù)計(jì)算，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血管張力變化（順應(yīng)性和阻力）。按照顯示參數(shù)選擇調(diào)整治療方案。

對(duì)照組：CVP監(jiān)測(cè)采用我國(guó)新鄉(xiāng)駝人醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的單腔或者雙腔7 F 0.035×60cm 8F 10中心靜脈導(dǎo)管，邁瑞T5心電監(jiān)護(hù)儀+有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)插座。CVP監(jiān)測(cè)按中心靜脈常規(guī)操作穿刺置管成功后，導(dǎo)管的外端直接與壓力傳感器相連接，從而可獲得數(shù)值。監(jiān)測(cè)開(kāi)始時(shí)，首先對(duì)換能器進(jìn)行校零；監(jiān)測(cè)過(guò)程中，要隨時(shí)保持壓力傳感器在腋中線(xiàn)第4肋間水平。中心靜脈壓正常值為5～12cm H2O。影響因素：右心房的距離、、胸腹腔壓力、血管活性藥物、輸液時(shí)、呼吸運(yùn)動(dòng)、肌肉運(yùn)動(dòng)、呼吸機(jī)。

2結(jié)果

對(duì)照組52例危重患者中，18例患者CVP在0～6cmH2O，存在尿少、皮膚干燥、心率快、血壓低等血容量不足的表現(xiàn)，快速擴(kuò)容后CVP上升至7～10cmH2O；17例患者CVP15～32cmH2O，予監(jiān)測(cè)并利尿后，使之控制在12～14cmH2O；在正常值的13例，給予正常輸液帶藥；4例CVP18～26cmH2O，查不出原因，考慮誤差，不予特殊處理。52例患者中評(píng)估監(jiān)測(cè)誤差率7.7%，好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU39例，放棄死亡的11例（全部有不可逆的嚴(yán)重原發(fā)?。?，搶救成功率達(dá)75%。

觀察組：未發(fā)現(xiàn)參數(shù)誤差不需要校準(zhǔn)，特危重6例（即所謂的臨床終末患者）患者均按照心排量、ScvO2、血管阻力等參數(shù)，再結(jié)合血乳酸及堿缺失等資料綜合判斷機(jī)體整個(gè)應(yīng)激水平后，給予液體復(fù)蘇，調(diào)整血管外肺水，調(diào)整血管活性藥物的用量和種類(lèi)，調(diào)整氧合和吸氧濃度，好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU2例，放棄死亡的4例（全部有不可逆的多臟器功能衰竭），搶救成功率達(dá)33.33%。以上兩組臨床數(shù)據(jù)顯示對(duì)比結(jié)果：危重患者連續(xù)監(jiān)測(cè)CVP下?lián)尵却蟠蟾淖兓颊叩拇婊詈皖A(yù)后，為其他專(zhuān)科進(jìn)行后續(xù)的病因治療贏得時(shí)間，特危重患者進(jìn)入臨床終末的在更先進(jìn)EV1000全方位監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)搶救下也有起死回生希望，中心靜脈和動(dòng)脈穿刺風(fēng)險(xiǎn)均可以控制。

3討論

3.1 CVP是判斷前負(fù)荷狀態(tài)的傳統(tǒng)指標(biāo)，對(duì)于一般危重患者的監(jiān)測(cè)可以使用，提高了搶救成功率，對(duì)于復(fù)雜特危重患者的監(jiān)測(cè)，就表現(xiàn)出極大的局限性，不能監(jiān)測(cè)左室及血管功能監(jiān)測(cè)，并且單一的CVP評(píng)估參夾太多影響因素，多組數(shù)據(jù)同時(shí)評(píng)估更為迫切需要。

3.2 Edwards重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng) FloTrac傳感器是一款微創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)設(shè)備，和Vigileo監(jiān)護(hù)儀配合使用時(shí)，可通過(guò)動(dòng)脈壓管路測(cè)量連續(xù)心排量（CCO）。它的特點(diǎn)：①微創(chuàng)，②無(wú)需人工校正，③連接已有的外周動(dòng)脈管路，④具有快速設(shè)置和應(yīng)用能力，⑤擴(kuò)展了監(jiān)測(cè)高?；颊叩倪x項(xiàng)，⑥方便使用，⑦只需輸入身高、體重、年齡和性別（可確定于患者的血管順應(yīng)性）即可啟動(dòng)CCO監(jiān)測(cè)，⑧自動(dòng)計(jì)算關(guān)鍵的流量參數(shù)（SV、CO），⑨可測(cè)量動(dòng)脈壓的變化情況，它與每搏量成正比例關(guān)系，強(qiáng)大的算法可補(bǔ)償單個(gè)患者的血管順應(yīng)性和血管緊張度的變化，對(duì)于患者血管的生理學(xué)變化自動(dòng)進(jìn)行連續(xù)的校準(zhǔn)。當(dāng)與PreSep血氧監(jiān)測(cè)導(dǎo)管配合使用時(shí)，能夠快速設(shè)置和連續(xù)監(jiān)測(cè)ScvO2靜脈血氧飽和度，F(xiàn)loTrac傳感器與PreSep血氧飽和度管得聯(lián)合使用，提供一個(gè)微創(chuàng)并且易于使用的平臺(tái)，方便全面、連續(xù)地監(jiān)測(cè)患者在氧供和氧耗之間的平衡情況，提供以下連續(xù)數(shù)據(jù)：SV、SVV、SVR、SVI、SVRI、CI、DO2。臨床重要意義：①對(duì)于確定氧供是否足夠滿(mǎn)足需要，連續(xù)靜脈氧飽和度是一個(gè)可靠的參數(shù)，它是每2s即更新的"實(shí)時(shí)"參數(shù)，精度在平均值的2%以?xún)?nèi)[1]。ScvO2對(duì)于氧供和氧需的變化非常敏感，在氧供和氧耗變化的早期檢測(cè)中，靜脈氧飽和度比傳統(tǒng)的生命征參數(shù)要靈敏得多。②高于50%從休克中復(fù)蘇的患者，即使生命征和CVP已恢復(fù)正常，但仍可能持續(xù)發(fā)生全身組織缺氧（乳酸升高和ScvO2降低）[2]，③可以比CVP更清楚反映出中心血容量④ScvO2氧飽和度是用于檢測(cè)失血的一種可靠靈敏的方法。PreSep血氧監(jiān)測(cè)導(dǎo)管是一種監(jiān)測(cè)高?；颊哐豕┡c氧耗之間平衡狀態(tài)的理想工具[3]。

4總結(jié)

①血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有助于改變臨床決策，②Edwards EV1000，更符合縣級(jí)醫(yī)院ICU醫(yī)生的需要，在開(kāi)展中逐步熟練操作，加強(qiáng)相關(guān)理論學(xué)習(xí)，提高解讀判斷能力，就能更好地指導(dǎo)臨床搶救。FloTrac系統(tǒng)使醫(yī)生能更早及更有效地為患者做出急救決定，而這是傳統(tǒng)生命體征監(jiān)測(cè)或者采用CVP監(jiān)測(cè)所無(wú)法做到的。

參考文獻(xiàn)：

[1]Krahn，G.et al.Continuous central venous saturations during pericardial tamponade case report[J].Pediatr Crit Care Med，2007，8（2）：153.

篇10

關(guān)鍵詞：鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)；入路；穿經(jīng)層次；失誤防范

1資料與方法

1．1一般資料2010年7月~2013年7月在我院綜合ICU行深靜脈穿刺148人次，年齡14~86歲，其中：男93例；女55例。

1．2操作方法及注意事項(xiàng)

1．2．1深圳"益心達(dá)"中心靜脈導(dǎo)管，專(zhuān)用腔靜脈置管包，滅菌縫合包。肝素稀釋液(含肝索25~50U／rnl)、碘伏、75％酒精、利多卡因100mg、0．9％氯化鈉注射液。如中心靜脈壓監(jiān)測(cè)應(yīng)準(zhǔn)備壓力傳感器一套。

1．2．2深靜脈的選擇①頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)：首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，頸部中段為穿刺點(diǎn)(平喉結(jié)水平)，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作者以左手食指和中指在中線(xiàn)旁開(kāi)3cm，于胸鎖乳突肌中點(diǎn)前緣，觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣約0．5cm處進(jìn)針，針尖指向同側(cè)，進(jìn)針角度為30~45°2]。②鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)：首選右鎖骨下靜脈，患者去枕平臥位，頭偏向?qū)?cè)，在鎖骨中點(diǎn)下緣2cm處為穿刺點(diǎn)，穿刺方向指向環(huán)狀軟骨處，進(jìn)針角度于皮膚呈25~35°；③股靜脈穿刺置管術(shù)：患者取仰臥位，穿刺側(cè)大腿略外旋、小腿屈曲成約90°角。在腹股溝韌帶下緣觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)，在你內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)約lcm處穿刺，進(jìn)針角度約40~60°，見(jiàn)回血后調(diào)整進(jìn)針角度為30°。

1．2．3穿刺置管過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作以穿刺點(diǎn)為中心，常規(guī)消毒皮膚、鋪無(wú)菌孔巾，利多卡因5ml行局部浸潤(rùn)麻醉穿刺區(qū)，穿刺靜脈成功后，退出穿刺針，將擴(kuò)皮器套人導(dǎo)絲擴(kuò)皮后拔出，沿導(dǎo)絲送入中心靜脈導(dǎo)管退出導(dǎo)絲，并抽盡導(dǎo)管內(nèi)空氣，末端連接輸液裝置或連壓力傳感器接患者多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。

1．2．4失敗原因分析①形成氣胸：鎖骨下靜脈穿刺置管最大的風(fēng)險(xiǎn)是刺破肺尖形成氣胸[3]，對(duì)嚴(yán)重低氧血癥、肺氣腫、肺大泡患者，應(yīng)盡量避免使用該途徑穿刺。 ②穿刺無(wú)回血：?穿刺部位不準(zhǔn)確；?股靜脈迸針斜度小，幾乎與皮膚平行進(jìn)針，加之進(jìn)針點(diǎn)靠上，易使針穿入腹腔或刺破膀胱；?進(jìn)針斜度太大、太深，見(jiàn)回血后暫停，來(lái)回抽吸回血通暢無(wú)阻力就可送管；③見(jiàn)回血后送導(dǎo)絲不暢：?針尖剛穿破血管壁，未完全到達(dá)靜脈腔內(nèi)，這時(shí)將留置針再送進(jìn)少許，這時(shí)應(yīng)退出重新正確定位，穿刺點(diǎn)易選擇在距腹股溝韌帶下4~5cm處；?不當(dāng)使針尖頂住血管壁，甚至血管內(nèi)彎曲，這時(shí)應(yīng)讓穿刺側(cè)肢體伸直，必要時(shí)可在大腿根部墊一小枕，以減小靜脈彎曲度，加大弧度，使套管針在靜脈內(nèi)順利進(jìn)行；?穿刺針刺入血管見(jiàn)回血通暢后注射器呈45。④中心靜脈管置人不暢：?導(dǎo)絲進(jìn)入長(zhǎng)度不夠，操作時(shí)應(yīng)按所標(biāo)記長(zhǎng)度進(jìn)入到位；?拔除套管針時(shí)將導(dǎo)絲帶出一部分，在拔除套管針時(shí)左手應(yīng)用力按壓導(dǎo)絲并注意觀察導(dǎo)絲是否跟著退出；⑤導(dǎo)管阻塞：?穿刺后未及時(shí)回抽，有些患者血液回流較慢，且留置針較長(zhǎng)。如無(wú)法抽出時(shí)，應(yīng)拔出重新穿刺，嚴(yán)禁推入；?股靜脈血流量大，穿入血管后血液很快進(jìn)入導(dǎo)管。因此，在穿刺前后應(yīng)備好肝素液，使導(dǎo)管內(nèi)充滿(mǎn)肝素液，以免血栓形成。

1．2．5注意事項(xiàng)①盡量避免多次反復(fù)穿刺，以免形成血腫，如更換穿刺部位應(yīng)壓迫穿刺點(diǎn)5~10min，如誤穿動(dòng)脈應(yīng)壓迫l5min以上然后進(jìn)行沙袋壓迫24h；②置管術(shù)后，應(yīng)觀察有無(wú)滲液、滲血，可將導(dǎo)管進(jìn)行移動(dòng)；③對(duì)凝血機(jī)制障礙、肺氣腫、劇烈咳嗽者，不宜行頸靜脈穿刺及鎖骨下靜脈穿刺；④鎖骨下靜脈壓力較低，約為0~0．588kPa，吸氣時(shí)可為負(fù)壓，因此在輸液過(guò)程中絕不能使輸液瓶滴空，以免引發(fā)空氣栓塞。

2結(jié)果

148例次患者中，一針穿刺成功95例，占64．39％；兩次穿刺成功38例，占25．54％；右側(cè)失敗改左側(cè)穿刺15 例，占10.1％，其原因?yàn)榇┐滩课谎[形成或存在解剖學(xué)變異而改對(duì)側(cè)穿刺；無(wú)雙側(cè)穿刺失敗者，總成功率l00％。并發(fā)癥：氣胸2例，1例為脊柱側(cè)彎右位心患者，1例為極度消瘦的患者由右側(cè)更換左側(cè)的患者；穿刺部位滲血2例，1例為彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)患者，1例為血濾抗凝患者。

3討論

患者藥物等治療的有效途徑[1,2]。根據(jù)病情不一，可依患者病情選擇合適的置管部位：①頸內(nèi)靜脈具有位置表淺感染堵塞及血栓形成發(fā)生率相對(duì)較低，風(fēng)險(xiǎn)小，故臨床多用；②鎖骨下靜脈穿刺置管患者感覺(jué)舒服，頸部大手術(shù)、嚴(yán)重肺部疾患、氣管切開(kāi)者不宜選擇上腔靜脈置管術(shù)；③股靜脈體表投影清楚，直接穿刺簡(jiǎn)單、安全、迅速，并發(fā)癥少，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對(duì)挽救患者生命起著重要作用。

參考文獻(xiàn):